Головна

Питання № 50

Геморагічний інсульт (нетравматичний крововилив)

а) паренхиматозное крововилив

б) внутрішньошлуночкові крововиливи

в) субарахноїдальний крововилив

г) субдуральна крововилив

д) екстрадуральние крововилив

е) змішані форми крововиливів

Етіологія геморагічного інсульту

Основними етіологічними факторами геморагічного інсульту є гіпертонічна хвороба, артеріальна гіпертензія, вроджені та набуті артеріальні і артеріо-венозні аневризми. Субдуральні і епідуральні гематоми зазвичай мають травматичний генез. Рідше причиною геморагічного інсульту можуть бути геморагічні діатези, застосування антикоагулянтів, амілоїдні ангіопатії, мікози, пухлина, енцефаліти.

Переважна локалізація гематом - великі півкулі головного мозку (близько 90% паренхіматозних крововиливів), в 10% випадків виявляється ураження стовбура головного мозку або мозочка. У більшості випадків відзначається розрив судини, значно рідше - діапедезні крововиливи.

Клініка паренхіматозних крововиливів має Загальмозкові і осередкову симптоматику. Клініка субарахноїдальних крововиливів включає дві основні групи симптомів: загальномозкові і оболонкові. При наявності цих та осередкових симптомів мова йде про субарахноїдальний-паренхиматозном крововилив. Особливості клінічної картини паренхіматозних крововиливів залежать від локалізації гематоми.

Крововилив в шкаралупу протікає з грубим порушенням свідомості та неврологічним дефектом у вигляді контралатеральной геміплегії, гемианестезии, афазії (при ураженні домінантної півкулі) або просторової геміагнозіі і анозогнозии (при ураженні недомінантного півкулі). Клінічна картина схожа з такою при оклюзії середньої мозкової артерії.

При крововиливах в таламус так само, як і при крововиливах у шкаралупу, можливі вклинення і кома. Важливими ознаками таламического поразки є велика вираженість чутливих порушень, ніж рухових, і незвичайні окорухових розлади, частіше у вигляді обмеження погляду, косоглазія.ровоізліяніе в міст характеризується звичайно раннім розвитком коми, крапковими, що не реагують на світло зіницями і двосторонньої децеребрационной ригидностью.

Для крововиливу в мозок характерні раптове запаморочення, блювота в поєднанні з вираженою атаксією, Абаза, астезіей і парезом погляду. Свідомість не порушено, але здавлення стовбура може привести до смерті.

Діагностика геморагічного інсульту

КТ - метод вибору. Вона дозволяє не тільки підтвердити діагноз, а й визначити распространненость поразки при внутрішньомозкових паренхіматозних крововиливах. КТ - кращий метод діагностики САК, в більшості випадків виявляє кров в субарахноїдальному просторі. Цей метод дозволяє також діагностувати набряк мозку, паренхиматозное і внутрішньошлуночкові крововиливи, гідроцефалію. Можна виявити локалізацію джерела при подоболочечном крововилив.

Магнітно-резонансна томографія (МРТ) в порівнянні з КТ надійніша при діагностиці дрібних гематом, що локалізуються в області моста і довгастого мозку, а також гематом, рентгенологічна щільність згустків крові усередині яких вирівнювався з щільністю мозкової тканини. МРТ дозволяє встановити також доступні хірургічному втручанню артеріовенозні мальформації, які дуже важко діагностуються при КТ, особливо без контрастного посилення.

Дослідження спинномозкової рідини показано лише у випадках, коли комп'ютерна томографія недоступна. Кров в лікворі виявляється у всіх випадках САК, а також при крововиливах в мозочок і міст; при невеликих крововиливах в шкаралупу і таламус еритроцити в лікворі можуть з'явиться лише через 2-3 діб.

Рентгенографія черепа виявляє кальциновані мальформації та аневризми. Її, як правило, не проводять.

Церебральну ангіографію зазвичай проводять безпосередньо перед операцією для уточнення локалізації і анатомічного характеру аневризми, а також для підтвердження наявності або відсутності осередкового церебрального вагоспазма. У важких випадках ангіографію краще проводити тільки при неясному діагнозі і особливо при показаннях до хірургічної декомпресії.

Крововиливу в мозок передують церебральні кризи; захворювання починається бурхливо, раптово, частіше вдень у зв'язку з фізичним напругою або хвилюванням. Характерні провісники (припливи до обличчя, головний біль, бачення предметів у червоному кольорі); розвиваються тривалі коматозні стану (іноді кілька днів); особа буває гиперемировано; підвищується температура; дихання клекотіло, хрипке; пульс напружений, рідкісний; акцент другого тону на верхівці; артеріальний тиск підвищений; міоз або мідріаз на боці вогнища; виявляються вогнищеві симптоми у вигляді швидкого розвитку геміплегії зі зниженням тонусу м'язів, рефлексів, шкірної температури; іноді виникають епілептиформні припадки або ранні контрактури (тонічні спазми, захисна гіперрефлексія); виражені менінгеальні явища, стовбурові розлади (порушення дихання, блювота, плаваючі рухи очних яблук); псевдобульбарние рефлекси визначаються рідко, спостерігається затримка або нетримання сечі; на очному дні видно крововиливу в сітківку; спинномозкова рідина геморагічна, ксантохромная, тиск підвищений; в крові лейкоцитоз, протромбін не підвищений; в сечі еритроцити, іноді цукор і білок.

ечень геморагічного інсульту

Загальні принципи. Поряд з диференційованою терапією геморагічного інсульту важливу роль відіграє базисна терапія, спрямована на підтримку життєвоважливих функцій організму. Чим важче протягом інсульту, тим більше необхідна багатостороння і комплексна базисна терапія, яка проводиться індивідуально, під контролем лабораторних показників і функцій всіх органів і систем.

У зв'язку з сучасними патогенетическими уявленнями особливої ??важливості набуває рання діагностика мозкового інсульту, уточнення його характеру і організація термінової медичної допомоги на догоспітальному та госпітальному етапах. Ефективність лікувальних заходів залежить від своєчасності їх початку і від наступності терапії у всіх періодах захворювання.

Наступність лікувальних заходів визначається загальною тактикою ведення хворого і пов'язана з вирішенням організаційних проблем: швидкої транспортуванням хворого, чіткою організацією роботи приймального відділення; раннім уточненням діагнозу і вирішенням питання про направлення до відповідного відділення; налагодженою роботою всіх ланок надання допомоги.

Нейрохірургічне втручання. Проблема геморагічного інсульту, на думку більшості дослідників, більшою мірою є нейрохірургічної. Якщо ішемічний інсульт - це процес розвитку гемодинамічних і метаболічних змін, що закінчується в основному через кілька днів після гострого порушення мозкового кровообігу, то геморагічний інсульт - це доконаний факт крововиливи, і його патогенез увазі вторинні явища вже вилилась крові.

Видалення гематоми після внутрішньомозкового крововиливу, якщо вона локалізована в доступному ділянці мозку (наприклад, в мозочку, шкаралупі, таламусі або скроневої частки), може врятувати життя хворого. Операція показана якомога раніше (24-48 годин) при розривах аневризми, якщо стан хворого не поліпшується і з'являються ознаки вклинення. Основна операція - кліпування шийки аневризми, проводиться і укутування аневризми м'язом або, рідше, екстракраніальних оклюзія внутрішньої сонної артерії.

Пацієнти, стан яких відповідає 0 - III ступеня за шкалою Hunt, не мають протипоказань за даною шкалою для госпіталізації в нейрохірургічне відділення (табл. 1).

Диференційована консервативна терапія. Консервативні терапевтичні впливу при геморагічному інсульті дожни бути спрямовані на швидку корекцію артеріального тиску на оптимальних для конкретного хворого значеннях; на боротьбу з розвиваються набряком мозку і на проведення кровоспинний і зміцнює судинну стінку терапії.

Корекція і контроль артеріального тиску. Слід по можливості не допускати підвищення артеріального тиску (АТ). Намагаються втримати гіпотензивними препаратами (бета-блокатори, антагоністи кальцію, спазмолітики, інгібітори АПФ) тиск у межах норми. Для запобігання емоційних реакцій призначають седативну терапію (діазепам, еленіум). Іноді з профілактичною метою призначають фенобарбітал (по 30 мг всередину три рази на добу), так як він робить ще й протисудомну дію.

Для виключення напруження призначають проносні препарати (регулакс, глаксена, сенаде і ін.). Необхідно створити умови для "охоронного гальмування"; захистити від світла і шуму.

Кровоспинна терапія і терапія, спрямована на зміцнення судинної стінки. Призначають дицинон (етамзілат натрію) внутрішньовенно або внутрішньом'язово (250 мг чотири рази на добу); антіпротеазная препарати на 5-10 днів: гордокс (100 тис. ОД. чотири рази на день внутрішньовенно крапельно) або контрикал (30 тис. ОД. відразу, а потім по 10 тис. ОД. два рази на день в / в).

Добре зміцнюють судинну стінку препарати кальцію (кальцій пантотенат, беррокка, глюконат кальцію - в / м, хлорид кальцію - в / в), рутин, вікасол, аскорбінова кислота.

Велике значення має антифібринолітиками терапія у вигляді гамма-амінокапронової кислоти до 30 г на добу (100-150 мл 5% розчину в / в крапельно, потім всередину). Можна вводити з малими дозами реополіглюкіну, що поліпшує мікроциркуляцію.

Боротьба з набряком мозку. При появі загальмованості або ознак вклинення краще призначити осмотичні діуретики манітол (0,5 - 1,5 г / кг маси тіла хворого, в / в) або гліцерин (1 г / кг всередину). Рідше призначаються кортикостероїди - дексазон за схемою (8 + 4 + 4 + 4 мг в / в). Більш ефективні лазикс (20 мг в / в два рази в день) і / або реоглюман (200 мл в / в крапельно двічі на день).

Лікування спазму мозкових судин. Ознаки спазму мозкових судин (сонливість, вогнищева симптоматика) з'являються після двох-трьох діб і найчастіше на сьому добу після мав місця геморагічного інсульту. Вважають, що він обумовлений вивільненням серотоніну, катехоламінів, пептидів і інших вазоактивних речовин. Призначають при спазмі, а ще краще з профілактичною метою заздалегідь. Антагоністи кальцію - німотон (10 мг в / в крапельно) - 10-14 днів або нимодипин (по 30-60 мг кожні чотири години всередину). У цьому випадку необхідна корекція гіпотензивної терапії, так як антогоністи кальцію впливають на артеріальний тиск.

Відновлювальне лікування. Відновлювальна терапія проводиться тривало і на всіх етапах лікування, але особливо велике значення вона має після гострого періоду інсульту. Лікувальна фізкультура поєднується при цьому з фізіотерапією, точковим і класичним масажем, иглорефлексотерапией, електростимуляцією, магнитотерапией.

Необхідна трудотерапія - навчання навичкам самообслуговування, робота на навчально-тренувальних стендах і трудових тренажерах. Ефективна психотерапія: індивідуальна, групова, сімейна; рекомендуються аутогенні, адаптативні тренування і ін. У осіб з порушеннями мовних функцій обов'язкові логопедичні заняття.

Хворий потребує лікування в цілому не менше трьох-чотирьох місяців. Цей термін при важких інсультах залежно від стану хворого може бути збільшений до півроку і більше. Хворі перебувають на диспансерному обліку. При тривалому періоді відновлення функцій хворих переводять на інвалідність.



 Питання № 49 |  Питання № 51

 Питання № 38 |  Питання № 39 |  Питання № 40 |  Питання № 41 |  Питання № 42 |  Питання № 43 |  Питання № 44 |  Питання № 45 |  Питання № 46 |  Питання № 48 |

© um.co.ua - учбові матеріали та реферати