Головна

 Кінцевий рівень підготовки. |  Методи діагностики. |  Приклади тестових завдань. | |  Конкретні цілі. | | |  Етіологія, патогенез гострої емпієми плеври. |  Класифікація емпієма плеври по визначає фактору. |  Методи діагностики. |

Місцеве лікування (консервативне та оперативне).

  1.  First Aid Measures (Treatment). Заходи першої допомоги (Лікування)
  2.  I. Хірургічне лікування.
  3.  II. Місцеве телебачення.
  4.  IV. Діагностика та лікування внутрішньоутробних інфекцій
  5.  Абстракція (від лат. Abstractio - відволікання) -операція відображення окремих суттєвих в будь-якому відношенні властивостей явищ.
  6.  автомобільне витяг
  7.  Адміністративний поділ та місцеве управління в XIV-XVI ст.

Консервативне лікування. Основна увага приділяється повноцінному дренированию і санації плевральної порожнини. Пункційне лікування гострої ЕП і пиопневмоторакса малоефективно і повинно застосовуватися по строго обмеженим показаннями (обмежена, невеликого обсягу емпієма плеври без деструкції легеневої тканини в важкодоступних для дренування зонах).

Дренування плевральної порожнини при гострій ЕП іпіопневмотораксе має в обов'язковому порядку проводитиметься після попередньої рентгеноскопії, при якій слід визначити оптимальне місце для торакоцентеза: воно повинно знаходитися в максимально низькою точці порожнини, бажано по задньо-пахвовій лінії. Остання вимога обумовлена ??тривалістю перебування дренажної трубки і зручністю догляду за нею при тривалому перебуванні хворого в ліжку. Техніка дренування плевральної порожнини має свої особливості. Починається дренування з попередньої пункції плевральної порожнини. Спочатку шкіра і м'які тканини грудної стінки інфільтріруются розчином анестетика з додаванням добової дози антибіотиків (лінкоміцин, гентаміцин, левоміцетин, кліндаміцин) для профілактики анаеробних флегмон грудної стінки. Після аспірації першої порції вмісту порожнини плеври подальша використовується для бактеріологічного дослідження. Органолептична оцінка ексудату втратила свого: неприємний гнильний запах, рідкий гній сіро-коричневого кольору свідчать про анаеробному ураженні. Для дренування плевральної порожнини бажано використання троакара. Найбільш прийнятним варіантом дренування порожнини плеври є проведення попередньої торакоскопии, при якій повністю евакуюється вміст порожнини, оглядається поверхня легені, оцінюється широту і характер деструкції вісцеральної плеври і легеневої тканини, видаляються свободнолежащіе секвестри. Деякі автори з успіхом застосовують торакоскопию для виконання часткової декортикації, герметизації легеневої тканини. Після неї в плевральну порожнину через гільзу троакара вводиться трубка досить великого діаметра (0,8-1 см з боковим отвором у її кінця), бажано двопросвічуюча. У разі відсутності такої в просвіт дренажної трубки вводиться катетер для внутрішньовенних вливань. Це необхідно для здійснення «програмованого» промивання плевральної порожнини. Фіксується трубка одним - двома глибокими П-подібними швами, другий вузол зав'язується спочатку у вигляді банта для подальшої корекції положення трубки під контролем рентгеноскопії. Перші години після дренування хворий підлягає спостереженню. У цей період може визначитися інтенсивність надходження повітря, кількість ексудату і адекватність функціонування дренажу. У багатьох хворих (близько 15%) широту бронхоплеврального повідомлення настільки велика, що дренаж, особливо в режимі пасивного дренування по Бюлау, не може забезпечити евакуацію повітря, що поступає. При цьому, особливо при кашлі, може розвинутися емфізема м'яких тканин в зоні дренування, що призводить до виходу фіксованого до шкіри дренажу в підшкірну клітковину. У цих випадках прогресує підшкірна емфізема, інфікується клітковина, що веде згодом до великих флегмонам грудної стінки.

Ведення дренированной плевральної порожнини в пасивному режимі в даний час слід вважати помилковим. Слід визначити оптимальний режим санації плевральної порожнини (кількість промивного розчину, одномоментно вводиться в порожнину, режим аспірації та введення антибактеріальних засобів). Розчин, що вводиться в плевральну порожнину, не повинен викликати кашель (при наявності бронхо-плеврального свища), для ефективного відмивання стінок гнійної порожнини його кількість не повинна бути менше 50 мл (ємність самої дренажної системи близько 30 мл).

При відсутності надходження повітря по дренажу слід переконатися в його прохідності і підтвердити расправление легкого рентгенологічним дослідженням. Бувають випадки, коли розправлявся частина легкого перекриває дренаж з утворенням нової недреніруемие порожнини. Якщо розгерметизація дренажу під контролем рентгеноскопії не приводить до відходження легкого, додаткова порожнина дренується окремо. При триваючому надходженні повітря по дренажу доцільно встановити розрідження, яке не викликає сталого функціонування бронхоплеврального свища, проте дозволяє ефективно евакуювати надходить в плевральну порожнину вміст з вогнища деструкції (як правило, 15 - 20 см вод. Ст.). Промивання плевральної порожнини проводять не менше трьох разів на добу з використанням 500 мл і більше промивного розчину (кип'ячена вода, розчин Декасан, хлоргексидину, борної кислоти і т. П.) Фракційно по 50-150 мл. Після закінчення промивання в плевральну порожнину вводиться на 1 годину розчин антибіотика в поєднанні з ферментами (200-400 ПЕ террилитина, Террідеказа), дренаж перекривається на цей час. При виникненні кашлю дренаж повинен бути негайно відкритий з відновленням аспірації. Про ефективність санації порожнини судять за характером виділень. Порожнина швидко, протягом 2 - 3 днів відмивається від патологічного вмісту, ексудація припиняється, виділення стає серозним або серозно-геморагічним, кількість його не перевищує 50 - 100 мл. Надходження по дренажу мутного виділень фібринозно-гнійного характеру свідчить про триваючу деструкції легеневої тканини або недостатньої санації легеневого гнійника. Як правило, це супроводжується і триваючим надходженням повітря по дренажу з формуванням бронхоплевральних свищів.

Хворим з дренированной плевральної порожниною необхідно постійне рентгенологічне спостереження (не рідше ніж раз у 2-3 дні). В першу чергу оцінюють ефективність дренування, повноту розправленнялегені, відсутність аспіраційних ускладнень. При повному расправлении легкого дренаж зберігають протягом 4-5 діб, промивання порожнини припиняють, антибіотики вводять в мінімальному обсязі розчину (5-10 мл), щоб уникнути розшарування формуються плевральних зрощень. При зберігається колапсі легені триває інтенсивна санація плевральної порожнини і проводяться додаткові дослідження, що дозволяють оцінити характер і обсяг деструктивного процесу в легені. При поширеній гангрени розраховувати на расправление ураженої легені не слід і санація плевральної порожнини при піопневмотораксе такого генезу є компонентом підготовчого етапу лікування, що сприяє стабілізації стану хворих. У цих випадках абсолютно показано радикальне оперативне втручання. У хворих з наявністю деструктивних уражень обмеженого характеру, що супроводжуються стійким бронхоплевральним повідомленням, санація плевральної порожнини проводиться на тлі інтенсивного лікування легеневого гнійника (корекція показників вуглеводного і білкового обміну, волемических і електролітних порушень, санація трахеобронхіального дерева і легеневого гнійника).

У комплекс лікувальних заходів обов'язково включаються багатокомпонентна антибактеріальна терапія з урахуванням бактеріологічних досліджень, санаційні бронхоскопії. Після стабілізації стану хворих, купірування проявів гнійної інтоксикації, нормалізації основних параметрів гомеостазу, санації плевральної порожнини і легеневого гнійника, про що свідчить зменшення кількості виділень по дренажу з плевральної порожнини, дозвіл перифокальних змін в зоні деструкції, приймають рішення про тимчасову ендобронхіальной оклюзії. Для цього оцінюється поширеність патологічного процесу за даними комп'ютерної томографії, плеврографіі з ретроградним контрастуванням бронхіального дерева, бронхоскопії з введенням барвника в плевральну порожнину і визначенням дренуючих бронхів. Якщо зона бронхоплеврального повідомлення обмежується часткою або двома, доцільна спроба розправленнялегені за допомогою тимчасової оклюзії бронха. Незважаючи на ряд негативних моментів, що виникають при використанні цього методу (погіршення санації зони легеневої деструкції, виникнення гнійного ендобронхіта в зоні оклюзії), можна досягти стійкої герметизації плевральної порожнини. Ателектаз, неминуче виникає на тлі оклюзії, викликає спадання стінок порожнини абсцесу під час спорожнення його в плевральну порожнину. Герметизація легеневої паренхіми дозволяє більш повноцінно проводити санацію плевральної порожнини (інтенсивне промивання герметичній порожнині, введення протеолітичних ферментів). Тимчасова ендобронхіальна оклюзія проводиться при ригидной бронхоскопії по Фриделю з обтурацією бронхів у зоні свищів одним або декількома поролоновими обтураторами. Обтурація головних бронхів, як правило, виявляється неефективною. Герметизація бронхоплеврального повідомлення настає, як правило, відразу ж після обтурації бронхів, рідше - через 1 - 2 доби після бронхоскопії. Цей термін є оптимальним для оцінки ефективності оклюзії: герметизації плевральної порожнини (відсутність скидання повітря по дренажу) і повного расправлению легкого. При повному расправлении легкого обтурація триває не менше двох тижнів (час, необхідний для виникнення надійних плевральних зрощень). Промивання порожнини припиняється, по дренажу вводиться мінімальна кількість розчину антибіотика, бажано дратівної дії (ристомицин, доксициклін, тетрациклін). При вираженому постокклюзіонном синдромі (висока лихоманка, лабораторні показники наростання запального процесу), що свідчить про рецидив гнійного процесу в зоні оклюзії, доцільна заміна обтуратора, лаваж бронхів з введенням антибіотиків в їх просвіт. Після розправленнялегені і формування надійного плевродеза обтуратор видаляється при повторній бронхоскопії. Протягом тижня при інтенсивній санаціїтрахеобронхіального дерева відбувається реаерація легеневої паренхіми і плевральний дренаж може бути витягнутий.

Оперативне лікування. Екстрені оперативні втручання при гострій ЕП іпіопневмотораксе виконуються при наявності ускладнень: легеневої кровотечі, некупіруемого дренированием напруженого пиопневмоторакса. Такі ситуації трапляються вкрай рідко.

Варіанти ситуаційних завдань

Завдання № 1. Хвора В., 19 років, протягом 13 днів перебуває на лікуванні в терапевтичному відділенні з приводу нижнедолевой лівосторонньої пневмонії. З Х дня підвищилася температура до 39 0С, болі в лівій половині грудної клітини, задишка. На рентгенограмі грудної клітини відзначається гомогеннезатемнення нижнього і середнього легеневого поля, середостіння зміщена вправо. Діагноз і тактика?

Завдання № 2. Хворий Р., 28 років, знаходиться на лікуванні в терапевтичному відділенні з діагнозом гострий абсцес верхньої частки правої легені. На тлі загального благополуччя з'явилися гострі різкі болі в правій половині грудної клерки, озноб, різка задишка, блідість з синюшним відтінком шкірних покривів. Пульс - 130 ударів в 1 хвилину. При аускультації легень справа - дихання амфорическое. На рентгенограмі грудної клітки в правій плевральній порожнині визначається горизонтальний рівень рідини до III ребра, легке підібгані на 1/2 об'єму, середостіння зміщене вліво. Діагноз і тактика?

Завдання № 3. Хворий Н., 61 року, госпіталізований зі скаргами на слабкість, задишку, підвищення температури тіла до 39 0С, кашель із слизово-гнійною мокротою, болі в грудній клітці зліва. Вважає себе хворим на протязі двох місяців після операції, погіршення самопочуття протягом останнього тижня. З анамнезу 2 місяці тому виконана розширена пульмонектомія зліва, з приводу центрального раку легені. Рентгенологічно: зліва обсяг плевральної порожнини значно зменшений, середостіння зміщене вліво, визначається рівень рідини до II ребра. При пункції отримано гнійний ексудат. Ваш діагноз? Які додаткові методи дослідження необхідні? Тактика лікування.

9. Приклади тестових завдань.

1. При розвитку пневмотораксу при абсцес легені в першу чергу показано:

А.Ендобронхіальное введення протеолітичних ферментів

В.Дренування плевральної порожнини

С.антибіотики

D. рентгенотерапія

Е.введення цитостатиків

2. Вихід лікування емпієми плеври без бронхоплеврального свища визначається характером:

А.Змін вісцеральної плеври

В.Кількістю гною в плевральній порожнині

С.Зміною парієтальної плеври

D. Зміною легеневої тканини

Е.мікрофлори

3. Гострою емпієма плеври слід вважати:

А.Запалення вісцеральної плеври з накопиченням гною в плевральній порожнині

В.Запалення парієтальної плеври з накопиченням гною в плевральній порожнині і характерними клінічними проявами

С.Запалення вісцеральної і парієтальної плеври з накопиченням гною в плевральній порожнині і характерними клінічними проявами

D. Запалення вісцеральної плеври з накопиченням гною в плевральній порожнині і характерними клінічними проявами

4. Неспецифічну гостру емпіему плеври викликають:

А.пневмококки

В.стрептококи

С.стафілококи

D. синьогнійна паличка

Е.грамнегативнімікроорганізми

5. Тимчасова оклюзії бронхіального дерева при гострій емпіємі з бронхоплевральним свищемо виконується з метою:

А.Санації бронхіального дерева

В.Закриття бронхоплеврального повідомлення

С.Попередження аспірації гною

D. Попередження розповсюдження інфекції

Варіанти правильних відповідей:

Завдання №1. У хворої є парапневмонічний плеврит. Необхідно провести плевральну пункцію. При виконанні маніпуляції був отриманий рідкий гній. Необхідно досліджувати гній на чутливість до антибіотиків. Проводити регулярні плевральні пункції з промиванням плевральної порожнини антисептиками і введенням антибіотиків. При відсутності виразної тенденції до расправлению легкого періодичними пункціями вже через 5-7 днів показано дренування плевральної порожнини.

Завдання №2. У хворого є правобічний піопневмоторакс. Показано дренування плевральної порожнини і активна аспірація.

Завдання №3. Гостра емпієма залишкової порожнини зліва. Свищ кукси лівого головного бронха? Необхідно дренування плевральної порожнини. Після стихання запального процесу виконати бронхографія, плеврографію.

Тестові завдання: 1 B; 2-А; 3 С; 4 С, 5 B.



 Лікування гострої емпієми плеври і піопневмоторакс. |  Актуальність теми.
© um.co.ua - учбові матеріали та реферати