Головна |
Обумовлені генетичними порушеннями морфології еритроцитів (мембранопатіі), метаболізму цих клітин (ензимопатії) і синтезу гемоглобіну (гемоглобінопатії).
Спадкові мембранопатіі. Основним патогенетичним ланкою ГА в результаті мембранопатій є спадкові зміни в первинній послідовності амінокислот одного зі структурних мембранних білків еритроцитів (зокрема, відсутність білка спектрина) і дефекти ліпідних компонентів мембран цих клітин. Серед них найбільш часто зустрічається спадковий микросфероцитоз (хвороба Маньківського-Шоффара), Який успадковується по аутосомно-домінантним типом. Захворювання частіше розвивається в юнацькому, молодому і зрілому віці, хоча може виникати і у дітей. Патогенез даного виду анемії представлений на схемі 23-1.
схема 23-1. Патогенез спадкової микросфероцитарной анемії
(Окороков А. Н., 2001)
Еритроцити зазвичай стають гіперхромними. Генетичний дефект мембрани еритроцита (втрата мембранних ліпідів та ін.) Призводить до підвищення її проникності для іонів натрію і надмірному надходженню в клітину води. Еритроцити набухають, змінюють свою форму, стають сфероціти з діаметром близько 6 мкм і втрачають еластичність. В результаті порушується здатність еритроцитів деформуватися в дрібних кровоносних судинах (тобто, зменшується пластичність еритроцитів). При цьому відзначається відрив частин оболонок мікросфероцітов з розвитком клітинної фрагментації і подальшої їх деструкцією, особливо, під час проходження їх через ці мікросудини. Різко виражене вкорочення тривалості життя мікросфероцітов (до 12-14 днів) пов'язане також зі зниженням енергозапасів в них, так як значна частина енергії витрачається для видалення надлишку води і натрію з цих клітин. У розвитку сфероцитоз важливе значення надають селезінці, так як спленектомія різко зменшує сфероцітоз.
Спадкові мембранопатіі можуть також проявлятися розвитком овалоцитоз, стоматоцитоз, акантоцітоза і т.д.
Спадкові ензимопатії. Обумовлені спадковим дефіцитом, головним чином, ферментів пентозофосфатного циклу, аеробного гліколізу і системи глутатіону.
Найчастіше виявляється ензимопатія, пов'язана зі спадковим дефіцитом глюкозо-6-фосфатдегідрогенази (Г-6-ФДГ), яка, як відомо, каталізує початковий етап пентозофосфатного шунта. Захворювання розвивається за рецесивним типом, зчепленням з Х-хромосомою, у кожного 10 чоловіки, особливо в субтропіках і тропіках. При дефіциті Г-6-ФДГ відзначається блокада окислення глюкозо-6-фосфату, головним чином, в пентозофосфатному циклі. Страждає також аеробний гліколіз. Це призводить до порушення процесів відновлення НАДФ в НАДФН2 і зниження освіти відновленого глутатіону в еритроцитах. Останній захищає SH-групи глобіну і мембрани еритроцитів від оксидантного ушкодження, зокрема, від окисного дії перекисів і вільних радикалів, що утворюються при різній інфекційно-токсичного патології, в тому числі при прийомі ліків-окислювачів (протималярійних засобів: хініну, делагила; сульфаніламідів, нитрофуранов; похідних саліцилової кислоти: аспірину; анальгетиків: анальгіну, амідопірину; протитуберкульозних засобів: ПАСК, фтивазид, та інші.). При вживанні в їжу кінських бобів і стрічкових рослин, а також при грипі та вірусному гепатиті може розвиватися гемолітичний криз. Активізація процесів перекисного окислення гемоглобіну і ліпідів мембран еритроцитів підвищує проникність останніх. Це супроводжується порушенням змісту іонів в еритроцитах, зниженням їх осмотичної резистентності, розвитком руйнування гемоглобіну і в кінцевому підсумку - гострого внутрішньосудинного гемолізу. Характерною ознакою даного виду анемії є освіту в еритроцитах тілець Гейнца (Денатурованих фрагментів осів гемоглобіну), які закріплюючись на внутрішній поверхні оболонки в ще більшій мірі знижують її еластичні властивості. Освіта тілець Гейнца супроводжується підвищенням концентрації метгемоглобіну в неповноцінних еритроцитах.
Виявляють також ензимопатії, пов'язані з спадковим дефіцитом ферментів гліколізу (піруваткінази, гексокінази, фосфофруктокинази і ін.) І негліколітіческіх ензимів (глутатіон пероксидази, глутатіон синтетази, глутатіон редуктази). Недолік даних ферментів порушує мобілізацію глюкози і вироблення енергії в еритроцитах, що призводить до порушення іонного складу в цих клітинах і зниження їх осмотичної резистентності і тривалості життя.
Спадкові гемоглобінопатії (гемоглобінози). Це захворювання, в основі яких лежить порушення синтезу гемоглобіну, що виникає в результаті спадково обумовленої аномалії освіти глобина, особливо в країнах з жарким кліматом.
Як відомо, у здорової людини HbA1 (Близько 97%) містить дві a- і дві b-ланцюга, HbA2 (Близько 2%) - дві a- і дві d - ланцюги, HbF (близько 1%) - дві a- і дві g -ланцюга.
Виділяють якісні і кількісні Hb-патии.
Якісні гемоглобинопатии. До них відносять захворювання, пов'язані з генетичним дефектом структури (наприклад, амінокислотноїпослідовності) тієї чи іншої ланцюга глобіну (a, b, d, g). Серед них найбільше клінічне значення представляє гемоглобінозов S або серповидно-клітинна анемія. Дана анемія успадковується з неповним домінуванням внаслідок мутації структурного гена і синтезу в результаті цього не HbA, а HbS, в b-ланцюга якого у місця зв'язування гена і глобіну, гідрофільна глутамінова кислота замінена гідрофобним валіном. У процесі переходу від окисленої до відновленої формі змінюється заряд патологічного HbS, зменшується його розчинність, відбувається утворення кристалічних агрегатів, що і лежить в основі серповидно еритроцитів. Серповидні еритроцити (або дрепаноціти) підвищують в'язкість крові, уповільнюють кровотік, викликають стаз, що в ще більшому ступені поглиблює гіпоксію. Ці клітини мають короткий період життя і швидко руйнуються. Зміна форми еритроцитів і зниження еластичності їх мембран визначає підвищене руйнування цих клітин в організмі (головним чином в селезінці, печінки)
У гетерозигот по HbS (зустрічається у 8-13% негрів) розвивається середнього або легкого ступеня тяжкості анемія. Це обумовлено тим, що у них еритроцити містять 20-45% HbS і 55-80% HbА1. У гетерозигот серпоподібні еритроцити піддаються гемолізу, як правило, у відповідь на розвиток різних видів гіпоксії і дію на них різних факторів. При гетерозиготною по HbS анемії хворі живуть відносно довго. На відміну від цього, у гомозигот по HbS (зустрічається у 0,3% людей) еритроцити мають тільки HbS. У таких пацієнтів серпоподібні еритроцити в крові руйнуються навіть при нормальному РВ2 . У них розвивається важка гемолітична анемія, аж до розвитку гемолітичних кризів. Такі хворі гинуть швидше, вони рідко доживають до 40 років.
Кількісні гемоглобинопатии. До них відносять спадкові захворювання, в основі яких лежить часткове або повне блокування, або збільшення синтезу однієї з поліпептидних (частіше b- або a-) ланцюгів глобіну.
При блокадах цих ланцюгів найбільш часто розвивається таласемія (середземноморська анемія).
Блокада синтезу b-ланцюгів глобіну проявляється у вигляді розвитку b-талассемии. При даній анемії знижується синтез в кістковому мозку і зміст в крові основного фізіологічного HbA1, В той час як рівень HbF і HbA2 навпаки зростає. Відзначається зменшення терміну життя еритроцитів, розвиваються хронічна гіпохромна анемія і спленомегалія, з'являються мішеневідние еритроцити, кількість заліза в організмі зазвичай в нормі або більше норми. Дана анемія вонікает в результаті однаковою або різного ступеня вираженості мутації одного або двох генів, що знаходяться в соотвествующих локусах ?-глобіну на хромосомі 11. Залежно від ступеня дефіциту ?-ланцюгів глобіну клінічно розрізняють велику ?-таласемії (хвороба Кулі), проміжну і малу . Розгорнута картина b-таласемії (велика таласемія) виникає при гомозиготною мутації двох генів, що призводить до найбільшого дефіциту синтезу ?-ланцюгів. При проміжної ?-таласемії виявляється одна слабка, а інша - важка мутація двох генів у відповідних локусах на 11 хромосомі. При слабкій ?-таласемії відзначається мутація тільки одного гена в цій же хромосомі.
Зниження сінтезa a-ланцюгів глобіну в еритроцитах, що виникає при спадкової патології відповідних регуляторних генів обумовлює розвиток a-талассемии. Остання частіше (в 80-85% випадків) виникає в результаті мутації одного або декількох з чотирьох генів, що знаходяться в соотвествующих локусах ?-глобіну на хромосомі 16. клінічні прояви корелюють зі ступенем порушення синтезу ?-глобінових ланцюгів. При найбільшої тяжкості захворювання пригнічується синтез всіх нормальних видів гемоглобіну, мають a-ланцюг (тобто і HbA1, І HbA2, І HbF).
Надмірне утворення b-ланцюгів глобіну викликає у людей освіту патологічного HbH, який має високу нестійкістю, легко осідає в клітинах, утворюючи "тільця включення", і майже повністю не виконує кислородтранспортной функції. При цьому розвивається активний гемоліз еритроцитів в макрофагах печінки і селезінки. Успадковується даний вид гемоглобинопатии по аутосомно-домінантним типом.
Надмірне утворення a-ланцюгів глобіну сприяє появі нестабільного гемоглобіну, який преципітує і випадає в центрі еритроцита у вигляді "тілець включення", надаючи їм форму мішеней. Крім того, утворюються в надлишку a-ланцюга глобіну вступають в з'єднання з SH-групами мембрани еритроцитів і підвищують їх проникність. В результаті посилюється гемоліз і розвивається неефективний еритропоез (значна частина утворилися еритроцитів руйнується вже в кістковому мозку, в результаті чого зменшується їх вихід з нього.
Придбані ГА (екзоерітроцитарній) | залізодефіцитні анемії
Класифікація порушень системи крові | Особливості патології системи крові | Якісні зміни еритроцитів крові | Еритроцитоз. їх види і характеристика | Відносні еритроцитоз бувають гемоконцентраціоннимі і перерозподільними. | Класифікація анемій | постгеморрагические анемії | гемолітичні анемії | Гіпо - і апластичні анемії | Основні принципи терапії анемій |