На головну

недоліки

  1. ART - переваги і недоліки
  2. RISC і CISC-архітектури процесорів. Переваги і недоліки. Приклади сучасних процесорів з RISC і CISC-архітектурою.
  3. Алгоритм визначення кодового відстані для конкретних кодових комбінацій при використанні коду Хеммінга. Переваги та недоліки коду Хеммінга.
  4. Безконтактна електронна система запалювання. Призначення, структурний склад і принцип роботи. Гідності й недоліки.
  5. Квиток 20 - Форми організації бізнесу. Корпорації: переваги та недоліки організації.
  6. Бюджет маркетингу, основні методи його формування, їх переваги і недоліки.
  7. В 3. (92) Переваги та недоліки пенсійного забезпечення в Союзі РСР.

- Ниркові судини донора доводиться соеди-
 нять з нирковими судинами реципієнта,
 які часто при сморщивании нирок
 зменшуються в діаметрі, особливо артерія,
 і нерідко мають аномальне будова.

- Приміщення трансплантата в околопочечную
 клітковину, високочутливу до инфи-
 цірованію, підвищує небезпеку нагноєння.

- Спостереження за трансплантатом, помещён-
 вим глибоко під м'язами, виявлення раз-
 особистих ускладнень утруднені, а виник-
 новение сечових свищів веде до важким,
 іноді фатальних наслідків.

ГЕТЕРОТОПІЧНОЇ ТРАНСПЛАНТАЦІЯ ПОЧЕК

ГЕТЕРОТОПІЧНОЇ трансплантацію, при
 якої трансплантат поміщають в подвздош-
 ву область, контралатеральную по ставлення
 ню до донорської нирки, виконують найбільш



Мал. 16-29. схема ортотопічес-
 кой (а) і гетеротопічною (б) ал-
 лотрансплантаціі нирки.
(З:
 Оперативна урологія / За ред.
 Н. А. Лопаткіна. - М., 1986.)





часто. Анастомозірованіе ниркової артерії
 виробляють з внутрішньої клубової арте-
 рией, а ниркової вени - з зовнішньої під-
 вздошних веною реципієнта; сечовід
 вшивають в сечовий міхур (рис. 16-29, б).

ГЕТЕРОТОПІЧНОЇ трансплантацію виконати
 нитка технічно легше, так як клубові
 судини реципієнта значно більші почеч-
 них і доступ до них легше; є можливість
 накласти уретероцістоанастомоз, який на-
 багато надійніше уретеро-уретероанастомоза.

техніка операції

I етап- Розсічення передньої черевної
 стінки.

- Косий доступ запропонував Штарцл (Мал. 16-30, а).

Розріз шкіри довжиною 15-20 см проводять па-
 раллельно і на 2 см вище пахової зв'язки і
 закінчують на 2 см вище лобкового сим-
 физа. Потім уздовж волокон розсікають фас-
 цію зовнішнього косого м'яза, перетинають
 внутрішню і поперечну м'язи, обна-
 жают і відсувають медіально очеревину.
 Недоліки: внаслідок розсічення і пос
 ледующей атрофії м'язів можливо обра-
 тання післяопераційних гриж.


 Мал. 16-30. Косий клубової (а) і клюшкооброзний (б) розрізи шкіри при пересадці нирки. (З: Оперативна урологія / За ред. Н. А. Лопаткіна. - М., 1986.)

- Клюшкообразний параректальної доступ
 (Мал. 16-30, б).Проводять вертикальний раз-
 рез уздовж латерального краю прямого мис-
 ци живота, починаючи його на 2-3 см вище
 рівня пупка, і, не доводячи на 2 см до лоб-
 кової кістки, переводять в горизонтальне
 напрямок, закінчуючи його на рівні сре-
 дінной лінії. Фасцію зовнішнього косого
 м'язи розсікають по ходу волокон. за ла-
 теральному краю прямого м'яза живота


розсікають сухожильну перемичку між
 прямий і внутрішньої косою м'язами жи
 Вотан, розкривають предбрюшинную фасцію
 і оголюють очеревину. Таким чином, ні
 одна м'яз не перетинається. переваги:
 менші травматичність і кровоточивість
 операційної рани, низький ризик образо-
 вання гематоми, нагноєння, послеопераці-
 онних гриж.

Після розтину передньої черевної стін
 ки оголюють клітковину і ви-
 деляют проходять в нижньому кутку рани нижній
 ня надчеревні артерію і вену (A. Et v. Epigastricc
 inferior),
які перев'язують і перетинають.
 У чоловіків виділяють, мобілізують і відводять в
 медіальну сторону насіннєвий канатик. У дружин-
 нок круглу зв'язку матки перев'язують і
 перетинають.

II етап - виділення клубових судин.
 Залежно від типу анастомозу виділяють
 внутрішню або зовнішню клубову ар-
 терию, у більш рідкісних випадках анастомоз на-
 кладивают із загальною клубової артерією.
 При виділенні судин важливо ретельно ли-
 гірованного і коагулировать обплітають їх лим-
 фатические судини для профілактики образо-
 вання лімфом.

- Внутрішню клубову артерію мобілі-
 товують по всій довжині, включаючи початкові навчаючи-
 стки відходять від неї гілок, на які
 накладають лігатури. Нерідко від задньої
 поверхні внутрішньої клубової ар
 терии відходить додаткова гілочка, і
 при її пошкодженні може виникнути сильних
 ве кровотеча. З метою безпеки цю
 гілочку спочатку прошивають атравматичного
 голкою, перев'язують і лише після цього
 перетинають.

- Зовнішню клубову вену виділяють на
 всьому протязі і беруть на держалку.

Ш етап. Донорську нирку витягують з кон-
 контейнера і кладуть в лоток з холодним (4-6 ° С)
 фізіологічним розчином хлориду натрію.
 Перед вшиванням нирки донору необхідно
 ретельно виділити всі елементи ниркової
 ніжки, прибрати зайву жирову клітковину,
 перев'язати колатералі. Після цього форми-
 ють віночок круглої форми з стінки аорти
 навколо гирла ниркової артерії відповідно
 з діаметром внутрішньої клубової артерії.
 У тих випадках, коли припускають накладення
 анастомозу з зовнішньої клубової артери-
 їй або є дві ниркові артерії, з стен-





ки аорти формують віночок овальної форми
 (Мал. 16-31).

IVетап - накладення судинного анастомозу.
 - Артеріальний анастомоз.

¦ Зазвичай накладають анастомоз за типом
 кінець в кінець з внутрішньої подвздош-
 ної артерією реципієнта. Якщо ця арте-
 рія окклюзирована (наприклад, внаслідок
 атеросклеротичного процесу), її про-
 ходимость можна спробувати восстано-
 вити за допомогою ендартеректоміі.

¦ Анастомоз з зовнішньої клубової ар
 теріей по типу кінець в бік (рис. 16-32)
 накладають у випадках, коли внутрішня
 подвздошная артерія необоротно пораже-
 на або є дві і більше ниркові ар-
 терии у донора. При цьому проксимальний
 і дистальний кінці зовнішньої подвздош-
 ної артерії перетискають зажимами, рас
 сека її вздовж на довжину майбутнього анас-
 томоза, січуть з стінки артерії
 овальне віконце і накладають анасто-
 моз безперервним обвівним швом.

Мал. 16-31. Формування віночка з стінки аорти до-
 нора,
а - висічення стінки аорти донора навколо ниркової
 артерії, б - анастомоз з внутрішньої клубової артери-
 їй реципієнта кінець в кінець. (З: Оперативна урологія /
 Під ред. Н. А. Лопаткіна. - М., 1986.)


Мал. 16-32. Анастомоз ниркової артерії донорської поч-
 ки з зовнішньої клубової артерією реципієнта по
 типу кінець в бік.
(З: Оперативна урологія / За ред.
 Н. А. Лопаткіна. - М., 1986.)

¦ При наявності двох ниркових артерій, ко
 торие взяті не єдиним блоком, а раздель-
 але, доцільно накласти два окремих
 анастомозу: один анастомоз з внутрішньої
 клубової артерією по типу кінець в
 кінець, а інший з зовнішньої клубової
 артерією по типу кінець в бік.

- Венозний анастомоз. зовнішню клубову

вену перетискають двома зажимами на рассто-
 янии 4-5 см один від одного. З передньої стен-
 ки вени висікають віконце, рівне діаметру
 ниркової вени. Накладають два шва-держал-
 ки на краю анастомозу, потім виконують сам
 анастомоз безперервним обвівним швом ат-
 равматічной голкою. При наявності двох почеч-
 них вен необхідно використовувати всі можли
 ності, щоб відновити кровотік по обом
 венозних стовбурах. Однак якщо це неможливе
 але, допустима перев'язка однієї (меншою за
 діаметру) ниркової вени.

- Для запобігання нирки від нагрівання під

час накладення анастомозу асистент дер-
 жит нирку в губці, яку періодично
 змочує холодним розчином.

- Після накладення судинних анастомозів
 нирку включають в кровотік реципієнта.
 Спочатку знімають затискач з проксимальної
 частини клубової вени, потім - з дис-
 ментальною, потім - з артерії. До моменту
 включення нирки в кровотік у реципієнта
 необхідно відновити ОЦК за допомогою
 інфузії рідин. Ряд авторів рекомен-
 дмуть в цей момент вводити лазикс або ман-
 ніт для посилення діурезу.





- Як тільки з судин зняті затискачі, по-
 Чечня вену стискають для визначення по-
 Чечня кровотоку. Швидке набухання поч-
 ки зазвичай свідчить про хороше
 кровопостачанні трансплантата. при сла
 бом набуханні нирки цю процедуру повторювали
 ряют перед закриттям сечового міхура.
 Трансплантат, який погано набухає як
 в ранні, так і в пізні терміни, зазвичай
 функціонує погано. Якщо набрякання НЕ
 відбувається, то швидше за все або транс-
 плантат піддається надгострому оттор-
 жению, або в ньому розвивається кортікаль-
 ний некроз, або стався тромбоз
 основного артеріального стовбура трансплантації
 тата. В цьому випадку для виявлення причин
 порушення додатково слід ви-
 вести біопсію нирки. хорошим показате-
 лем стану нирки є її колір і
 тургор. Добре функціонуюча нирка
 набуває рожевий колір і має нормаль-
 ний тургор. При кортикальном некрозі
 нирка залишається м'якою і в'ялою, а при на-
 рушении венозного кровотоку - щільної
 і розтягнутої; її колір залишається темним або
 вона стає плямистої.

V етап. Після відновлення кровотоку
 нирку укладають в клубову ямку і при-
 ступають до відновлення безперервності
 сечових шляхів. Слід звернути особливу вни-
 гу на дбайливе ставлення до судинах мо
 четочніка під час взяття нирки у донора і
 операції у реципієнта. Освіта сечових
 свищів, некрозів стінки сечоводу в біль-
 шинстве випадків викликано ушкодженнями цих
 судин. У деяких випадках виникає сильних
 ве кровотеча з кукси сечоводу. кро
 воточащіе судини при цьому слід тщатель-
 але лігувати.

Відновити безперервність сечових шляхів
 можна накладенням уретероцістоанастомоза,
 уретеро-уретероанастомоза, пиело-піелоанас-
 томоза або уретеропіелоанастомоза. зазвичай
 застосовують уретероцістоанастомоз.

- Уретероцістоанастомоз можна виконати за
 двом принципово відмінним один від одного
 методикам: інтравезікал'ной і екстравезі-
 кальной.

¦ інтравезікальние методика (рис. 16-33):
 сечовий міхур широко розкривають, мо
 четочнік простягають через стінку пузи-
 ря і пришивають зсередини до слизової обо-
 оболонки. Зазвичай застосовують методику ПОЛІТАН


и Лідбеттер (1958). Виділяють і широко
 розкривають (протягом 5-7 см) перед-
 НЕ латеральну стінку сечового міхура.
 Кілька вище гирла сечоводу над-
 сека слизову оболонку і тупим пу-
 тём отслаивают її вгору і латерально на
 протягом 2 см, формуючи підслизовий
 тунель. В кінці тунелю проколюють
 м'язову стінку міхура. кінець мочеточ-
 ника трансплантата захоплюють затискачем
 і втягують в порожнину міхура. надлишковий
 ву частину сечоводу відсікають. кінець
 сечоводу розсікають протягом
 1-1,5 см, формуючи так званий «ри
 бий рот », який пришивають до слизової
 оболонці сечового міхура атравматичного
 голкою з розсмоктується ниткою. цисто-
 томіческого розріз зашивають безперервним
 обвівним швом. Потім накладають дру
 рій ряд вузлових швів. У сечовому міхурі
 на 4-5 днів залишають катетер Фолея.
¦ Екстравезікальная методика: міхур
 розкривають тільки на величину соустя,
 а анастомоз накладають поза порожниною пу-
 Зирян. виділяють передньолатеральну
 стінку сечового міхура. Тупим шляхом в
 двох місцях на відстані 2-3 см один

Мал. 16-33. Уретероцістоанастомоз. а- проведення мо-
 четочніка через стінку сечового міхура, б - шов на слі
 зистой оболонці сечового міхура. (З: Оперативна уроло-
 гия / Под ред. Н. А. Лопаткіна. - М., 1986.)






Мал. 16-34. Уретеропіело-
 анастомоз (а), пиело-піе-
 лоаностомоз (б) і уретеро-
 уретероанастомоз (в).
(З:
 Оперативна урологія / За
 ред. Н. А. Лопаткіна. - М.,
 1986.)


від одного розшаровують стінку міхура до
 слизової оболонки. Обидва цих отвори
 з'єднують між собою тунелем в під-
 слизистом шарі і через нього протягіва-
 ють сечовід. Зайву частину мочеточ-
 ника відсікають. Кінець сечоводу по
 дорсальній поверхні розсікають вздовж
 протягом 1,5-2 см і під ним
 розкривають слизову оболонку міхура на
 протягом 2-3 см. Сечовід пріші-
 ють до краю слизової оболонки міхура
 вузловими швами. Стінку сечового пузи-
 ря зашивають, використовуючи атравматичну
 голку з розсмоктується ниткою.
 Уретеропіелоанастомоз (рис. 16-34, а). про-
 переводять видалення нирки реципієнта з з-
 зберіганням сечоводу. кінець мочеточні-
 ка розсікають вздовж протягом 2 см.
 Виділяють балію донора, відсікають сечо
 точник від балії так, щоб просвіт отвер-
 сті балії дорівнював діаметру рассечён-
 ної частини сечоводу реципієнта. краї
 балії і сечоводу зшивають безперервного
 вим обвівним швом атравматичного голкою з
 розсмоктується ниткою. переваги:
 оскільки сечовий міхур не розкривають,
 менше ризик інфікування рани і роз-
 ку рефлюксу. Недоліки: високий ризик
 виникнення сечових свищів, необхід
 ність проведення нефректомії, застосуємо
 тільки при наявності у реципієнта здорових
 сечоводів і відсутності міхурово-мочеточ-
 никового рефлюксу, в чому слід переконатися
 перед трансплантацією.
 Пієло-піелоанастомоз застосовують рідко
 (Мал. 16-34, б).Одночасно з трансплантації
 тацией виробляють нефректомію у реціпі-
 ента, залишаючи частину балії і стежачи за тим,
 щоб не виникло порушення кровоснабже-
 ня балії і сечоводу, що вдається так-
 леко не завжди. Виділяють і перетинають ло-


 Мал. 16-35. Капсулотомія. (З: Оперативна урологія / За ред. Н. А. Лопаткіна. - М., 1986.)

ханку донорської нирки. анастомоз наклади-
 ють між двома кавалками балії.
 - Уретеро-уретероанастомоз (рис. 16-34,в).
 Сечовід донора відсікають на 2-3 см нижче
 мисково-сечовідного сегмента і рас
 сека його вздовж на протязі 2-3 см;
 виділяють достатньої довжини сечовід
 реципієнта, кінець його також розсікають
 уздовж протягом 2-3 см і накладива-
 ють анастомоз між кавалками конца-
 ми сечоводів. При цьому способі, як і
 при двох описаних вище, відсоток виник-
 нення сечових свищів значно вище,
 ніж при уретероцістоанастомозе.
 VI етап - капсулотомія (рис. 16-35).фиб-
 ворожнечі капсулу розсікають по опуклому краю
 нирки від полюса до полюса, що охороняє
 нирку від здавлення внаслідок виникає
 в перші дні після трансплантації набряку поч-
 ки і попереджає порушення кровообраще-
 ня в ній. Не всі хірурги вважають капсулото-
 мию необхідною.






VII етап.На краю капсули в області полюсів
 і в середині задньої сторони нирки зміцнюють
 срібні скобочки, які служать мітками
 для рентгенологічного обстеження в після-
 операційному періоді. Нирку ретельно укла-
 дивают в утворене для неї ложе, стежачи за
 тим, щоб судини і сечовід були пере-
 гнути і здавлені. Нирку не фіксують на сво
 ем місці, але хворому протягом перших 3 днів
 після операції не дозволяють лежати на сторо-
 ні, протилежної трансплантату. рану тща-
 кові відмивають від згустків крові розчином
 антибіотиків і пошарово зашивають.

ускладнення

Специфічні ускладнення: стеноз почеч-
 ної артерії в області швів, інфікування
 органу при взятті і транспортуванні, повреж-
 дення нирки внаслідок теплової ішемії.
 Відсутність функцій трансплантата може бути
 обумовлено тромбозом ниркової артерії (або
 вени), гострим відторгненням, ішемічними
 ушкодженнями нирки при здавленні її гема-
 Томою, сірому, порушенням відтоку сечі.

ТРАНСПЛАНТАЦІЯ ЛЕГЕНЬ

Всі види пересадок легких розробив ви-
 дающийся вітчизняний експериментатор
В. П. Деміхов. Незважаючи на бурхливий розвиток
 трансплантології в останні два десятіле-
 ку, цей її розділ прогресує повільно,
 що обумовлено рядом особливостей: пробле
 мій ефективного дихання в ранньому пост-
 трансплантаційному періоді, ішемією брон-
 хіального анастомозу через розрив мережі
 бронхіальних судин, підвищеного ризику
 інфікування внаслідок природного
 контакту з навколишнім середовищем і т.д. поет-
 му трансплантацію легень застосовують рідко
 (150-250 випадків щорічно), не дивлячись на до-
 статочно хорошу виживаність.



Пересадка нирок | можливі показання

яєчників | Наднирники | ЩИТОВИДНА ЗАЛОЗА | паращитовидних залоз | гіпофіза | селезінка | ВИЛОЧКОВА ЗАЛОЗА | Гепатектомії У ДОНОРА | недоліки | недоліки |

© um.co.ua - учбові матеріали та реферати