Головна

Придбані пахові грижі.

  1. Б) придбані з комерційною метою
  2. Стегнові грижі. Клініка, діагностика, лікування.
  3. Вроджені, Генетичні, Набуті і Культурно Обумовлені Сигнали.
  4. Вторинні (набуті) імунодефіцити
  5. ПАХОВІ грижі
  6. Придбані гемолітичні анемії.
  7. НАБУТІ багатоклапанні вади серця

Розрізняють косу пахову грижу і пряму. Коса пахова грижа проходить через зовнішню пахову ямку, пряма - через внутрішню. При канальної формі дно грижового мішка доходить до зовнішнього отвору пахового каналу. При ка-натіковой формі грижа виходить через зовнішній отвір пахового каналу і розташовується на різній висоті серед елементів сім'яного канатика. При пахово-мошо-нічний формі грижа спускається в мошонку, розтягуючи її.

Коса пахова грижа має косий напрямок тільки в початкових стадіях захворювання. У міру збільшення грижі внутрішній отвір пахового каналу розширюється в медіальному напрямку, відсуваючи надчеревній судини досередини. Чим медиальнее розширюються грижові ворота, тим менше стає задня стінка пахового каналу. При довгоіснуючих пахово-мошоночних грижах паховий канал набуває пряме напрямок, і поверхневе отвір його знаходиться майже на одному рівні з внутрішнім отвором (коса грижа з випрямленою ходом). При великих грижах мошонка значно збільшується в розмірах, статевий член ховається під шкірою, вміст грижі самостійно не вправляється в черевну порожнину. При вправленні прослуховується бурчання в кишечнику.

Пряма пахова грижа виходить з черевної порожнини через медіальну ямку, випинаючи поперечну фасцію (задню стінку пахового каналу). Пройшовши через зовнішній отвір пахового каналу, вона розташовується біля кореня мошонки над пахової зв'язкою у вигляді округлого освіти. Поперечна фасція перешкоджає опускання прямої пахової грижі в мошонку. Часто пряма пахова грижа буває двосторонньою.

Ковзаючі пахові грижі утворюються в тому випадку, коли одній зі стінок грижового мішка є орган, частково покритий очеревиною, наприклад сечовий міхур, сліпа кишка і висхідна ободова кишка (рис. 10.4). Рідко грижової мішок відсутній, проте випинання створено лише з тими сегментами соскользнувшего органу, який покритий очеревиною.

 Ковзні грижі становлять 1 - 1,5% всіх пахових гриж. Вони виникають внаслідок механічного стягування очеревиною грижового мішка прилеглих до неї сегментів кишки або сечового міхура, позбавлених серозного покриву.

Необхідно знати анатомічні особливості ковзної грижі, щоб під час операції не розкрити замість грижового мішка стінку кишки або стінку сечового міхура.

Клінічна картина і діагностика. Розпізнати сформувалася пахову грижу неважко. Типовим є анамнез: раптове виникнення грижі в момент фізичної напруги або поступовий розвиток грижового випинання, поява випинання при напруженні в вертикальному положенні тіла хворого і вправлення - в горизонтальному. Хворих турбують болі в області грижі, в животі, відчуття незручності при ходьбі.

Огляд хворого у вертикальному положенні дає уявлення про асиметрію пахових областей. При наявності випинання черевної стінки можна визначити його розміри і форму. Пальцеве дослідження зовнішнього отвору пахового каналу виробляють в горизонтальному положенні хворого після вправлення вмісту грижового мішка. Лікар вказівним пальцем, долонна поверхня якого звернена до задньої стінки пахового каналу, для того щоб визначити стан задньої стінки, інвагі-Ніру шкіру мошонки, потрапляє в поверхневе отвір пахового каналу, розташоване досередини і дещо вищий від лонного горбка. У нормі поверхове отвір пахового каналу у чоловіків пропускає кінчик пальця. При ослабленні задньої стінки пахового каналу можна вільно завести кінчик пальця за горизонтальну гілку лонної кістки, що не вдається зробити при добре вираженої задній стінці, утвореної поперечної фасцією живота. Визначають симптом кашльового поштовху. Досліджують обидва пахових каналу. Обов'язковою є дослідження органів мошонки (пальпація сім'яних канатиків, яєчок і придатків яєчок).

Діагностика пахових гриж у жінок грунтується на огляді і пальпації, так як ввести палець в зовнішній отвір пахового каналу практично неможливо. У жінок пахову грижу диференціюють від кісти круглої зв'язки матки, що в паховій каналі. На відміну від грижі вона не змінює свої розміри при горизонтальному положенні хворий, перкуторний звук над нею завжди тупий, а над грижею може бути тимпанит.

Коса пахова грижа на відміну від прямої частіше зустрічається в дитячому і середньому віці; вона зазвичай опускається в мошонку буває односторонньої. При косою пахової грижі задня стінка пахового каналу добре виражена, напрямок кашльового поштовху відчувається збоку з боку глибокого отвору пахового каналу. Грижовий мішок проходить в елементах сім'яного канатика, тому при об'єктивному обстеженні відзначається потовщення сім'яного канатика на стороні грижі.

Пряма пахова грижа частіше буває у людей похилого віку. Грижовоговипинання округлої форми, розташовується у медіальної частини пахової зв'язки. Грижа рідко опускається в мошонку, зазвичай буває двосторонньою; при об'єктивному обстеженні задня стінка пахового каналу завжди ослаблена. Кашлевой поштовх відчувається прямо проти зовнішнього отвору пахового каналу. Грижовий мішок розташовується до середини від сім'яного канатика.

Ковзна пахова грижа має патогномонічних ознак. Зазвичай це велика грижа з широкими грижового воротами. Зустрічається в основному в осіб похилого або старечого віку. Діагностику що ковзають гриж товстої кишки доповнюють ірігоскопії.

При ковзних грижах сечового міхура хворий може відзначати розлади сечовипускання або сечовипускання в два етапи: спочатку спорожняється сечовий міхур, а потім після натискання на грижовоговипинання з'являється новий позив на сечовипускання і хворий починає мочитися знову. При підозрі на ковзну грижу сечового міхура необхідно виконати його катетеризацію і цистографию. Остання може виявити форму і розмір грижі сечового міхура, наявність в ньому каменів.

Диференціальна діагностика. Пахову грижу слід диференціювати від гідроцеле, варикоцеле, а також від стегнової грижі (див. "Стегнові грижі").

Невправімая пахова грижа, викликаючи збільшення мошонки, набуває схожість з гідроцеле (водянкою оболонок яєчка). При цьому між листками власної оболонки яєчка накопичується рідина і в результаті збільшуються розміри мошонки. Відмінність гідроцеле від невправімой пахово-мошоночной грижі полягає в тому, що воно має округлу або овальну, а не грушоподібної форми, плотноеластіческую консистенцію, гладку поверхню. Пальпуються не можна відмежувати від яєчка і його придатка. Гидроцеле великих розмірів, досягаючи зовнішнього отвору пахового каналу, може бути чітко від цього відокремлена при пальпації. Перкуторний звук над гідроцеле тупий, над грижею може бути тимпани-ний. Важливим методом диференціальної діагностики є диафен-носкопія (просвічування). Її роблять у темній кімнаті за допомогою ліхтарика, щільно приставленого до поверхні мошонки. Якщо пальпируемое освіту містить прозору рідину, то воно при просвічуванні матиме червонуватий колір. Знаходяться в грижового мішку кишкові петлі, сальник не пропускають світлові промені.

З пахової грижі має схожість варикоцеле (варикозне розширення вен сім'яного канатика), при якому в вертикальному положенні хворого з'являються тупі розпираючий біль в мошонці і відзначається деяке збільшення її розмірів. При пальпації можна виявити змієподібне розширення вен сім'яного канатика. Розширені вени легко спадаються при натисканні на них або при піднятті мошонки догори. Слід мати на увазі, що варикоцеле може виникнути при здавленні яичковой вени пухлиною нижнього полюса нирки.

Лікування. Основним методом є хірургічне лікування. Головна мета операції - пластика пахового каналу. Операцію проводять по етапах. Перший етап - формування доступу до паховому каналу. У пахової області виробляють косою розріз паралельно і вище пахової зв'язки від перед-неверхнего ості клубової кістки до симфізу. Розсікають апоневроз зовнішнього косого м'яза живота; верхній його шматок відділяють від внутрішньої косою і поперечної м'язів, нижній - від сім'яного канатика, оголюючи при цьому жолоб пахової зв'язки до лонного горбка. Другим етапом виділяють і видаляють грижовий мішок; третім етапом вшивають глибоке пахові кільця до нормальних розмірів (діаметр 0,6-0,8 см); четвертий етап - власне пластика пахового каналу.

При виборі методу пластики пахового каналу слід враховувати, що основною причиною утворення пахових гриж є слабкість його задньої стінки. При прямих грижах і складних формах пахових гриж (косі з випрямленою каналом, ковзаючі, рецидивні) повинна бути виконана пластика задньої стінки пахового каналу. Зміцнення передній його стінки з обов'язковим звуженням глибокого кільця до нормальних розмірів може бути застосоване у дітей і молодих чоловіків при невеликих косих пахових грижах.

Спосіб Боброва-Жирара забезпечує зміцнення передньої стінки пахового каналу. Над насіннєвим канатиком до пахової зв'язці пришивають спочатку краю внутрішньої косою і поперечної м'язів живота, а потім окремими швами - верхній шматок апоневроза зовнішнього косого м'яза живота. Нижній шматок апоневроза фіксують швами на верхньому шматку апоневроза, створюючи таким чином дубликатуру апоневроза зовнішнього косого м'яза живота.

Мал. 10.5.Пластика передньої стінки пахового каналу за способом Боброва-Жирара-Спасокукоцького-Кимбаровского. Підшивання верхнього клаптя апоневрозу зовнішнього косого м'яза живота разом з внутрішнього косого і поперечного м'язами до пахової зв'язці над насіннєвим канатиком.

спосіб Спасокукоцького є модифікацією способу Боброва-Жирара і відрізняється від нього лише тим, що до пахової зв'язці одночасно (одним швом) підшивають внутрішню косу і поперечну м'язи разом з верхнім клаптем апоневроза зовнішнього косого м'яза живота.

шов Кимбаровского забезпечує з'єднання однойменних тканин. За допомогою цього шва краєм верхнього клаптя апоневрозу зовнішнього косого м'яза живота огортають краю внутрішньої косою і поперечної м'язів. Перше введення голки проводять на відстані 1 см від краю верхнього шматка апоневроза зовнішнього косого м'яза живота, потім, провівши голку через краю м'язів, прошивають знову апоневроз зовнішнього косого м'яза у самого краю. Цією ж ниткою прошивають пахову зв'язку. В результаті забезпечується зіставлення однойменних тканин (рис. 10.5).

спосіб Бассини передбачає зміцнення задньої стінки пахового каналу (рис. 10.6). Після видалення грижового мішка насіннєвий канатик відсувають убік і під ним підшивають нижній край внутрішнього косого і поперечного м'яза разом з поперечною фасцією живота до пахової зв'язці. Насіннєвий канатик укладають на освічену м'язову стінку. Накладення глибоких швів сприяє відновленню ослабленою задньої стінки пахового каналу. Краї апоневроза зовнішнього косого м'яза живота зшивають край в край над (насіннєвим канатиком.

спосіб Кукуджанова запропонований для прямих і складних форм пахових гриж. Суть методу полягає в накладенні швів між зовнішнім краєм піхви прямого м'яза живота і верхньої лобкової зв'язкою (куперова зв'язка) від лонного горбка до фасциального футляра клубових судин. Потім сполучене сухожилля внутрішньої косою і поперечної м'язів разом з верхнім і нижнім краями розсіченою поперечної фасції підшивають до пахової зв'язці. Операцію закінчують створенням дублікатури апоневрозу зовнішнього косого м'яза живота.

спосіб Постемпского полягає в повній ліквідації пахового каналу, пахового проміжку і в створенні пахового каналу з абсолютно новим напрямком. Край піхви прямого м'яза живота разом з сполученим сухожиллям внутрішньої косою і поперечної м'язів підшивають до верхньої лобкової зв'язці. Далі верхній шматок апоневроза разом із внутрішньої косою і поперечної м'язами живота підшивають до пахової зв'язці позаду сім'яного канатика. Нижній шматок апоневроза зовнішнього косого м'яза живота, проведений під насіннєвим канатиком, фіксують поверх верхнього шматка апоневроза. Новоутворена "паховийканал" з насіннєвим канатиком повинен проходити через м'язово-апоневротический шар у внутрішнього отвору пахового каналу в косому напрямку ззаду наперед і зсередини назовні так, щоб його внутрішнє і зовнішнє отвори не надавалися навпроти один одного. Насіннєвий канатик укладають на апоневроз і над ним зшивають підшкірну жирову клітковину і шкіру. За кордоном в останні роки досить широке поширення одержав спосіб пластики пахового каналу місцевими тканинами за методом Шоулдайса і аллопластики по Ліхтенштейну. Подібні операції використовуються і в ряді вітчизняних клінік.

Мал. 10.6.Пластика задньої стінки пахового каналу по Бассини.

Підшивання внутрішньої косою, поперечної і прямий м'язів живота до пахової зв'язці під насіннєвим канатиком.

спосіб Шоулдайса є модифікацією операції Бассини. Суть його полягає в наступному. Після завершення видаленням грижі і видалення грижового мішка за допомогою безперервного шва (в оригіналі тонким сталевим дротом) формують дубликатуру поперечної фасції. Цією ж ниткою підшивають нижній край внутрішнього косого і поперечного м'язів до пупартової зв'язці. Потім поверх сім'яного канатика зшивають краю розсіченого апоневрозу зовнішнього косого м'яза живота у вигляді дублікатури. На 200 000 операцій, виконаних в клініці, якою керує автором методу, рецидиви гриж відзначені не більше ніж у 1% хворих.

спосіб Ліхтенштейну є найбільш перспективним методом аллопластики пахового каналу (рис. 10.7). Автор вважає нелогічним застосування швів з натягом зшиваються тканин. Основний принцип пластики пахового каналу - зшивання тканин без натягу. Після видалення грижового мішка на всьому протязі отсепаровивают від навколишніх тканин насіннєвий канатик. Далі беруть поліпропіленову сітку розмірами 8 х 6 см і на одному з її кінців роблять невеликий розріз так, щоб утворилися дві бранши довжиною близько 2 см. Сітку укладають під насіннєвий канатик і фіксують безперервним швом спочатку до латерального краю прямого м'яза живота вниз до горбка лонної кістки. Потім цією ж ниткою її фіксують до куперовой і пупартової зв'язкам, заходячи кілька латеральніше внутрішнього пахового кільця. Верхній край сітки підшивають до внутрішньої косою і поперечної м'язів. Після цього схрещують обидві бранши протеза навколо сім'яного канатика і зшивають між собою, зміцнюючи внутрішній отвір пахового каналу. Далі вшивають "край в край" краю апоневрозу зовнішнього косого м'яза живота. Перевага даного виду пластики полягає у відсутності натягу зшивають тканин, чого неможливо досягти ні при одному з вищеописаних методів пластики пахового каналу. За даними автора цієї методики, частота рецидивів грижі становить не більше 0,2%.

Мал. 10.7.Пластика задньої стінки пахового каналу. Вид задньої стінки після фіксації поліпропіленової сітки.

1 - місця фіксації сітки титановими дужками; 2 - внутрішня косий м'яз живота; 3 - апоневроз зовнішнього косого м'яза живота; 4 - насіннєвий канатик; 5 - поліпропіленова сітка.

лапароскопічна герніопластика також досить широко використовується як в нашій країні, так і за кордоном. Операцію виконують під загальним знеболенням. Після инсуффляции газу в черевну порожнину оглядають внутрішню поверхню черевної стінки, визначають вид грижі (коса або пряма). Потім ідентифікують сім'явивіднупротоку, судини яєчка, внутрішній отвір пахового каналу, клубові і нижні епі-гастральние судини. Провівши язикообразний розріз очеревини з основою, зверненою до пахової зв'язці, очеревинний клапоть разом з грижовим мішком отсепаровивают від підлеглих тканин. При великих розмірах грижового мішка у осіб з косою грижею його відсікають у шийки і залишають на місці. Далі виділяють пахову і куперових зв'язки і лонний горбок. Потім в черевну порожнину вводять синтетичну сітку і вкривають нею внутрішню і зовнішню пахову ямки і внутрішній отвір стегнового каналу (кільця). Краї сітки знизу за допомогою зшиває апарату без натягу підшивають до лонному горбку, пупартової і куперовой зв'язкам, зверху - до м'язів передньої черевної стінки. Клаптик очеревини, отсепа-рова раніше, повертають на місце і також фіксують окремими швами або дужками. Перевагою лапароскопічної герніопластики є можливість одночасного закриття внутрішнього отвору як пахового, так і стегнового каналів. Крім того, при цьому вдається уникнути ускладнень, властивих традиційній методиці герніопластики - пошкодження клубової-пахової нерва, сім'яного канатика, післяопераційного орхіепідідіміта, що є основними причинами пізнього повернення до фізичної активності. Частота післяопераційних рецидивів у хірургів, які мають чималий досвід лапароскопічних операцій, становить близько 1, 5 - 2%. Разом з тим необхідно відзначити, що лапароскопічна герніопластика є досить складною в технічному відношенні операцією, вимагає використання дорогої апаратури і спеціальної підготовки хірургів.

10.1.2. стегнові грижі

Стегнові грижі розташовуються в області стегнового трикутника і складають близько 5 - 8% всіх гриж живота. Особливо часто вони виникають у жінок, що зумовлено більшою виразністю м'язової і судинної лакун і меншою міцністю пахової зв'язки, ніж у чоловіків.

Між пахової зв'язкою і кістками таза розміщено простір, яке поділяється подвздошно-Гребешкова фасцією на дві лакуни - м'язову і судинну. У м'язової лакуні знаходяться клубово-пояс-ничная м'яз і стегновий нерв, в судинної лакуні - стегнова артерія і стегнова вена. Між стегнової веною і лакунарной зв'язкою є проміжок, заповнений волокнистою сполучною тканиною і лімфатичним вузлом Пирогова-Розенмюллера. Цей проміжок називають стегнових кільцем, через яке виходить стегнова грижа. Межі стегнового кільця: зверху - пахова зв'язка, знизу - гребінець лобкової кістки, зовні - стегнова вена, зсередини - лакунарна (жімбернатова) зв'язка. У нормальних умовах стегновий канал не існує. Він утворюється лише при формуванні стегнової грижі. Овальна ямка на широкої фасції стегна є зовнішнім отвором стегнового каналу.

Найбільш часто відзначаються грижі, що виходять з черевної порожнини через бедренное кільце. Грижової мішок, поступово збільшуючись у розмірах, просуває попереду себе клітковину і лімфатичний вузол Пирогова-Розенмюллера. Вийшовши з-під пахової зв'язки, грижа розташовується в овальній ямці досередини від стегнової вени, набагато рідше - між стегнової артерією і веною. Стегнові грижі рідко досягають великих розмірів, проте вони досить часто порушуються.

Клінічна картина і діагностика. Характерною ознакою стегнової грижі є випинання напівсферичної форми в медіальній частині верхньої третини стегна, зараз нижче пахової зв'язки. У рідкісних випадках грижовоговипинання піднімається догори, розташовуючись над пахової зв'язкою. У більшості хворих грижі є вправимі. Невправімие грижі через невеликих розмірів спостерігаються рідко. При тій і іншій формі гриж відзначається позитивний симптом кашльового поштовху, кілька ослаблений при невправімой грижі.

Диференціальна діагностика. Стегнову грижу перш за все слід диференціювати від пахової. Якщо грижовоговипинання розташовується нижче пахової зв'язки, слід думати про стегнової грижі. За невправимую стегнову грижу можуть бути прийняті ліпоми, розташовані у верхній відділі стегнового трикутника. На відміну від грижі ліпома має дольчатое будова, що можна визначити пальпаторно, і не пов'язана з зовнішнім отвором стегнового каналу. Симптом кашльового поштовху негативний. Симулювати стегнову грижу можуть збільшені лімфатичні вузли в області стегнового трикутника (хронічний лімфаденіт, метастази пухлини).

Стегнову грижу необхідно диференціювати від варикозного вузла великої підшкірної вени у місця її впадіння в стегнову вену. Зазвичай варикозний вузол поєднується з варикозним розширенням підшкірних вен гомілки і стегна. Він легко спадає при пальпації і швидко відновлює свою форму після відібрання пальця.

Поява припухлості під пахової зв'язкою в вертикальному положенні хворого може бути обумовлено поширенням натечного туберкульозного абсцесу по ходу клубово-поперекового м'яза на стегно при специфічному ураженні поперекового відділу хребта. При натисканні натічні абсцес, так само як і грижа, зменшується в розмірах, але при цьому не виявляється симптом кашльового поштовху. На відміну від грижі при натечном абсцессе можна визначити симптом флуктуації, а також виявити при пальпації болючі точки в області остистих відростків ураженого відділу хребта. Для підтвердження діагнозу необхідно провести рентгенологічне дослідження хребта.

Лікування. Застосовують кілька видів герниопластики.

спосіб Бассини (Рис. 10.8). Розріз роблять паралельно і нижче пахової зв'язки над грижового випинанням. Після видаленням грижі і видалення грижового мішка зшивають 3 - 4 швами пахову і верхню лобкову зв'язки, починаючи від лонного горбка до місця впадання великої підшкірної вени в стегнову вену. Другим рядом швів вшивають зовнішній отвір стегнового каналу, зшиваючи серповидний край широкої фасції стегна і Гребешкова фасцію.

Спосіб Руджі-Парлавеччио виконують з пахового доступу. Після розтину пахового каналу і розсічення поперечної фасції, відсуваючи в проксимальному напрямку предбрю-шинну клітковину, виділяють грижовий мішок, виводячи його з стегнового каналу і виконуючи видаленням грижі за звичайною методикою. Грижові ворота закривають, підшиваючи внутрішню косу і поперечні м'язи разом з поперечною фасцією до верхньої лобкової і пахової зв'язкам. Пластику передньої стінки пахового каналу виробляють за допомогою дублікатури апоневрозу зовнішнього косого м'яза живота.

Частота рецидивів стегнових гриж при різних способах гер-ніопластікі вище, ніж при пахової герніопластики. У зв'язку з цим в останні роки для оперативного лікування стегнових гриж використовують або лапароскопічну методику, або аллопротеЗІ-вання стегнового каналу без натягу зшивають тканин за методикою Ліхтенштейну. Лапароскопічний спосіб герніопластики описаний в розділі "Пахвинні грижі".

спосіб Ліхтенштейну при стегнової грижі полягає в наступному. Після видаленням грижі і видалення грижового мішка в просвіт стегнового каналу вводять пропіленову сітку, згорнуту у вигляді рулону. Потім її підшивають окремими швами до пупартової і гребешковой зв'язкам без натягу вищевказаних анатомічних структур. Даний спосіб особливо цінний в оперативному лікуванні рецидивних гриж.

10.1.3. ембріональні грижі

Омфалоцеле, або грижі пупкового канатика, - аномалія розвитку із формування черевної стінки і випаданням нутрощів в пупковий канатик. Поширеність захворювання складає 1: 3000-4000 новонароджених, 10% з них - недоношені. Захворювання пов'язане з неповним заращением фізіологічної грижі пупкового канатика. Ретракция її зазвичай починається разом з другим поворотом кишки на 10-му тижні ембріонального розвитку. Якщо ретракция відсутня, то виникає велика грижа пупкового канатика (омфалоцеле). Практично це грижа передньої черевної стінки. Грижовими воротами служить пупкове кільце; грижової мішок утворений оболонками пупкового канатика, розтягнутими в тонку прозору мембрану, вкриту амніотичної оболонкою і очеревиною. В грижовому мішку містяться тонка і товста кишка, частини печінки і інші органи. Випадання печінки є несприятливою ознакою, оскільки означає раннє порушення ембріонального розвитку, що супроводжується іншими, часто множинними, пороками розвитку органів у 40-50% новонароджених. Пороки розвитку зачіпають як органи черевної порожнини, так і серце, мозок, сечостатеву систему, діафрагму, скелет.

Омфалоцеле можна розпізнати в пренатальному періоді при ультразвуковому дослідженні. Одночасно з цим можливе виявлення інших вад розвитку плоду і своєчасне вирішення питання про переривання вагітності.

Лікування. Проводять оперативне закриття дефекту в можливо ранні терміни. Перед операцією для запобігання переохолодження дитини (і пов'язаного з цим шоку) накривають грижу стерильною простирадлом і алюмінієвою фольгою. Укладають дитини на бік, щоб відвернути перегин нижньої порожнистої вени в зв'язку з пролапсом печінки; вводять зонд в шлунок для видалення вмісту; виявляють пороки розвитку інших органів; проводять інтенсивну інфузійну терапію для коригування метаболічних порушень, антибіотикотерапію. При невеликому омфалоцеле шляхом скручування пупкового канатика можна репоніровать нутрощі і накласти лігатуру біля підніжжя. При великих омфалоцеле потрібно пластична операція для розширення обсягу черевної порожнини шляхом освіти кишені з ліофіл-лу тканин твердої мозкової оболонки або перикарда, які куполообразно підшивають до черевній стінці і очеревині. Імплантат покривають мобілізованою шкірою дитини. Прогноз погіршується при наявності вад розвитку інших органів. Летальність становить 15-20%.

10.1.4. пупкові грижі

Пупкові грижі у дітейвиникають в перші 6 міс після народження, коли ще не сформувалося пупкове кільце. Розширенню пупкового кільця і ??утворення грижі сприяють різні захворювання, пов'язані з підвищенням внутрішньочеревного тиску (коклюш, фімоз, дизентерія). Грижі у дітей частіше бувають невеликих розмірів.

Клінічна картина. Характерними ознаками є біль в животі, випинання в області пупка, що зникає при натисканні, розширення пупкового кільця. Пупкові грижі у дітей зазвичай не порушуються, однак це ускладнення не виключається. Батьків дитини слід інформувати ознаки обмеження грижі і пояснити необхідність негайної госпіталізації при цьому.

Лікування. У маленьких дітей можливо самозагоювання під час до 3 6 років. Консервативне лікування застосовують у тому випадку, якщо грижа не йде дитині занепокоєння. Призначають масаж, лікувальну гімнастику, що сприяє розвитку і зміцненню черевної стінки. На область пупка накладають лейкопластирного черепицеподібну пов'язку, що перешкоджає виходженню нутрощів в грижової мішок. Якщо до 3-5 років самозагоювання не настав, то в подальшому самостійного зара-щення пупкового кільця не відбудеться. У цьому випадку показано хірургічне лікування. Показанням до операції в більш ранньому віці є обмеження грижі, швидке збільшення її розмірів. При операції вшивають пупкові кільце кісетним швом (метод Лексера) або окремими вузловими швами. При великих пупкових грижах використовують методи Сапежко і Мейо. Під час операції у дітей слід зберегти пупок, оскільки відсутність його може нанести психічну травму дитині.

Пупкові грижі у дорослихскладають близько 5% всіх зовнішніх гриж живота. Причинами розвитку їх є вроджені дефекти пупкової області, повторні вагітності, що протікали без дотримання необхідного режиму, нехтування фізичними вправами і гімнастикою.

Клінічна картина. Характерні поява поступово збільшується в розмірах випинання в області пупка, болі в животі при фізичному навантаженні і кашлі. Діагностика пупкових гриж нескладна, так як симптоми її типові для гриж. Однак слід мати на увазі, що ущільнення (вузол) в області пупка може виявитися метастазом раку шлунка в пупок. Всім хворим з пупковими грижами необхідно проводити рентгенологічне дослідження шлунка і дванадцятипалої кишки або гастродуо-деноскопію з метою виявлення захворювань, супутніх грижі і викликають біль у верхній половині живота.

лікування тільки хірургічне - аутопластика черевної стінки за методом Сапежко або Мейо.

метод Сапежко. Окремими швами, захоплюючи з одного боку край апоневроза білої лінії живота, а з іншого - заднемедіальном частина піхви прямого м'яза живота, створюють дубликатуру з м'язово-апонев-ротические клаптів в поздовжньому напрямку. При цьому шматок, розташований поверхово, підшивають до нижньому як дублікатури.

метод Мейо. Двома поперечними розрізами видаляють шкіру разом з пупком. Після виділення і висічення грижового мішка грижові ворота розширюють в поперечному напрямку двома розрізами через білу лінію живота і передню стінку піхви прямих м'язів живота до своїх внутрішніх країв. Нижній шматок апоневроза П-подібними швами підшивають під верхній, який у вигляді дублікатури окремими швами підшивають до нижнього клаптя.

10.1.5. Грижі білої лінії живота

Грижі білої лінії живота можуть бути надпупочной, околопупочная і подпупочнимі (рис. 10.9). Останні зустрічаються вкрай рідко. Околопупочние грижі розташовуються частіше збоку від пупка.

Клінічна картина. Характерно наявність болю в епігастральній ділянці, що підсилюється після прийому їжі, при підвищенні внутрішньочеревного тиску. При обстеженні хворого виявляють типові для гриж симптоми. Необхідно провести дослідження для виявлення захворювань, що супроводжуються болями в епігастральній ділянці.

Лікування. Операція полягає в закритті отвору в апоневрозе кісетним швом або окремими вузловими швами. При супутньому грижі розбіжності прямих м'язів живота застосовують метод Напалкова - розсікають піхви прямих м'язів живота вздовж з краю і зшивають спочатку внутрішні, а потім зовнішні краї листків розсічених піхв. Таким чином створюють подвоєння білої лінії живота.

10.1.6. Травматичні і післяопераційні грижі

Травматичні грижі виникають в результаті травми живота, що супроводжується підшкірним розривом м'язів, фасцій, апоневрозу. Під впливом внутрішньочеревного тиску парієтальних очеревина разом із внутрішніми органами афішується на місці розриву і утворюється грижа з типовими для неї симптомами.

Лікування. Оперативним шляхом закривають грижові ворота. При цьому застосовують спосіб, створює найбільш сприятливі умови для зміцнення черевної стінки.

післяопераційні грижіутворюються в області післяопераційного рубця. Причинами їх знань є розбіжність країв зшитого апоневроза або залишення дефекту в ньому (при тампонування черевної порожнини), нагноєння рани, велике фізичне навантаження в післяопераційному періоді.

Лікування. Застосовують хірургічне лікування. При невеликих грижах можливо закриття дефекту за рахунок місцевих тканин. При великих грижах операція представляє труднощі через зрощення вмісту грижі з грижовим мішком і наявності значних дефектів черевної стінки.

У цих випадках застосовують методи аутопластики, аллопластики і комбінованої пластики (якщо закрити дефект місцевими тканинами не представляється можливим). Як аллопластического матеріалу найбільш часто використовують синтетичну сітку, яку підшивають до країв грижових воріт поверх ушитой після видаленням грижі і вправляння нутрощів в черевну порожнину очеревини.

10.1.7. Рідкісні види гриж живота

Грижі мечоподібного відросткаутворюються при наявності дефекту в ньому. Через отвір в мечевидном відростку можуть випинатися як предбрюшинная-ва липома, так і справжні грижі. Діагноз ставлять на підставі виявленого ущільнення в області мечоподібного відростка, наявності дефекту в ньому і даних рентгенографії мечевидного відростка.

Лікування. Резецируют мечоподібний відросток, зшивають краю піхви прямих м'язів живота.

Бічна грижа (грижа напівмісячної лінії)виходить через дефект в тій частині апоневроза черевної стінки, яка розташовується між півмісяцевою (спігеліевой) лінією (межа між м'язової і сухожильной частиною поперечної м'язи живота) і зовнішнім краєм прямого м'яза. Грижа проходить через апоневрози поперечної і внутрішньої косою м'язів живота і розташовується під апоневрозом зовнішнього косого м'яза живота у вигляді інтерстиціальної грижі (між м'язами черевної стінки). Часто ускладнюється обмеженням. Діагностика важка, слід диференціювати від пухлин і захворювань внутрішніх органів.

лікування хірургічне.

поперекові грижізустрічаються рідко. Місцями їх виходу є верхній і нижній поперекові трикутники між XII ребром і гребінцем клубової кістки по латеральному краю найширшого м'яза спини (m. Latis-simus dorsi). Грижі можуть бути вродженими і набутими, схильні до обмеження. Їх слід диференціювати від абсцесів і пухлин.

| Лікування. Грижові ворота при операції закривають поперекової фасцією зверху або сідничної фасцією знизу.

запірательная грижа(Грижа запірателиюго отвори) виходить разом з судинно-нервовим пучком (vasa obturatoria, n. Obturatorius) через замикаючи-тельное отвір під гребешковой м'язом (m. Pectineus) і з'являється на внутрішній поверхні верхньої частини стегна. Найчастіше спостерігається у старих жінок внаслідок ослаблення м'язів дна малого таза. Грижа зазвичай невеликих розмірів, легко може бути прийнята за стегнову грижу.

У верхній частині стегна з'являються незначне випинання, сильні болі, парестезії, що посилюються при відведенні або ротації стегна. Нерідко діагноз встановлюють лише при обмеженні грижі і розвитку кишкової непрохідності.

Лікування. Як правило, виробляють лапаротомію. Грижові ворота слід шукати під лобкової кісткою. Грижовий мішок і його вміст обробляють за загальними правилами. Грижові ворота закривають швом з допомогою місцевих тканин за допомогою ліофілізіроваіной твердої мозкової оболонки або синтетичних матеріалів.

промежинні грижі(Передня і задня). Передня промежностная грижа виходить через міхурово-маткове поглиблення (excavatio vesicouterina) очеревини в центральну частину великої статевої губи. Задня промежини-стная грижа виходить через прямокишково-маточне поглиблення (excavatio rectouterina), проходить ззаду від межседаліщной лінії через щілини в м'язі, що піднімає задній прохід, і виходить в підшкірну жирову клітковину, розташовуючись спереду або позаду анального отвору. Вмістом грижового мішка бувають сечовий міхур, статеві органи. Про-межностние грижі частіше спостерігаються у жінок. Передню промежини-ву грижу у них необхідно диференціювати від пахової грижі, яка також відбуває о велику статеву губу. Допомагає діагностиці пальцеве дослідження через піхву; грижовоговипинання можна промацати між піхвою і сідничної кісткою.

Лікування. Проводять оперативне закриття грижових воріт транспері-тонеальним або промежинна доступом.

сідничні грижіможуть виходити через велике чи мале сідничного отвір. Грижовоговипинання розташоване під великий сідничної м'язом, іноді виходить з-під її нижнього краю, знаходиться в тісному контакті з сідничного нерва, тому болю можуть віддавати по ходу нерва. Сідничні грижі частіше спостерігаються у жінок. Вмістом грижі можуть бути тонка кишка, великий сальник.

лікування хірургічне.

10.1.8. Ускладнення зовнішніх гриж живота

Обмеження грижі є найчастішим і небезпечним ускладненням, які вимагають негайного хірургічного лікування. Що вийшли в грижовий мішок органи піддаються здавлення (частіше на рівні шийки грижового мішка) в грижових воротах. Обмеження органів в самому грижовому мішку можливо в одній з камер грижового мішка, при наявності рубцевих тяжів, здавлюють органи при зрощенні їх між собою і з грижовим мішком (при невправімих грижах).

Обмеження виникає частіше у людей середнього та похилого віку. Невеликі грижі з вузькою і рубцево-зміненої шийкою грижового мішка обмежуються частіше, ніж великі вправимі. Обмеження з'являється не тільки при довго існуючої грижі, а й при тільки що виникла. Ущемити може будь-який орган, частіше - тонка кишка і великий сальник.

Етіологія і патогенез. По механізму виникнення розрізняють еластичне, каловое, змішане або комбіноване обмеження.

 Еластичне обмеження відбувається в момент раптового підвищення внутрішньочеревного тиску при фізичному навантаженні, кашлі, напруженні. При цьому настає перерозтягнення грижовоговоріт, в результаті чого в грижової мішок виходить більше, ніж зазвичай, внутрішніх органів. Повернення грижовоговоріт до свого попереднього стану призводить до ущемлення вмісту грижі (рис. 10.10). При еластичному обмеженні здавлення вийшли в грижовий мішок органів відбувається зовні.

Мал. 10.10. Еластичне обмеження грижі.

 Калові обмеження частіше спостерігається у людей похилого віку. Внаслідок скупчення великої кількості кишкового вмісту в приводить петлі кишки, що знаходиться в грижовому мішку, відбувається здавлення відводить петлі цієї кишки (рис. 10.11), тиск грижовоговоріт на вміст грижі посилюється і до каловому ущемлення приєднується еластичне. Так виникає змішана форма обмеження.

Мал. 10.11. Калові обмеження грижі.

Патологоанатомічна картина. У ущемленном органі порушуються крово- і лімфообіг, внаслідок венозного стазу відбувається транссудация рідини в стінку кишки, її просвіт і порожнину грижового мішка (грижового вода). Кишка набуває ціанотичний забарвлення, грижового вода залишається прозорою. Некротичні зміни в стінці кишки починаються зі слизової оболонки. Найбільші ушкодження виникають в області странгуляційної борозни на місці здавлення кишки які ущемлюють кільцем.

З плином часу патоморфологічні зміни прогресують, настає гангрена защемленої кишки. Кишка набуває синьо-чорний колір, з'являються множинні субсерозні крововиливи. Кишка в'яла, що не перістальтірует, судини брижі не пульсує. Грижового вода стає каламутною, геморагічної з калових запахом. Стінка кишки може піддатися перфорації з розвитком каловой флегмони і перитоніту.

Обмеження кишки в грижовому мішку є типовим прикладом странгуляційної непрохідності кишечника (див. "Непрохідність кишечника").

Клінічна картина і діагностика. Клінічні прояви залежать від виду обмеження, защемленого органу, часу, що пройшов з моменту початку розвитку даного ускладнення. Основними симптомами защемленої грижі є біль в області грижі і невправимость вільно вправляється раніше грижі.

Інтенсивність болю різна, різка біль може викликати шоковий стан. Місцевими ознаками обмеження грижі є різка болючість при пальпації, ущільнення, напруга грижовоговипинання. Симптом кашльового поштовху негативний. При перкусії визначають притуплення в тих випадках, коли грижової мішок містить сальник, сечовий міхур, грижові воду. Якщо в грижового мішку знаходиться кишка, що містить газ, то визначають тім-панічний перкуторний звук

Мал. 10.12.Ретроградний утиск грижі.

Еластичне защемлення. Початок ускладнення пов'язано з підвищенням внутрішньочеревного тиску (фізична робота, кашель, дефекація). При обмеженні кишки приєднуються ознаки кишкової непрохідності. На тлі постійної гострого болю в животі, зумовленої здавленням судин і нервів брижі защемленої кишки, виникають переймоподібні болі, пов'язані з посиленням перистальтики, відзначається затримка відходження стільця і ??газів, можлива блювота. Без екстреного хірургічного лікування стан хворого швидко погіршується, наростають симптоми кишкової непрохідності, зневоднення, інтоксикації. Пізніше з'являється набряклість, гіперемія шкіри в області грижового випинання, розвивається флегмона.

Обмеження може відбутися у внутрішньому отворі пахового каналу. Тому при відсутності грижовоговипинання необхідно провести пальцеве дослідження пахового каналу, а не обмежуватися дослідженням лише зовнішнього його кільця. Введеним в паховий канал пальцем можна промацати невеличке різко хворобливе ущільнення на рівні внутрішнього отвори пахового каналу. Даний вид обмеження зустрічається рідко.

Ретроградний обмеження (рис. 10.12). Найчастіше ретроградно ущемляється тонка кишка, коли в грижового мішку розташовані дві кишкові петлі, а проміжна (єднальна) петля знаходиться в черевній порожнині. Ущемлення піддається в більшій мірі пов'язує кишкова петля. Некроз починається раніше в кишкової петлі, розташованої в животі вище обмежує кільця. У цей час кишкові петлі, що знаходяться в грижовому мішку, можуть бути ще життєздатними.

Діагноз до операції встановити неможливо. Під час операції, виявивши в грижовому мішку дві кишкові петлі, хірург повинен після розтину обмежує кільця вивести з черевної порожнини сполучну кишкову петлю і визначити характер виниклих змін у всій защемленої кишкової петлі. Якщо ретроградний обмеження під час операції залишиться нерозпізнаним, то у хворого розвинеться перитоніт, джерелом якого буде недо-ротізірованная єднальна петля кишки.

 Пристеночное обмеження (рис. 10.13) відбувається у вузькому ущемляющем кільці, коли ущемляється тільки частина кишкової стінки, протилежна лінії прикріплення брижі; спостерігається частіше в стегнових і пахових грижах, рідше - в пупкових. Розлад лимфо- і кровообігу в ущемленном ділянці кишки призводить до розвитку деструктивних змін, некрозу і перфорації кишки.

Мал. 10.13.Пристеночное обмеження грижі.

Діагноз представляє великі труднощі. За клінічними проявами пристеночное обмеження кишки відрізняється від утиску кишки з її брижі: немає явищ шоку, симптоми кишкової непрохідності можуть бути відсутніми, так як кишковий вміст вільно проходить в дистальному напрямку. Іноді розвивається пронос, виникає постійний біль в області грижового випинання. В області грижових воріт пальпируется невеличке різко хворобливе щільне освіту. Особливо важко розпізнати пристеночное обмеження, коли воно буває першим клінічним проявом виникла грижі. У огрядних жінок особливо важко промацати невелику припухлість під пахової зв'язкою.

Загальний стан хворого спочатку може бути задовільним, потім прогресивно погіршується в зв'язку з розвитком перитоніту, флегмони гриж. При запущеній формі пристінкового утиску в стегнової грижі запальний процес в навколишніх грижової мішок тканинах може симулювати гострий паховий лімфаденіт або аденофлегмону.

Діагноз підтверджується під час операції. При розтині тканин під пахової зв'язкою виявляють ущемлену грижу або збільшені запалені лімфатичні вузли.

Симулювати обмеження стегнової грижі може тромбоз варикозного вузла великої підшкірної вени у місця впадання її в стегнову. При його тромбозі у хворого виникає біль і визначається хворобливе ущільнення під пахової зв'язкою. Поряд з цим часто є варикозне розширення вен гомілки. При тромбозі варикозного вузла, як і у разі ущемлення грижі, показана екстрена операція.

Раптове обмеження що раніше не виявлялися гриж. На черевній стінці в типових для освіти гриж ділянках можуть залишатися після народження випинання очеревини (предсушествующіе грижові мішки). Найчастіше таким грижовим мішком в пахової області є незарощення піхвовий відросток очеревини.

Основна ознака раптово виниклих ущемлених гриж - поява болю в типових місцях виходження гриж. При раптовому виникненні гострого болю в паховій області, області стегнового каналу, пупку під час обстеження хворого можна визначити найбільш болючі ділянки, відповідні грижовим воріт.

Лікування. При обмеженні грижі необхідна екстрена операція. Її проводять так, щоб, не розрізаючи ущемляє кільце, розкрити грижової мішок, запобігти ускользание ущемлених органів в черевну порожнину.

Операцію проводять в декілька етапів.

Перший етап - пошарове розсічення тканин до апоневроза і оголення грижового мішка.

Другий етап - розтин грижового мішка, видалення грижової води. Для попередження зісковзування в черевну порожнину ущемлених органів асистент хірурга утримує їх за допомогою марлевої серветки. Неприпустимо розсічення обмежує кільця до розтину грижового мішка.

Третій етап - розсічення обмежує кільця під контролем зору, щоб не пошкодити припаяні до нього зсередини органи.

Четвертий етап - визначення життєздатності защемлених органів. Це найбільш відповідальний етап операції. Основними критеріями життєздатності тонкої кишки є відновлення нормального кольору кишки, збереження пульсації судин брижі, відсутність странгуляційної борозни і субсерозних гематом, відновлення перистальтичних скорочень кишки. Безперечними ознаками нежиттєздатності кишки є темне забарвлення, тьмяна серозна оболонка, в'яла стінка, відсутність пульсації судин брижі і перистальтики кишки.

П'ятий етап - резекція нежиттєздатною петлі кишки. Від видимої з боку серозного покриву кордону некрозу резецируют не менше 30-40 см приводить відрізка кишки і 10 см відвідного відрізка. Резекцію кишки виробляють при виявленні в її стінці странгуляційної борозни, субсерозних гематом, набряку, інфільтрації і гематоми брижі кишки.

При обмеженні ковзної грижі необхідно визначити життєздатність частини органу, не покритій очеревиною. При виявленні некрозу сліпої кишки проводять резекцію правої половини товстої кишки з накладенням ілеотрансверсоанастомоза. При некрозі стінки сечового міхура необхідна резекція зміненої частини міхура з накладенням епіцістостоми.

Шостий етап - пластика грижових воріт. При виборі методу пластики слід віддати перевагу найбільш простому.

При защемленої грижі, ускладненої флегмоной, операцію починають зі серединної лапаротомії (перший етап) для зменшення небезпеки інфікування черевної порожнини вмістом грижового мішка. Під час ла-паротоміі проводять резекцію кишки в межах життєздатних тканин і накладають міжкишкових анастомоз. Потім проводять видаленням грижі (другий етап) - видаляють ущемлену кишку і грижової мішок. Пластику грижових воріт не роблять, а роблять хірургічну обробку гнійної рани м'яких тканин, яку завершують її дренуванням.

Необхідною компонентом комплексного лікування хворих є загальна і місцева антибіотикотерапія.

Прогноз. Післяопераційна летальність зростає в міру подовження часу, що пройшов з моменту обмеження до операції, і становить в перші 6 год 1, 1%, в терміни від 6 до 24 год - 2, 1%, пізніше 24 год - 8, 2%; після резекції кишки летальність дорівнює 16%, при флегмоні грижі - 24%.

Ускладнення самостійно вправі і насильно вправлених ущемлених гриж. Хворий з защемленої мимовільно вправившейся грижею повинен бути госпіталізований в хірургічне відділення. Мимовільно вправо раніше притиснута кишка може стати джерелом перитоніту або внутрікішеч-ного кровотечі.

Якщо при обстеженні хворого в момент надходження в хірургічний стаціонар діагностують перитоніт або 'внутрикишечное кровотеча, то хворого необхідно терміново оперувати. Якщо під час вступу до приймального відділення не виявлено ознак перитоніту, внутрикишечного кровотечі, то хворий повинен бути госпіталізований в хірургічний стаціонар для динамічного спостереження. Хворому, у якого при динамічному спостереженні виявлено ознаки перитоніту або внутрікішеч-ного кровотечі, показано видаленням грижі в плановому порядку.

Насильницьке вправлення защемленої грижі, вироблене самим хворим, в даний час спостерігається рідко. У лікувальних установах насильницьке вправлення грижі заборонено, так як при цьому можуть відбутися ушкодження грижового мішка і вмісту грижі аж до розриву кишки і її брижі з розвитком перитоніту і внутрішньочеревної кровотечі. При насильницькому вправлении грижової мішок може бути зміщений в предбрюшинное простір разом з вмістом, ущемленим в області шийки грижового мішка (нещире вправлення). При відриві парієтальної очеревини в області шийки грижового мішка може відбутися занурення защемленої петлі кишки разом з ущемлюють кільцем в черевну порожнину або в предбрюшинное простір (рис. 10.14).

 Важливо своєчасно розпізнати нещире вправлення грижі, тому що в цьому випадку можуть швидко розвинутися непрохідність кишечника і перитоніт. Алергія (насильницьке вправлення грижі), біль в животі, ознаки непрохідності кишечника, різка болючість при пальпації м'яких тканин в області грижових воріт, підшкірні крововиливи дозволяють припустити нещире вправлення грижі і негайно оперувати хворого. Пізні ускладнення, які спостерігаються після самовільного вправляння ущемлених гриж, характеризуються ознаками хронічної непрохідності кишечника (біль в животі, метеоризм, бурчання, шум плескоту). Вони виникають в результаті утворення спайок і рубцевих стриктур кишки на місці відторгнення некротизованої слизової оболонки.

Невправимость грижі обумовлена ??наявністю в грижового мішку зрощень внутрішніх органів між собою і з грижовим мішком, які утворилися внаслідок їх травматизації і асептичного запалення. Невправимость може бути частковою, коли одна частина вмісту грижі вправляється в черевну порожнину, а інша залишається невправімой. Розвитку невправимости сприяє тривале носіння бандажа. Невправімимі частіше бувають пупкові, стегнові і післяопераційні грижі. Досить часто вони бувають багатокамерними. Внаслідок розвитку множинних спайок і камер в грижовому мішку невправимая грижа частіше ускладнюється обмеженням органів в одній з камер грижового мішка або розвитком спайкової непрохідності кишечника.

Копростаз - застій калових мас в товстій кишці. Це ускладнення грижі, при якому вмістом грижового мішка є товста кишка. Копростаз розвивається в результаті розладу моторної функції кишечника. Його розвитку сприяють невправимость грижі, малорухливий спосіб життя, надмірна їжа. Копростаз спостерігається частіше у огрядних хворих старечого віку, у чоловіків - при пахових грижах, у жінок - при пупкових.

Основними симптомами є наполегливі запори, болі в животі, нудота, рідко блювота. Грижовоговипинання повільно збільшується в міру заповнення товстої кишки каловими масами, воно майже безболісно, ??слабо напружене, тістоподібної консистенції, симптом кашльового поштовху позитивний. Загальний стан хворих середньої тяжкості.

Лікування. Необхідно домагатися звільнення товстої кишки від вмісту. При вправімих грижах слід намагатися утримати грижу у вправленому стані - в цьому випадку легше домогтися відновлення перистальтики кишечника. Застосовують малі клізми з гіпертонічним розчином натрію хлориду, гліцерином або повторні сифонні клізми. Застосування проносних засобів протипоказано у зв'язку з ризиком розвитку калового утиску.

Запалення грижі може виникати внаслідок інфікування грижового мішка зсередини при обмеженні кишки, гострому апендициті, дивертикуліті клубової кишки (Меккеля дивертикул і ін.). Джерелом інфікування грижі можуть бути запальні процеси на шкірі (фурункул), її ушкодження (мацерація, садна, расчеси).

Лікування. При гострому апендициті в грижі виробляють екстрену апендектомія, в інших випадках видаляють джерело інфікування грижового мішка. Хронічне запалення грижі при туберкульозі очеревини розпізнають під час операції. Лікування полягає в видаленням грижі, специфічної протитуберкульозної терапії. При запальних процесах на шкірі в області грижі операцію (видаленням грижі) виробляють тільки після їх ліквідації.

Профілактика ускладнень полягає в хірургічному лікуванні всіх хворих з грижами в плановому порядку до розвитку ускладнень. Наявність грижі є показанням до операції.

10.2. Внутрішні грижі живота

Внутрішніми грижами живота називають переміщення органів черевної порожнини в кишені, щілини і отвори париетальной очеревини або в грудну порожнину (діафрагмальна грижа). В ембріональному періоді в результаті повороту первинної кишки навколо осі верхньої брижової артерії утворюється верхнє дуоденальне поглиблення (recessus duodenalis superior - кишеню Трейт-ца), яке може стати грижового воротами і де може відбутися утиск внутрішньої грижі.

Грижі нижнього дуоденального поглиблення (recessus duodenalis inferior) називають брижових грижами. Петлі тонкої кишки з цього поглиблення можуть проникати між пластинами брижі ободової кишки вправо і вліво.

Найчастіше грижового воротами внутрішніх гриж є кишені очеревини у місця впадання клубової кишки в сліпу (recessus ileocaecalis superior et inferior, recessus retrocaecalis) або в області брижі сигмовидної ободової кишки (recessus intersigmoideus).

Грижовими воротами можуть бути не ушиті під час операції щілини в брижі, великому сальнику.

Симптоми захворювання такі ж, як при гострій непрохідності кишечника, з приводу якої хворих і оперують.

Лікування. Застосовують загальні принципи лікування гострої непрохідності кишечника. Під час операції ретельно досліджують стінки грижовоговоріт, на дотик визначають відсутність пульсації великої судини (верхньої або нижньої брижової артерії). Грижові ворота розсікають на безсудинних ділянках. Після обережного звільнення і переміщення кишкових петель з грижового мішка його вшивають.

Голтенхаун. | Управління ризиками

© 2016-2022  um.co.ua - учбові матеріали та реферати