Головна

хронічний біль

  1. Гіпофункція коркового речовини надниркових залоз. Гостра і хронічна недостатність надниркових залоз, етіологія, патогенез, клінічні прояви.
  2. Гостра і хронічна ниркова недостатність. Етіологія, патогенез, стадії перебігу, клінічні прояви, наслідки.
  3. Хронічна інтоксикація марганцем
  4. Хронічна променева хвороба (ХЛБ)
  5. Хронічна недостатність надниркових залоз
  6. Хронічна обструктивна емфізема легенів

Сприйняття болю є природною захисною реакцією, однак в патологічних ситуаціях біль втрачає захисну роль і може стати причиною болісних страждань, в першу чергу - коли мова йде про хронічного болю.

Сприйняття болю пов'язано з роздратуванням рецепторів - нервових закінчень в шкірі, слизових оболонках, окістя і інших тканинах. Передача болю здійснюється по нервових волокнах двох типів: неміелінізірованним С-волокнам і тонким міелінізірованним А-сигма-волокнам. За А-сигма-волокнам з великою швидкістю передаються імпульси гострої, чітко локалізованої болю. Імпульси, що поширюються по С-волокнам, відрізняються меншою швидкістю і передають пекучі, тупі, погано локалізовані больові відчуття.

 

З чутливих клітин, розташованих в міжхребцевих вузлах, больові імпульси потрапляють в клітини задніх рогів спинного мозку.

Далі больпроводящіе шляху йдуть на 1-2 сегмента вище, переходять на протилежну сторону і формують спиноталамический тракт, що розташовується в переднелатеральних відділах спинного мозку.

Важливо відзначити, що частина вторинних больпроводящіх шляхів (прямий спиноталамический і непрямий спіноретікулярному-таламический) досягають ретикулярної формації стовбура. Обидва шляхи закінчуються в вентробазального ядрах зорового бугра, звідки ноцицептивні (больові) імпульси надходять в соматосенсорную область кори.

Існують також шляхи, по яких поширюються імпульси, що модифікують або блокують сприйняття болю.

Знати ці особливості будови больпроводящіх і больвоспрінімающіх шляхів важливо, щоб спробувати розібратися в складних

механізмах формування больових відчуттів і обгрунтувати методи впливу, спрямовані на усунення болю. Виділяють наступні основні типи болю:

- Соматична біль. Добре локалізована, описується хворим як гостра, ріжучий, колючий, переймоподібний. Виникає як реакція на альтерацию - пошкодження тканин в результаті травми, запалення, здавлення (в тому числі - чутливих нервів і нервових сплетінь). Анальгетики дають хороший ефект.

- Вісцеральний біль. Має ті ж причини, що і соматична, відрізняється нечіткої локалізацією і гіршої реакцією на анальгетики.

- деафферентаціонная біль - Погано локалізована. Описується хворими як пекуча, що розриває, що пронизує, ломить, супроводжується дізестезіей, гиперпатией або відсутністю чутливості в зоні болю (Anesthesia dolorosa), може виникати в відсутніх кінцівках (фантомний біль). Анальгетики малоефективні.

 

Патогенез деафферентаціонной болю пов'язаний, ймовірно, з ураженням шляхів, за якими реалізуються впливу, що блокують або модифікують больові відчуття. Має значення виникає при цьому порушення медиаторного обміну. В позбавлених периферичних впливів центрально розташованих структурах виникають вогнища стійкого патологічного збудження.

-  каузалгія (Від грец. kausis - Печіння і algos - Біль). Зараз її називають «комплексним регіональним больовим синдромом», але старий термін продовжує використовуватися. Виникає після неповного пошкодження (переважно вогнепальної) периферичних нервів, частіше - серединного, променевого і сідничного.

У перший час після поранення відзначається гиперпатия в зоні іннервації ураженого нерва, потім біль поширюється на всю кінцівку, і будь-який дотик до неї починає викликати болісні пекучі болі. Іноді хворі відчувають полегшення від змочування кінцівки, прикладання вологої тканини («синдром мокрої ганчірки»). Спостерігаються, як правило, виражені вегетативно-трофічні порушення: розширення судин (шкіра кінцівки гаряча, червона) або

їх звуження (кінцівку холодна, шкіра мармуровобілі синюшна), порушується потовиділення, виникають трофічні зміни в суглобах. Анальгетики малоефективні.

лікування

У більшості випадків соматическая і вісцеральний біль успішно лікується усуненням причинного фактора (іммобілізація перелому, зняття запалення, видалення пухлини та ін.). Показаннями до нейрохірургічного втручання є хронічні соматичні і вісцеральні больові синдроми з непереборний причиною, а також деафферентаціонние болю і каузалгия.

Операції, що виконуються при хронічному болі, можна поділити на деструктивні и імплантаційні(Нейромодулірующіе). У свою чергу, деструктивні операції діляться: 1) на операції на периферичних нервах, корінцях і симпатичної нервової системи; 2) операції на спинному мозку; 3) операції на головному мозку.

 

Деструктивні операції на периферичних нервах, корінцях і вегетативної нервової системи

При болях, обумовлених формуванням крайових невром в пошкоджених нервах, позитивний ефект може бути досягнутий шляхом мікрохірургічного видалення невром.

В інших випадках перетин периферичних нервів з метою переривання потоку больових імпульсів від ураженої ділянки тіла, як правило, малоефективне через перекриття зон іннервації і травматично, оскільки більшість периферичних нервів містять як чутливі, так і рухові волокна.

Ефективніше перетин корінців - різотомія, яка може бути проведена як екстра, так і інтрадурально.

Інтрадурально чутливі корінці перед входженням в спинний мозок розпадаються на окремі пучки, що дозволяє виробляти виборчу, селективну різотомію. Ця операція виправдана при ураженні плечового або попереково-крижового сплетення злоякісною пухлиною. Аналогічний знеболюючий ефект може бути досягнутий і шляхом руйнування або видалення міжхребцевих гангліїв.

При каузалгіі зрідка може застосовуватися симпатектомія, яка призводить до зменшення або ліквідації вегетативного

компонента больового синдрому. Однак повного припинення болю не відбувається, і через кілька місяців біль зазвичай повертається до початкового рівня.

Деструктивні операції на спинному мозку

Перетин спіноталаміческого тракту (Хордотомія). Назва втручання походить від англійськогоcordotomy (Розсічення спинного мозку - spinal cord).Хордотомія показана хворим в термінальній стадії онкологічного процесу при односторонній локалізації болю. Виконується зазвичай під місцевою анестезією. Суть операції - введення на шийному рівні (Сшу) Через пункційну голку під рентгенотелевізійного або кТ-контролем спеціального радіочастотного електрода в бічній спиноталамический тракт з протилежного від зони болю боку і створення в цій зоні (після електрофізіологічного контролю) вогнища деструкції. Ефект оцінюється на операційному столі; частота ускладнень (поява атаксії, дізестезіі, ипсилатерального парезу, порушення функції тазових органів) не перевищує 20%. Зазвичай розвивається іпсілатеральний синдром Горнера (птоз, міоз, енофтальм). Протибольовий ефект досягається більш ніж в 90% випадків, але в разі великої тривалості життя хворого до року після втручання больовий синдром рецидивує в 30-40% спостережень. Частота ускладнень істотно зростає при двосторонніх втручаннях, тому вони не виробляються.

 

Коміссуротомія може бути показана хворим в термінальній стадії онкологічного процесу з двосторонніми болями, що локалізуються нижче грудної клітини. Операція проводиться під наркозом. Суть її - у перетині перехресних волокон больової чутливості в ділянці передньої спайки спинного мозку. Ламінектомій проводиться на 3 сегмента вище залучених до процесу дерматомов (оскільки саме там відбувається перехрещення больових шляхів від уражених дерматомов). Спинний мозок розтинають строго по середній лінії відповідно серединної борозни на глибину 6-7 мм) на протязі 3-4 см. Операція призводить до тимчасового (на місяці) зменшення або припинення больового синдрому. Виконується рідко.

Руйнування зони входу задніх корінців (Dorsal Root Entry Zone) - DREZ-операція - одна з найбільш ефективних опе-

рацій на спинному мозку при деафферентаціонние болях, обумовлених відривом спінальних корінців плечового сплетення або перервою спинного мозку. Операція проводиться під наркозом. Виконується ламінектомій, ідентифікуються уражені корінці, після чого проводиться точкове руйнування зони їх входу в спинний мозок на глибину кількох міліметрів (див. Рис. 14.7). Стійкий протибольовий ефект в зазначених випадках досягається в 80-90%, але при інших деафферентаціонние болях і каузалгіі стійкий ефект DREZ-операції спостерігається не більше ніж у 30% хворих.

Деструктивні операції на головному мозку

При важких деафферентаціонние болях, обумовлених неоперабельними онкологічними процесами в області обличчя і шиї, в окремих випадках застосовують руйнування медіальних структур зорового бугра - Таламотомія. Операція виконується з використанням стереотаксичної технології; ефективність не перевищує 50%, через кілька місяців біль зазвичай відновлюється.

 

При одностороннього болю в області обличчя і шиї можливе виконання стереотаксичної мезенцефалотоміі - створення вогнища деструкції в середньому мозку на рівні верхніх колінчастих тіл, захоплюючого навколишнє Сільвією водопровід сіра речовина.

Імплантаційні методики (нейромодуляціі)

Це - найбільш ефективний спосіб лікування переважної більшості хронічних больових синдромів. Імплантаційні методики поділяють на електростімуляціонной і фармакологічні.

електростимуляція відповідальних за сприйняття і проведення болю структур (звана такожнейростімуляція, або електронейростімуляцію)здійснюється за допомогою імплантованих комп'ютерних пристроїв, які б виробляли імпульси певної частоти, амплітуди і форми. Пристрої розрізняються за технічними характеристиками; деякі з них дозволяють змінювати 1 або 2 параметра стимуляції; більш сучасні прилади забезпечують значний діапазон можливостей зовнішньої безконтактної регулювання і відповідно - досягнення максимального протибольового ефекту. Велике значення має і тривалість роботи джерела живлення; ряд систем забезпечується

ють можливість підзарядки акумулятора через безконтактне зовнішній пристрій.

Електронейростімуляція призводить до певних біохімічних змін (підвищення рівнів гамма-аміномасляної кислоти і серотоніну, які модифікують інтенсивність больових імпульсів) в піддаються впливу структурах, але до кінця механізм протибольового ефекту неясний. Ефективність стимуляції згодом іноді знижується, що певною мірою може залежати від можливостей регулювання параметрів роботи нейростимулятора.

Найчастіше використовується електростимуляція спинного мозку. Основні показання до її застосування - синдром невдалих операцій на хребті (постламінектоміческій больовий синдром, див. Розділ 13 «Дегенеративні ураження хребта»), деафферентаціонная біль і каузалгия. Існує 2 види електродів: пластинчасті, що встановлюються відкритим способом на задню поверхню ТМО спинного мозку (епідурально), і м'які дротові електроди, які можуть бути встановлені в епіілі субдуральна простір черезшкірно через спеціальну голку (Туохи). Електроди з'єднуються з розташованим підшкірно комп'ютерним генератором імпульсів. Параметри і тривалість стимуляції регулює сам хворий за допомогою зовнішнього пульта управління генератором.

 

Електростимуляція структур головного мозку в лікуванні больових синдромів використовується рідше. Раніше при неефективності інших методів застосовували стимуляцію глибинних структур мозку - вентрокаудальних ядер зорового бугра, сірої речовини в окружності сильвиева водопроводу або бічних шлуночків; ефективність цих методик була невисокою.

Сьогодні інтенсивно розвивається метод хронічної електростимуляції моторної зони кори головного мозку, запропонований T. Tsubokawa в 1991 р Виконують кістково-пластичну трепанацію в тім'яній області, після чого під електрофізіологічних контролем на поверхню ТМО в проекції центральних звивин встановлюють спеціальні електроди. Підшкірний генератор розміщують зазвичай в підключичної області.

Хронічна електростимуляція моторної кори особливо показана при післяінсультних «таламических» болях (рідкісний синдром болісних відчуттів в протилежній вогнищу половині тіла), при атипової невралгії трійчастого нерва (наприклад, при розгляді

Мал. 14.8.Хронічна електростимуляція сенсомоторної кори при фантомному больовому синдромі (після ампутації плеча); а - функціональна МРТ виявляє сенсомоторную зону руки (жовтий колір); б - установка коркових електродів з використанням інтраопераційної безрамній нейронавігації і КТ-контроль правильності їх положення

сеянном склерозі), але ефективна вона і при комплексному регіонарному больовому синдромі і фантомних болях (рис. 14.8).

Імплантація пристроїв для доставки знеболювальних препаратів в центральну нервову систему

Пристрій - «противоболевая помпа» - являє собою імплантований під шкіру резервуар з препаратом, помпу і катетер (рис. 14.9), через який ліки в заданій кількості і в заданий час (або постійно із заданою швидкістю) надходить в потрібне місце (епідуральний спинальне простір , ликворное простір спинного або головного мозку).

 

На відміну від гострого болю, коли застосовуються вводяться перидуральне (або рідко в спинно-мозкову рідину) місцеві анестетики, при хронічних больових синдромах використовуються нарко-

Мал. 14.9.Імплантуються пристроїв для доставки лікарських препаратів в ЦНС («противоболевая помпа»)

тические анальгетики (зазвичай - морфіну сульфат). Ці препарати на відміну від анестетиків не викликають порушень чутливості, рухів і вегетативних реакцій.

Перевага такого способу введення - значне зниження добової дози наркотику і відповідно зменшення вираженості сонливості, запорів, збільшення термінів виникнення наркотичної залежності.

При локалізації болю нижче шиї препарат вводиться через катетер в епідуральний простір (при цьому він дифундує по корінцях в спинний мозок) або безпосередньо в ликворное простір спинного мозку. При больових синдромах, обумовлених онкологічними процесами в області голови та шиї, препарат вводять в бічний шлуночок мозку.

спастичность | Невралгія черепних нервів


ГЛАВА 14. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ НЕЙРОХІРУРГІЯ | паркінсонізм | торсіонна дистонія | епілепсія | Основні протисудомні препарати | Допомога хворому при епілептичному статусі | Операції при епілепсії |

© 2016-2022  um.co.ua - учбові матеріали та реферати