Головна

внутрішньоротові апарати

  1. Активні пластинкові апарати для розширення зубних рядів
  2. апарати
  3. апарати
  4. апарати
  5. апарати
  6. апарати
  7. апарати

Ротація молярів. Найлегшою формою втрати простору на верхньому зубному ряду є мезіооральная ротація молярів навколо великого піднебінного кореня (див. Рис. 14-14, А). Це відбувається внаслідок невеликого мезиального зсуву моляра в простір, що утворився при кариозном руйнуванні другого молочного моляра або його ранньому видаленні. Ця ротація зазвичай виявляється по відсутності щокового молярного offset (вестибулярна поверхня молярів зазвичай виступає більше, ніж молочних молярів або премолярів) і Бугрова змикання молярів.

Мал. 14-14. Деротація молярів за допомогою піднебінної дуги. А - мезиальная ротація верхніх перших постійних молярів до лікування. В - на ранніх етапах лікування була проведена деротація молярів за допомогою піднебінної дуги. Це зазвичай покращує змикання молярів, але не призводить до великого відновленню простору в зубному ряду.

Двостороння деротація молярів за допомогою припаяної або знімною піднебінної дуги 36 мил з регульованою петлею дозволяє нормалізувати становище зубів і збільшити периметр зубного ряду (див. Рис. 14-14, В)5. Однак, незважаючи на всю привабливість цього методу, результати останніх досліджень показали, що хоча деротація молярів все ж відбувається, вони при цьому можуть зміститися мезиально з тієї ймовірністю, що і дистально6, Тому відновлення місця і корекція молярного співвідношення таким способом не гарантоване і може знадобитися застосування одного з описаних нижче методів.

 Мал. 14-15. Корпусне переміщення постійних молярів для відновлення простору може бути досягнуто за допомогою незнімного піднебінного апарату. Даний метод хоча і досить складний, здатний локалізувати активні сили в потрібному ділянці і допомагає уникнути розвитку реактивних сил. Лінгвальна дуга з піднебінної кнопкою Nance для опори встановлюється від молочного зуба, прилеглого до області втрати простору, до іншої сторони дуги. Це забезпечує опору для запобігання реактивного переміщення зубів вперед. Стисла спіральна пружина забезпечує зусилля для переміщення моляра і розташовується від опорної частини до моляра. Переміщення відбувається зі швидкістю близько 1 мм на місяць. Після закінчення переміщення потрібно ретенция за допомогою піднебінної дуги.

Дісталізація молярів. Для дісталізаціі одного або обох верхніх перших постійних молярів при наявності передніх зубів для опори і якщо припустимо деяке переднє переміщення передніх зубів можна використовувати різні способи. Всі методи передбачають використання жорсткої піднебінної дуги, зазвичай з пластмасовою кнопкою на небо для опори (див. Рис. 14-15). Нерідко при цьому апаратура фіксується також і на фронтальні зуби для їх стабілізації. Дісталізація молярів при цьому може здійснюватися за допомогою вигинів7, Сталевий або супереластичними спіральної пружини8 або магнітів9 (Див. Рис. 8-40 і 17-3). Єдиним недоліком цих апаратів є їх велика складність і висока вартість в порівнянні з простою лицьовій дугою.

Незалежно від того, яким способом проводилася деталізація молярів, якщо до прорізування премолярів залишається більше, ніж кілька місяців, необхідно утримувати моляри в новому дистальному положенні. Найкращим методом в цьому випадку є використання апарату Nance.

Зазвичай пацієнтам, яким проводилась рання дісталізація молярів, потрібне подальше ортодонтичне лікування в період постійного прикусу. Рання дісталізація молярів дозволяє скоротити терміни подальшого лікування.

Виражений локалізований недолік місця (> 3 мм)

Втрата простору може прогресувати і швидко перевищити 3 мм, коли її ще можна виправити за допомогою знімних і простих незнімних апаратів. Якщо локальна втрата простору дорівнює 4 мм або більше, то слід або спробувати відновити простір за допомогою складної апаратури, або видалити постійний зуб. У будь-якому випадку, швидше за все, буде потрібно другий етап лікування в період прикусу постійних зубів.

Лікування, необхідне для відновлення місця в зубному ряду, особливо якщо в будь-якому випадку буде проводитися другий етап лікування після прорізування всіх постійних зубів, більш ніж виправдано. Видалення окремих зубів часто є методом вибору. Тоді перший етап лікування зводиться лише до утримання наявного простору до тих пір, поки не буде проведено повне лікування з використанням незнімної техніки.

Відновлення місця на верхньому зубному ряду.Двостороння втрата простору, наприклад, при двосторонньому мезиальном зсуві перших постійних молярів після раннього видалення обох друге молочних молярів, вимагає такого ж лікування, яке було описано вище в розділі про дісталізаціі молярів. Деталізацію молярів до 3 мм можна провести за допомогою лицьової дуги або внутриротового апарату, як було описано вище. Більш типовою є одностороння втрата місця, зазвичай викликана раннім видаленням молочних молярів або ектопічним прорізуванням перших постійних молярів.

Для одностороннього відновлення місця краще використовувати внутріротова апарати. Дизайн таких апаратів буде таким же, як і для двосторонньої дісталізаціі, проте активуватися буде тільки одна сторона. Потужна опора за рахунок другої сторони зубного ряду забезпечує ефективну деталізацію моляра. При мезиальном зсуві моляра зазвичай спостерігається його мезіальний нахил, що полегшує його деталізацію, оскільки зазвичай не потрібно корпусного переміщення.

Також в цих цілях можна використовувати асиметричну лицьову дугу, як зазначалося вище. Однак при цьому слід пам'ятати, що дісталізація все ж буде відбуватися з обох сторін, хоча і в різному ступені.

Відновлення місця на нижньому зубному ряду.Відновлення місця на нижньому зубному ряду складно здійснити без вестибулярного зміщення різців. Для дісталізаціі нижніх молярів після їх мезиального зсуву може знадобитися використання незнімної техніки, посиленою Міжщелепний еластиком і позаротової тягою. Корпусне детальне переміщення нижніх молярів практично неможливо, однак їх детальний нахил цілком можна отримати при обережною активації апарату і потужної опори.

Альтернативним методом для односторонньої дісталізаціі нижніх молярів є використання лингвальной дуги в поєднанні з сегментарними дугами і спіральними пружинами (див. Рис. 14-15). Це метод, аналогічний описаному для верхнього зубного ряду, однак нижня лингвальная дуга, безсумнівно, менш стабільна, ніж піднебінна дуга. Зазвичай нижня лингвальная дуга проходить від одного постійного першого моляра до протилежної першого молочного моляра на стороні, де необхідне відновлення простору. На цей молочний моляр встановлюється кільце з Лінгвальна замком і припаяним з вестибулярної сторони брекети. Потім на сегментарной дузі встановлюють спіральну пружину між молочним і постійним молярами. Після відновлення простору потрібно ретенция, переважно за допомогою пасивної лингвальной дуги, зафіксованої до кілець на перших постійних молярах.

Виражений генералізований недолік місця (> 4 мм)

Серйозна скупченість очевидна навіть без проведення просторового аналізу. У таких пацієнтів зазвичай немає трьом в період підготовки до зміни зубів і спостерігається деяка скупченість молочних зубів. Двома симптомами серйозної скупченості в ранньому змішаному прикусі є рання втрата молочних іклів, викликана прорізуванням постійних бічних різців, і тортоположеніе прорізуються постійних різців. Однак в період раннього змішаного прикусу скупченості різців може і не бути через відсутність іклів, що випали через розробці коренів при прорізуванні бічних різців. Після аналізу профілю та положення різців має бути ухвалено рішення або про розширення зубних рядів, або про видалення постійних зубів (див. Розділ 8). При серйозної скупченості обмежене раннє лікування буде недостатнім.

Невирішеним залишається питання, чи дає раннє розширення зубних рядів (перед прорізуванням всіх постійних зубів) більш стабільні результати, ніж пізніше розширення (в період раннього прикусу постійних зубів). Частково через те, що скупченість часто рецидивує у пацієнтів, які пройшли лікування з видаленням премолярів (див. Розділ 8), останнім часом знову отримав популярність цілий ряд методів раннього розширення зубних рядів, незважаючи на відсутність доказів їх ефективності. Розширення може здійснюватися в будь-якій комбінації: верхньощелепна зубне або скелетне трансверсального розширення за допомогою вестибулярного нахилу зубів або розкриття серединного піднебінного шва відповідно; нижньощелепний розширення за допомогою вестибулярного переміщення зубів; зміщення різців вперед або дистальне переміщення молярів НЕ обох зубних рядах.

Найбільш агресивний метод раннього розширення передбачає використання верхньощелепної інижнечелюстной знімних оральних дуг в період повного прикусу молочних зубів10. Це дозволяє збільшити периметр дуги і її ширину. Тривалість збереження результату різна. Lutz та Poulton вивчали довгострокові результати даного підходу і виявили мало відмінностей в межкликовой ширині при порівнянні контрольної групи пацієнтів і пацієнтів, що проходили курс лікування, але вони дійсно виявили невелике розширення в області бічних зубів і збільшення периметра дуги ". Здатність даної техніки боротися зі скупченістю у фронтальному відділі спірна і не доведена.

Мал. 14-16. Деякі лікарі виступають за раннє розширення верхнього зубного ряду за рахунок розкриття серединного піднебінного шва за допомогою знімною платівки з гвинтом навіть при відсутності перехресної оклюзії або вираженого укорочення зубного ряду, грунтуючись на теорії, що це поліпшить довгострокову стабільність розширення. Однак немає даних, які б підтверджували цю концепцію.

 Менш агресивний підхід в часі відношенні має на увазі розширення верхнього зубного ряду в період раннього змішаного прикусу з використанням оральної дуги (або гвинтового експандера, однак його слід застосовувати з обережністю в період змішаного прикусу) для здійснення зубних і скелетних змін (рис. 14-16). Необхідна розширення нижнього зубного ряду, а також вирівнювання молярів можуть забезпечуватися за допомогою ютіліті-дуги (рис. 14-17)12.

Мал. 14-17. Ютіліті-дуга може бути використана для интрузии, нахилу або переміщення верхніх або нижніх різців, але при обмеженою опорної частини також можна очікувати переміщення і бічних зубів. Дуга піднімається у вигляді сходинки над оклюзійною площиною для запобігання деформації при жуванні.

 Деякі автори стверджують, що такий метод може не тільки збільшити місце в зубному ряду і поліпшити естетику, а й скоригувати невідповідність розмірів верхнього і нижнього зубних рядів, часто спостерігається при аномаліях оклюзії класу II або III13. Даних, що підтверджують довгострокову ефективність цієї техніки, не існує. Малоймовірно, що м'які тканини, що обмежують трансверсального розширення (див. Розділ 5), будуть реагувати по-різному на розширення в різних вікових періодах або що трансверсального розширення може вплинути на зростання щелеп в інших площинах.

Мал. 14-18. Для збільшення довжини нижнього зубного ряду можна використовувати губної бампер. А - губної бампер повинен виготовлятися з жорсткої дуги для запобігання поломки. В - дуга повинна розташовуватися на 1,5-2 мм вестибулярно від нижніх різців, а пластиковий щит, що часто використовується в губном бампері для збільшення контакту з губою, зазвичай повинен розташовуватися на 2 мм нижче ріжучих країв різців. Теоретично губної бампер переносить тиск губи на нижні моляри, викликаючи їх дісталізацію.

Іншою альтернативою є використання функціонального апарату з губні і щічним пілотами (див. Главу 15) або з губні бампером (рис. 14-18) для зменшення тиску губ і щік на зубний ряд. Даний підхід призводить до вестибулярному переміщенню різців і молочних молярів або премолярів, що дозволяє зубам розміщуватися по дузі з великим периметром. Після створення додаткового простору потрібно ретенция. Хоча є докази того, що ці апарати можуть забезпечити розширення, його стабільність не доведена14. Функціональні апарати рідко показані дітям, які не мають скелетних аномалій.

Комбінація лінгвальних дуг на верхній щелепі для ротації верхніх молярів, лицьова дуга, іноді доповнена знімними або незнімними апаратами для дистального зміщення верхніх молярів, нижньощелепний губної бампер для збільшення розмірів нижнього зубного ряду за рахунок зсуву різців і бічних сегментів вестибулярно, а молярів - дистально вважалися ефективними методами збільшення місця в зубному ряду15. При оцінці використання губних бамперів для збільшення довжини нижнього зубного ряду були отримані різні результати. Деякі з них свідчать про невеликі зміни дугового ширини, помірному дистальному переміщенні молярів і різному передньому нахилі різців в ході лікування16-17.

Нарешті, розширення зубного ряду може бути забезпечено за допомогою незнімної еджуайз-техніки. Як було описано вище, зуби можна нахиляти вестибулярно, що збільшує периметр зубного ряду (рис. 14-19).

Мал. 14-19. Для лікування вираженої скупченості в період змішаного прикусу найбільш ефективним є використання незнімної техніки. Ступінь скупченості у даного пацієнта вимагала застосування незнімної апаратури. Зверніть увагу на використання супереластичними пружини для розкриття місця для прорізується нижнього правого ікла.

Раннє розширення за допомогою елементів функціональних апаратів (включаючи губної бампер) і незнімних апаратів має два основних обмеження: велика тривалість лікування (починаючи з періоду молочного або раннього змішаного прикусу і закінчуючи прорізуванням постійних зубів) і нестабільність результату. Хоча здається правильним припускати, що стабільність краще при невеликій недостатності простору з самого початку і при мінімальній початковій протрузии різців, навіть це зараз не має чітко задокументованих доказів.

Оскільки відновити кілька міліметрів простору можна за допомогою різних методик, описаних вище, це не є великою проблемою. Однак спірним залишається питання про те, чи варто проводити раннє розширення зубного ряду, яке має сумнівну стабільність і естетичний результат.

Вкрай важка скупченість: послідовне вилучення?У більшості дітей з важкою скупченістю в період раннього змішаного прикусу може бути прийнято рішення про неефективність розширення і необхідності видалення постійних зубів. Видалення зубів у запланованій послідовності здатне зменшити скупченість і неправильне розташування в період переходу від молочного до постійного прикусу. Це також дозволить зубах прорізатися над альвеолами і пройти крізь ороговілу тканину і уникнути їх зміщення в щечном або лінгвальних напрямках. Такий метод, званий послідовним видаленням, або управлінням прорізування, являє собою поступове видалення молочних і потім постійних зубів для корекції важкої скупченості. Спочатку цей метод розглядався як лікування важкої скупченості з мінімальним використанням ортодонтичних апаратів, але в даний час він використовується на додаток до подальшого загального лікування, а не в якості його заміни. Хоча послідовне видалення полегшує і часто прискорює подальше загальне лікування, воно саме по собі звичайно не забезпечує ідеального стану зубів або закриття надлишкового простору.

Послідовне видалення проводять при вираженій скупченості зубів. Його не рекомендується проводити при відсутності скелетних проблем і коли недолік місця перевищує 10 мм на кожному зубному ряду. При такій важкій скупченості навіть після видалення зубів буде недостатньо місця для самостійного вільного переміщення зубів без апаратурного контролю.

Послідовне видалення починається в період раннього змішаного прикусу з видалення молочних різців (при необхідності), за яким слідує видалення молочних іклів для забезпечення прорізування і розміщення постійних різців (рис. 14-20). Якщо постійні зуби розміщуються без використання апаратів, то зазвичай спостерігається деякий лінгвальний нахил нижніх різців, і на цій стадії часто збільшується глибокий прикус. Саггитальний зміщення легше піддаються корекції, ніж ротація.

Після видалення молочних іклів проблема скупченості зазвичай зникає на 1-2 роки, проте необхідно робити і довгострокові прогнози. Метою є надання впливу на постійні перші премоляри для їх прорізування раніше іклів, так щоб їх можна було видалити, а ікла могли б зміститися дистально в ці проміжки. Верхні премоляри зазвичай прорізуються раніше іклів, тому послідовність прорізування рідко являє собою проблему на верхньому зубному ряду. Однак на нижньому зубному ряду ікла зазвичай прорізуються до премолярів, що призводить до зміщення іклів вестибулярно. Для запобігання цьому слід видалити молочний нижній перший моляр, коли сформовано від половини до двох третин кореня першого премоля-ра. Це стимулює прорізування премолярів і виводить їх в зубний ряд раніше іклів (див. Рис. 14-20, С). В результаті полегшується доступ для видалення перших премолярів до прорізування іклів (див. Рис. 14-20, D).

Мал. 14-20. Послідовне видалення використовується для корекції серйозного недоліку місця в зубному ряду. А - яскраво виражена скупченість різців і недолік місця до лікування. В - молочні ікла видаляються для звільнення простору для розміщення різців. З - молочні перші моляри видаляються для прискорення прорізування премолярів, коли сформовані від половини до двох третин кореня перового премоляра. D - після прорізування перші премоляри видаляються і в останньому екстракційному просторі прорізуються ікла. Залишається простір закривається за допомогою пасивного зміщення і нахилу бічних зубів, якщо не проводиться повне лікування незнімної технікою. E - альтернативний підхід до послідовного видалення застосовується трохи пізніше, але при тих же обставинах, і (Г) починається з видалення молочних перших молярів, щоб зменшити лінгвальний нахил різців і тенденцію до глибокого прикусу. Видалення молочних перших молярів також провокує раннє прорізування перших премолярів. G - після прорізування перші премоляри видаляються, а в решту екстракційний проміжки прорізуються ікла. H - залишаються проміжки закриваються за допомогою пасивного зміщення і нахилу бічних зубів, якщо не проводиться повне лікування на незнімної техніки.

Складність може виникнути в разі раннього видалення молочного першого моляра, коли перший премоляр все-таки не прорізався раніше ікла. Це може привести до ретенції премоляра, що потребують подальшого хірургічного видалення (рис. 14-21). Під час видалення молочного першого моляра може стати очевидним, що ікло прорізатиметься раніше премоляра. У цьому випадку може бути також одночасно видалений підлягає премоляр - така процедура називається енуклеацією. Однак енуклеація слід по можливості уникати, оскільки прорізуються премоляр тягне за собою альвеолярну кістку. Рання енуклеація може привести до дефекту альвеолярного відростка.

Мал. 14-21. Ускладненням послідовного видалення є передчасне прорізування постійних іклів. А - якщо це відбувається, то спостерігається ретенція перших премолярів між іклами і другими премолярами. В - в даній ситуації (зверніть увагу на нижній правий квадрант у даного пацієнта) зазвичай потрібне хірургічне видалення перших премолярів (така процедура називається енукліаціей).

Раніше згадане збільшення глибини прикусу може створити проблему, що вимагає подальшого апаратурного лікування18. Для запобігання розвитку цієї проблеми були запропоновані різні варіанти екстракційної послідовності. Нижні ікла зберігаються в зубному ряду, а простір для розміщення фронтальних зубів в ході прорізування постійних бічних різців звільняється за рахунок видалення молочних перших молярів. При такому підході стимулюється прорізування постійних перших премолярів, а різці менш схильні до лінгвальних нахилу (рис. 14-20, E-H). Основною метою послідовного видалення є запобігання скупченості різців, проте часто деяка скупченість спостерігається навіть при збереженні молочних іклів. У більшості пацієнтів з важким ступенем скупченості молочні ікла втрачаються в результаті ектопічеського прорізування бічних різців і не можуть бути збережені.

Після видалення перших премолярів має відбутися природ-ного випадання друге молочних молярів. Проміжок на місці видалених премолярів частково закривається за допомогою медіального зміщення другого премоляра і постійного першого моляра, але в основному він закривається за рахунок дистального прорізування ікла. Якщо за послідовним видаленням не слід механотерапія, то ідеального розміщення, кореневого вирівнювання, корекції глибокого прикусу і закриття проміжків досягти зазвичай не вдається (рис. 14-22).

Мал. 14-22. У даного пацієнта було вироблено послідовне видалення без подальшого лікування незнімної технікою, що дало прекрасний результат. Однак зазвичай після послідовного видалення залишаються треми. Зуби зміщуються один до одного за допомогою нахилу, що призводить до непаралельності розташуванню коренів ікла і другого премоляра. Недостатність кореневого паралелізму, що залишився простір і інші відхилення підлягають корекції за допомогою подальшого лікування незнімної технікою.



Недолік місця внаслідок мезіального зсуву молярів | Велика диастема на верхньому зубному ряду

Глава 14 Лікування складних нескелетних аномалій у дітей доподросткового віку | Необхідно чітко розуміти завдання лікування | Існує менше альтернативних методів лікування, і кооперація з пацієнтом може становити значну проблему | Особливу увагу необхідно приділяти збереженню місця в зубному ряду | Після лікування в період змішаного прикусу необхідний ретенційний період до прорізування постійних зубів | Генералізовані треми і протрузія зубів | Адентия постійних зубів | надкомплектні зуби | затримка прорізування | Зворотне різцеве перекриття |

© um.co.ua - учбові матеріали та реферати