Головна

Діагностика та лікування

При появі вище перерахованих ознак необхідно звернутися до ревматолога. Хворим призначають клінічний аналіз крові, клінічний аналіз сечі, ангіографію (дослідження судин), рентгенографію грудної клітини.

Лікування залежить від виду васкуліту. З основному призначаються протизапальні препарати, імунодепресанти (пригнічують імунітет) і ліки поліпшують кровообіг у судинах. Інші аспекти ведення хворих з васкулітами пов'язані із залученням для їх лікування фахівців різного профілю. Розвиток ускладнень при цих захворюваннях, як правило, вимагає узгоджених дій терапевтів, нефрологів, отоларингологів, невропатологів, хірургів, окулістів та ін. В цих ситуаціях особливо важливий єдиний підхід до лікування васкулітів.

29. Подагра. Діагностичні критерії. Тактика лікування.

Подагра (подагричний артрит) - це захворювання суглобів, яке обумовлено відкладенням в них солей сечової кислоти (уратів). Воно вражає будь-які суглоби: пальців, кистей, стоп, ліктів, колін. Найчастіше від подагри страждають суглоби пальців стопи.

Класифікаційні діагностичні критерії подагри
 S. Wallace і співавт., Схвалені ВООЗ (2000)

А. Наявність характерних мононатріевого уратних кристалів у суглобової рідини.
 B. Наявність тофусів, що містять кристалічні урати, підтверджені хімічно або поляризаційної мікроскопією.
 C. Наявність 6 з 12 клінічних, лабораторних та рентгенологічних ознак:

 1) максимальне запалення суглоба вже в першу добу;
 2) більш ніж 1 гостра атака артриту в анамнезі;
 3) моноартикулярное характер артриту;
 4) гіперемія шкіри над ураженим суглобом;
 5) запалення і біль, локалізованого в I плюснефаланговом суглобі;
 6) асиметричне запалення плюснефалангового суглоба;
 7) одностороннє ураження тарзальной суглобів;
 8) вузлові утворення, підозрілі на тофуси;
 9) гіперурикемія;
 10) асиметричне запалення суглобів;
 11) виявлення на рентгенограмах субкортікальних кіст без ерозій;
 12) відсутність мікроорганізмів в культурі суглобової рідини.

- Клінічні рекомендації по протизапальній лікуванню гострого і хронічного подагричного артриту

Приступаючи до лікування хворого на подагру, потрібно представляти, що купірування гострого нападу і лікування хронічної подагри вимагають різних підходів і різних за механізмом дії лікарських препаратів [3, 5, 9].

Загальні рекомендації, які лікар дає хворому, зводяться до детальної інформації про характер клінічних проявів гострого подагричного артриту, про небезпеку неконтрольованої гіперурикемії і її наслідки, про необхідність усунення факторів ризику при перших проявах захворювання, які найчастіше призводять до рецидивів гострого артриту та його хронізації. Обов'язкові відмова від прийому алкоголю і зниження маси тіла. Дієта повинна бути низькокалорійна і низкоуглеводная з включенням поліненасичених жирних кислот, що призводить до зменшення рівня сечової кислоти. Хворого інформують про побічні явища лікарської терапії.

Швидке і безпечне купірування гострого подагричного артриту в дебюті захворювання і попередження його рецидивів - головне завдання лікування. Велике значення надається також запобігання хронізації хвороби, яка супроводжується утворенням тофусів, ураженням нирок і деструкцією суглобів, і профілактиці та лікуванню супутніх захворювань і ускладнень лікарської терапії [11, 12].

Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП)для купірування гострого нападу подагричного артриту найчастіше використовують в повній терапевтичній дозі. Вони зручні в застосуванні, досить безпечні і ефективні, але у хворих з гострим подагричний артрит діють в середньому тільки через 12-24 ч. НПЗП призначають у високих дозах, при отриманні ефекту через кілька діб дозу знижують, аж до повної відміни препарату. Можна використовувати, наприклад, індометацин: в перші 2 доби по 50 мг всередину кожні 6 год, потім протягом 3 діб - по 50 мг кожні 8 год, а потім ще 2-3 доби по 25 мг кожні 8 год. Ефективний диклофенак натрію, селективні НПЗП (Німесулід) в дозах 200-400 мг / сут. Препарати тривалої дії не використовують.

Німесулід має більш ніж 50-річну історію застосування. З кінця минулого століття в ряді країн він займає провідні позиції серед всіх НПЗП. За хімічним складом німесулід є 4-нітро-2-феноксіметан-сульфонаніламід, характеризується нейтральним рН. Препарат призначають в таблетованій і гранульованої формі в дозі 100-200 мг в залежності від вираженості суглобового синдрому. Незалежно від прийому їжі, він швидко піддається абсорбції і на 99% зв'язується з альбуміном. Німесулід також проводиться у вигляді свічок. Вже через 30 хвилин після прийому першої дози препарату в сироватці крові та синовіальній рідині досягається 25-80% його максимальної концентрації, що обумовлює аналгезию [13, 14]. Препарат відноситься до переважно селективним ЦОГ-2, що пояснює його низьку гастротоксичність. Виводиться в незміненому вигляді з сечею та калом. У зв'язку з цим зниження кліренсу креатиніну до 30-80 мл / хв не вимагає корекції дози. Слід зазначити наступні два важливих властивості Німесуліду: здатність пригнічувати ФНО-?, синтез ІЛ-6 і урокінази, а також впливати на глюкокортікоїдниє рецептори. У синовіальній рідині у хворих на артрит німесулід пригнічує коллагеназу, що руйнує хрящову тканину, і тим самим захищає її [15].

На базі МКЛ № 7 ми вивчали ефективність і безпеку Німесуліду (Найз), що представляє собою НПЗП класу сульфонанілідів. Будучи селективним конкурентним інгібітором ЦОГ-2, препарат має протизапальну, аналгезуючу та жарознижувальну дії. Не менш важливо і те, що він оборотно інгібує утворення простагландину Е2 як у вогнищі запалення, так і в висхідних шляхах ноцицептивної системи, включаючи шляхи проведення больових імпульсів спинного мозку. Зменшення концентрації простагландину Е2 веде до зниження ступеня активації простаноїдних рецепторів ЕР-типу, що виражається в посиленні анальгетіческого і протизапального ефекту. Найз активно уповільнює вивільнення ФНО-?, який зумовлює каскадне освіту цитокінів, в той же час він пригнічує синтез металопротеїназ, більшою мірою еластази і колагенази, і тим самим запобігає руйнуванню протеогліканів і колагену хрящової тканини.

Ми застосовували Найз по 100 мг 2 рази на день протягом 14 днів у 28 хворих (середній вік - 58,2 року) з подагрою (по S. Wallace) і хронічним подагричний артрит (середня тривалість захворювання - 7,9 року) з ураженням від 3 до 7 суглобів. 17 хворих продовжували застосовувати алопуринол (7 - регулярно, 10 - з перервами). Основними показаннями для відбору в дослідження були тривалий артрит декількох суглобів і неефективність раніше проводилася терапії НПЗП. 10-денний курс лікування найзом виявився ефективним - вже до 3-ї доби більш ніж у половини хворих відзначали позитивну динаміки щодо болю і запалення. Біль у спокої, оцінена по ВАШ (в см), до 10-го дня знизилася з 6,58 до 4,2 см, тоді як біль при русі - з 7,38 до 2,83 см. Найбільш значущим для оцінки суглобового синдрому було те, що на тлі прийому Найза знизився суглобової індекс з 5,1 до 1,2 балів. До 7-го дня терапії больовий синдром значно зменшився більш ніж у 70% хворих.

колхициннайкраще діє при ранньому призначенні, тобто в перші 12-24 год; ефект розвивається через 6-12 годин. Рекомендації з лікування колхіцином зводяться до наступного:

- Препарат приймають всередину по 0,5 мг кожну годину або по 1 мг кожні 2 год до появи побічних ефектів (нудота, блювота, пронос) або досягнення дози 6 мг / добу (при порушенні функції печінки і нирок і у літніх максимальна добова доза - 1,2 мг).

- При внутрішньовенному веденні колхицин діє швидше і дає менше шлунково-кишкових ускладнень, але при цьому відзначається велика токсичність, зокрема пригнічення кровотворення. Препарат розводять в 10-20 мл 0,9% NaCl і вводять за 3-5 хв. Колхицин ні в якому разі не повинен потрапити під шкіру: це може викликати некроз. Початкова доза - 2 мг, при необхідності через 6 год вводять ще 1-2 мг; максимальна добова доза - 4 мг. Дозу зменшують у хворих, які тривалий час приймають колхицин всередину, у літніх і при значному порушенні функції печінки і нирок. У наступні 7 діб колхицин не можна ні вводити внутрішньовенно, ні приймати всередину (можливий летальний результат!) [16]. Щоб негативний ефект колхіцину не перевищив його лікувальну дію, не рекомендується призначати колхіцин пацієнтові, якого лікар бачить вперше і у якого не досліджена функція нирок (зокрема, кліренс креатиніну), тим більше якщо це літній пацієнт.

Кортикостероїди застосовують при протипоказання до колхицину і НПЗП. Швидкий ефект дає внутрішньосуглобове введення. Застосовують метилпреднизолон і триамцинолон. У великі суглоби (колінний, гомілковостопний, плечовий) вводять 20-40 мг, в середні (променезап'ястковий, ліктьовий) - 10-20 мг, в дрібні суглоби кистей і стоп - 5-15 мг препарату. Щоб прискорити знеболювання, в одному шприці з кортикостероїдами вводять 1 мл 1% лідокаїну. Кортикостероїди всередину (преднізолон 40-60 мг / добу) призначають до припинення нападу, а потім швидко скасовують. Відносна протизапальна активність кортикостероїдів: кортизон 0,8 г; гідрокортизон 1 г, преднізолон 4 мг, метилпреднізолон 5 мг, дексаметазон 25 мг. Однак слід пам'ятати, що призначення кортикостероїдів неминуче веде до переходу захворювання в хронічну форму, тому показання для їх призначення досить відносні.

Часті (до 4 і більше на рік) рецидиви нападів гострого подагричного артриту, хронічні форми подагри та нефролітіаз з високим рівнем сечової кислоти - абсолютні показання до проведення терапії, знижує рівень сечової кислоти, зокрема до призначення інгібіторів гіпоксантіноксідази.

Гіпоурікеміческіе кошти показані при частих нападах артриту, ураження нирок, значне підвищення концентрації сечової кислоти в крові та сечі. За 5-7 днів до початку Гіпоурікеміческіе терапії призначають колхіцин (0,5 мг всередину 2 рази на добу) для профілактики загострення артриту. Якщо при нормальному рівні сечової кислоти напади не виникають протягом 6-8 тижнів, колхіцин скасовують.

алопуринолпригнічує ксантиноксидазу, знижуючи вироблення сечової кислоти. Не можна починати терапію алопуринолом під час гострої атаки артриту, необхідно спочатку купірувати суглобовий синдром. Якщо ж напад артриту розвинувся на фоні прийому алопуринолу, що можливо в перші півроку лікування або при неадекватному підборі дози та збереження гіперурикемії, то скасовувати його не слід. Для профілактики гострих нападів і важких побічних реакцій рекомендується титрування дози: починають терапію з дози 50 мг, далі під контролем рівня сечової кислоти кожні 2 тижні збільшують дозу на 50 мг до досягнення нормоурікеміі. Відображенням правильного підбору дози є швидкість зниження рівня гіперурикемії - не більше 10% від вихідних цифр протягом 1-го місяця: "чим повільніше, тим краще". Для профілактики гострого нападу артриту на початку терапії алопуринолом можливе застосування невеликих доз НПЗП у вигляді коротких курсів. Підтримуюча доза алопуринолу може становити не більше 100 мг / сут, максимум 200 мг / добу. Для хворих з хронічною нирковою недостатністю (ХНН) рекомендується підтримуюча доза 50 мг / добу. Дозу зменшують і при порушенні функції печінки. Необхідно пам'ятати, що при скасуванні алопуринолу рівень сечової кислоти наростає протягом 3-4 днів.

Побічна діянайчастіше (до 5% випадків) характеризувалося алергічними реакціями - від легкої висипу до синдрому Стівенса-Джонсона з лихоманкою, еозинофілією, ураженням печінки і нирок. Ризик розвитку побічних ефектів вище при хронічній нирковій недостатності і прийомі діуретиків. У важких випадках застосовують кортикостероїди. Алопуринол посилює дію непрямих антикоагулянтів, меркаптопурина і азатіоприну, при одночасному застосуванні їх дози знижують на 60-75%.

Урикозурические засоби посилюють виведення сечової кислоти нирками. Перед початком лікування визначають СКФ і екскрецію сечової кислоти. При СКФ <50 мл / хв урикозурические засоби неефективні. При екскреції сечової кислоти понад 800 мг / добу вони протипоказані через ризик утворення каменів. Для профілактики каменеутворення рекомендують багато пити і залуження сечі. При загостренні артриту дозу не змінюють.

Пробенецид. Початкова доза - 250 мг всередину 2 рази на добу, потім дозу підвищують на 500 мг / добу щотижня, поки не нормалізується рівень сечової кислоти в крові або поки її добова екскреція не перевищить 800 мг / сут. Максимальна доза - 3000 мг / добу. У більшості випадків достатньо 1000-1500 мг / добу в 2-3 прийоми. Саліцилати та пробенецид послаблюють дію один одного, тому одночасно їх не призначають. Пробенецид зменшує виведення пеніциліну, індометацину і похіднихсульфонілсечовини. Побічна дія мінімальна.

Сульфінпіразон.Діє аналогічно пробенециду, крім того, він володіє антиагрегантнимивластивостями. Початкова доза - 50 мг всередину 2-3 рази на добу, в подальшому її підвищують на 100 мг / добу щотижня до нормалізації рівня сечової кислоти в крові. Максимальна доза - 800 мг / добу. У більшості випадків достатньо 300-400 мг / добу в 3-4 прийоми. Пробенецид та сульфінпіразон протипоказані при сечокам'яній хворобі, нирковій недостатності, гастриті, виразці шлунка, гепатиті, лейкопенії. У випадках непереносимості антиподагрических препаратів і загрози розвитку подагричної нефропатії призначають екстракорпоральний плазмообен, гемосорбцію.

Додатковий прийом рідини (не менше 2-2,5 л в день) корисний всім хворим на подагру, особливо при схильності до каменеутворення в нирках. Для зменшення каменеутворення показані диакарб по 250 мг / сут, який збільшує pH сечі, і особливо цитрат натрію по 6-8 мг / сут дрібно, лужним сечу і сприяє розчиненню уратних і оксалатних каменів. При подагрі необхідно додаткове введення вітамінів групи С і В [17].

У період між нападами призначають діатермію, грязьові і парафінові аплікації. Санаторно-курортне лікування можна проводити на курортах з сірководневими ваннами (Гарячий Ключ, П'ятигорськ, Мінеральні Води, Сочі - Мацеста, Хоста), з радоновими джерелами (П'ятигорськ, Хмільник). Грязьові аплікації рекомендують проводити в Анапі, П'ятигорську, Саках, Светлогорске, Старій Руссі. Доцільно використовувати мінеральні джерела в Єсентуках, Гарячому Ключі, Желєзноводську, Нальчику, Старій Руссі, Трускавці, Феодосії протягом 3-7 років.

Прогноз при подагрі в більшості випадків сприятливий, особливо при своєчасному розпізнаванні і раціональної терапії. Найбільш прогностично несприятливими факторами вважаються: ранній розвиток захворювання (до 30 років), стійка гіперурикемія, що перевищує 0,6 ммоль / л, стійка гіперурикозурія, що перевищує 1100 мг / сут, наявність сечокам'яної хвороби в поєднанні з інфекцією сечовивідних шляхів, прогресуюча нефропатія, особливо в поєднанні з цукровим діабетом і артеріальною гіпертензією.

Таким чином, подагра характеризується непростими етіопатогенетичних механізмів розвитку і перебігу. Захворювання виникає при відкладенні кристалів моноурата натрію на тлі гіперурикемії, в подальшому розвивається гострий суглобовий синдром по типу рецидивуючого з переходом в більшості випадків в хронічний. НПЗП в лікуванні як гострого, так і хронічного подагричного артриту є препаратами першої лінії. Наші дослідження показали, що Найз є ефективним і безпечним препаратом в лікуванні суглобового синдрому при хронічному подагричний артрит.

30. Остеоартроз. Діагностика. принципи лікування

остеоартроз - Хронічне захворювання суглобів, при якому суглобовий хрящ і прилегла кістка зазнають дегенеративні зміни, в результаті чого виникають біль і тугоподвижность суглобів. Це найбільш широко поширене захворювання суглобів, в тій чи іншій мірі воно проявлено у більшості людей старше 70 років. Більш того, це захворювання характерно для багатьох хребетних тварин, в т.ч. для птахів і риб. Часто вважається, що остеоартроз - неминучий супутник старіння, подібно змінам шкіри і сивому волоссю, і його лікування неефективне. Проте, розвиток цього захворювання не можна пояснити простим механічним зносом суглобів, який відбувається в процесі старіння.

 Етіологія |  лікування


 Програма екстреної допомоги при гіпертонічних кризах. |  Лікування хронічна ревматична хвороба серця |  Класифікація |  Класифікація |  Діагностичні ознаки системної склеродермії |  діагностичні критерії |  додаткові |  Лікування виразкової хвороби шлунку |  Причини реактивного артриту |  Лікування реактивного артриту |

© 2016-2022  um.co.ua - учбові матеріали та реферати