Головна |
При появі вище перерахованих ознак необхідно звернутися до ревматолога. Хворим призначають клінічний аналіз крові, клінічний аналіз сечі, ангіографію (дослідження судин), рентгенографію грудної клітини.
Лікування залежить від виду васкуліту. З основному призначаються протизапальні препарати, імунодепресанти (пригнічують імунітет) і ліки поліпшують кровообіг у судинах. Інші аспекти ведення хворих з васкулітами пов'язані із залученням для їх лікування фахівців різного профілю. Розвиток ускладнень при цих захворюваннях, як правило, вимагає узгоджених дій терапевтів, нефрологів, отоларингологів, невропатологів, хірургів, окулістів та ін. В цих ситуаціях особливо важливий єдиний підхід до лікування васкулітів.
29. Подагра. Діагностичні критерії. Тактика лікування.
Подагра (подагричний артрит) - це захворювання суглобів, яке обумовлено відкладенням в них солей сечової кислоти (уратів). Воно вражає будь-які суглоби: пальців, кистей, стоп, ліктів, колін. Найчастіше від подагри страждають суглоби пальців стопи.
Класифікаційні діагностичні критерії подагри
S. Wallace і співавт., Схвалені ВООЗ (2000)
А. Наявність характерних мононатріевого уратних кристалів у суглобової рідини.
B. Наявність тофусів, що містять кристалічні урати, підтверджені хімічно або поляризаційної мікроскопією.
C. Наявність 6 з 12 клінічних, лабораторних та рентгенологічних ознак:
1) максимальне запалення суглоба вже в першу добу;
2) більш ніж 1 гостра атака артриту в анамнезі;
3) моноартикулярное характер артриту;
4) гіперемія шкіри над ураженим суглобом;
5) запалення і біль, локалізованого в I плюснефаланговом суглобі;
6) асиметричне запалення плюснефалангового суглоба;
7) одностороннє ураження тарзальной суглобів;
8) вузлові утворення, підозрілі на тофуси;
9) гіперурикемія;
10) асиметричне запалення суглобів;
11) виявлення на рентгенограмах субкортікальних кіст без ерозій;
12) відсутність мікроорганізмів в культурі суглобової рідини.
- Клінічні рекомендації по протизапальній лікуванню гострого і хронічного подагричного артриту
Приступаючи до лікування хворого на подагру, потрібно представляти, що купірування гострого нападу і лікування хронічної подагри вимагають різних підходів і різних за механізмом дії лікарських препаратів [3, 5, 9].
Загальні рекомендації, які лікар дає хворому, зводяться до детальної інформації про характер клінічних проявів гострого подагричного артриту, про небезпеку неконтрольованої гіперурикемії і її наслідки, про необхідність усунення факторів ризику при перших проявах захворювання, які найчастіше призводять до рецидивів гострого артриту та його хронізації. Обов'язкові відмова від прийому алкоголю і зниження маси тіла. Дієта повинна бути низькокалорійна і низкоуглеводная з включенням поліненасичених жирних кислот, що призводить до зменшення рівня сечової кислоти. Хворого інформують про побічні явища лікарської терапії.
Швидке і безпечне купірування гострого подагричного артриту в дебюті захворювання і попередження його рецидивів - головне завдання лікування. Велике значення надається також запобігання хронізації хвороби, яка супроводжується утворенням тофусів, ураженням нирок і деструкцією суглобів, і профілактиці та лікуванню супутніх захворювань і ускладнень лікарської терапії [11, 12].
Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП)для купірування гострого нападу подагричного артриту найчастіше використовують в повній терапевтичній дозі. Вони зручні в застосуванні, досить безпечні і ефективні, але у хворих з гострим подагричний артрит діють в середньому тільки через 12-24 ч. НПЗП призначають у високих дозах, при отриманні ефекту через кілька діб дозу знижують, аж до повної відміни препарату. Можна використовувати, наприклад, індометацин: в перші 2 доби по 50 мг всередину кожні 6 год, потім протягом 3 діб - по 50 мг кожні 8 год, а потім ще 2-3 доби по 25 мг кожні 8 год. Ефективний диклофенак натрію, селективні НПЗП (Німесулід) в дозах 200-400 мг / сут. Препарати тривалої дії не використовують.
Німесулід має більш ніж 50-річну історію застосування. З кінця минулого століття в ряді країн він займає провідні позиції серед всіх НПЗП. За хімічним складом німесулід є 4-нітро-2-феноксіметан-сульфонаніламід, характеризується нейтральним рН. Препарат призначають в таблетованій і гранульованої формі в дозі 100-200 мг в залежності від вираженості суглобового синдрому. Незалежно від прийому їжі, він швидко піддається абсорбції і на 99% зв'язується з альбуміном. Німесулід також проводиться у вигляді свічок. Вже через 30 хвилин після прийому першої дози препарату в сироватці крові та синовіальній рідині досягається 25-80% його максимальної концентрації, що обумовлює аналгезию [13, 14]. Препарат відноситься до переважно селективним ЦОГ-2, що пояснює його низьку гастротоксичність. Виводиться в незміненому вигляді з сечею та калом. У зв'язку з цим зниження кліренсу креатиніну до 30-80 мл / хв не вимагає корекції дози. Слід зазначити наступні два важливих властивості Німесуліду: здатність пригнічувати ФНО-?, синтез ІЛ-6 і урокінази, а також впливати на глюкокортікоїдниє рецептори. У синовіальній рідині у хворих на артрит німесулід пригнічує коллагеназу, що руйнує хрящову тканину, і тим самим захищає її [15].
На базі МКЛ № 7 ми вивчали ефективність і безпеку Німесуліду (Найз), що представляє собою НПЗП класу сульфонанілідів. Будучи селективним конкурентним інгібітором ЦОГ-2, препарат має протизапальну, аналгезуючу та жарознижувальну дії. Не менш важливо і те, що він оборотно інгібує утворення простагландину Е2 як у вогнищі запалення, так і в висхідних шляхах ноцицептивної системи, включаючи шляхи проведення больових імпульсів спинного мозку. Зменшення концентрації простагландину Е2 веде до зниження ступеня активації простаноїдних рецепторів ЕР-типу, що виражається в посиленні анальгетіческого і протизапального ефекту. Найз активно уповільнює вивільнення ФНО-?, який зумовлює каскадне освіту цитокінів, в той же час він пригнічує синтез металопротеїназ, більшою мірою еластази і колагенази, і тим самим запобігає руйнуванню протеогліканів і колагену хрящової тканини.
Ми застосовували Найз по 100 мг 2 рази на день протягом 14 днів у 28 хворих (середній вік - 58,2 року) з подагрою (по S. Wallace) і хронічним подагричний артрит (середня тривалість захворювання - 7,9 року) з ураженням від 3 до 7 суглобів. 17 хворих продовжували застосовувати алопуринол (7 - регулярно, 10 - з перервами). Основними показаннями для відбору в дослідження були тривалий артрит декількох суглобів і неефективність раніше проводилася терапії НПЗП. 10-денний курс лікування найзом виявився ефективним - вже до 3-ї доби більш ніж у половини хворих відзначали позитивну динаміки щодо болю і запалення. Біль у спокої, оцінена по ВАШ (в см), до 10-го дня знизилася з 6,58 до 4,2 см, тоді як біль при русі - з 7,38 до 2,83 см. Найбільш значущим для оцінки суглобового синдрому було те, що на тлі прийому Найза знизився суглобової індекс з 5,1 до 1,2 балів. До 7-го дня терапії больовий синдром значно зменшився більш ніж у 70% хворих.
колхициннайкраще діє при ранньому призначенні, тобто в перші 12-24 год; ефект розвивається через 6-12 годин. Рекомендації з лікування колхіцином зводяться до наступного:
- Препарат приймають всередину по 0,5 мг кожну годину або по 1 мг кожні 2 год до появи побічних ефектів (нудота, блювота, пронос) або досягнення дози 6 мг / добу (при порушенні функції печінки і нирок і у літніх максимальна добова доза - 1,2 мг).
- При внутрішньовенному веденні колхицин діє швидше і дає менше шлунково-кишкових ускладнень, але при цьому відзначається велика токсичність, зокрема пригнічення кровотворення. Препарат розводять в 10-20 мл 0,9% NaCl і вводять за 3-5 хв. Колхицин ні в якому разі не повинен потрапити під шкіру: це може викликати некроз. Початкова доза - 2 мг, при необхідності через 6 год вводять ще 1-2 мг; максимальна добова доза - 4 мг. Дозу зменшують у хворих, які тривалий час приймають колхицин всередину, у літніх і при значному порушенні функції печінки і нирок. У наступні 7 діб колхицин не можна ні вводити внутрішньовенно, ні приймати всередину (можливий летальний результат!) [16]. Щоб негативний ефект колхіцину не перевищив його лікувальну дію, не рекомендується призначати колхіцин пацієнтові, якого лікар бачить вперше і у якого не досліджена функція нирок (зокрема, кліренс креатиніну), тим більше якщо це літній пацієнт.
Кортикостероїди застосовують при протипоказання до колхицину і НПЗП. Швидкий ефект дає внутрішньосуглобове введення. Застосовують метилпреднизолон і триамцинолон. У великі суглоби (колінний, гомілковостопний, плечовий) вводять 20-40 мг, в середні (променезап'ястковий, ліктьовий) - 10-20 мг, в дрібні суглоби кистей і стоп - 5-15 мг препарату. Щоб прискорити знеболювання, в одному шприці з кортикостероїдами вводять 1 мл 1% лідокаїну. Кортикостероїди всередину (преднізолон 40-60 мг / добу) призначають до припинення нападу, а потім швидко скасовують. Відносна протизапальна активність кортикостероїдів: кортизон 0,8 г; гідрокортизон 1 г, преднізолон 4 мг, метилпреднізолон 5 мг, дексаметазон 25 мг. Однак слід пам'ятати, що призначення кортикостероїдів неминуче веде до переходу захворювання в хронічну форму, тому показання для їх призначення досить відносні.
Часті (до 4 і більше на рік) рецидиви нападів гострого подагричного артриту, хронічні форми подагри та нефролітіаз з високим рівнем сечової кислоти - абсолютні показання до проведення терапії, знижує рівень сечової кислоти, зокрема до призначення інгібіторів гіпоксантіноксідази.
Гіпоурікеміческіе кошти показані при частих нападах артриту, ураження нирок, значне підвищення концентрації сечової кислоти в крові та сечі. За 5-7 днів до початку Гіпоурікеміческіе терапії призначають колхіцин (0,5 мг всередину 2 рази на добу) для профілактики загострення артриту. Якщо при нормальному рівні сечової кислоти напади не виникають протягом 6-8 тижнів, колхіцин скасовують.
алопуринолпригнічує ксантиноксидазу, знижуючи вироблення сечової кислоти. Не можна починати терапію алопуринолом під час гострої атаки артриту, необхідно спочатку купірувати суглобовий синдром. Якщо ж напад артриту розвинувся на фоні прийому алопуринолу, що можливо в перші півроку лікування або при неадекватному підборі дози та збереження гіперурикемії, то скасовувати його не слід. Для профілактики гострих нападів і важких побічних реакцій рекомендується титрування дози: починають терапію з дози 50 мг, далі під контролем рівня сечової кислоти кожні 2 тижні збільшують дозу на 50 мг до досягнення нормоурікеміі. Відображенням правильного підбору дози є швидкість зниження рівня гіперурикемії - не більше 10% від вихідних цифр протягом 1-го місяця: "чим повільніше, тим краще". Для профілактики гострого нападу артриту на початку терапії алопуринолом можливе застосування невеликих доз НПЗП у вигляді коротких курсів. Підтримуюча доза алопуринолу може становити не більше 100 мг / сут, максимум 200 мг / добу. Для хворих з хронічною нирковою недостатністю (ХНН) рекомендується підтримуюча доза 50 мг / добу. Дозу зменшують і при порушенні функції печінки. Необхідно пам'ятати, що при скасуванні алопуринолу рівень сечової кислоти наростає протягом 3-4 днів.
Побічна діянайчастіше (до 5% випадків) характеризувалося алергічними реакціями - від легкої висипу до синдрому Стівенса-Джонсона з лихоманкою, еозинофілією, ураженням печінки і нирок. Ризик розвитку побічних ефектів вище при хронічній нирковій недостатності і прийомі діуретиків. У важких випадках застосовують кортикостероїди. Алопуринол посилює дію непрямих антикоагулянтів, меркаптопурина і азатіоприну, при одночасному застосуванні їх дози знижують на 60-75%.
Урикозурические засоби посилюють виведення сечової кислоти нирками. Перед початком лікування визначають СКФ і екскрецію сечової кислоти. При СКФ <50 мл / хв урикозурические засоби неефективні. При екскреції сечової кислоти понад 800 мг / добу вони протипоказані через ризик утворення каменів. Для профілактики каменеутворення рекомендують багато пити і залуження сечі. При загостренні артриту дозу не змінюють.
Пробенецид. Початкова доза - 250 мг всередину 2 рази на добу, потім дозу підвищують на 500 мг / добу щотижня, поки не нормалізується рівень сечової кислоти в крові або поки її добова екскреція не перевищить 800 мг / сут. Максимальна доза - 3000 мг / добу. У більшості випадків достатньо 1000-1500 мг / добу в 2-3 прийоми. Саліцилати та пробенецид послаблюють дію один одного, тому одночасно їх не призначають. Пробенецид зменшує виведення пеніциліну, індометацину і похіднихсульфонілсечовини. Побічна дія мінімальна.
Сульфінпіразон.Діє аналогічно пробенециду, крім того, він володіє антиагрегантнимивластивостями. Початкова доза - 50 мг всередину 2-3 рази на добу, в подальшому її підвищують на 100 мг / добу щотижня до нормалізації рівня сечової кислоти в крові. Максимальна доза - 800 мг / добу. У більшості випадків достатньо 300-400 мг / добу в 3-4 прийоми. Пробенецид та сульфінпіразон протипоказані при сечокам'яній хворобі, нирковій недостатності, гастриті, виразці шлунка, гепатиті, лейкопенії. У випадках непереносимості антиподагрических препаратів і загрози розвитку подагричної нефропатії призначають екстракорпоральний плазмообен, гемосорбцію.
Додатковий прийом рідини (не менше 2-2,5 л в день) корисний всім хворим на подагру, особливо при схильності до каменеутворення в нирках. Для зменшення каменеутворення показані диакарб по 250 мг / сут, який збільшує pH сечі, і особливо цитрат натрію по 6-8 мг / сут дрібно, лужним сечу і сприяє розчиненню уратних і оксалатних каменів. При подагрі необхідно додаткове введення вітамінів групи С і В [17].
У період між нападами призначають діатермію, грязьові і парафінові аплікації. Санаторно-курортне лікування можна проводити на курортах з сірководневими ваннами (Гарячий Ключ, П'ятигорськ, Мінеральні Води, Сочі - Мацеста, Хоста), з радоновими джерелами (П'ятигорськ, Хмільник). Грязьові аплікації рекомендують проводити в Анапі, П'ятигорську, Саках, Светлогорске, Старій Руссі. Доцільно використовувати мінеральні джерела в Єсентуках, Гарячому Ключі, Желєзноводську, Нальчику, Старій Руссі, Трускавці, Феодосії протягом 3-7 років.
Прогноз при подагрі в більшості випадків сприятливий, особливо при своєчасному розпізнаванні і раціональної терапії. Найбільш прогностично несприятливими факторами вважаються: ранній розвиток захворювання (до 30 років), стійка гіперурикемія, що перевищує 0,6 ммоль / л, стійка гіперурикозурія, що перевищує 1100 мг / сут, наявність сечокам'яної хвороби в поєднанні з інфекцією сечовивідних шляхів, прогресуюча нефропатія, особливо в поєднанні з цукровим діабетом і артеріальною гіпертензією.
Таким чином, подагра характеризується непростими етіопатогенетичних механізмів розвитку і перебігу. Захворювання виникає при відкладенні кристалів моноурата натрію на тлі гіперурикемії, в подальшому розвивається гострий суглобовий синдром по типу рецидивуючого з переходом в більшості випадків в хронічний. НПЗП в лікуванні як гострого, так і хронічного подагричного артриту є препаратами першої лінії. Наші дослідження показали, що Найз є ефективним і безпечним препаратом в лікуванні суглобового синдрому при хронічному подагричний артрит.
30. Остеоартроз. Діагностика. принципи лікування
остеоартроз - Хронічне захворювання суглобів, при якому суглобовий хрящ і прилегла кістка зазнають дегенеративні зміни, в результаті чого виникають біль і тугоподвижность суглобів. Це найбільш широко поширене захворювання суглобів, в тій чи іншій мірі воно проявлено у більшості людей старше 70 років. Більш того, це захворювання характерно для багатьох хребетних тварин, в т.ч. для птахів і риб. Часто вважається, що остеоартроз - неминучий супутник старіння, подібно змінам шкіри і сивому волоссю, і його лікування неефективне. Проте, розвиток цього захворювання не можна пояснити простим механічним зносом суглобів, який відбувається в процесі старіння.
Програма екстреної допомоги при гіпертонічних кризах. | Лікування хронічна ревматична хвороба серця | Класифікація | Класифікація | Діагностичні ознаки системної склеродермії | діагностичні критерії | додаткові | Лікування виразкової хвороби шлунку | Причини реактивного артриту | Лікування реактивного артриту |