На головну

Професійна бронхіальна астма

  1. Квиток №12 питання 2 професійна етика
  2. БРОНХІАЛЬНА АСТМА
  3. Бронхіальна астма
  4. Бронхіальна астма, клініка, критерії тяжкості і оцінка тяжкості нападу
  5. Бронхіальна астма. Астматичний статус. Невідкладна допомога
  6. Бронхіальна астма. Пинцип базисної терапії.
  7. Бронхіальна астма. Принципи симптоматичної терапії.

Класифікація.Спостерігається збільшення частоти бронхіальної астми обумовлено зростаючим комплексним і комбінованим впливом на працюючих різних промислових і побутових чинників, що включають речовини сенсибілізуючої та дратівної дії. Надходження ксенобіотиків в повітряне середовище обумовлено недосконалістю технологічних процесів, недостатньої герметизацією, неякісної очищенням і утилізацією відходів і широким використанням в побуті інсектицидів, препаратів побутової хімії, лікарських та косметичних засобів.

Розвиток у працюючих полівалентної сенсибілізації сприяє формуванню важких форм професійної бронхіальної астми (ПБА), що призводять до інвалідизації працездатного населення, зміни реактивності їх організму і розвитку складного комплексу відповідних реакцій, що значно ускладнює діагностику захворювання. Тому важливе значення має проблема ранньої діагностики, лікування та профілактики ПБА.

Незважаючи на ряд повідомлень за класифікацією ПБА [Вермель А. Е., 1962, Ожиганова В. Н., 1986, Артамонова В. Г., 1997, Васильєва О. С, 1999], офіційно затвердженої клініко-патогенетичної класифікації цього захворювання з урахуванням досягнень сучасної алергології до теперішнього часу немає.

Разом з тим, у зв'язку з новими поглядами на патогенез бронхіальної астми (БА) вітчизняних і зарубіжних дослідників [Гущин І. З, 1998, Лусс Л. В., 1997, Пицкій В. І., 1997, Gina, Женева, 1995] і виходом у світ Міжнародній класифікації Хвороб (МКХ-10) 10-го перегляду [ВООЗ, Женева, 1992] питання класифікації, діагностики та профілактики ПБА потребують перегляду. Це дасть можливість уніфікувати дані по епідеміології та діагностики цього захворювання.

Нові наукові досягнення, що стосуються етіології, патогенезу, діагностики, лікування і профілактики ПБА, дають підставу уточнити, а в деяких питаннях переосмислити сформовані раніше уявлення, в тому числі, відповідно до етіологічними і сприятливими факторами.

Структуру пропонованої класифікації ПБА визначають нові дані, що стосуються не тільки алергенних, але і неаллергенних механізмів патогенезу. Це дозволило виділити такі нові форми ПБА, як неалергічний і комбіновану. Крім цього, в даній класифікації представлена ??взаємозв'язок клінічних форм з більш широким переліком виробничих та факторів, викладені основні алергологічні та імунологічні механізми, сформульовані і уточнено критерії діагностики, засновані на нових алергологічних, імунологічних і функціональних методах обстеження хворих осіб.

Сучасна систематизація клінічних форм ПБА з урахуванням досягнень у вивченні етіології, патогенезу і діагностики є новим науковим і практичним внеском, який вирізняє цю класифікацію від попередніх.

Етіологія.Перелік виробництв, на яких зустрічається бронхіальна астма, досить широкий. Це виробництва миючих засобів, синтетичних матеріалів, металообробна і радіотехнічна промисловість, борошномельні хлібопекарські та деревообробні підприємства, медицина, аптекарську справу і ветеринарна служба, будівництво, текстильна і взуттєва промисловість, виробництво кормів, тваринництво, птахофабрики та ін.

Групу промислових хімічних алергенів, що викликають розвиток бронхіальної астми, складають відносно прості хімічні речовини і їх сполуки - метали-сенсибілізатори (хром, нікель, платина, кобальт, марганець і деякі ін.), Ізоціанати, формальдегід, фталевий і малеїновий ангідриди, фурановиє з'єднання, хлоровані нафталіни і ін. Промисловими алергенами є також і численні складні за складом композиції: поліефірні лаки, формальдегідсодержащіе і епоксидні полімери, Хлоропренові і дивинил-стирольні латекси, з'єднання на основі акрилової і метакрилової кислот, каніфоль. Крім хімічних сполук, в сучасній промисловості поширені алергени органічної природи: рослинного і тваринного походження, пил льону, бавовни, вовни, борошна, зерна, деяких порід деревини, коконів шовкопряда, тютюну, епідермальні субстанції (шерсть тварин, перо птахів) і т.д .

Слід особливо відзначити групу алергенів мікробіологічної і хіміко-фармацевтичної промисловості: вітаміни, гормони, білково-вітамінні концентрати, ферменти, антибіотики та інші препарати або лікарські засоби.

В даний час «Перелік гранично допустимих концентрацій шкідливих речовин в повітрі робочої зони» включає 189 найменувань промислових алергенів, для яких допустимі рівні встановлені з урахуванням порога сенсибілізуючої дії, і цей список безумовно буде поповнюватися і надалі.

До виробничих факторів, що викликають професійну бронхіальну астму, відносяться також речовини з цитотоксичною характером дії: кварцсодержащіх пил, органічні розчинники, дратівливі гази і інші різні іррітанти.

Всі перераховані виробничі фактори поділяються на індуктори, тобто є причиною виникнення хвороби, і тригери, що викликають загострення бронхіальної обструкції. Останні можуть бути як алергенами, так і чинниками неаллергенной природи: різкі запахи, речовини дратівної дії, пил, фізичні фактори - фізичні навантаження, несприятливий мікроклімат, перепади тиску і ін. При цьому тригерами можуть бути невиробничі чинники, а індуктори можуть виступати в ролі тригерів .

Важливе значення для розвитку ПБА мають сприятливі фактори, і зокрема, атонічний статус, який розцінюється як генетична схильність до продукції специфічних імуноглобулінів класу Е (lg E) або вроджена неповноцінність в системі аденілатциклази (цАМФ). Обтяжений алергологічний анамнез, що формується в дитячому віці, а також ознаки придбаної вторинної імунологічної недостатності як фон для розвитку ПБА необхідно виявляти на стадії попередніх медичних оглядів при надходженні на роботу в аллергоопасное виробництво.

Такі дії, як активне і пасивне куріння, екологічні подразники, в першу чергу - домашні, респіраторні інфекції становлять групу факторів ризику.

При контакті з професійними факторами сприятливі фактори збільшують ймовірність виникнення ПБА.

Патогенез.Різноманіття професійних і непрофесійних факторів (алергізуючої і неаллергізірующіе дії), що впливають на організм людини в умовах виробництва, в побуті і навколишньому середовищу, призводить до складного комплексу відповідних реакцій організму, які сприяють розвитку ПБА.

Для вивчення патогенезу і клініки ПБА, що розвивається в умовах комбінованого і комплексного дії на працюючих промислових аерозолів залучається комплекс методів: клінічних, алергологічних, рентгенологічних, функціональних, біохімічних, імунологічних.

Імунні механізми ПБА, визначаються превалюванням Т-хелперів 2 або Т-хелперів 1 механізмів - в залежності від форми захворювання. Клітинний імунітет при всіх формах ПБА характеризується змінами лімфоцітограмми: зниженням Т-загальних лімфоцитів (CD3 *) з переважним кількісним дефіцитом Т-хелперів-індукторів (CD4+). Зниження кількості лімфоцитів з супрессорной-цитотоксичної функцією (CD8+) Спостерігається відносно рідко. Порушення регуляції клітинного імунітету у хворих ПБА підтверджуються різноспрямованими змінами імунорегуляторного індексу - ІРІ (CD4 / CD8).

В-лімфоцити як малодиференційовані, так і зрілі клітини (CD19, CD21) мають переважну тенденцію до зниження, а нормальні кілери (CD16+) - Тільки до підвищення.

Гуморальну ланку імунітету при ПБА має виражені ознаки активації. По-перше, звертає на себе увагу досить часте підвищення в сироватці крові концентрації lg А (особливо при впливі промислового пилу). Зміни концентрації lg G у хворих ПБА, як в сторону підвищення, так і зниження, пов'язане, перш за все, з фенотипом Ig4, які відрізняються гетерогенністю і можуть виконувати як блокує (захисну) функцію або, навпаки, мати патогенетичне значення.

У значної кількості хворих ПБА підвищується титр Р-регуляторних білків, що володіють супероксіддісмутазной активністю і характеризують стан ( «жорсткість») клітинних мембран.

Оскільки за участю комплементу відбувається утворення циркулюючих імунних комплексів (ЦВК) - продуктів взаємодія комплексного антигену і антігаптенних антитіл, у хворих на всі форми ПБА спостерігається істотне зниження С3-компонента комплементу.

Результати визначення загального lg E в тест-системі імуноферментного аналізу (ІФА) підтверджують важливу патогенетичну роль lg Е-залежних механізмів алергії негайного типу при ПБА. Підвищення загального lg E пов'язано з продукцією специфічних до гаптенами lg Е-антитіл, що виявляються паралельно із загальним lg E в тест-системі ІФА, причому часто одночасно до кількох виробничих та невиробничих алергенів.

Клініка.Відповідно до сучасних уявлень, ПБА, як і загальна астма, це хронічне запальне захворювання дихальних шляхів, що характеризується оборотною обструкцією і підвищеною реактивністю бронхіального дерева.

На відміну від загальної астми, для ПБА характерно розвиток дистрофічних змін слизової бронхів, що призводять до зниження місцевого захисного імунітету слизових оболонок і залученню до бронхоспастический синдром не тільки алергічних, а й неалергічних реакцій.

В даний час обгрунтовано виділення 3-х основних форм ПБА, включаючи її різні варіанти.

Алергічна форма ПБАпротікає за участю lg Е- і lg G-залежних механізмів, характеризується сприятливим перебігом з симптомами експозиції / елімінації і значним полегшенням стану при своєчасному працевлаштуванні на роботу поза контактом з шкідливими виробничими факторами. При інгаляційної провокаційної пробі з відповідним промисловим алергеном у хворих розвивається позитивна реакція у вигляді нападу ядухи або обструктивного синдрому через 20 - 30 хвилин - 1 година після інгаляції. Результат тесту гальмування еміграції лейкоцитів в ротовій порожнині (ТТЕЕЛ) з виробничим алергеном свідчить про позитивний типі відповідної реакції організму. Для цієї форми ПБА характерно підвищення в сироватці крові загального lg E (помірне, тобто не вище 600 КЕ / л) і наявність специфічних lg E до промислового алергену.

Ця форма захворювання досить пізно (через 10-15 років) ускладнюється емфіземою і дихальною недостатністю. При алергічної ПБА нерідко мають місце (в 30% випадків) поєднані алергічні ураження шкірних покривів і / або верхніх дихальних шляхів.

Одним з варіантів алергічної ПБА є більш важке її протягом за провідної ролі в патогенезі циркулюючих імунних комплексів (ЦВК). Симптом елімінації виражений нечітко; симптом експозиції залишається позитивним. У таких хворих досить рано розвивається емфізема і дихальна недостатність. При проведенні провокаційної проби з виробничим алергеном виникає приступ задухи або обструкція, що виявляється за результатами визначення показників функції дихання, через 3 - 4 години після інгаляції алергену. Результат ТТЕЕЛ з алергеном позитивний. У сироватці крові істотно підвищені ЦВК.

Наступний варіант ПБА - за участю в патогенезі всіх типів імунних реакцій або з превалюванням клітинних імунних механізмів - протікає, як правило, важко і характеризується розвитком більш тривалих за часом нападів ядухи. Симптом елімінації найчастіше відсутня; симптом експозиції проявляється вираженим посиленням експіраторной задишки. Інгаляційна провокаційна проба дає позитивну реакцію через 6 - 8 або 24 години після інгаляції алергену. Результат ТТЕЕЛ - позитивний. У сироватці крові виявляються специфічні до виробничого алергену lg Е-антитіла, підвищений рівень ЦІК і сенсибілізованілімфоцити (з мембранними рецепторами до алергену). Ця форма може поєднуватися з алергічними ураженнями шкіри та / або верхніх дихальних шляхів.

Неалергічна форма ПБАпротікає без участі імунних реакцій, тобто процесів взаємодії комплексного антигену і антитіл, і включає різні неімунні механізми: либерацию гістаміну, індукцію шкідливими промисловими факторами альтернативного шляху активації системи комплементу, порушення іррітантних рецепторів холінергічної системи, порушення нейрогенної регуляції бронхіального тонусу.

Діагностика неаллергической форми ПБА, в силу її різних патогенетичних механізмів, представляє значні труднощі, але, тим не менше, існують певні діагностичні критерії цієї форми захворювання.

Так, для неаллергической ПБА притаманний негайний або відстрочений тип відповіді організму на інгаляційну провокаційну пробу з виробничим алергеном при відсутності типових для алергічної астми імунологічних зрушень. У клінічному перебігу неаллергической ПБА мають місце симптоми елімінації і експозиції. Однак результати ТТЕЕЛ з виробничим алергеном залишаються негативними.

Доцільно використання для діагностики неаллергической ПБА показників пікфлуометра у обстежуваних в ході виконання ними відповідної роботи. При цьому зниження показників пікфлуометра в порівнянні з вихідним рівнем (до роботи) на 15% і більше свідчить про патоетіологіческой ролі виробничих факторів у розвитку обструктивного синдрому.

Особливе становище в групі неаллергической ПБА займає аспірин-індукована бронхіальна астма (АБА), патогенез якої пов'язаний з порушенням метаболізму синтезу арахідонової кислоти. Спостережуване при цьому пригнічення ціклогенази призводить до зниження синтезу простагландинів, що володіють бронходілятірующего дією, а активація липоксигеназного шляху супроводжується накопиченням ряду лейкотрієнів (головним чином, ЛТ5), що викликають бронхоспазм [Суздальцева Т. В., 2000; Смирнова С. В., 2002]. Патогенез АБА проявляється симптомокомплексом, званому «тріадою»: непереносимість аналгетиків (ненаркотичних і нестероїдних), бронхіальну астму і поліпозний синусит. Для «тріади» характерні істотні зрушення в лімфоцітограмме - зниження Т-хелперів-індукторів (CD4+), Підвищення Т-клітин з супрессорной-цитотоксичної функцією (CD8 *), природних кілерів (CD16+), В-лімфоцитів (CD72+), А також зниження ЦВК.

У хворих АБА, що розвилася в умовах аллергоопасного виробництва, спостерігається важкий перебіг захворювання з позитивною відповіддю щодо негайного типу на інгаляційну провокаційну пробу з виробничим алергеном і позитивним результатом ТТЕЕЛ. У сироватці крові не спостерігається підвищення концентрації загального та / або специфічних до виробничого алергену lg Е-антитіл.

Сукупна форма ПБАнайбільш часто розвивається у працюючих в сучасній промисловості - в умовах комплексного та комбінованого впливу шкідливих промислових факторів як алергенної, так і неаллергенной природи (переважно дратівної характеру дії). Патогенез поєднаної ПБА включає імунні і неімунні механізми, властиві алергічної і неаллергической формам захворювання. До цієї групи слід відносити також варіант захворювання, в розвитку якого грає роль інфекційне запалення, що розвивається одночасно з гіперчутливістю в виробничих факторів або приєднується пізніше в міру прогресування захворювання. Частого приєднання інфекції при ПБА в значній мірі сприяють послідовно розвиваються ознаки дисрегуляции функції імунної системи і вторинної імунологічної недостатності. Патогенетичне значення інфекції при БА підкреслюється усіма дослідниками, але її роль в патогенезі і клініці астми розцінюється неоднозначно: як інфекційна, частіше вірусна, алергія, як ад'ювантна роль, як фактор підвищення реактивності бронхіального дерева та ін.

В даний час особлива увага приділяється вірусної, грибкової та хламідійної інфекцій, які сприяють тривалому і важкому перебігу БА з раннім розвитком емфіземи легенів та легеневого серця. Ставиться питання про астму як можливої ??респіраторної формі герпетичної інфекції на підставі виявлення персистуючої цитомегаловірусної інфекції у всіх хворих аспириновой БА [Суздальцева Т. В., 2002].

При поєднаної формі ПБА хворі по-різному реагують на провокаційну ингаляционную пробу з виробничим алергеном - можливі всі 3 типи відповіді: негайний (30 хвилин - 1 година), негайно-уповільнений (3 - 4 години), уповільнений (6-8-24 години ). Реакція організму на проведення ТТЕЕЛ також різна - може бути і позитивною, і негативною. Симптом елімінації відсутня, а тест експозиції - позитивний. У сироватці крові, на відміну від інших форм ПБА, виявляються найбільш високі концентрації загального lg E (понад 1000 КЕ / л), а також полівалентні реакції у вигляді специфічних lg E до виробничого алергену, до бактеріальних і грибкових антигенів. Ця форма ПБА може поєднуватися з алергічним ураженням шкірних покривів і / або верхніх дихальних шляхів.

Адекватна терапія повинна проводиться з урахуванням тяжкості клінічного перебігу ПБА, яка може бути легкою, персистуючої, середньо-і важкої.

Діагностика.Діагноз ПБА ставиться на підставі вивчення і зіставлення даних санітарно-гігієнічних умов праці, професійного маршруту хворого, його алергологічного анамнезу, загального клінічного обстеження і результатів алергологічного та імунологічного тестування.

При клінічному обстеженні хворого необхідно звертати увагу на характер нападів ядухи, аускультативно картину, кількість виділяється мокротиння, функцію дихання, рентгенологічну картину, результати мікробіологічного дослідження мокротиння, показники периферичної крові.

В ході аналізу анамнезу захворювання необхідно з'ясування у хворого такого важливого питання, як прояв раніше або наявність в даний час симптомів елімінації і / або експозиції, взаємозв'язок цих симптомів з виконуваної роботою, перебуванням у відпустці або на лікарняному листі. Важливе значення має аналіз анамнестичних даних про перенесених респіраторних інфекційних захворювань, в тому числі попередніх розвитку нападів ядухи.

Після встановлення діагнозу бронхіальної астми проводиться визначення і зіставлення алергічної чутливості хворого до виробничих і невиробничих алергенів з використанням комплексу методів in vivo та in vitro.

Так, для уточнення механізму респіраторної обструкції показано проведення пікфлуометра і проби з сальбутамолом і подальшим визначенням показника форсованого видиху.

У період ремісії БА проводять алергологічне обстеження хворого, яке починають з постановки скаріфікаціонних шкірних тестів зі стандартним набором алергенів - епідермальними, пилкова, пиловими, побутовими, бактеріальними - за загальними правилами алергології. Цей етап алергологічного тестування необхідний для подальшого вирішення питань диференціальної діагностики - обґрунтування загального або професійного генезу БА. Але з іншого боку, багато хто з цих алергенів можуть виступати в ролі виробничих факторів -і в першу чергу, бактеріальні, рослинного і тваринного походження. Слід мати на увазі, що шкірні скаріфікаціонние тести з хімічними алергенами, 15 як факторами навколишнього середовища, так і виробничими, при бронхіальній астмі, на відміну від алергічних захворювань шкіри, практично неінформативні.

З хімічними промисловими алергенами проводять ингаляционную або ендоназальную провокаційну пробу з використанням мінімальних концентрацій водних розчинів (див. Далі табл. 1) - як найбільш інформативними методами алергологічного тестування. При загостренні БА проведення інгаляційного або ендоназального алергологічного тестування протипоказано і існує цілий ряд інших клінічних або методичних обмежень для їх проведення.

Щодо безпечним для хворих ПБА є широко застосовуваний в даний час метод специфічної аллергодиагностики in vivo - ТТЕЕЛ з промисловими алергенами і практично безпечною і високо інформативною залишається система специфічних тестів in vitro.

З широкого кола існуючих специфічних тестів in vitro в даний час доведено високу чутливість реакції специфічного зв'язування комплементу (РСК), оскільки титр комплементсвязивающіх антігаптенних антитіл чітко відображає рівень сенсибілізації до виробничого алергену.

Патогенетично обгрунтованими є базофільні тести при алергічної і поєднаної формах ПБА, оскільки базофільні гранулоцити і огрядні клітини несуть на мембранах високо аффінниє рецептори до lg Е-антитіл і до С3-компонента комплементу. Відповідно, для діагностики ПБА залишається високо інформативною реакція специфічного пошкодження базофілів крові (РСПБ) з промисловими алергенами.

Важливим імунологічних критерієм патогенетичної ролі алергічних механізмів при ПБА є підвищення кількості в сироватці крові загального lg E і продукція специфічних до алергенів lg Е-антитіл, які визначаються паралельно в тест-системі імуноферментного аналізу.

Одночасне визначення у цій тест-системі lg Е-антитіл, специфічних до виробничих алергенів і до бактеріальних і грибкових антигенів, дозволяє диференціювати in vitro алергічну і комбіновану форми ПБА, а на підставі зіставлення вираженості реакцій - оцінити патогенетичний внесок в розвиток ПБА виробничих і невиробничих алергенних чинників.

При відносно невисокому рівні сенсибілізації до виробничих алергенів, тобто при сумнівних результатах алергологічного тестування хворого, найбільш інформативним прийомом є постановка специфічних тестів in vitro до і після провокаційної проби - інгаляційної, ендоназальной або ТТЕЕЛ.

З огляду на переважно комплексний і комбінований характер впливу промислових алергенів в умовах сучасних аллергоопасних виробництв доцільна паралельна постановка алерготести з усіма виробничими і невиробничими алергенами. Це можливо тільки в тест-системах in vitro і це дозволяє виявляти досить частий в даний час і найбільш несприятливий статус полівалентної сенсибілізації з уточненням ведучого алергенної фактора, тобто найбільш значимого для патогенезу ПБА.

При ситуаціях, коли практично немає умов для здійснення алергологічного тестування з виробничим алергеном, обстеження хворого може обмежуватися оцінкою функції дихання: моніторингом пікової швидкості видиху (ПСВ) і / або об'єму форсованого видиху за 1-ю секунду (ОФВ1) - безпосередньо в умовах виробництва. Для отримання достовірних даних рекомендуються щоденні 4-кратні вимірювання ПСВ і / або ОФВ1, здійснювані протягом 2-х тижнів. Про наявність гіперчутливості судять по добовому розкиду ( «ранок-вечір») ПСВ, який при астматичному статусі перевищує 10%.



Диференціальна діагностика пневмоконіозів | Методи специфічної аллергодиагностики ПБА.

Загальна характеристика промислових аерозолів | Класифікація пневмокониозов | силікоз | Силікотуберкульоз | Бериллиоз | Тітаноз легких | алюміноз легких | асбестоз | Пневмоконіози від органічного пилу | Матеріально-технічне забезпечення методів алергологічного та імунологічного обстеження хворих ПБА. |

© um.co.ua - учбові матеріали та реферати