Головна

квиток №8

Кровотечі в ранньому післяпологовому періоді

Основні причини кровотечі в ранньому післяпологовому періоді

Група ризику:

1. Жінки з обтяженим акушерсько-гінекологічним анамнезом

2. Вагітність, ускладнена гестозом

3. Пологи великим плодом

4. Многоводие

5. Багатоплідність

Варіанти гіпотонічних кровотеч

- Кровотеча відразу, рясне. За кілька хвилин можна втратити 1 л крові.

- Після проведення заходів щодо підвищення скорочувальної здатності матки: матка скорочується, кровотеча припиняється через кілька хвилин - невелика порція крові - матка розслабляється і так поступово, невеликими порціями збільшується крововтрата і виникає геморагічний шок.

При цьому варіанті знижується пильність персоналу і саме вони найчастіше призводять до летального результату так як немає своєчасного відшкодування крововтрати.

Основна операція яка проводиться при кровотечі в ранньому

післяпологовому періоді називається РУЧНЕ ОБСТЕЖЕННЯ ПОРОЖНИНИ МАТКИ.

Завдання операції РОПМ:

- Встановити чи не залишилося в порожнині матки затрималися частин посліду, видалити їх.

- Визначити скорочувальної потенціал матки.

- Визначити цілість стінок матки - чи немає розриву матки (клінічно важко іноді поставити).

- Встановити чи немає вад розвитку матки або пухлини матки (фіброматозних вузол часто є причиною кровотечі).

Послідовність виконання операції ручного обстеження порожнини матки:

- Визначити обсяг крововтрати і загальний стан жінки.

- Обробити руки і зовнішні геніталії.

- Дати внутрішньовенно наркоз і почати (продовжити) введення утеротоников.

- Ввести руку в піхву і далі в порожнину матки.

- Спорожнити порожнину матки від згустків крові і затрималися частин посліду (якщо є).

- Визначити тонус матки і цілість стінок матки.

- Оглянути м'які родові шляхи і ушивання пошкодженні якщо такі є.

- Повторно оцінити стан жінки, крововтрату, відшкодувати крововтрату.

Послідовність дій при зупинці гіпотонічного кровотечі:

- Оцінити загальний стан і обсяг крововтрати.

- Внутрішньовенний наркоз, почати (продовжити) введення утеротоников.

- Приступити до операції ручного обстеження порожнини матки.

- Видалити згустки і затрималися частини плаценти.

- Визначити цілість матки і її тонус.

- Оглянути м'які родові шляхи і вшити ушкодження.

- На тлі триваючого внутрішньовенного введення окситоцину одномоментно запровадити внутрішньовенно струменевий 1 мл метілергометріна і можна ввести 1 мл окситоцину в шийку матки.

- Введення тампонів з ефіром в заднє склепіння.

- Повторна оцінка крововтрати, загального стану.

- Відшкодування крововтрати.

атонічні кровотечі

Акушери виділяють ще атонічні кровотечі (кровотеча при повній відсутності скоротливої ??здатності - матка Кувелера). Вони відрізняються від гіпотонічних кровотеч, тим що матка знаходиться зовсім в відсутньому тонусі, і не реагує на введення утеротоников.

Якщо гіпотонічній кровотеча не зупиняється при РОПМ то подальша тактика така:

- Накласти шов на задню губу шийки матки товстої кетгутовой лигатурой - по Лосицький. Механізм гемостазу: рефлекторне скорочення матки так як величезна кількість интерорецепторов знаходиться в цій губі.

- Цей же механізм при введенні тампона з ефіром.

- Накладення затискачів на шийку матки. Два закінчать затиску вводиться в піхву, одна розкрита бранша знаходиться в порожнині матки, а інша в бічному зводі піхви. Маткова артерія відходить від клубової в області внутрішнього зіву, ділиться на спадну і висхідну частини. Ці затиски віджимають маткову артерію.

Ці методи іноді дозволяють зупинити кровотечу, а іноді є етапами підготовки до операції (так як вони зменшують кровотечу).

Масивною крововтратою вважається крововтрата в пологах 1200 - 1500 мл. Така крововтрата диктує необхідність оперативного лікування - видалення матки.

Приступаючи до операції видалення матки можна спробувати ще один рефлекторний метод зупинки кровотечі:

- Перев'язка судин по Цицишвили. Лигируют судини проходять в круглих зв'язках, власної зв'язці яєчника і в маточному відділі труби, і на маткові артерії. Маткова артерія проходить по ребру матки. Якщо не допомагає то ці затискачі і судини буду підготовчими у видаленні.

- Електростимуляція матки (зараз від неї відходять). Накладаються електроди на черевну стінку або прямо на матку і подають розряд.

- голкорефлексотерапія

- Поряд із зупинкою кровотечі ведуть відшкодування крововтрати.

2.

гіпоглікемічна кома виникає при зменшенні рівня глюкози крові до 2,77 ммоль / л і нижче.

Етіологія гіпоглікемічної коми. Самовільна передозування препаратів інсуліну, порушення дієти, прийом алкоголю, надмірне психічне напруження, гостра інфекція, голодування, підвищений метаболізм вуглеводів (важка фізична робота, тривала лихоманка), печінкова недостатність, гіперсекреція інсуліну на тлі пухлини підшлункової залози і т. Д.

Клініка гіпоглікемічної коми. Провісниками гіпоглікемічної коми є страх, тривога, відчуття сильного голоду, запаморочення, рясне потовиділення, нудота, підвищення артеріального тиску, різка слабкість.

У предкоматозном стані відзначається психомоторне збудження, хворий може стати агресивним, з'являються зорові галюцинації, спостерігається роз'єднання руху очних яблук, позитивний симптом Бабинського, рясне пото- і слиновиділення. характеристика

- Гострий початок;

- Почуття голоду;

- Страх, збудження;

- Запаморочення, слабкість;

- Серцебиття, потім брадикардія;

- Поверхневе дихання;

- Тонічні, клонічні судоми;

- Розширення зіниць.

При розвитку коматозного стану характерно поява поверхневого дихання, гіпотонії та брадикардії.

Лабораторна діагностика гіпоглікемічної коми будується на визначенні низького рівня глюкози крові.

Невідкладна допомога (перша допомога) при гіпоглікемічної коми.

Лікування полягає в струменевому в / в введенні 40-60 мл 40% розчину глюкози. Якщо первинний діагноз був правильним і на тлі коматозного стану розвинулося ніяких ускладнень (насамперед неврологічних!), Хворий на «кінчику голки» приходить до тями.

Після виходу з коматозного стану потерпілий повинен отримати вуглеводи всередину у формі швидко (цукор) і повільно (хліб) усваеваемих продуктів, так як якщо гіпоглікемія виникла під впливом пролонгованих форм інсуліну, можливий рецидив.

- Солодкий чай або цукор всередину.

- Глюкоза 40% - 20 мл внутрішньовенно.

- Адреналін 0,1% -ний - 0,5-1 мл підшкірно.

- При необхідності повторно ввести адреналін з глюкозою.

3.

Ліпопротеїди ЛПВЩ, ЛПНЩ, холестерол, холестерин. Рівень вмісту в крові, зниження. гіперхолестеринемія

Холестерин або холестерол - органічна сполука, найважливіший компонент жирового обміну.

Роль холестерину в організмі:

- Холестерин використовується для побудови мембран клітин

- В печінці холестерин - попередник жовчі

- Холестерол бере участь в синтезі статевих гормонів, в синтезі вітаміну D.

Холестерин в крові міститься в наступних формах:

- Загальний холестерин,

- Холестерин ліпопротеїнів низької щільності (ЛПНЩ)

- Холестерин ліпопротеїдів високої щільності (ЛПВЩ).

Холестерин ліпопротеїнів низької щільності (холестерин ЛПНЩ) - це основна транспортна форма загального холестерину. Холестерин ЛПНЩ переносить загальний холестерин в тканини і органи. Визначення холестерину ЛПНЩ проводять для того, щоб виявити підвищення холестерину в крові. При розвитку судинних захворювань саме холестерин ЛПНЩ - джерело накопичення холестерину в стінках судин. Ризик розвитку атеросклерозу та ішемічної хвороби серця (ІХС) більш тісно пов'язаний з холестерином ЛПНЩ, ніж із загальним холестерином.

Холестерин ліпопротеїнів високої щільності (холестерин ЛПВЩ) здійснює транспорт жирів, включаючи загальний холестерин від однієї групи клітин до іншої, де холестерин ЛПВЩ зберігається або розпадається. Холестерин ЛПВЩ переносить холестерин з судин серця, серцевого м'яза, артерій мозку і інших периферичних органів в печінку, де з холестерину утворюється жовч. Холестерин ЛПВЩ видаляє надлишки холестерину з клітин організму.

Організм людини самостійно виробляє холестерол. Синтез холестерину відбувається в печінці (50-80%), деяка кількість холестеролу виробляється в шкірі, надниркових і стінках кишечника. Частина холестерину надходить в організм з продуктами харчування. Холестерин міститься в жирному м'ясі, рибі, вершковому маслі, яйцях, молоці та інших продуктах тваринного походження.

норми холестерину

Норми холестерину загального в крові - 3,0-6,0 ммоль / л.

Норми вмісту холестерину ЛПНЩ в крові для чоловіків - 2,25-4,82 ммоль / л, для жінок норма холестерину - 1,92-4,51 ммоль / л.

Норми рівня холестерину ЛПВЩ для чоловіків - 0,7-1,73 ммоль / л, для жінок рівень холестерину крові в норме- 0,86-2,28 ммоль / л.

Вимірювання холестерину

Визначення холестерину крові - обов'язковий етап діагностики захворювань серцево-судинної системи (ішемічна хвороба серця, інфаркт міокарда), атеросклерозу і захворювань печінки.

Стан організму, при якому відзначається підвищений рівень холестерину і тригліцеридів у крові лікарі називають гиперлипидемией. Гіперліпідемія може бути спадкоємною явищем, особливо якщо в сім'ї серед родичів були випадки інфаркту міокарда, інсульту до 50 років.

Підвищений холестерин або гіперхолестеринемія призводить до утворення атеросклеротичних бляшок: холестерину приєднується до стінок судин, звужуючи просвіт всередині них. На холестеринових бляшках утворюються тромби, які можуть відірватися і потрапити в кровоносне русло, викликавши закупорку судин в різних органах і тканинах, що може привести до атеросклерозу, інфаркту міокарда та інших захворювань.

Аналіз холестерину покаже підвищений вміст холестерину в крові, що характерно для людей, в чиєму раціоні переважає їжа, багата вуглеводами і насиченими жирами. Рівень холестерину знизити можливо, змінивши раціон їжі. По-перше, необхідно вживати в їжу менше продуктів, в яких міститься холестерин: обмежити вживання солодощів, яєць, масла, замінити жирне молоко на знежирене. По-друге, необхідно замінити насичені жирні кислоти на ненасичені. Ненасичені жирні кислоти містять рослинні масла і риб'ячий жир.

Найчастіше зниження холестерину без допомоги лікаря - дуже складне завдання, яке не кожному по плечу. Зниження холестерину своїми силами не має результату в тих випадках, коли підвищений холестерин (загальний холестерин, ЛПВЩ, ЛПНЩ) або гіперхолестеринемія - симптом наступних захворювань:

- Ішемічна хвороба серця, інфаркт міокарда (рівень холестерину вище 6,22 ммоль / л)

- атеросклероз

- Захворювання печінки (первинний цироз, позапечінкові жовтяниці)

- Захворювання нирок (гломерулонефрит, хронічна ниркова недостатність, нефротичний синдром)

- Хронічний панкреатит, рак підшлункової залози

- цукровий діабет

- гіпотиреоз

- ожиріння

- Дефіцит соматотропного гормону (СТГ)

- подагра

- Алкоголізм.

Підвищення холестерину ЛПВЩ відбувається при нервової анорексії.

Високий холестерин крові може бути наслідком прийому статевих гормонів або контрацептивів. Зазвичай при вагітності холестерин підвищений. Високий холестерол крові спостерігається у людей, схильних до стресів, куріння і зловживання алкоголем.

Зниження холестерину не менш небезпечне для здоров'я людини. Тест холестерину може показати зниження рівня холестерину (загального холестерину, ЛПВЩ, ЛПНЩ) при порушенні засвоєння жирів, голодуванні, великих опіках.

Зниження холестерину може бути симптомом таких захворювань:

- гіпертиреоз

- Хронічна серцева недостатність

- Мегалобластична анемія

- таласемія

- Мієломна хвороба

- сепсис

- Гострі інфекційні захворювання

- Термінальна стадія цирозу печінки, рак печінки

- Хронічні захворювання легенів, туберкульоз легенів.

Низький холестерин характерний для людей, чия їжа бідна насиченими жирами і холестерином. Низький рівень холестерину крові спостерігається внаслідок прийому деяких медичних препаратів (естрогенів і ін.).

Тимолова проба. Проба заснована на фотоколометріческом визначенні ступеня помутніння сироватки крові після додавання до неї насиченого розчину тимолу. До 6 мл тимолового-вероналового буферного розчину додають 0,1 мл сироватки крові. Через 30 хвилин відстоювання вимірюють оптичну щільність розчину, зіставляючи її з оптичною щільністю тімолововероналового буфера. У нормі ступінь помутніння сироватки відповідає 0-4 МЕ.

Тимолова проба є особливо надійним і чутливим показником активності запального процесу в печінці. Проба стає позитивною в перші дні жовтяничного періоду гострого гепатиту, а також при затяжному і хронічному перебігу захворювання. При механічній жовтяниці проба в більшості випадків негативна.

Слід, однак, пам'ятати, що тимолова проба (так само як, втім, і зміни змісту? -глобулінов) Не є строго специфічною для ураження печінки: проба може підвищуватися при нефротичному синдромі, системних захворюваннях сполучної тканини та інших захворюваннях. Крім того, на результати тимолової проби істотно впливає алиментарная гіперліпідемія. норма 0-4 од

Сулемовая проба заснована на взаємодії білків сироватки крові з сулемою, в результаті чого утворюється колоїдальний розчин солей ртуті. Порушення дисперсності білкових фракцій сироватки крові викликає осадження грубодисперсних частинок. До 0,5 мл негемолізірованной сироватки крові, розведеної 1 мл ізотонічного розчину натрію хлориду, додають 0,1% розчин сулеми до появи стійкого помутніння, коли через вертикальний шар рідини не можна прочитати газетний текст. Результати проби виражають в кількості мілілітрів 0,1% розчину сулеми, який пішов на титрування сироватки (в нормі 1,6-2,2 мл).

Порушення дисперсності білкових фракцій сироватки крові викликає посилене осадження грубодисперсних частинок, в зв'язку з чим на титрування необхідно меншу кількість 0,1% розчину сулеми (менше 1,6 мл). Така проба вважається позитивною.

Сулемовая проба менш чутлива, ніж тимоловая, до порушень білкового обміну, викликаним різними захворюваннями печінки і прямо не корелює з тяжкістю ураження гепатоцитів. Позитивна сулемовая проба виявляється при затяжному перебігу процесу, перехід його в хронічну форму і особливо при розвитку цирозу печінки.

Білірубін загальний (Bilirubin total)

- Матеріал для дослідження: кров з вени.

- Підготовка до аналізу: кров рекомендується здавати в ранкові години, натщесерце. При необхідності здачі крові в інший час потрібно утримання від прийому їжі протягом 4-6 годин. Сік, чай, кава (тим більше з цукром) - не допускаються. Можна пити воду.

міститься також в сироватці крові у вигляді двох фракцій: прямого (кон'югованого) і непрямого (некон'югованого) білірубіну, разом складових загальний білірубін крові. У лабораторній діагностиці використовують визначення загального і прямого білірубіну. Різниця між цими показниками становить величину непрямого (некон'югованого) білірубіну.

При розпаді гемоглобіну спочатку утворюється вільний (непрямий) білірубін. Він практично нерастврім в воді, ліпофілен (розчинний у ліпідах) і тому легко розчиняється в ліпідах мембран, порушуючи метаболічні процеси в клітинах, високо токсичний. При з'єднанні з альбуміном утворюється комплекс, який транспортується з селезінки в печінку.

У клітинах печінки відбувається кон'югація (зв'язування) вільного білірубіну з глюкуроновою кислотою, утворюється кон'югованих (прямий, пов'язаний) білірубін, водорозчинний, менш токсичний, який активно проти градієнта концентрації екскретується в жовчні протоки і видаляється з жовчю.

Зростання рівня білірубіну в сироватці крові до рівня више17,1 мкмоль / л називається гіпербілірубінемією. Цей стан може бути результатом підвищеної продукції білірубіну або зниженою здатності до кон'югації, засвоєнню і виведення білірубіну клітинами печінки (гепатоцитами), а також внаслідок закупорки жовчовивідних протоків печінки, що перешкоджає виведенню білірубіну. У всіх цих випадках білірубін накопичується в крові і по досягненню певних концентрацій дифундує в тканини, фарбуючи їх у жовтий колір, цей стан називається жовтяницею. Жовтяничне забарвлення шкіри з'являється тоді, коли зміст білірубіну в крові перевищує 30-35 мкмоль / л.

У новонароджених спостерігається фізіологічна жовтяниця в перший тиждень життя (з підвищенням загального білірубіну крові за рахунок фракції непрямого білірубіну), т. К. Відзначається посилене руйнування еритроцитів, а білірубін-кон'югується система недосконала.

У клінічній практиці широке поширення набуло поділ жовтяниць на гемолітичні, паренхіматозні і обтураційні, в залежності від причини по якій виникає гіпербілірубінемія.

Для диференціальної діагностики жовтяниць використовують комплекс пігментних тестів - визначення концентрації в крові загального, прямого білірубіну (і оцінку по їх різниці рівня непрямого білірубіну), а також визначення концентрації в сечі уробіліногену і білірубіну.

Вміст білірубіну в крові може бути зменшено при низькому гемолизе, що спостерігається при постгеморагічних анеміях і аліментарної дистрофії. Зменшення вмісту білірубіну діагностичного значення не має.

Рівні загального білірубіну в нормі (дані значення можуть варіювати в залежності від використовуваних тест-систем і устаткування): до 18,8 мкмоль / л.

Підвищення рівня загального білірубіну в сироватці крові:

1. Фізіологічна підвищення:

- Новонароджені

- Вагітні

2. гіпербілірубінемії гемолитические (Надпечінкова жовтяниці):

- Гемолитические анемії гострі і хронічні

- В 12-дефіцитні анемії

- Малярія

- Великі гематоми (масивні крововиливи в тканини)

- Легеневі інфаркти

- Синдром розтрощення

- Талассемия.

3. гіпербілірубінемії паренхіматозні (печінкові жовтяниці):

- Гострі та хронічні гепатити

- Гострі та хронічні дифузні захворювання печінки

- Вторинні дистрофічні ураження печінки при різних захворюваннях внутрішніх органів і правошлуночкової серцевої недостатності

- Цироз печінки

- Масивна поширення в печінці ракової пухлини

- Множинні абсцеси печінки

- Синдром КриглерарНайяра (метаболічна порушення кон'югації білірубіну)

- Синдром Жильбера (ідіопатична некон'югірованная гіпербілірубінемія)

- Синдром ДабинажДжонсона (порушення транспортування білірубіну з гепатоцитів в жовч)

- Хвороба Вільсона

- Хвороби порушення обміну речовин (галактоземія, нестача альфа-1-антитрипсину, тирозинемия)

- Альвеолярний ехінокок

- Токсична пошкодження печінки (чотирихлористий вуглець, хлороформ, трихлоретилен, галотан, ацетамінофен)

- Лікарські отруєння: парацетамол, ізоніазид, рифампіцин, хлорпромазин

- Токсична пошкодження печінки при отруєнні мухомором (альфа-аманетін).

4. гіпербілірубінемії обтураційні (печінкові і підпечінкова жовтяниці):

- Внепеченочная обтурація жовчних проток

- Жовчокам'яна хвороба

- Новоутворення підшлункової залози

- Гельмінтози

- Ускладнення гепатиту

- Прийом ліків, що викликають холестаз.

Велика частина кон'югованого білірубіну активно екскретується з печінкових клітин в жовчний протік. У жовчних капілярах і жовчному міхурі білірубін втрачає глюкуронової кислоти, перетворюється в мезобілірубін і уробіліноген. Бактерії в кишечнику переводять мезобілірубін в Стеркобіліноген, який частково всмоктується в кров і виділяється нирками, основна його частина окислюється в стеркобилин і виділяється з калом. Невелика кількість кон'югованого білірубіну надходить з печінкових клітин у кров. При гіпербілірубінемії прямий білірубін накопичується в еластичної тканини, очному яблуці, мукозних мембранах і шкірі. Підвищення прямого білірубіну в крові відбувається при паренхіматозної і механічної жовтяниці. При гемолітичній жовтяниці зміст прямого білірубіну в крові не змінюється.

Підвищення концентрації прямого білірубіну:

- Гострий вірусний гепатит (хвороба Боткіна)

- Вірусна цитомегалия, інфекційний мононуклеоз

- Амебний абсцес печінки, опісторхоз, актиномікоз

- Сифіліс вторинний, третинний

- Гострі токсичні і медикаментозні гепатити

- Цироз печінки, холангіт

- Первинний рак печінки, метастатичні ураження печінки

- Механічна жовтяниця

- Рецидивирующая жовтяниця вагітних

- Лімфогрануломатоз.

Дослідження непрямого білірубіну відіграє найважливішу роль в діагностиці гемолітичних анемій. У нормі в крові 75% загального білірубіну доводиться на частку непрямого (некон'югованого, незв'язаного) білірубіну і 25% на частку прямого (зв'язаного, кон'югованого) білірубіну. При гемолітичній жовтяниці концентрація непрямого білірубіну в крові значно підвищується. Це відбувається або при підвищеному гемолізі (руйнуванні) еритроцитів, або при порушенні кон'югації непрямого білірубіну з глюкуроновою кислотою.

Непрямий білірубін має тенденцію до накопичення в жировій тканині.

Підвищення концентрації непрямого білірубіну:

- Гемолитические анемії

- Перніціозна анемії

- Синдром Жильбера

- Синдром КриглерарНайяра

- Синдром Ротора

- Фізіологічна жовтяниця новонароджених.

Коллоіно-осадова реакція Вельтмана, заснована на утворенні преципітату білків під впливом хлористого кальцію, може змінюватися в двох напрямках: в сторону укорочення коагуляционной стрічки (смуги) або її подовження.

подовження смуги

До подовженню смуги приводять посилення розростання сполучної тканини в органах (фіброз), проліферація тканин, прискорення ділення клітин, руйнування еритроцитів (гемолітичні стану), пошкодження паренхіми печінки. Подовження смуги відзначається при вірусному гепатиті, цирозі, гострої жовтої атрофії печінки, малярії, після переливання крові, аутогемотерапії і при багатьох запальних захворюваннях (пневмонія, плеврит, туберкульоз легенів). Подовження коагуляционной стрічки може викликатися і підвищенням вмісту гамма-глобулінів, що знижують колоїдну стабільність сироватки.

скорочення смуги

Виявляється при гострих запальних і ексудативних процесах, при яких збільшується зміст альфа- і бета-глобулінів і за рахунок цього підвищується стабільність сироватки крові, а саме: при ексудативно фазі ревматизму, активному туберкульозі легенів, нефротичному синдромі, макроглобулінемії Вальденстрема, альфа-2-, бета-плазмоцитома, злоякісних пухлинах, ексудативному перитоніті, некрозах (омертвіння, руйнуванні тканин), гострих інфекційних захворюваннях. Крайнє вкорочення смуги (негативна проба) спостерігається у хворих на гострий ревматизм.

Принципи невідкладної допомоги при отруєннях | квиток №9


КВИТОК №1 | Квиток № 2 | кольпоцітологіческое дослідження | Аналіз сечі по Нечипоренко | Перша допомога при електротравми | Методика проведення антропометричних вимірювань | Невідкладна допомога при гострій дихальній недостатності (ГДН). | Квиток № 5 | квиток №6 | Оцінка результатів біохімічного дослідження крові |

© 2016-2022  um.co.ua - учбові матеріали та реферати