На головну

лікування

  1.  S: Орієнтація фірми на отримання прибутку в основному за рахунок збільшення обсягів продажів виробленого товару (послуги) характерна для ..........
  2.  Ангіна: шляхи зараження, клініка, лікування, профілактика
  3.  Аномалії кількості і розмірів зубів. Етіологія, патогенез, клініка, лікування, профілактика.
  4.  Аномалії прорізування зубів. Етіологія, патогенез, клініка, лікування, профілактика.
  5.  В) Лікування
  6.  Вірусні гепатити: шляхи зараження, клініка, лікування, профілактика
  7.  ВІЛ (СНІД): шляхи зараження, клініка, лікування, профілактика

комплексне

Хірургічне лікування полягає в медіастинотомія з дренуванням середостіння.

В. І. Розумовський - шийна медіастинотомія: розріз уздовж внутрішнього краю грудино-ключично-соскоподібного м'яза проникнути в навколостравоходну простір верхнього відділу переднього середостіння.

Парастернальних доступ по Маделунга. Поздовжні і поперечні черезгрудинну медіастинотомія.

До заднього середостіння - спинні медіастинотомія по І. І. Насілову (розрізи роблять зліва від хребта (для доступу до нижніх відділах - праворуч) з субперіостальну видаленням ребер і відділенням плеври.

При розташуванні гнійника вище біфуркації трахеї - шийний доступ. При нижньому задньому медіастініте - чрездіафрагмальная медіастинотомія по Савіних-Розанова.

Тема: Гнійні захворювання легень (абсцес і гангрена) і плеври.

Більшість авторів вважають їх проявами одного і того ж процесу.

Загальна в картині гангрени і абсцесу легкого - гнійно-гнильний некроз частини легені, але при гангрени легень в тканини легені відсутня отграничительной реакція і в зв'язку з цим відбувається поширення запального процесу на частку або весь легке, а при абсцесі є отграничительной інфільтрація і в зв'язку з цим відбувається локалізація процесу.

Патогенез: обтурація дренирующего бронха (аспірація, обтурація пухлиною і т. Д.), Потім коллабірованіе частини легені, яке призводить до порушення кровообігу в даній зоні і розвитку запального процесу з інфікуванням і некрозом.

гангрена легкого

Класифікація

1. Шляхами інфікування:

· Бронхогенний

· Гематогенний

· Лімфогенний

· Травматичний

1. По механізму дії

· Постпневмоніческіх (до 90%)

· Аспіраційні

· Гематогенно-емболіческіе

· Обтураційній (пухлиною або запальним процесом)

· посттравматичні

за поширеністю

Поширена (не менше частки)

обмежена

За течією

З гострим початком

З поступовим наростанням (під маскою грипу)

За клінічними стадіями:

Стадія лоббіта:

· Підвищення температури, озноб, біль у грудях, інтоксикація

· Фізикальні дані: притуплення перкуторного звуку, ослаблення дихання над зоною гангрени легкого

· Рентгенологічно масивне гомогеннезатемнення

Стадія некрозу і розпаду:

· Гектическая температура, гнильний запах з рота;

· Фізикальні дані: Амфоричним звук або тимпаніт над зоною гангрени, аускультативно - ослаблене дихання і вологі хрипи при пневмонії в прилеглих відділах легкого;

· Рентгенологічно - ділянки просвітлення в зоні некрозу.

Стадія дренування вогнища через бронх

рясна мокрота з поганим запахом, зниження температури;

фізикальні дані: подих замфоріческім відтінком.

Суха порожнину (при сприятливому перебігу гангрени, якщо хворий не гине в третій стадії)

У цій стадії спостерігається поступова нормалізація температури, однак стан хворого залишається важким внаслідок інтоксикації і астенізація (може зберігатися кашель)

діагностика

Рентгенологічний метод (оглядова рентгенографія легенів, рентгенівська томографія, бронхосграфія)

Бронхоскопія (виконується як з діагностичною, так і лікувальною метою - санаційна бронхоскопія)

Радіоізотопне сканування легень (зниження інтенсивності накопичення радіоактивного ізотопу в місці некрозу і запалення)

абсцес легені

Патогенез абсцесу легенів схожий з таким при гангрени легкого

Класифікація

периферичний

центральний

ускладнений

неускладнений

1. Гнійний

2. гангренозний

гострий

хронічний

одиночний

множинні

односторонні

двосторонні

стадії:

Стадія інфільтрату:

· Підвищення температури, рентгенологічно наявність затемнення, фізикальні дані при незначних розмірах абсцесу відсутні;

Стадія дренування через бронх:

· Поява рясної мокроти, кількість якої зменшується до кінця

3-го тижня;

Стадія сухий порожнини (кісти):

· Зникнення симптоматики, суха порожнину при рентгенологічному

дослідженні.

лікування:

консервативне

Інфузійна терапія:

Парентеральне харчування (розчини амінокислот, еритромаси, плазма);

Детоксикаційну терапію (гемодез, кристалоїди і т. Д.)

Гемодинамическая терапія (поліглюкін, реополіглюкін, кристалоїди)

Антибактеріальна терапія (з урахуванням чутливості до антибіотиків);

Анаболічні гормони;

вітамінотерапія;

Антиферментні препарати;

Гемотрансфузії для корекції анемії і гіпопротеїнемії;

імунотерапія;

Специфічна (антістафіллококковий гамма-глобулін, стафілококовий бактеріофаг);

Неспецифічна (Т-активін т. Д.);

Симптоматична терапія (знеболююче, жарознижуючі,

відхаркувальні);

Місцеве лікування:

Пустуральний дренаж,

Інгаляції антисептиків, протеолітичних ферментів, бронхолітиків,

Ендотрахеальної введення антисептичних препаратів і ферментів,

Санаційна бронхоскопія.

Принциповою відмінністю в тактиці хірургічного лікування обох нозологічних форм є те, що гострий процес, будучи відмежованим процесом, не приводить, як правило, до важких ускладнень, таких як кровотеча і, тому, ведеться консервативно, а гангрена - необмежений, прогресуючий процес, нерідко ускладнюється кровотечею, і при стані, який дозволяє оперувати хворого, є показанням до оперативного лікування.

При постановці діагнозу абсцесу або гангрени легкого застосовуються методи "малої хірургії" - дренування гнійної порожнини і постановка одного або декількох дренажів (в залежності від величини порожнини) і введенням через дренажі антибіотиків і антисептиків.

Перспективними методами лікування є:

діагностична пункція і дренування абсцесів легких під контролем УЗД,

проточное промивання з використання дозаторів,

постановка пізнього бронхообтуратора (в тому числі і в верхнедолевого бронхи),

використання культури фібробластів для облітерації кіст після абсцесів легких,

постановка бронхообтуратора при дренуванні абсцесу легкого спеціальним катетером,

використання гіпохлориту кальцію,

використання культури фібробластів для обробки кукси бронха,

формування залишкової плевральної порожнини з використанням дозаторів і спеціальної пломбування,

використання культури фібробластів для формування фіброторакс,

підвищення рівня колатеральногокровообігу бронха з метою профілактики неспроможності кукси бронха після пульмонектомії.

При відсутності ефекту від проведеного лікування хворі піддаються оперативному лікуванню:

лобектомія

білобектомія

пульмонектомія

(В залежності від поширеності процесу)

Нагноїтельниє захворювання плеври:

Класифікація:

1. Гостра і хронічна (понад 3-х місяців - емпієма плеври)

Без деструкції і з деструкцією легені

За поширеністю:

Відмежована (апікальниая базальна, междолевая і т. Д.)

тотальна

- Неспецифическая

· Специфічна (туберкульоз, сифіліс і т. Д.)

5.- первинна (травма 2-31%)

· Вторинна: ??- абсцес і гангрена легені,

- пневмоторакс

- Пневмонії,

- Поддіафрагмальний абсцес

6.- стафілококова (77%)

· Стрептококова (45%)

· Анаеробна (76%)

Клінічна картина:

Біль (при диханні на ураженій стороні);

Дихальна недостатність (задишка) внаслідок:

Накопичення рідини, яке призводить до здавлення легені і до скидання крові через артеріо-венозні шунти в коллабірованних легкому;

Деструкції частини легкого супутнім гнійним процесом;

Бронхоспастических реакцій;

Зміщення середостіння в здорову сторону і здавлення здорового легкого.

Вимушене положення хворого (на хворому боці з метою зменшення

екскурсії легкого і, відповідно, болю);

Обмеження екскурсій грудної клітки на хворому боці;

Кашель (сухий в початковій стадії і вологий - при супутній пневмонії.

Фізикальні дані:

Потовщення шкірної складки на стороні ураження;

Ослаблення голосового тремтіння;

Притуплення перкуторного звуку над рівнем рідини;

Тимпанит над рівнем рідини;

Ослаблення дихання над рівнем рідини;

Бронхіальне дихання над підгорнутим легким;

Синдром гнійної інтоксикації:

Гектіческая температура (при відсутності дренування через бронх);

Тахікардія, гіпотонія, порушення ритму (внаслідок дистрофії серцевого м'яза і енергодефіциту, обумовленого гіпоксією);

Анемія, гіпоальбумінемія, протеїнурія (внаслідок порушення функції печінки, нирок, кісткового мозку);

Лейкоцитоз і зсув лейкоцитарної формули вліво в загальному аналізі крові;

Порушення реологічних властивостей крові.

Відмінності в клінічній картині при різних локалізаціях емпієми:

Апікальна - тріада Горнера (птоз, міоз і енофтальм на стороні поразки), набряклість плеча інадключичній області);

Пристінкова - потовщення шкірної складки, розширення міжреберних проміжків, ослаблення дихання і вкорочення перкуторного звуку над емпієма;

Базальна - болі в підребер'ї (проводиться диференціальна діагностика з піддіафрагмальним абсцес)

Додаткові методи обстеження:

Оглядова рентгенографія легенів;

Плевральна пункція (виконується з діагностичною і лікувальною метою);

Ультразвукова діагностика.

лікування:

Загальна:

Детоксикаційну терапію;

Поліпшення реологічних властивостей крові;

Парентеральне харчування;

Антибактеріальна терапія;

иммунокоррекция;

Проведення екстра-та інтракорпоральной детоксикації організму;

Гіпербаричної оксигенації;

Симптоматичне лікування.

місцеве:

Пункційні метод (не більше 5-7 пункцій), при неефективності - перехід на дренування;

Дренування плевральної порожнини з фракційним або проточних промиванням;

Введення в плевральну порожнину після евакуації гною:

Антибіотиків і антисептиків,

Протеолітичних ферментів.

Тема: Смуток ургентних захворювань артерій і вен нижніх кінцівок.

Поверхневий тромбофлебіт підшкірних вен нижніх кінцівок:

Основна причина розвитку - варикозне розширення підшкірних вен.

Основні прояви:

· Клінічна картина варикозного розширення підшкірних вен нижніх кінцівок (наявність варикозного розширення вен, ознаки ХВН).

· Ознаки гострого запалення (в проекції варикозно розширених вен з'являється їх ущільнення, вони стають нерухомими. При появі періфлебіти з'являється набряк паравазальній клітковини, споювання вен зі шкірою, поява її гіперемії і різкої хворобливості при пальпації. Є помірний набряк щиколотки і гомілки. Обмеження рухливості пацієнта , повищенной температури тіла до 38 градусів.)

Виділяють одну з клінічних форм поверхневого тромбофлефіта, коли запалення поширюється в напрямку сафено-стегнового співустя - "вихідний" тромбофлебіт.

лікування:

· Оперативне (Операція Троянова-Тренделенбурга-Дитерихса в поєднанні з венесекцій і видаленням тромбу з сафено-стегнового співустя, висічення інфільтрату (операція Зайцева), сафе5нектомія).

· Консервативне (антикоагулянти прямої дії (гепарин) або непрямої дії (фенилин), місцево застосовують мазі гепариновую, гепароідную, бутадіоновую, мазь Вишневського. Місцево також застосовують фізіолікування - УВЧ; електрофорез з гепарином, йодидом калію, трипсином, химотрипсином.)

При вираженому запаленні можуть використовуватися нестероїдні протизапальні засоби, а так само антибіотики. Необхідно проводити лікування ХВН.

Глибокий тромбофлебіт нижніх кінцівок.

Причин виникнення дуже багато.

Розрізняють флеботромбоз і тромбофлебіт.

При флеботромбозі спочатку утворюється пухкий "червоний" тромб з еритроцитів і фібрину, який плаває в вені у вигляді хвоста, склонниого до відриву і емболії ( "стоячий емболії"). Через 4-8 днів тромб більш щільно фіксується до стінки вени і небезпека тромбоемболії зменшується.

При тромбофлебіті спочатку тромб утворюється пристеночно і фіксований до стінки вени більш міцно, в зв'язку з чим небезпека тромбоемболії дещо менше.

Надалі розвиток флеботромбоза і тромбофлебіту між собою не різняться.

Через 7-12 місяців тромб починає розсмоктуватися (лізуватись), організовуватися і настає реканализация вени.

клініка:

Тромбоз вен гомілки:

· Розпирає характеру ниючий біль в області литок, що підсилюється при ходьбі і при пальпації литкових м'язів (позитивний симптом Хоманса).

· Збільшення в обсязі гомілки в порівнянні з протилежною стороною.

· Набряк стопи і області кісточок.

· Шкіра гомілки набрякла, напружена.

· Різка болючість при флексії стопи (позитивний симптом Левенберга)

Ілеофеморальний тромбоз:

Виявляється більш важкою симптоматикою. У 70-80% випадків починається у венах таза і поширюється вниз. У 3-4 рази частіше виникає зліва. Спадний тромбоз поширюється дуже швидко, колатералі розвинутися не встигають, тому порушення гемодинаміки і клінічний перебіг більш тяжкий.

· 2-10 денний продром (лихоманка, ниючі болі в попереку, крижах, нижньої частини живота або кінцівки). Причиною болю є флебогіпертензія колатералей і перифлебит.

· Виражені постійні розпирала характеру болю в нижньої кінцівки, особливо посилюються при ходьбі і пальпації литкових м'язів, м'язів стегна (позитивний симптом Хоманса).

· Різке збільшення в обсязі гомілки і стегна.

· Різке обмеження працездатності хворого.

· Шкіра натягується і блищить.

· Блідість або ціаноз кінцівки.

· Поява розширених підшкірних вен.

· Різка болючість при флексії стопи (позитивний симптом Левенберга).

· Погіршення загального самопочуття хворих у вигляді загальної слабкості, субфебрилітету.

Розрізняють і деякі варіанти перебігу:

· Бліда флегмазія (гострий дифузний тромбоз глибоких вен таза та нижньої кінцівки, що супроводжується різким і тривалим спазмом артерій.

· Синя флегмазія (гострий поширений тромбоз глибоких, внутрішньом'язових і підшкірних вен нижньої кінцівки і тазу).

Додаткові методи діагностики:

· Ультразвукові (доплерографія, дуплексне доплерівське сканування і дуплексне доплерівське картрірованіе вен)

· Флебографія.

· Визначення параметрів системи згортання крові.

лікування:

· Лікування тільки в умовах стаціонару.

· Строгий постільний режим з піднятою на 15-20 градусів нижньою кінцівкою (використовується шина Беллера).

· Призначення антикоагулянтів прямої дії (гепарин, фраксипарин, фрагмін) і непрямої дії (фенилин, пелентан, синкумар) з урахуванням постійного контролю згортання крові і механізму дії антикоагулянтів.

· Використання тромболітичні препаратів (проте можна отримати ефект "рикошетного тромбу")

· Після організації тромбу місцево - електорофорез з трипсином, химотрипсином, лидазой.

· Введення нестероїдних протизапальних препаратів.

· Антибактеріальна терапія.

· Введення дезагреганти іспазмолітиків (трентал, реополіглюкін, аспірин).

· Застосування препаратів для лікування ХВН (детралекс, гінконфорт, венорутон, еськузан і ін.)

· Після організації тромбу - еластичне бинтування кінцівки або носіння еластичного трикотажу.

Оперативне лікування:

· Видалення тромбу (тромбектомія).

· Установка кава-фільтра з метою профілактики ТЕЛА.

Тромбоемболія легеневої артерії:

патогенез:

Механічна закупорка загального стовбура легеневої артерії масивним тромбом або емболом викликає каскад патологічних рефлекторних реакцій:

1. Миттєво настає генералізований артеріолоспазм в малому колі кровообігу і колапс судин великого кола, Клінічно це проявляється падінням артеріального тиску і швидким наростанням артеріальної гіпертензії малого кола (збільшується ЦВД)

2. Генералізований артеріолоспазм супроводжується тотальним бронхиолоспазма, що викликає розвиток ОДН.

3. Швидко формується правожелудочковаянедостатність, що виникає в результаті роботи правого шлуночка проти високого опору в малому колі.

4. Формується малий викид лівого шлуночка в зв'язку з катастрофічним зменшенням надходження в нього крові з легких. Падіння ударного об'єму лівого шлуночка викликає розвиток рефлекторного артеріолоспазм в системі мікроциркуляції і порушення кровопостачання самого серця, що може спровокувати появу фатальних порушень ритму або розвиток ГІМ. Дані патологічні зміни швидко призводять до формування гострої тотальної серцевої недостатності.

5. Масивне надходження з місць ішемії в кровотік великої кількості біологічно активних речовин: гістаміну, серотоніну, деяких простагландинів підвищує проникність клітинних мембран і сприяє виникненню інтероцептивних болів.

6. В результаті повної закупорки легеневої артерії розвивається інфаркт легені, що посилює ОДН.

Анатомічні варіанти ТЕЛА по локалізації

(В. С. Савельєв та співавт., 1990)

А. Проксимальний рівень емболіческой оклюзії:

· Сегментарні артерії

· Часткові і проміжні артерії

· Головні легеневі артерії і легеневої стовбур

Б. Сторона ураження:

1). ліва, 2). права, 3). двостороннє.

Клінічні форми ТЕЛА

· Блискавична. (Смерть настає протягом декількох хвилин)

· Гостра (швидка). (Смерть може наступити протягом 10-30 хвилин)

· Подострая. (Смерть може наступити протягом декількох годин, діб)

· Хронічна. (Характеризується прогресуючою правошлуночкової недостатністю).

· Рецидивирующая.

· Стерта.

Анатомічні варіанти ТЕЛА

(В. С. Савельєв та співавт., 2001)

1. Локалізація

А. Проксимальний рівень емболіческой оклюзії:

· Сегментарні артерії

· Часткові і проміжні артерії

· Головні легеневі артерії і легеневої стовбур

Б. Сторона ураження:

· 1). ліва, 2). права, 3). двостороннє.

·

· 2. Ступінь порушення перфузії легень

-легка перфузійним дефіцит: до 29%

-середня 30-44%

-важка 45-59%

-крайне важка 60% і більше

· Характер гемодинамічних розладів

-помірні Або без них

-виражені

-різко виражені

· Ускладнення

· Інфаркт легені (інфарктна пневмонія)

· Парадоксальна емболія великого кола кровообігу

· Хронічна постемболіческая легенева гіпертензія.

Клінічна картина:

· Раптово з'являється задишка.

· Непродуктивний кашель (може супроводжуватися болями в грудній клітці і кровохарканням). Кровохаркання обумовлено крововиливом в альвеоли внаслідок градієнта між низьким тиском в легеневих артеріях дистальнее емболії і нормальним - в кінцевих гілках бронхіальних артерій. Більш характерно для 6-9 дня захворювання.

· Розвиток циркуляторного шоку: компенсаторна тахікардія, ниткоподібний пульс (у кожного четвертого виникає миготлива аритмія), швидке падіння артеріального тиску.

· В залежності від локалізації тромбу, больовий синдром може мати характер ангінозоподобного, легенево-плеврального, абдомінального або змішаного. При емболії основного стовбура легеневої артерії виникають рецидивуючі загрудінні болю, зумовлені подразненням нервових апаратів, закладених в стінці легеневої артерії.

· При масивної або субмассівной ТЕЛА в перші хвилини формується гостре легеневе серце (набухання вен шиї; патологічна пульсація в епігастральній ділянці і в другому міжребер'ї зліва від грудини, розширення правої межі серця, акцент і роздвоєння 2-го тону над легеневою артерією, систолічний шум над мечовиднимвідростком, підвищення ЦВТ, хворобливе набрякання печінки і позитивний симптом Плеша (натиснення на хворобливу печінку викликає набухання шийних вен).

· Шкірні покриви набувають Цианотична забарвлення з ціанозом особи, верхньої половини тулуба і верхніх кінцівок або бліду (попелястого або Цианотична типу) забарвлення.

· На тлі малого викиду виникнення симптомів ураження ЦНС: неадекватність поведінки, психомоторне збудження.

· Підвищення температури тіла від субфебрильної до фебрильної.

Додатковими методами діагностики є селективна ангіопульмонографія, вентиляційно-перфузійні сканування легень, ЕКГ і рентгенографія органів грудної клітини.

Селективна ангіопульмонографія:

- Збільшення діаметра легеневої артерії;

- Повне (при оклюзії головною або лівої гілки легеневої артерії) або

часткове (при оклюзії сегментарних артерій) відсутність

контрастування судин легкого на стороні ураження;

· "Розмитий" або "плямистий" характер контрастування судин при множинної, але не повною обтурації пайових, а також сегментарних артерій;

· Дефекти наповнення в просвіті судин при наявності одиничних пристінкових тромбів:

· Деформація легеневого малюнка у вигляді розширення і звивистості сегментарних і пайових судин при множині ураженні дрібних гілок.

З метою діагностики джерела тромбоемболії повинна поєднуватися з зондуванням правих відділів серця і ретроградної іліокаваграфіей.

Вентиляційно-перфузійні сканування легень:

Найбільш інформативний і неінвазивний метод дослідження. Патологічним ознакою є наявність дефекту перфузії при збереженій вентиляції уражених сегментів легенів.

Залежно від вираженості дефектів перфузії легеневої тканини розрізняють високу (більше 80%), середню (20-79%) і низьку (менше 19%) ймовірність наявності ТЕЛА.

Оглядова рентгенографія органів грудної клітини:

· Вибухне легеневого конуса (проявляється згладжуванням талії серця

або виступанієм другий дуги за лівий контур) і розширення тіні серця

вправо за рахунок правого передсердя;

· Збільшення контурів гілки легеневої артерії з подальшим обривом ходу судини (при масивної ТЕЛА);

· Різке розширення кореня легені, його обрубаною, деформація;

· Локальне просвітлення легеневого поля на обмеженій ділянці (симптом Вестермарка);

· Високе стояння купола діафрагми (у зв'язку з рефлекторним сморщиванием легкого у відповідь на емболію) на стороні ураження;

· Розширення тіні верхньої порожнистої і непарної вен;

· Після появи інфаркту легкого виявляється інфільтрація легеневої тканини (іноді у вигляді трикутної тіні), частіше розташована субплеврально.

ЕКГ:

Відзначаються неспецифічні ознаки перевантаження правих відділів серця

Картина S1, Q3, T№, яка складається з глибокого зубця S в 1-му стандартному відведенні, глибокого зубця Q і інверсії зубця Т в стандартному відведенні, Спостерігається збільшення зубця R в 3-м відведенні і зміщення перехідної зони вліво (в V4- V6), розщеплення комплексу QRS в V1-V2, а також ознаки блокади правої ніжки пучка Гіссен (даний симптом може і не бути).

Принципи інтенсивної терапії ТЕЛА:

· Підтримка життя в перші хвилини.

· Усунення патологічних рефлекторних реакцій.

· Ліквідація тромбу.

· Купирование колапсу.

· Зниження тиску в малому колі кровообігу.

· Оксигенотерапія.

· Підтримка життя в перші хвилини включає в себе комплекс реанімаційних заходів.

1. Усунення патологічних рефлекторних реакцій включає боротьбу зі страхом, болем. З цією метою використовують:

· Проведення знеболювання методом нейролептанальгезии (НЛА), яка знижує страх і біль, зменшує гіперкатехоламінемію, покращує реологічні властивості крові.

· Гепарин застосовується не тільки як антиагрегант, але і як антисеротоніновий препарат,

· Для купірування артеріоло- і бронхиолоспазма використовуються препарати групи ксантинів, атропін, преднізолон або його аналоги.

· Ліквідація тромбу може здійснюватися консервативним і оперативним шляхом, однак останню путь (оперативний), незважаючи на багаторазові спроби його використовувати, широкого поширення не отримав у зв'язку з великими технічними труднощами і високим рівнем післяопераційної летальності.

Консервативне патогенетичне лікування має 2 напрямки:

1 Тромболитическая терапія (активатори фібринолізу-стрептокиназа, стрептаза, стрептодеказа, урокіназа). Вводиться в поєднанні з гепарином.

2 Припинення подальшого тромбоутворення.

Обсяг невідкладної допомоги при підозрі на ТЕЛА

· Надайте реанімаційну допомогу при його необхідності.

· Послідовно, в / в струменево, введіть 10-20 тисяч ОД гепарину, 10,0 мл 2,4% розчину еуфіліну, 90-120 мг преднізолону.

· При необхідності введіть наркотики, анальгетики, мезатон, норадреналін.

· Запишіть ЕКГ, при можливості, якщо дозволяє стан хворого, зробіть оглядову рентгенографію органів грудної клітини.

· При підтвердженні діагнозу почніть антикоагуляційної терапію.

· Переклад і подальше лікування у відділенні інтенсивної терапії та реанімації.

література

· С. А. Сумін. Невідкладні стани. Навчальна література для студентів медичних вузів і факультетів. 3-е видання. Москва. МІА. 202.

· За редакцією В. С. Савельєва. Флебология. М. Медицина. 2001.

Гострі артеріальні оклюзії.

Синдром гострої ішемії кінцівки (В. С. Савельєв, 1987)

симптоми:

А. Суб'єктивні:

· Біль в ураженій кінцівці

· Відчуття оніміння, похолодання, парестезії

Б. Об'єктивні:

· Зміна забарвлення шкірних покривів;

· Зниження шкірної температури;

· Розлад чутливості;

· Порушення активних рухів в суглобах кінцівки;

· Хворобливість при пальпації ішемізованих м'язів;

· Субфасциальную набряк м'язів гомілки (або передпліччя);

· Ішемічна м'язова контрактура.

Суб'єктивні ознаки гострої ішемії:

1. Біль в ураженій кінцівці

Є першою ознакою гострої артеріальної непрохідності. Особливо яскраво виражений при емболії. Початок захворювання завжди раптове. У більшості випадків біль настільки інтенсивна, що самі хворі порівнюють її з ударом батогом, електричним струмом і т. Д ..

· Відчуття оніміння, похолодання, парестезії

Хворі скаржаться на відчуття того, що вони "відсиділи ногу", їм здається, що по кінцівки у них повзають "мурашки", "проходить електричний струм", ніби їм "в ногу встромляє безліч дрібних голок" і т. Д.

Об'єктивні ознаки гострої ішемії:

1. Зміна забарвлення шкірних покривів:

Майже у всіх випадках на початку захворювання відзначається більш-менш виражена блідість шкірних покривів. Згодом часто приєднується синюшного відтінку, який іноді може превалювати. При вираженій ішемії відзначається "мармуровий малюнок".

· Зниження шкірної температури

Відзначено в 99% випадків. Коливається в досить широких межах і виражено більше в дистальних відділах.

1. Розлад чутливості

Спостерігається при вираженій ішемії кінцівки. Спочатку відбувається зниження поверхневої, а потім, при наростанні ішемії, і глибокої чутливості. Зниження больової і тактильної чутливості є прояв ішемії кінцевого нервового апарату. Нервова тканина - найбільш чутлива до гіпоксії. Таким чином, за станом кінцевого нервового апарату можна побічно судити про ступінь розлади кровообігу в кінцівки. Встановлення ступеня розлади чутливості є важливим моментом у визначенні життєздатності кінцівки, функціонального стану колатерального кровообігу.

· Порушення активних рухів в суглобах кінцівки

Характерні для вираженої ішемії і проявляються у вигляді обмеження (парез) або навіть відсутності (плегия) активних рухів спочатку в дистальних, а потім і в розташованих проксимальніше суглобах аж до повної знерухомлених кінцівки.

1. Хворобливість при пальпації ішемізованих м'язів

Спостерігається при важкій ішемії і є несприятливим прогностичним ознакою. Найчастіше відзначається хворобливість литкових м'язів, м'язів передпліччя, набагато рідше, при високих оклюзія, - м'язів стегна і плеча.

· Субфасциальную набряк м'язів гомілки (або передпліччя)

Також зустрічається лише при важкій ішемії. Він характеризується надзвичайною щільністю і не поширюється вище колінного суглоба на ногах і вище ліктьового суглоба на руках. На нижніх кінцівках набряк може охоплювати всі м'язи гомілки (тотальний) або передню, або задню групи м'язів (ізольований набряк).

1. Ішемічна м'язова контрактура

Є самим грізним симптомом гострої артеріальної непрохідності та свідчить про починаються некробиотических явищах. Розрізняють: 1) парциальную (часткову) контрактуру, при якій пасивні рухи неможливі, а їх спроби різко болючі лише в дистальних суглобах кінцівки; 2) тотальну (повну) контрактуру, при якій подібні маніпуляції неможливі у всіх суглобах кінцівки, що знаходиться при цьому в стані, вельми схожому з трупним задубіння. Для виявлення тотальної контрактури нижніх кінцівок використовується наступний прийом. Просять хворого розслабити м'язи обох кінцівок, Досліджуваний повертається до лежачого хворого і піднімає по черзі праву і ліву ногу, тримаючись обома руками за стегно. При відсутності тотальної контрактури кінцівку згинається в колінному суглобі, але стопа не відривається від ліжка, при наявності тотальної контрактури гомілку і стопу піднімаються разом зі стегном.

Класифікація гострої ішемії кінцівки

(В. С. Савельєв та співавт., 1987 г.)

При ішемії 1 ступеня відсутні порушення чутливості і рухів в ураженій кінцівці. Ішемія 1А ступеня характеризується наявністю відчуття оніміння, похолодання, парастезіямі. При ішемії 1Б ступеня з'являються болі в дистальних відділах кінцівки.

Для ішемії 2 ступеня характерні розлади чутливості, а також активних рухів в суглобах від парезу (2А ступінь) до плегии (2Б ступінь).

Ішемія 3 ступеня характеризується починаються некробіотичні порушеннями, що виражається клінічно в появі субфасциальную набряку (3А ступінь), а в наслідку - м'язової контрактури: парціальної (3Б ступінь) або тотальної (3В ступінь).

Клінічна класифікація перебігу гострої ішемії

(В. С. Савельєв та співавт., 1987 г.)

А. Емболії з наростаючою ішемією кінцівки:

· Повільно наростаюча ішемія

· Швидко наростаюча ішемія

· "Блискавична" ішемія

· Призводять до гангрени кінцівки

Б. Емболії з помірною стабільної ішемією кінцівки:

1. ішемія напруги

2. ішемія спокою

· Призводять до хронічної артеріальної недостатності

В. Емболії з регресує ішемією кінцівки

· Повільно регресуючим ішемія

· Швидко регресуючим ішемія

· Призводять до хронічної артеріальної недостатності

Початок і подальший перебіг гострої ішемії кінцівки залежать від розвиненості колатералей, вираженості артеріального спазму, наявності продовженого тромбу і швидкості його наростання.

Емболії можуть протікати з будь-якого із зазначених п'яти варіантів, гострі тромбози - частіше по третьому і четвертому варіантах.

спеціальні методи

неінвазивні:

1. Реовазографія

1. Визначення плече-лопаткового індексу

2. УЗ доплерографія

3. Дуплексне УЗ сканування

4. Кольорове доплеровское картрірованіе судин

5. Кольорове енергетичне доплеровское картрірованіе судин

інвазивні:

1. Стандартна ангіографія (селективна ангіографія)

1. Цифрова ангіографія (артеріографія)

2. Спіральна КТ ангіографія

3. Магніто-резонансна ангіографія

консервативне лікування

· Поліпшення кровообігу в ураженій кінцівці (баротерапия, диадинамические струми, магнітотерапія, трентал, компламин, реополіглюкін, спазмолітики)

· Поліпшення метаболізму в зоні ішемії (вітаміни А, В1, В6, С. Є. преднізолон, гордокс, даларгин)

· Простагландини (вазопрастан, іпопрост)

· Поліпшення функції життєво важливих органів (препарати, що покращують функцію серця, печінки, нирок, легенів)

· Профілактика атеросклерозу (препарати йоду, лінетол, місклерон, продектин, статини, ендурацін, фібрати, антагоністи кальцію)

· Профілактика наростання і поширення тромбу: антикоагулянти (прямої дії: гепарин, фраксипарин, фрагмін, непрямої дії: пелентан, феніллін, неодікумарін, синкумар), активатори фібринолізу (нікотинова кислота, компламин), антиагреганти (аспірин реопліглюкін, трентал, курантил, тиклид)

· Тромболитическая терапія (стрептаза, урокіназа, стрептокіназа)

Оперативне лікування:

Операції на судинах

· Артеріотмія, емболектомія (зонд Фогарти)

· Ендартеректомія

· тромбінтімектоміі

· Шунтування

· Протезування

Органоуносящіе операції

· Ампутації кінцівки

· екзартікуляція

 



 Гнійний медіастиніт. |  анотація

 Тема: Смуток ургентних захворювань органів черевної порожнини. |  Перитоніт. |  Б) обтураційна |  Кровотеча. |  механічна жовтяниця |  Оперативне лікування. |  НАВЧАЛЬНО-МЕТОДИЧНІ МАТЕРІАЛИ |  Буває посттравматичний і спонтанний (субплевральние кісти |

© um.co.ua - учбові матеріали та реферати