Головна

ПОВІДОМЛЕННЯ про нещасний випадок

  1. Автоматичні засоби для виявлення, повідомлення і гасіння пожеж.
  2. Акт про нещасний випадок на підприємстві за формою Н-1
  3. Акт про нещасний випадок, що стався з учнем
  4. АКТ № ___ про нещасний випадок, пов'язаний з виробництвом
  5. Випадок нескінченної множини розв'язків.
  6. Вогнегасні речовини, матеріали і технічні засоби повідомлення і гасіння пожеж.
  7. Дати визначення поняття "нещасний випадок на виробництві" [2], "нещасний випадок пов'язаний з виробництвом (страховий)" [2,7], "нещасний випадок не пов'язаний з виробництвом" [7].
1. Дата і час настання нещасного випадку ___ 2. Найменування підприємства та органу виконавчої влади, до сфери управління якого воно належить ___ ___ 3. Код підприємства згідно з: ЄДРПОУ ___ КВЕД (класифікація видів економічної діяльності) ___ КОАТУУ (класифікатор об'єктів адміністративно-територіального устрою України) ___ КОПФГ (класифікація організаційно-правових форм господарювання) ___ КОДУ (класифікація органів державного управління) ___ 4. Місцезнаходження та телефон підприємства, працівником якого є потерпілий ___ 5. Місце, де стався нещасний випадок (виробництво, цех, дільниця, приміщення тощо), і його стисла характеристика ___ ___ 6. Відомості про потерпілого (потерпілих): прізвище, ім'я та по батькові ___ характер травм ___ дата смерті ___ місце роботи ___ професія ___ дата народження (число, місяць, рік) ___ загальний стаж роботи ___ стаж роботи за професією (посадою) ___ сімейний стан ___ прізвище, ім'я та по батькові дітей із зазначенням року їх народження ___ 7. Стислий опис обставин і ймовірні причини нещасного випадку (згідно з класифікатором, зазначеним у додатку 4 до Порядку проведення розслідувань та ведення обліку нещасних випадків, професійних захворювань і аварій на виробництві) ___ ___ 8. Ініціали та прізвище державного інспектора з охорони праці, який здійснює державний нагляд на підприємстві, де стався нещасний випадок ___ 9. Ініціали та прізвище страхового експерта Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань, закріпленого за підприємством, де стався нещасний випадок ___ 10. Дата і час передачі інформації ___ 11. Посада, ініціали та прізвище особи, яка передала інформацію ___ 12. Причина несвоєчасної передачі інформації ___
___ (керівник підприємства, установи, організації, який надіслав повідомлення) ___ (підпис) ___(ініціали та прізвище)
М. П.    

Додаток 3
до Порядку

Форма Н-5

ЗАТВЕРДЖУЮ
___
(посада роботодавця або керівника органу, який
___
утворив комісію з розслідування (спеціального
___
розслідування) нещасного випадку (аварії)
___ ___
(підпис) (ініціали та прізвище)

___ ___ 20__ р.

М. П.

АКТ
проведення розслідування (спеціального розслідування) нещасного випадку (аварії), що стався (сталася)

___ ___ 20__ р. о ___ год. ___ хв.

на ___ (найменування підприємства, код згідно з ЄДРПОУ, ___ найменування органу, до сфери управління якого належить підприємство) ___ ___ (дата складення акта) (місце складення акта) Комісія, утворена наказом від ___ ___ 20__ р. № ___ ___ (найменування органу, який утворив комісію з розслідування (спеціального розслідування) ___ нещасного випадку (аварії) у складі голови ___ ___ (прізвище, ім'я та по батькові) (посада, місце роботи) членів комісії ___ ___ (прізвище, ім'я та по батькові) (посада, місце роботи) та за участю ___ ___ (прізвище, ім'я та по батькові) (посада, місце роботи) провела з ___ ___ 20__ р. по ___ ___ 20__ р. розслідування (спеціальне розслідування) нещасного випадку (аварії), що стався (сталася) ___ (місце нещасного випадку (аварії), кількість потерпілих, ___ у тому числі із смертельним наслідком) Роботу комісії продовжено згідно з наказом від ___ ___ 20 р. № ___ у зв'язку з ___ (зазначаються підстави для продовження строку проведення розслідування)

1. Відомості про потерпілого (потерпілих)

___ (прізвище, ім'я та по батькові, дата народження, домашня адреса, професія (посада), ___ загальний стаж роботи, у тому числі на підприємстві, за професією; ___ дата проходження навчання, інструктажу, перевірки знань з охорони праці, ___ попереднього та періодичного медичного огляду, професійного добору; ___ наслідки нещасного випадку, діагноз, який встановив лікувально-профілактичний заклад) ___ (відомості про членів сім'ї, які перебувають на утриманні потерпілого, у разі нещасного ___ випадку із смертельним наслідком - прізвище, ім'я та по батькові, рік народження, ___ ступінь родинного зв'язку, рід занять)

2. Характеристика підприємства, об'єкта, дільниці та місця, де стався нещасний випадок (сталася аварія)

___ (стисла характеристика підприємства, об'єкта, дільниці та місця, де стався нещасний ___ випадок (сталася аварія), із зазначенням відомостей про затверджений та фактичний ___ режим роботи підприємства, об'єкта (устаткування) до настання нещасного випадку (аварії) ___ (стан об'єкта (дільниці), устаткування (конструкцій) і матеріалів ___ перед нещасним випадком (аварією); висновок про їх відповідність нормативним вимогам) ___ (відомості про аналогічні нещасні випадки (аварії), що сталися на підприємстві) ___ (опис організації роботи з охорони праці на підприємстві та її ___ недоліків (зазначаються тільки у разі групового нещасного випадку ___ та нещасного випадку із смертельним наслідком)

3. Обставини, за яких стався нещасний випадок (сталася аварія)

___ (опис подій, що сталися, робіт, що проводилися до настання нещасного ___ випадку (аварії), їх процесу з початку зміни із зазначенням ___ керівника робіт, його вказівок, дій потерпілого (потерпілих) та ___ інших осіб, причетних до настання нещасного випадку (аварії) ___ (послідовний виклад подій із зазначенням небезпечних та шкідливих ___ виробничих факторів, які впливали на потерпілого (потерпілих), перелік машин, ___ інструментів, устаткування, експлуатація яких призвела до ___ нещасного випадку, небезпечних умов і дій ___ потерпілого (потерпілих) або інших осіб, характеру аварії) ___ (перелік заходів, вжитих для ліквідації наслідків ___ нещасного випадку (аварії), надзвичайної ситуації або плану ___ локалізації аварійних ситуацій, висновки експертизи (якщо проводилась), ___ (відомості про осіб, що є свідками нещасного випадку, із зазначення їх прізвищ, імен та ___ по батькові, постійного місця проживання)

4. Причини настання нещасного випадку (аварії)

___ (основні технічні, організаційні та психофізіологічні причини ___ настання нещасного випадку (аварії), включаючи перевищення гранично ___ допустимого рівня небезпечних і шкідливих ___ виробничих факторів, невідповідність засобів колективного, ___ індивідуального та медичного захисту встановленим вимогам та їх недостатність (якщо це вплинуло на подію) ___ (узагальнені результати проведеної органами державного нагляду за охороною ___ праці та іншими органами перевірки стану охорони праці на підприємстві, які безпосередньо стосуються нещасного випадку ___ (у разі настання групового нещасного випадку та нещасного випадку із смертельним наслідком)

5. Заходи щодо усунення причин настання нещасного випадку (аварії)

___ (заходи щодо усунення безпосередніх причин настання ___ нещасного випадку, запобігання подібним нещасним випадкам, ___ а також ліквідації наслідків аварії (у разі потреби)


Заходи щодо запобігання виникненню професійних захворювань | Висновок комісії

ПОРЯДОК проведення розслідування та ведення обліку нещасних випадків, професійних захворювань і аварій на виробництві | Розслідування та облік нещасних випадків | Спеціальне розслідування нещасних випадків | Звітність та інформація про нещасні випадки, аналіз їх причин | Встановлення зв'язку захворювання з умовами праці, розслідування причин та облік випадків хронічних професійних захворювань | Порядок розслідування обставин і причин виникнення професійних захворювань | Процедура оформлення акта проведення розслідування причин виникнення хронічного професійного захворювання | Перелік матеріалів, що додаються | АКТ № ___ про нещасний випадок, пов'язаний з виробництвом | Вид події, що призвела до нещасного випадку |

© 2016-2022  um.co.ua - учбові матеріали та реферати