Головна |
(складається у п'яти примірниках)
1. Прізвище, ім'я та по батькові потерпілого ___
___
2. Стать: чоловіча, жіноча (потрібне підкреслити)
3. Рік народження ___
4. Навчальний заклад, клас, група, де навчається, виховується потерпілий ___
5. Підпорядкованість (належність) навчального закладу ___
___
(міністерство, інший центральний орган виконавчої влади, орган
___
управління освітою, засновник /власник/, якому підпорядкований
___
навчальний заклад)
6. Поштовий індекс та адреса навчального закладу ___
___
7. Місце, де стався нещасний випадок ___
8. Прізвище, ім'я та по батькові вихователя, вчителя, викладача, керівника навчального закладу, у класі (групі) якого стався нещасний випадок ___
___
9. Дата проведення інструктажу, навчання з охорони праці, безпеки життєдіяльності:
інструктаж вступний ___
інструктаж первинний ___
10. Дата і час нещасного випадку ___
(година, число, місяць, рік)
11. Обставини, за яких стався нещасний випадок ___
___
___
___
12. Подія, що призвела до нещасного випадку ___
___
13. Причини нещасного випадку ___
___
14. Наслідки нещасного випадку ___
(смертельний чи не смертельний)
15. Перебування потерпілого в стані алкогольного чи наркотичного сп'яніння ___
16. Заходи щодо усунення наслідків нещасного випадку:
№ | Зміст заходу | Термін виконання | Виконавець (посада, прізвище, ініціали) | Відмітка про виконання |
17. Особи, які допустили порушення законодавчих та інших нормативних актів з охорони праці ___
___
(прізвище, ім'я, по батькові, професія,
___
посада, навчальний заклад; статті, параграфи, пункти порушених ними
___
законодавчих та інших нормативних актів)
18. Свідки нещасного випадку___
___
(прізвище, ім'я, по батькові, рік народження)
19. Висновки лікувально-профілактичного закладу
Діагноз за довідкою лікувально- профілактичного закладу | Звільнений від навчання (відвідування) у навчальному закладі | Число днів невідвідування навчального закладу |
Акт складено ___
(число, місяць, рік)
Голова комісії ___
(посада) (Підпис, ініціали, прізвище)
Члени комісії ___
(посада) (Підпис, ініціали, прізвище)
Додаток 2 до п.2.8
Положення про порядок розслідування нещасних випадків, що сталися під час навчально-виховного процесу в навчальних закладах
___
(найменування органу управління освітою, куди
___
направляється повідомлення, його адреса)
Організація роботи з охорони праці в Міністерстві освіти і науки України | Обов'язки посадових осіб та організація роботи з охорони праці в навчальних закладах | Організація роботи з охорони праці під час проведення науково-дослідної діяльності в навчальних закладах | Організація роботи з охорони праці під час адміністративно-господарської діяльності в навчальних закладах | Повідомлення про нещасний випадок | Державні санітарні правила і норми влаштування, утримання загальноосвітніх навчальних закладів та організації навчально-виховного процесу | ОРГАНІЗАЦІЯ НАВЧАЛЬНО-ВИХОВНОГО ПРОЦЕСУ | Тимчасові санітарні правила і норми улаштування, обладнання, утримання притулків для неповнолітніх та організація харчування і медичного забезпечення дітей | І. Загальні положення | Вимоги до приміщень та розташування робочих місць з ПК |