Головна

Класифікація клінічних форм цитомегаловірусної інфекції у дітей

  1. I.3.2. Класифікація аутистических проявів
  2. I.3.3. Специфічні особливості дітей з РДА
  3. II. 1.1. ПРЕДМЕТ І ЗАВДАННЯ ПСИХОЛОГІЇ РОЗУМОВО ВІДСТАЛИХ ДІТЕЙ
  4. II. Вікові психологічні особливості дітей 3-4 років
  5. II. Організація режиму перебування дітей в дошкільному навчальному закладі
  6. III. 1.7. ПСИХОЛОГІЧНА ДІАГНОСТИКА І КОРЕКЦІЯ ПРИ ПОРУШЕННЯХ СЛУХОВИЙ ФУНКЦІЇ У ДІТЕЙ
  7. III. Класифікація правових актів, видаваних ОФСБ
 терміни інфікування  Критерії лабораторної діагностики  Клінічна форма захворювання  Течія  результати
 Вроджена інфекціяа) антенатальної зараження б) інтранатальному зараження  Виявлення у дитини ДНК CMV в крові і / або АГ СМV в лімфоцитах крові, аnti-CMV IgM, IgGс моменту народження Поява ДНК CMV в крові і / або АГ СМV в лімфоцитах крові, аnti-CMV IgMна 1-му місяці життя при наявності аnti -CMV IgGу матері і дитини  1. Сіалоаденіт2. Мононуклеоз3. гепатіт4. Енцефаліт5. Нефріт6. Пневмонія7. гастроентеріт8. панкреатіт9Екзантема10. тромбоцітопенія11. інаппарантная12. генералізована і інші  Гостре (первинна інфекція-клінічні прояви протягом 3-х місяців) Затяжний (клінічні прояви до 6 міс.) Хронічне (клінічні прояви більше 6 міс) Латентний або період активної персистенції вірусу (клінічні прояви відсутні. При активній персистенції в ПЛР визначається ДНК СМV в біологічних середовищах і / або АГ повної реплікації вірусу в лімфоцитах крові)  Виздоровленіеа) полноеб) із залишковими явленіямів) з резидуальних явищами Летальний
 Придбана інфекціяпостнатальное зараження  Виявлення ДНК CMV в крові і / або АГ СМV в лімфоцитах крові, аnti-CMV IgMс появою аnti-CMV IgGу дитини старше3 месяцевПрі ранньому постнатальному інфікуванні поява маркерів активної реплікації СМV на першому міс. життя при відсутності маркерів CMVу матері
 
 Неуточнений характер інфікування

Все вищевикладене диктує необхідність кожному педіатра знати клініко-епідеміологічні особливості, питання ранньої клінічної та лабораторної діагностики, а також - сучасні принципи лікування та профілактики ЦМВІ у дітей.

Рекомендована література по темі заняття:

Основна:

1. В. ф. Учайкін, Н. і. Нісевіч, О. в. Шамшева «Інфекційні хвороби і вакцинопрофілактика у дітей», Москва, 2006, 687 стор.

2. В. ф. Учайкін «Керівництво з інфекційних хвороб у дітей», Москва, 2004, 262-274 стор.

3. В. ф. Учайкін, О. в. Шамшева «Вакцинопрофілактика. Сьогодення та майбутнє », Москва, 2001, 283-287 стор.

4. Лекції з педіатрії «Патологія новонароджених і дітей раннього віку», том 2. Під редакцією В. ф. Дьоміна, С. о. Ключникова, Г. а. Самсигіна.- РГМУ.- Москва.- 2002.- 395-404 стор.

Додаткова:

1. Гранітів В. м. Герпесвірусна інфекція. Н. Новгород. Видавництво НГМА 2001 стор. 37.

2. Каражас Н. в. Керівництво по лабораторній діагностиці цитомегаловірусної інфекції для лікарів. М .: Медицина, 1998.- 27с.

3. Русанова Н. н., Теплова С. н., Коченгіна С. а. Цітомегало-вірусна інфекція у дітей віком.- СПб: Лань, 2001. - 36с.

4. Р. е. Берман, В. к. Воган. "Педіатрія. Керівництво. Інфекційні захворювання. Книга 3", 1987, 630 стор.

5. Ш. Шерлок, Д. Дулі. Захворювання печінки і жовчних шляхів. - М .: ГЕОТАР МЕДИЦИНА, 1999. - 864 с.

МЕТА ЗАНЯТТЯ - навчитися діагностувати вроджену і придбану цитомегаловирусную у дітей на підставі анамнестичних, епідеміологічних і клінічних даних, з урахуванням особливостей цитомегалии у дітей у віковому аспекті; вміти правильно інтерпретувати дані лабораторних методів досліджень, клінічної симптоматики для оцінки тяжкості захворювання і призначення адекватної терапії.

Розділи, ізучение раніше і необхідні для даного заняття (базисні дані).

1. Особливості будови і властивості збудника цитомегалии ..

2. Основні епідеміологічні особливості цитомегаловірусної інфекції.

3. Основні етапи ембріогенезу.

4. Анатомо-фізіологічні особливості дітей раннього віку.

5. Клініко - фармакологічні дії противірусних препаратів.

6. Принципи профілактики інфекційних хвороб.

Студент повинен знати:

- Основні досягнення у вивченні цитомегаловірусної інфекції.

- Основні ланки патогенезу.

- Клінічні прояви вродженої та набутої цитомегаловірусної інфекції.

- Особливості перебігу та наслідки цитомегалии у іммунокомпроментірованних дітей (хворі зі злоякісними солідними пухлинами, гемобластозами, реципієнти донорських органів, пацієнти з системними захворюваннями отримують імуносупресивну терапію та ін.).

- Діагностику даного захворювання (основні клініко-лабораторні дані).

- Принципи лікування.

- Протиепідемічні заході.

- Профілактику цитомегаловірусної інфекції.

Студент повинен вміти:

- Дотримуватися основних правил роботи біля ліжка хворого цитомегаловірусом;

- Зібрати анамнез у батьків хворого з цитомегалії з оцінкою епідеміологічних даних з метою виявлення особливостей, властивих епідеміології цитомегаловірусної інфекції;

- Оглянути хворого з цитомегалії, з метою виявлення основних симптомів захворювання (вроджені вади розвитку, симптоми інтоксикації, збільшення лімфовузлів, гепатосмпленомегалія, геморагічний синдром, ураження центральної нервової системи та ін.);

- Відобразити дані анамнезу та огляду в історії хвороби з обґрунтуванням попереднього діагнозу;

- Провести обстеження хворого;

- Призначити лікування і дозоване харчування хворому залежно від віку, характеру процесу, тяжкості хвороби і вираженості інтоксикації;

- Провести обстеження матері і родичів хворого при підозрі на вроджений характер цитомегаловірусної інфекції;

- Здійснити основні протиепідемічні заходи з особами, які перебувають в контакті з хворим цитомегалії, в першу чергу - з членами сім'ї хворого;

- Написати епікриз з оцінкою результатів обстеження хворого, перебігу хвороби, ефективності лікування та рекомендаціями на майбутнє.

Схема обстеження хворого цитомегаловірусом.

При зборі анамнезу потрібно з'ясувати джерело зараження. Алергія можуть містити найважливішу інформацію про природжений або набутий характер цитомегаловірусної інфекції.

Необхідно детально вивчити акушерський анамнез матері: яка за рахунком справжня вагітність, чи були до цього попередні вагітності, якщо так, то як вони протікали і чим закінчилися. Важливо дізнатися, чи не було мимовільних викиднів, медичних абортів, чи були які-небудь ускладнення під час попередніх вагітностей.

Пильна увага повинна бути приділена збору даних про старших дітей (якщо вони є). Особливо важливою для визначення вродженого характеру цитомегаловірусної інфекції можуть з'явитися відомості про наявність і характер будь-яких вроджених вад розвитку у них.

Збираючи інформацію про справжню вагітності потрібно з'ясувати, чи легко вона наступила. Необхідно розпитати, відзначалися чи явища гестозу, загроза викидня або будь-які інші патологічні стани, що не переносила чи мати респіраторної інфекції під час виношування вагітності, якщо так - то на які терміни. Особливу увагу потрібно приділити вивченню результатів обстеження вагітної на маркери внутрішньоутробних інфекцій, в першу чергу - цитомегаловірусної. При цьому дуже важливо безпосередньо ознайомитися з результатами обстеження, вивчивши відповідну медичну документацію.

Для вирішення питання про набутий характер цитомегаловірусної інфекції необхідно з'ясувати, чи не перебував дитина в контакті з хворими ЦМВІ або «носіями» цитомегаловірусу. Чи проводилися переливання плазми і препаратів крові. Чи страждає дитина соматичним захворюванням, що супроводжується станом імуносупресії.

При огляді хворого необхідно звернути увагу на загальний стан і самопочуття хворого, температуру тіла, масу тіла і її відповідність віковій нормі, на наявність ознак незрілості, забарвлення шкірних покривів і видимих ??слизових, на наявність жовтяниці, висипань на шкірі, стан лімфатичних вузлів, підшкірно жирової клітковини, оцінити розміри печінки, селезінки, наявність симптомів ураження центральної нервової системи. Найважливіше значення має виявлення можливих вроджених вад розвитку.

Виявити зміни з боку серцево-судинної системи, органів дихання, печінки, селезінки, нирок. Визначити характер стільця, сечовипускання. Провести обстеження стану центральної нервової системи.

При спостереженні за хворим в динаміці захворювання слід оцінити тяжкість хвороби, беручи до уваги вираженість і тривалість симптомів інтоксикації, лихоманки, жовтяниці, геморагічного синдрому, гепатоспленомегалии, лімфаденопатії, ураження центральної нервової системи.

При обгрунтуванні діагнозу необхідно враховувати результати лабораторних та інструментальних досліджень: обстеження крові, сечі і слини на наявність ДНК CMV (якісного і кількісного) в ПЛР; визначення АГ ЦМВ у лімфоцитах крові методом моноклональних АТ в РИФ або РНІФ і імуногістохімічним методом в клітинах уражених органів; серологічного обстеження на anti-CMV IgM і IgG (якісного і кількісного) в ІФА; біохімічного аналізу крові; ультразвукового дослідження; ендоскопії; морфологічних досліджень тканини печінки, слизових оболонок шлунково-кишкового тракту; рентгенологічних досліджень; загальних аналізів крові та сечі.

При вирішенні питання про перебіг і прогноз захворювання в разі вродженої ЦМВІ звернути увагу на вираженість симптомів інтоксикації, гіпотрофії, жовтяниці, геморагічного синдрому, лімфаденопатії, гепатоспленомегалии, характер і частоту стільця, ураження центральної нервової системи. Визначити у дитини наявність ускладнень, супутніх захворювання.

Перевірте самопідготовку, відповідаючи на питання тестового контролю і ситуаційних завдань:

1. Цитомегаловирус має наступні антигени:

А) поверхневий S-антиген, серцевинних С-антиген

Б) Соматичний О-антиген, капсульний К-антиген, жгутиковий Н-антиген

В) Х-антиген, Y-антиген, R-антиген.

Г) сверхранние антигени - IE (immediate early), ранні антигени - ЕА (early), пізні антигени - LA (late).

2. У хворих цитомегалії віруссодержащего клітини виявляють:

А) в слині

Б) в осаді сечі

В) в спинномозковій рідині

Г) в печінці

Д) в епідермісі

Е) в крові

Ж) в грудному молоці

З) в спермі.

3. Антитіла до цитомегаловірусу у дорослих виявляються в:

А) в 5 - 10% випадків

Б) в 20 - 30% випадків

В) в 70 - 80% випадків.

4. Цитомегаловірусна інфекція є:

А) антропоноз

Б) зоонозом

В) антропозоонозів.

5. Передача цитомегаловірусу здійснюється:

А) парентеральним шляхом

Б) повітряно-пиловим шляхом

В) трансплацентарним шляхом

Г) через материнське молоко

Д) повітряно-краплинним шляхом

Е) статевим шляхом.

6. При внутрішньоутробному зараженні цитомегаловірус може викликати:

А) мертвонародження

Б) паратрофію

В) вроджені вади розвитку

Г) синдром Гассер

Д) синдром Верніке - Манна.

7. При інфікуванні цитомегаловірусом дитини під час проходження родових шляхів або відразу після народження захворювання може проявитися у вигляді:

А) локалізованих форм цитомегалії

Б) синдрому Аргайлла - Робертсона

В) генералізованих форм цитомегалії

Г) формування зубів Гетчінсона.

8. Основними морфологічними ознаками цитомегалии є:

А) розсіяні вогнища демієлінізації в головному і спинному мозку

Б) гігантські клітини з внутрішньоядерними включеннями, що нагадують очей сови.

В) атрофія мотонейронів передніх рогів спинного мозку

Г) лімфогістіоцитарні інфільтрати.

9. Інкубаційний період при цитомегаловірусної інфекції:

А) становить 1-3 дні

Б) точно не встановлено, мабуть коливається від 15 днів до 3 міс.

В) становить 5 - 7 днів

Г) становить 1 - 2 роки.

10. При зараженні цитомегаловірусом в ранні терміни вагітності характерні:

А) загибель плода

Б) самовільний викидень

В) тампонада перикарда

Г) формування вад розвитку

Д) розвиток секреторною діареї.

11. Для вродженої цитомегаловірусної інфекції характерні наступні ураження ЦНС:

А) мікроцефалія

Б) мікрогірія

В) монопарези

Г) гідроцефалія

Д) порушення архітектоніки головного мозку з

розвитком олігофренії

Е) порушення слуху і зору.

12. Для вродженої цитомегаловірусної інфекції характерні вади розвитку серцево-судинної системи у вигляді:

А) незарощення міжшлуночкової перегородки

Б) незарощення міжпередсердної перегородки

В) фіброеластозі ендокарда

Г) тромбоемболії легеневої артерії

Д) дефектів клапанів аорти

Е) атеросклерозу коронарних артерій

Ж) дефектів клапанів легеневого стовбура.

13. При зараженні цитомегаловірусом в пізні терміни вагітності у новонародженого найбільш характерні наступні симптоми:

А) жовтяниця

Б) гепатоспленомегалия

В) геморагічна пурпура

Г) симптом Бабинського

Д) симптом Моро.

14. При інфікуванні на пізніх термінах вагітності найбільш характерні наступні клінічні варіанти перебігу вродженої ЦМВІ:

А) важкий генералізований процес з розвитком гепатиту, енцефаліту, пневмонії, хориоретинита, тромбоцитопенічна пурпура, нерідко закінчується летально в перші 2 тижні після народження

Б) легкий перебіг без ознак генералізації з ізольованим ураженням того чи іншого органу

В) формування множинних вроджених вад розвитку

Г) абортивний перебіг

Д) безсимптомний перебіг

Е) формування вроджених вад розвитку окремих органів і систем.

15. Придбана цитомегалія розвивається в разі:

А) інфікування цитомегаловірусом під час пологів

Б) інфікування цитомегаловірусом на ранніх термінах вагітності

В) інфікування цитомегаловірусом відразу після народження від матері або обслуговуючого персоналу

Г) інфікування цитомегаловірусом на пізніх термінах вагітності

Д) при переливанні препаратів крові, що містять цитомегаловірус.

16. Придбана цитомегаловірусна інфекція у дітей найчастіше протікає:

А) з ізольованим ураженням слинних залоз

Б) з ураженням окремих органів (інтерстиціальна пневмонія, гепатит та ін.).

В) в генералізованої формі

Г) у формі інфекційного мононуклеозу

Д) у вигляді вад розвитку органів і систем.

17. для ЦМВ-мононуклеозу характерні:

А) лихоманка

Б) перитонеальні симптоми

В) збільшення шийних лімфатичних вузлів

Г) нападоподібний сухий кашель

Д) гепатоспленомегалия

Е) тонзилофарингіт, рідко - накладення на мигдалинах

Ж) зірчаста висип тромбгеморрагіческого характеру з ділянками некрозу в центрі

З) поява в периферійній крові лімфомоноцитоз і / або атипових мононуклеарів

І) позитивна проба на гетерофільних АТ

К) негативна проба на гетерофільних АТ.

18. Інтерстиційна пневмонія у дітей з цитомегаловірусом проявляється:

А) задишкою

Б) ціанозом

В) наполегливою коклюшеподобним кашлем

Г) осиплостью голосу аж до повної афонії

Д) щоденними підвищеннями температури до 39-40? С

протягом 2-4 і більше тижнів.

Е) гучним стенотическим диханням

Ж) грубим «гавкаючим» кашлем.

19. етіологія цитомегаловірусної інфекції встановлюється при:

А) виявленні anti - HAV IgM в сироватці крові

Б) виявленні anti-CMV IgM, IgG в сироватці крові

В) позитивному результаті реакції Гофф-Бауера

Г) виявленні ДНК HBV в гепатоцитах

Д) виявленні ДНК ЦМВ в крові, слині, сечі

Е) позитивному результаті реакції Томчик

Ж) виявленні АГ ЦМВ у лімфоцитах крові або в біологічному матеріалі

З) позитивному результаті реакції Пауля-Буннеля- Давідсона.

20. Для етіотропного лікування цитомегаловірусної інфекції використовуються:

А) фторхінолони

Б) препарати рекомбінантного інтерферону альфа

В) інгібітори протеолізу

Г) індуктори інтерферону

Д) внутрішньовенні імуноглобуліни

Е) ганцикловир

Ж) ацикловір

З) фоскорнет

І) валтрекс.

21. Для активної імунізації проти цітомгаловірусной інфекції розробляються такі види вакцин:

А) анатоксини

Б) убиті

В) живі

Г) рекомбінантні

Д) ДНК-вакцини.

Перевірте правильність ваших відповідей:

1.- Г; 2. -А, Б, В, Г, Е, Ж, з;3. -В; 4. -А;

5. -А, В, Г, Д, Е; 6. -А, В;7. -А, В;8. -Б, Г;9. -Б;

10. -А, Б, Г;11. -А, Б, Г, Д, Е;12. -А, Б, В, Д, Ж;

13. -А Б В;14. - А, Б. Г, Д;15. -А, В, Д;16.- А, Б, Г;

17. -А, В, Д, Е, З, К;18. -А, Б, В, Д;19. -Б, Д, Ж;

20. -Б, Г, Д, Е, І;21. -Б, В, Д, Г.

Сума еталонних відповідей - 70

Розрахунок оцінки відповіді студента:

А (сума правильних відповідей)

К (коефіцієнт засвоєння) = ---

Б (сума еталонних відповідей)

При К нижче 0,7 оцінка незадовільно

- "- = 0,7-0,79 - задовільно

- "- = 0,8-0,89 - добре

- "- = 0,9-1,0 - відмінно

Дайте відповідь на питання завдань

1. Дитина від 4-ї вагітності. Попередні вагітності закінчилися мимовільними викиднями. Справжня вагітність також протікала із загрозою викидня. Під час вагітності у матері була виявлена ??ДНК CMV в крові, сечі, слині. Пологи самостійні, передчасні (на 37-38 тижні). Маса тіла при народженні 2650 гр., Довжина тіла - 46 см, оцінка по Апгар 5/6 балів. При обстеженні дитини після народження виявлено гідроцефалія, незарощення міжшлуночкової і міжпередсердної перегородок, розщеплення твердого піднебіння, відзначалася гепатоспленомегалія.

1. Вказати можливий клінічний діагноз.

2. На підставі яких клінічних симптомів можна поставити цей діагноз?

3. Які дослідження слід провести для підтвердження діагнозу?

4. Консультації яких фахівців знадобляться для визначення обсягу додаткових досліджень і уточнення тактики лікування?

5. З якими захворюваннями необхідно проводити диференційний діагноз?

II. Дитина 7 років, отримав великі опіки тіла. По тяжкості стану було проведено переливання свіжозамороженої плазми.

Через 1,5 місяця після виписки зі стаціонару стан дитини погіршився. Зазначалося поступове підвищення температури тіла, з'явилися жовтушність шкіри та склер, болі в горлі при ковтанні, збільшилися шийні лімфатичні вузли, а також печінка і селезінка, потемніла сеча і знебарвився кал. Відзначалися головні болі, втрата апетиту, болю в животі, відчуття слабкості і нездужання. Слизова оболонка ротоглотки була помірно гіперемована, набрякла, мигдалики збільшилися.

При обстеженні в периферичної крові були виявлені лімфомоноцитоз і атипові мононуклеари, в біохімічному аналізі крові - підвищення рівня кон'югованого білірубіну, активності лужної фосфатази, АСТ, АЛТ. У сироватці крові виявлені anti-CMV IgM.

1. Вказати можливий клінічний діагноз.

2. На підставі яких клінічних симптомів можна поставити цей діагноз?

3. Які дослідження слід провести для підтвердження діагнозу?

4. Консультації яких фахівців знадобляться для визначення обсягу додаткових досліджень і уточнення тактики лікування?

5. з якими захворюваннями необхідно проводити диференційний діагноз?

III. Дівчинка 6 років. Росла, розвивалася без особливостей. У 6 років з'явилися скарги на періодичні болі в животі, нудоту, з приводу яких до лікаря не звертаючи, що не обстежувалися. На цей момент, в квітні 2006 р вперше звернули увагу на жовтушність склер, шкіри. Оглянута дільничним педіатром, виявлено збільшення печінки. Госпіталізована в інфекційно-боксированное з напрямних діагнозом: гепатит неуточненої етіології.

При надходженні стан був середньої тяжкості. Апетит знижений. Турбували періодичні болі в животі, нудота. Склери - субіктерічние. Печінка + 4 см +5 см + в / 3. Селезінка + 3 см.

В біохімічному аналізі крові відзначалося помірне підвищення рівня АлТ і АсАТ.

За даними УЗД печінка збільшена. Паренхіма підвищеноїехогенності, неоднорідна. Селезінка збільшена.

Обстеження дитини на віруси гепатитів А, В, С, G, TT, токсоплазмоз, віруси герпесу I / II типу, Епштейна-Барр вірус, вірус герпесу 6 типу дало негативні результати.

У сироватці крові виявлено високі титри anti-CMV IgG, anti-CMV IgM не виявлені. У крові, сечі і слині визначалася ДНК CMV

1. Вказати можливий клінічний діагноз.

2. На підставі яких клінічних симптомів можна поставити цей діагноз?

3. Які дослідження слід провести для підтвердження діагнозу?

4. Консультації яких фахівців знадобляться для визначення обсягу додаткових досліджень і уточнення тактики лікування?

5. З якими захворюваннями необхідно проводити диференційний діагноз?

Тест-завдання.

Дівчинка А., 2 міс. (05.10.2006 р.н..). Від 1 вагітності, що протікала на тлі загрози переривання на терміні 5-6 тижнів, пієлонефриту на 34-35 тижні. Пологи 1 на терміні 37 тижнів. Маса тіла при народженні 2,750 г, довжина тіла 50 см. Оцінка за шкалою Апгар 8-9 б. Стан дитини з народження відносно задовільний. На 2 добу. з'явилася жовтушність шкірних покривів. В біохімічному аналізі крові, взятому в пологовому будинку (пуповинна кров) загальний білірубін 20 мкмоль / л, непрямий 12. З пологового будинку виписана під нагляд дільничного педіатра. Отримувала жовчогінні препарати, на тлі яких жовтяниця наростала. У віці 3 тижнів. З'явилася лихоманка до 37,80С, трикратно зазначалося відрижка з прожилками крові. Дитину було госпіталізовано в інфекційне відділення стаціонару за місцем проживання. У відділенні з'явилося сукровичное виділення з носа, кровоточивість з місць ін'єкцій. 27.10.06. була переведена у відділення реанімації ОДКБ у важкому стані. Важкість стану була обумовлена ??геморагічним синдромом, гіпербілірубінемією (загальний білірубін 134 мкмоль / л, прямий 99 мкмоль / л), неврологічною симптоматикою. При обстеженні був поставлений діагноз: вроджений гепатит, ймовірно, ЦМВ-етіології. Атрезія жовчовивідних шляхів? ДВС-синдром, фаза гіпокоагуляції. Постгеморагічна анемія. Перинатальне ураження ЦНС у формі синдрому рухових порушень, гіпертензійного-гідроцефальний синдрому. Ангіопатія сітківки II ст. по гіпоксично-набряковому типу. Кардиопатия.

Цитомегаловірусна інфекція У ДІТЕЙ | Грудня 2006 року з діагнозом: атрезія жовчовивідних шляхів госпіталізована в відділення абдомінальної хірургії РДКБ для обстеження і лікування.


Повітряно-крапельні інфекції у дітей: Навчально-методичний посібник. За редакцією проф. В. ф. Учайкина. М: ГОУ ВПО РГМУ Росздрава.-2009- 337 с. | Вступ | Клінічна класифікація грипу у дітей | Перелік грипозних вакцин і схеми їх застосування | супровідна терапія | пневмококової інфекції | Протокол лікування дітей з пневмококової інфекцією | гемофільної інфекції | Протокол лікування гемофільної інфекції | Протокол лікування менінгіту |

© 2016-2022  um.co.ua - учбові матеріали та реферати