Головна

Бабка - величезні очі!

 показник  результат  референтні межі  Од. вим
 Аланінамінотрансфераза (АЛТ)  17,5  0-35  Од / л
 Аспартатамінотрансфераза (АСТ)  17,4  0-35  Од / л
 білірубін непрямий  9,5  5,0-14,0  мкмоль / л
 білірубін загальний  12,9  5,0-21,0  мкмоль / л
 білірубін прямий  3,4  0,0-7,0  мкмоль / л
 глюкоза  5,7  3,7-6,2  ммоль / л
 калій  4,67  3,5-5,1  ммоль / л
 креатинін сироватки  72,5  53-97  мкмоль / л
 сечовина  6,1  2,5-8,3  ммоль / л
 натрій  145,8  135,0-145,0  ммоль / л
 хлор    
 Загальний білок  61,7  64-83  г / л
 лужна фосфатаза  60-275  Од / л
 холестерин загальний  4,34  3,70-5,20  ммоль / л

висновок:біохімічний аналіз крові без змін

Рентгенографія органів грудної клітини від 20.09.2013г

Посилено легеневий малюнок з обох сторін, більше в нижніх зонах зліва. Зліва над діафрагмою визначається інфільтрація легеневої тканини. Лівий купол діафрагми на прямій рентгенограмі недиференціюється.

Плевральні накладення в передньому синусі зліва. Коріння малоструктурни. Аорта щільна. Серце розширене вліво.

ВИСНОВОК: лівобічна пневмонія

Рентгенографія органів грудної клітини від 30.09.2013г

У нижньому відділі лівого легеневого поля зберігається наявність ділянки інфільтрації легеневої тканини з тією ж інтенсивністю, колишніх розмірів.

На інших ділянках малюнок фіброзно деформований, без свіжої осередкової і инфильтративной патології. Коріння легких структурні, не розширені, ущільнені.

Справа зовнішній синус розкритий, зліва чітко не диференціюється.

ВИСНОВОК: Рентгенологічна картина лівосторонньої пневмонії. Без суттєвої динаміки щодо попереднього знімка (від 20.09.2013 г).

УЗД комплексне органів черевної порожнини та нирок

від 27.09.2013г

Печінку розмірами права частка печінки 155 мм, ліва частка 71 мм, контури рівні, ехоструктури однорідна, ехогенність печінки підвищена, додаткові освіти не визначаються. Воротна вена 10 мм. Внутрішньопечінковий жовчні протоки судини не розширені. Холедоха не розширений 7 мм, просвіт гомогенний.

Жовчний міхур не збільшений, стінка не потовщені, в просвіті визначаються множинні гіперехогенние включення розміром 10-14 мм

Підшлункова залоза не збільшена, контури нерівні, чіткі, ехоструктура дифузно неоднорідна, ехогенність підвищена

НИРКИ розташовані типово, контури рівні, структура однорідна, ехогенність середня, розмірами права нирка 109 ? 40 мм, паренхіматозний шар 14 мм; ліва нирка розмірами 106 ? 48 мм, паренхіматозний шар 16 мм. ЧЛС не розширені.

Селезінка не збільшена, розмірами 107 ? 57 мм, контури рівні, ехоструктури однорідна, ехогенність середня.

ВИСНОВОК: Гепатомегалия. Жирова інфільтрація печінки. Хронічний калькульозний холецистит. Дифузні зміни підшлункової залози.

ЕКГ від 24.09.2013 р додається

Ритм неправильний, синусовий; горизонтальне положення ЕОС

ЧСС = 96 уд / хв
 Відсутність у всіх відведеннях ЕКГ зубця P
 Наявність протягом усього серцевого циклу безладних хвиль f, що мають різну форму і амплітуду. Хвилі f найкраще реєструються у відведеннях V1, V2, II, III і aVF.
 Нерегулярність шлуночкових комплексів QRS - неправильний шлуночковий ритм (різні за тривалістю інтервали R-R)
 QRS = 0,07 (НЕ розширені, норма 0,06 - 0,10)

QRS = 0,07

ВИСНОВОК: Фібриляція передсердь - нормосістолія. Горизонтальне положення ЕОС. Дифузні зміни в міокарді передсердь т гіпертрофованого лівого шлуночка.

Остаточний клінічний діагноз:

клінічний діагноз: Позалікарняна лівобічна бронхопневмонія, середнього ступеня тяжкості.

ХОЗЛ: хронічний обструктивний бронхіт, емфізема легенів, пневмосклероз.

Ускладнення: ДН II ст.

Хвороби, що супруводжують:

- ІХС. Стенокардія напруги II ФК.

- ХСН II А, III ФК.

- Порушення ритму серця: постійна форма фібриляції передсердь, шлуночкова екстрасистолія.

- Гіпертонічна хвороба III стадії, 3 ступеня, ризик 4.

- Дислипидемия 4 типи.

- Атеросклероз аорти, брахіоцефальних артерій.

- Атеросклеротичнийкардіосклероз мітральний порок серця: Недостатність мітрального клапана, аортальний порок: Недостатність аортального клапана.

- Бронхіальна астма тяжкого перебігу, ремісія

- Остеохондроз хребта

- ЖКХ, ремісія

Обгрунтування діагнозу:

Виходячи з даних анамнезу життя, скарг хворої, даних фізикального огляду та результатів інструментальних досліджень можна виділити кілька синдромів:

1. Загальний інтоксикаційний синдром:

на підставі скарг хворої:

§ підвищення температури до 38 'С;

§ Загальна слабкість

2. Емфізема легких

підтверджується:

1) на підставі даних огляду:

§ бочкообразная грудної клітки;

§ розширення міжреберних проміжків

2) на підставі даних фізикального обстеження:

§ при перкусії - перкуторний звук над легкими з коробочним відтінком;

§ зниження екскурсії легких;

§ при аускультації легких: подих з жорстким відтінком

3) На підставі даних інструментального обстеження:

§ на рентгенограмі: підвищення прозорості легеневих полів

3. Синдром осередкового запального ущільнення.

Підтверджується на підставі даних інструментального обстеження.

Рентгенографія легенів: зліва над діафрагмою визначається інфільтрація легеневої тканини

4. Синдром хронічної серцевої недостатності

підтверджується:
 1) на підставі скарг хворої:

§ на «серцебиття» і перебої в серці

§ тиснуть болі в області серця, що виникають при помірному фізичному навантаженні (напади стенокардії виникають при ходьбі по рівному місцю більше 500 м, підйомі по сходах на кілька поверхів. Імовірність нападу збільшується при емоційному збудженні, в холодну вітряну погоду. Звичайна фізична активність обмежена незначно) , купірується самостійно в спокої.

§ Набряки, з'являються до вечора, локалізовані на нижніх кінцівках
 2) на підставі даних фізикального обстеження:
 при перкусії серця-розширення меж відносної тупості вліво -5 міжребер'ї на 1 см назовні від середньої ключичній лінії (наявність гіпертрофії лівого шлуночка);

при аускультації серця тони приглушені, ритм неправильний
 3) даними по анамнезу життя:
 постійна форма миготливої ??аритмії
 4) даними ЕКГ:
 ритм неправильний синусовий, відхилення ЕОС вліво, ЧСС 96 уд / хв, фібриляція предсердій- нормосістолія. Дифузне зміна в міокарді передсердь і гіпертрофованого лівого шлуночка

Виражене обмеження фізичної активності. Хвора комфортно почуває себе тільки в стані спокою, але найменші фізичні навантаження призводять до появи задишки, серцебиття, слабкості. Це дозволяє віднести хвору до 3 ФК. Ознаки хронічної серцевої недостатності в спокої виражені умененно.
 З огляду на, що гемодинаміка порушена лише в одному з відділів серцево-судинної системи (малому колі кровообігу) дозволяють віднести хвору до стадії хвороби II A

4. Стенокардія
 Підтверджується: по наявності скарг хворий (що тиснуть болі в області серця, що виникають при помірному фізичному навантаженні (напади стенокардії виникають при хотьбе по рівному місцю більше 500 м, підйомі по сходах на кілька поверхів. Імовірність нападу збільшується при емоційному збудженні, в холодну вітряну погоду. звичайна фізична активність обмежена незначно), купірується самостійно в спокої; за даними ЕКГ: дифузне зміна в міокарді передсердь і гіпертрофованого лівого шлуночка.

Виходячи з перерахованого, хворий ставиться діагноз: ішемічна хвороба серця. Стенокардія напруги, 2 ФК.

5. дихальна недостатність

підтверджується:

1) на підставі скарг хворої:

§ наявність задишки при виконанні звичайних повсякденних навантажень;

§ малопродуктивний кашель;

§ центральний ціаноз.

2) на підставі даних анамнезу життя (з виписного епікризу):
 Дислипидемия 4 типи. Атеросклероз аорти, брахіоцефальних артерій. Дісціркульторная енцефалопатія 2 ст.

3) На підставі даних огляду:

§ збільшення частоти дихання до 22 в хв .;

§ блідість шкірних покривів, ціаноз губ, кінчика носа;

6. Синдром артеріальної гіпертензії:
 підтверджується:
 1) на підставі скарг хворої: головні болі в лобово-скроневих і тім'яних областях, які не стабільні цифри АТ, з підйомом, до 200/100 мм рт. ст., запаморочення, нудота, шум у вухах, порушення зору у вигляді пелени і миготіння «мушок» перед очима.

2) на підставі даних анамнезу захворювання:
 близько 30 років страждає на гіпертонічну хворобу (АТ = 200/100 мм рт. ст.)
 3) на підставі даних фізикального обстеження:
 при перкусії серця - збільшення меж відносної тупості серця ліворуч: 5 міжребер'ї на 1 см назовні від середньої ключичній лінії.

Виходячи з вище перерахованого, хворий ставиться діагноз: Гіпертонічна хвороба 3 ступеня (так як підвищення артеріального тиску 200/100 мм рт ст.), 3 стадії (так як є зміни органів-мішеней: гіпертрофія лівого шлуночка; дисциркуляторна енцефалопатія другій стадії), 4 ступеня ризику (наявність артеріальної гіпертензії АТ до 200/100 мм рт ст;, факторів ризику: надмірна маса тіла, обмеження фізичної активності; залучення до патологічного процесу органів - мішеней (гіпертрофія лівого шлуночка; дисциркуляторна енцефалопатія другій стадії).

Патологічна взаємозв'язок синдромів:

1.зв'язок синдрому осередкового ущільнення легеневої тканини і інтоксикаційного синдрому:

Синдром осередкового ущільнення легеневої тканини обумовлений заповненням альвеол запальним ексудатом і фібрином, внаслідок тривалого перебігу запального процесу в легенях. Фактор визначає характер температурної реакції можна віднести до медіаторів запалення (простагландини, лейкотрієни, цитокіни, значне підвищення яких, спостерігаються в період розпалу запального процесу в легенях, надає вліянеіе на функціональний стан терморегулювальних центрів.

Загальна слабкість відноситься до числа найважливіших проявів загального інтоксикаційного сідрома - відображає динаміку восполительного процесу в легенях.

2.Зв'язок ДН і синдрому осередкового ущільнення легеневої тканини

Прояв дихальної недостатності, у даної хворої, обумовлено виключенням частини легеневої паренхіми легеневої вентиляції

3.Зв'язок ДН і синдрому емфіземи легенів:

Прояв дихальної недостатності, у даної хворої, обумовлено збільшенням ригідності легенів, що як наслідок ускладнює дихальні руху і обмежує вентиляцію легенів.

Список літератури:
1) А. В. Струтинскій, А. П. Баранов, Г. е. Ройтберг, Ю. п. Гапоненко «Основи семіотики захворювань внутрішніх органів» - 6-е изд., Москва «МЕДпресс-інформ» 2009.
 2) Г. е. Ройтберг, А. В. Струтинскій. - "Внутрішні хвороби. Серцево-судинна система »- 2-е изд., Перераб., І доп., - М.: МЕДпресс-інформ, 2011 року.
 3) Г. е. Ройтберг, А. В. Струтинскій. - "Внутрішні хвороби. Лабораторні методи дослідження »- 2-е изд., Перераб., І доп., - М.: МЕДпресс-інформ, 2011 року.
 4) Гребенів А. в. - «Пропедевтика внутрішніх хвороб» - 6-е изд., Перераб. і доп. - М .: «Медицина».

Бабка - величезні очі!

У цьому уроці за допомогою інструментів Перо (Pen Tool), Еліпс (Elipse Tool) І Сталий Шаруючи (Layer Style) Намалюємо бабку!

Необхідно створити Новий документ (File-New) 900х900рх, RGB , 72dpi.
 Потім вибираємо інструмент Еліпс (Elipse Tool).
 На панелі властивостей інструменту притискаємо кнопочку Формувальний шар (шар-фігура, Shape Layer) І малюємо овал, колір # ef9507.

Робимо контур неактивним (натискаємо на порожньому місці в палітрі Контур (Paths)). Зручніше буде, якщо растеризувати даний шар (Layer-Rasterize-Shape). Назвемо його - око. Застосовуємо наступні стилі Стилі Шаруючи (Layer Style):

Виходить такий око.

Далі, за допомогою того ж еліпса (Elipse Tool) Малюємо чорний коло поменше, растріруем шар (Layer-Rasterize-Shape). І на цьому ж шарі ставимо жорсткої пензлем білу точку. Цей шар буде називатися - зіниця.
 Застосовуємо Стилі шару (Layer Style):

Копіюємо шари, новий око поміщаємо під першим. Трохи зменшуємо його в розмірі. Пересуваємо зіницю.
 На окремому шарі малюємо, м'якою білою кистю, відблиски.
 Зливаємо шари з очками (Layer-Merge Layers).

Знову вибираємо Еліпс (Elipse Tool) І малюємо коло кольором # 7ea6d8, Розташовуючи його під очима.
 Застосовуємо дані настройки Сталий Шаруючи (Layer Style):

Виходить тільце бабки.

За допомогою Перо (Pen) Малюємо направляючу для хвоста бабки. Вибираємо тонку кисть будь-якого кольору і на панелі Контури (Paths) Натискаємо кнопку Додати обведення (Stroke path with brush).

Вибираємо інструмент Еліпс (Elipse Tool) І створюємо маленький овал того ж кольору # 7ea6d8. Crtl + T -повертати його. Цей шар маємо під тілом бабки.

Малюємо хвіст у бабки таким чином (кожен овал на новому шарі):

Для зручності, я пронумеровані шари.
 Направляючу лінію можна приховати (прибираємо вічко близько шару).
 До самого останнього, великим, колі хвоста застосовуємо стилі шару Тельця бабки:
 Перебуваючи на шарі Тельці, натискаємо ПКМ і в випадаючому меню вибираємо Копіювати Стиль шару (Copy Layer Style). Переходимо на шар з найбільшим гуртком, знову натискаємо ПКМ і в випадаючому меню вибираємо Вставити Стилі шару (Paste Layer Style).

Далі застосовуємо ці стилі до кожного членика хвоста.
 Помітно, що на маленьких деталях тіні виглядають грубувато. Для виправлення ситуації, заходимо в Стилі на кожному шарі (подвійний клік по ефекту) і зменшуємо поступово розмір ефектів. Я зменшувала значення Внутрішнього світіння (Inner Glow): Size и Choke, А для Тиснення (Bevel and Emboss): Size и Depth. Експериментуйте!

Але такі правильні овальчік мені не подобаються і я трохи пом'яла кожен з них, за допомогою Деформації (Edit-Transform-Warp).

Тепер, використовуючи інструмент Перо (Pen) Малюємо маленьку бабки ніжку.

Створюємо Виділення - кнопка Load path as a selectionна панелі Контури (Paths) І заливаємо кольором # 154b8eна новому шарі.
 Копіюємо шар два рази і пересуваємо ніжки на їх місце - Ctrl + T. Можна їх трохи деформувати на свій смак.
 Три ноги зливаємо в один шар (Layer-Merge Layer) І копіюємо його. Новий шар з ніжками переміщаємо під Тельці.

Я затемнила шари з ніжками інструментом Випалювання (Burn Tool).
 Далі, інструментом Перо (Pen) Малюємо крило бабки.
 Подвійний клік на контур (в панелі Контури (Paths)) І зберігаємо його під будь-якою назвою.
 Переводимо контур в виділення (див. Вище) і заливаємо виділення на Новому шарі білим кольором.
 заливку (Fill) встановлюємо 25%.

Створюємо Новий шар - обведення. Робимо активним контур крила і натискаємо кнопку на панелі Контури (Paths) - Додати обведення (Stroke path with brush). Перед цим необхідно налаштувати кисть: колір # 113f77, Жорсткість (Hardness) -100%, Розмір -1рх.
 Копіюємо шар з крилом  і застосовуємо Внутрішню тінь (Inner Shadow):

Зливаємо шари: Обводка і шар крило з ефектом (Layer-Merge Layer).

Вибираємо інструмент Ластик (Eraser Tool) І стираємо на верхній і нижній частинах крила.
 Зараз цей ефект не помітний, але при приміщенні картинки на кольоровий фон він з'явиться. До речі, можна і в процесі роботи замінити колір фону - буде зручніше.

Зливаємо шари крила (Layer-Merge Layer). Копіюємо і зменшуємо в розмірі.
 Потім, знову з'єднуємо шари з крилами і копіюємо ще раз.
 віддзеркалює (Edit-Free Transform-Flip Horizontal) І поміщаємо під шар тіло бабки. Ось що вийшло.

На завершення я додала тіней на членики хвоста і тіло; трохи збільшила очі; помістила бабку на веселий барвистий фон. Пробуйте, може щось потрібно змінити або додати на Ваш розсуд ...

Біохімічний аналіз крові від 24.09.2013 р | питання 1

© 2016-2022  um.co.ua - учбові матеріали та реферати