На головну

Ахалазії кардії. Етіологія, патогенез, діагностика.

  1. V2: Тема 24. Перфорація і свищ верхнечелюаноі пазухи. Причини. Клініка. Діагностика. лікування
  2. Анаеробна інфекція (правець-етіологія, клініка, перша допомога, лікування)
  3. Аномалії розвитку і опускання яєчка у дітей. Етіопатогенез. Клінічні форми. Діагностика. Показання, терміни і принципи хірургічного лікування.
  4. Аноректальні пороки розвитку. Класифікація. Клініка. Діагностика. Основні принципи і терміни хірургічної корекції в залежності від виду аноректального пороку.
  5. Аппендікулярний інфільтрат. Клінічна картина і перебіг захворювання. Диференціальна діагностика. Лікування.
  6. Ахалазія стравоходу етіопатогенез, клініка, діагностика, лікування.

Ахалазія - нервово-м'язову захворювання, що виявляється стійким порушенням рефлекторного відкриття НСС при наближенні до нього ковтнув їжі. Перші симптоми хвороби частіше виявляються у віці 20-40 років, частіше хворіють жінки.

Етіологія і патогенез. Етіологічні чинники невідомі. Припускають, що причинами ахалазії можуть бути дегенерація міжм'язового Ауербаха сплетення, конституціональна нейрогенна дискоординация моторики стравоходу, рефлекторна дисфункція стравоходу, інфекційне або токсичне ураження нервових сплетінь і НСС. Вирішальним фактором є стрес або тривале емоційне напруження. Важливе значення має функціональний стан НСС. У здорових людей в спокої він знаходиться в стані тонічного скорочення, а після акту ковтання розслабляється.

При ахалазії кардії змінюються тонус і перистальтика всього стравоходу. Замість поширюються до шлунка перистальтичних скорочень з'являються непропульсівних (які не забезпечують пасаж) хвилі, до них приєднуються сегментарні скорочення стінки. Їжа довго затримується в стравоході. Це викликає тривалий застій їжі, слини і слизу в стравоході, призводить до значного розширення його просвіту, розвитку езофагіту і періезофагіта, що посилює порушення перистальтики.

Патологоанатомічна картина. Відзначають розширення і зміна стравоходу, внаслідок чого він може приймати S-образну форму. Дис-тальний ділянку буває різко звужений, в ньому виявляють дистрофію клітин Ауербаха і Мейснерово сплетінь і волокон інтрамуральних нервових сплетінь. М'язовий шар на ранніх стадіях хвороби потовщений, пізніше розростається сполучна тканина, особливо в стінці НСС. В усіх прошарках стінки і в навколишніх тканинах виявляють ознаки запального процесу. Слизова оболонка стравоходу гіперемована, набрякла, місцями із'язвлена, більш виражені зміни поблизу звуженої ділянки стравоходу.

Клінічна картина і діагностика. Для ахалазії характерна тріада симптомів: дисфагія, регургітація, біль.

Дисфагія - основний і в більшості випадків перший симптом захворювання. В одних випадках вона виникає раптово серед повного здоров'я, в інших розвивається поступово. Посилення дисфагії у більшості хворих відзначають після нервового збудження, під час поспішної їди, при прийомі щільною, сухий і погано прожувати їжі. Іноді спостерігають парадоксальну дисфагію: щільна їжа проходить в шлунок краще, ніж рідка і напіврідка.

Ступінь дисфагії може залежати від температури їжі: з труднощами проходить або не проходить тепла їжа, а холодна - без праці.

Хворі поступово знаходять прийоми для полегшення проходження їжі в шлунок (ходьба, гімнастичні вправи, заковтування повітря і слини, прийом великої кількості теплої води і т. Д.). Виражену кахексию при ахалазії спостерігають рідко.

Регургітація при невеликому розширенні стравоходу настає після декількох ковтків їжі. При значно розширеному стравоході вона буває рідшою, але багатою. Регургітація зумовлена ??сильними спастичними скороченнями стравоходу, що виникають при його переповненні. У положенні лежачи і при сильному нахилі тулуба вперед виникає механічний тиск вмісту стравоходу на глоточнопіщеводний (верхній стравохідний) сфінктер, який розтягується. Нічна регургітація пов'язана з деяким зниженням тонусу верхнього стравохідного сфінктера.

Біль за грудиною може бути пов'язана зі спазмом стравохідної мускулатури. Вони усуваються прийомом нітрогліцерину, атропіну, ніфедипіну (коринфар). Однак у більшості хворих біль виникає при переповненні стравоходу і зникає після відрижки або проходження їжі в шлунок. У частини хворих виникають напади спонтанної болю за грудиною за типом больових кризів.

Відрижка повітрям, нудота, підвищене слиновиділення, печіння по ходу стравоходу, неприємний запах з рота також обумовлені затримкою і гниттям їжі в стравоході.

Багато хворих соромляться свого недоліку, стають замкнутими, болісно образливими.

Найбільш частим ускладненням захворювання є езофагіт, що виникає при тривалій затримці харчових мас. У легких випадках він проявляється гіперемією і набряком слизової оболонки, в більш важких - ерозіями і виразками. Хронічний езофагіт може стати причиною виникнення раку стравоходу і кардії.

Нерідкими ускладненнями ахалазії бувають повторні аспіраційні бронхопневмонії, абсцеси легенів, пневмосклероз. Особливо часто ці ускладнення зустрічаються у дітей.

За характером клінічної картини виділяють чотири стадії ахалазії: I стадія - непостійний функціональний спазм без розширення стравоходу; II стадія - стабільний спазм з розмитою розширенням стравоходу; III стадія - рубцеві зміни (стеноз) м'язових шарів НСС з вираженим розширенням стравоходу; IV стадія - різко виражений стеноз кардії з великою дилатацією, подовженням, S-подібною деформацією стравоходу і езофагітом.

Крім того, прийнято поділ ахалазії на 3 форми: гіпермотільность, відповідну I стадії, гіпомотільную, відповідну II, і амотіль-ву, характерну для III-IV стадії.

Основним рентгенологічним ознакою ахалазії є звуження термінального відділу стравоходу з чіткими, рівними, що змінюються при перистальтиці контурами, мають форму перевернутого полум'я свічки (рис. 7.2). Складки слизової оболонки в області звуження збережені. Перші глотки барію можуть вільно надходити в шлунок, потім контрастна маса тривалий час затримується в стравоході. Над барієвої суспензією видно шар рідини. Стравохід розширено над місцем звуження в різного ступеня, подовжений і викривлений. Перистальтика стравоходу у всіх хворих різко порушена: скорочення ослаблені, мають спастичний характер і недостатню амплітуду. При езофагіті змінюється рельєф слизової оболонки, з'являється зернистість, потовщення і звивистість складок.

При езофагоскопа виявляють потовщені складки слизової оболонки, ділянки гіперемії, ерозії, виразки. Як правило, кінець езофагоскопа вдається провести через звужену ділянку, що підтверджує переважно функціональний характер змін. Слизова оболонка в місці звуження найчастіше не змінена.

Езофаготонокімографія є основним методом ранньої діагностики ахалазії, так як порушення скорочувальної здатності стравоходу і НСС виникають значно раніше клінічних симптомів захворювання. Дослідження проводять багатоканальним зондом з балончиками або "відкритими" катетерами, реєструючими скорочення стравоходу і зміни внутріпіщеводного тиску. У нормі після акту ковтання по стравоходу поширюється перистальтическая хвиля; нижній сфінктер в цей момент відкривається, тиск в стравоході падає. Після проходження перистальтичні хвилі сфінктер знову закривається. При ахалазії кардії відсутній рефлекторне розслаблення НСС. Іншим характерною ознакою є порушення перистальтики стравоходу. Спостерігаються різної форми ковтальні і внеглотательние спастичні скорочення, велика кількість місцевих (вторинних) скорочень. У всіх хворих поряд із спастичними скороченнями відзначають велику кількість пропульсивних перистальтичних скорочень.

У сумнівних випадках для підтвердження діагнозу ахалазії використовують фармакологічні проби. Нітрогліцерин, амилнитрит у хворих з кардіоспазмом знижують тонус м'язової оболонки і НСС, що полегшує проходження вмісту стравоходу в шлунок. Холінотропних лікарські препарати (ацетилхолін, карбахолин) надають стимулюючу дію на м'язовий шар стравохідної стінки і на нижній стравохідний сфінктер. При кардіоезофагеальном раку і органічних стенозах стравоходу обидві проби бувають негативними.

Диференціальна діагностика. Великі труднощі можуть виникнути при диференціальної діагностики між ахалазії, раком стравоходу і кардії. Дисфагія при кардіоезофагеальном раку має неухильно прогресуючий характер. Рентгенологічне дослідження стравоходу при раку виявляє асиметричність звуження, нерівність його контурів, руйнування рельєфу слизової оболонки, ригідність стінки. Вирішальне значення для діагнозу має езофагоскопія з прицільною біопсією для гістологічного і цитологічного дослідження отриманого матеріалу.

При доброякісних пухлинах стравоходу рентгенологічне дослідження виявляє округлий дефект наповнення з рівними контурами. Езофагоскопія уточнює Можливий діагноз.

Хворі пептическим езофагітом, виразками і пептическим стенозом стравоходу скаржаться на болісну печію, відрижку повітрям, відрижка їжею, які виникають або посилюються в положенні лежачи або при сильному нахилі тулуба вперед. При розвитку стенозу печія зменшується, але посилюється дисфагія. Під час рентгенологічного дослідження визначають стриктуру термінального відділу стравоходу, в горизонтальному положенні часто виявляють грижу стравохідного отвору діафрагми. Підтвердження діагнозу можливо при езофагоскопії.

Для стриктур стравоходу, що розвиваються після опіку, характерні відповідний анамнез і рентгенологічна картина.

При дифузному езофагоспазме дисфагія може виникати на початку і в кінці їжі незалежно від характеру їжі. Вона носить перемежовується характер, супроводжується болем в момент ковтання і проходження їжі по стравоходу. Регургітація, як правило, необильная. При рентгенологічному дослідженні відзначають порушення рухової функції і прохідності стравоходу на всій його довжині. Механізм розкриття НСС не порушений. Розширення стравоходу не буває.

У деяких випадках дивертикули стравоходу виявляються симптомами, схожими з симптомами ахалазії (дксфагія, регургітація, біль). Однак рентгенологічне дослідження дозволяє поставити правильний діагноз.

Лікування. Консервативну терапію при ахалазії застосовують тільки в початкових стадіях захворювання, а також використовують як доповнення до кар-діоділатаціі і при підготовці хворих до оперативного лікування. Їжа повинна бути механічно і термічно щадить. Харчування дробове, останній прийом їжі за 3-4 год до сну. Зменшення дисфагії в I-II стадіях захворювання можна домогтися застосуванням нітропрепаратів, гангліобло-катор, антагоністів кальцію - ніфедипіну (коринфар та аналогічні препарати). При езофагіті промивають стравохід слабким розчином антисептичних засобів.

Основним методом лікування ахалазії є кардіоділатація за допомогою балонного пневматичного кардіоділататор. Вона полягає в насильницькому розтягуванні звуженої ділянки стравоходу. Кардіоділатаціі можна проводити в будь-якій стадії захворювання. Протипоказаннями до її застосування є портальна гіпертензія з варикозним розширенням вен стравоходу, виражений езофагіт, захворювання крові, що супроводжуються підвищеною кровоточивістю.

Пневматичний кардіоділататор складається з рентгеноконтрастной трубки-зонда, на кінці якого укріплений гантелевідной форми балон. Тиск в балоні створюють грушею і контролюють манометром. На початку лікування застосовують розширювачі меншого розміру і створюють у них тиск 180-200 мм рт. ст. В подальшому застосовують балони більшого діаметру і поступово збільшують тиск в них до 300-320 мм рт. ст. Тривалість процедури розтягування стравоходу становить 30-60 с, проміжок між сеансами 2-4 дня. Останнім часом застосовують дилатацію протягом 2 днів, повторюючи цю процедуру 5-6 разів на день. Рецидив спостерігається у 10% хворих. Зазвичай під час розтягування хворі відчувають помірну біль за грудиною і в надчеревній ділянці. Після процедури призначають постільний режим і голод на 2-3 годин до зникнення болю.

Під час кардиодилатации і в найближчі години після неї можливі ускладнення (розрив стравоходу з розвитком медіастиніту, гостре стравохідно-шлункова кровотеча), що вимагають прийняття невідкладних заходів. До ранніх ускладнень дилатації відносять і недостатність кардії з розвитком важкого рефлюкс-езофагіту. У найближчі терміни після кардіоділата-ції відмінні та добрі результати відзначають майже у 95% хворих.

Хірургічне лікування проводять за наступними показниками: 1) неможливість проведення кардиодилатации (особливо у дітей); 2) відсутність терапевтичного ефекту від повторних курсів кардиодилатации; 3) рано діагностовані розриви стравоходу, що виникають під час кардіоді-латаціі; 4) амотільная форма (III-IV стадія за Б. В. Петровському) ахала-зії; 5) підозра на рак стравоходу. Хірургічного лікування підлягають 10-15% хворих ахалазії.

Екстрамукозную кардіоміотомію Геллера з абдомінального доступу в даний час застосовують рідко в зв'язку з успішним застосуванням балонної дилатації. У стравохід при цій операції вводять зонд, потім поздовжньо розсікають тільки м'язову оболонку термінального відділу стравоходу на протязі 8-10 см. Кардіотомію Геллера поєднують з фундоплі-кацией по Ниссену для попередження розвитку пептичної езофагіту. У 90% хворих результати операції хороші.

 



Сучасні принципи антибактеріальної терапії гнійної інфекції | Диференціальна діагностика ахалазії кардії і кардіоспазм

Гострі тромбози артерій. Клініка, діагностика, лікування. | Гострі емболії магістральних артерій. Клініка, діагностика, лікування. | Профілактика венозних тромбозів і тромбоемболій у хірургічних хворих. | Посттромбофлебітичний синдром. Етіологія, патогенез, класифікація, клініка, діагностика, лікування. | Хронічна венозна недостатність. Етіологія, патогенез, клініка, діагностика, принципи лікування. | Тромбоемболія легеневої артерії. Клініка, діагностика, лікування. | Гострий флеботромбоз стегнової і клубової вени | Гострий тромбофлебіт підшкірних вен нижніх кінцівок. | Гострі флеботромбози глибоких вен нижніх кінцівок | Антикоагулянтная і тромболітична терапія при тромбозі глибоких вен. |

© um.co.ua - учбові матеріали та реферати