На головну

Сучасні принципи антибактеріальної терапії гнійної інфекції

  1. Endomed 682 - прилад для низько- і среднечастотной електротерапії
  2. II. Принципи державної національної політики
  3. II. Цілі, основні принципи та напрямки
  4. III. Літературний твір як цілісність. Принципи його наукового розгляду
  5. III. Порядок проведення профілактичних заходів з оздоровлення учнів, які перенесли гострі респіраторні вірусні інфекції
  6. III. Мета, основні принципи та пріоритетні напрями державної політики в галузі забезпечення хімічної і біологічної безпеки
  7. IV.1. Межі та критерії психотерапії

Обов'язковим компонентом в лікуванні гнійних процесів є застосування антибіотиків. Показаннями до застосування антибіотиків є:

1) розвиток генералізації інфекції (гнійно-резорбтивних лихоманка, сепсис);

2) локалізація гнійних процесів на обличчі вище носогубной складки;

3) хворі з підвищеним ризиком генералізації інфекції - які перенесли або мають общесоматические і інфекційні захворювання;

4) запальні процеси у неоперованих хворих (флегмони в стадії інфільтрації, лімфангоіти і т. П).

Серед основних антибіотиків, застосування яких показано при лікуванні гнійно-запальних захворювань, найбільшої уваги заслуговують наведені нижче.

пеніциліни - Бензилпеніцилін (природний антибіотик); напівсинтетичні пеніциліни: пеніцілліназоустойчівие - оксацилін, метицилін, діклоксаціллін; напівсинтетичні пеніциліни широкого спектра дії - ампіцилін, карбеніцилін, ампіокс (комплексний препарат ампіциліну і оксациліну).
Цефалоспоріни -цепорин (цефалоридин), кефзол (цефазолін), цефалолітін, цефалексин - це цефалоспорини «першого і другого поколінь». В даний час освоюються напівсинтетичні цефалоспорини «третього і четвертого поколінь» - цефтазидим, моксалактам, цефатаксім, цефтриаксон та ін.
аміноглікозиди - Гентаміцин, канаміцин, сізоміцін, тобраміцин, напівсинтетичні аміноглікозиди - амікацин і нетилмицин.

тетрацикліни - Тетрациклін, окситетрациклін; напівсинтетичні тетрацикліни - метациклин (рондомицин), доксициклін.

Інші антибіотики, які застосовуються для боротьби з неспецифічної гнійної інфекцією -линкомицин, фузидин, еритроміцину фосфат (з групи макролідів).

Комбіноване застосування антибіотиків особливо показано при мікробних асоціаціях. При підборі антибіотиків слід враховувати розподіл їх в організмі, можлива взаємодія між ними, яке може бути синергічний, антагоністичним, або індиферентним.

Кращим є варіант комбінації препаратів з синергічний дією. При цьому необхідно застосування препаратів з різним механізмом дії, а чутливість мікрофлори повинна бути до всіх антибіотиків, що входять в комбінацію. Синергізм серед антибіотиків проявляється найкраще всередині препаратів однієї з груп, які мають бактерицидну або бактеріостатичну дію.
 Найбільш раціонально поєднання антибіотиків з різним спектром дії, але поєднання антибіотиків, що належать до однієї групи препаратів (аміноглікозиди, тетрацикліни, макроліди і т. Д.), Не рекомендується, що небезпечно через підсумовування побічних реакцій (токсична дія).

Наприклад, нефротоксичний і ототоксичну дію аміноглікозидів (стрептоміцин, канаміцин, мономіцин, гентаміцин і ін.) Посилюється при спільному застосуванні цих препаратів або ж при заміні одного препарату іншим з цієї ж групи. Виняток становлять антибіотики групи пеніціллінрв, в тому числі і напівсинтетичні.

Необхідність в ряді випадків одночасного застосування пеніцилінів визначається різним спектром їх. Комбіноване застосування антибіотиків лише тоді ефективно, коли один з препаратів полегшує дію на мікробну клітину іншого і цим створюється синергічний (підсилює) ефект, або дію препаратів підсумовується.

При гнійно-запальних хірургічних захворюваннях, викликаних змішаною інфекцією, високою ефективністю володіють поєднання напівсинтетичних пеніцилінів і аміноглікозидів. При інфекціях, викликаних протеєм, ефективним виявляється поєднання карбенициллина і аміноглікозидів.

При гнійно-запальних захворюваннях, викликаних анаеробної неспороутворюючих флорою або змішаної аеробного і анаеробної інфекцією, показано лікування антибіотиками макролідний групи (еритроміцин), лінкоміцином, левоміцетином. Останній найбільш ефективний в поєднанні з аміноглікозидами. Високу ефективність щодо неспороутворюючих анаеробів має метронідазол (трихопол).

Найбільш раціональними комбінаціями антибіотиків щодо впливу на ті чи інші збудники гнійної інфекції є наступні:

золотистий стафілокок - метицилін і канаміцин;

протей ампіцилін і канаміцин;

ампіцилін і гентаміцин;

пеніцилін і гентаміцин;

синьогнійна паличка - карбенициллин і гентаміцин (Піопі);

карбенициллин і канаміцин (Піопі);

клебсієлла - цефалоспорини і канаміцин;

ентерокок - цефалоспорини і стрептоміцин, пеніцилін і стрептоміцин;

пеніцилін і канаміцин;

ампіцилін і стрептоміцин.

27. Місцева гнійна інфекція: фурункул, карбункул, абсцес, флегмона. Клініка, діагностика, лікування.

фурункул - Гостре гнійне запалення волосяного фолікула і оточуючих його тканин (сальної залози, підшкірної клітковини).

Етіологіяя - викликається стафілококом, частіше золотистим, рідше - білим.

Сприятливі фактори - Пошкодження шкіри (тріщини, садна), що є вхідними воротами для інфекції; недотримання санітарно-гігієнічних норм у побуті та виробництві; зниження резистентності організму (гіповітаміноз, цукровий діабет, перевтоми і ін.)

локалізація - На будь-яких ділянках шкіри, що мають волосся; найбільш часто -на ділянках, що піддаються забрудненню (передпліччя, тил кистей) і тертя (задня поверхня шиї, поперек, сідниці, стегна); не виникає фурункул на шкірі, позбавленої волосся (долоні, долонна поверхня пальців, підошви).

клініка. Навколо волоса формується маленька пустула з невеликим запальним інфільтратом у вигляді вузлика. У цей період хворий відчуває свербіння і поколювання в області інфільтрату. До кінця 1-2-х діб утворюється запальний інфільтрат, який виступає конусообразно над шкірою. Шкіра над інфільтратом червоніє і стає болючою при дотику. На вершині інфільтрату наголошується невелике скупчення гній з точкою некрозу в центрі. Надалі пустула проривається і підсихає, а на 3-7 добу інфільтрат гнійно розплавляється і некротизовані тканини у вигляді стрижня разом із залишками волоса виділяються з гноєм. Після виділення гною набряк і інфільтрація навколо рани поступово зменшуються, болі зникають. Новоутворена гнійна рана очищається, виконується грануляційною тканиною і заживає. На місці запалення залишається невеликий, білястий, декілька втягнутий рубець. Фурункул зазвичай не викликає значних змін в загальному стані хворого, але при деяких локалізаціях стан може бути важким. Біль при фурункули зазвичай помірна, але при локалізації в зовнішньому слуховому проході або в носі - значна. Набряк при фурункули зазвичай невеликий, але при локалізації на обличчі, мошонці - виражений, що пояснюється рихлістю клітковини в цих областях.

Нерідко важкий клінічний перебіг спостерігається при фурункулах особи.

Значного розвитку венозної і лімфатичної мережі на обличчі сприяє швидкому поширенню інфекції. Тромбофлебіт при фурункули особи може перейти по анастомозу на венозні синуси твердої мозкової оболонки, що веде до їх тромбозу, створюючи загрозу важкого ускладнення - менінгіту та сепсису. Прогресуючий тромбоз вен і сепсис при фурункули особи нерідко є наслідком спроб видавлювання вмісту фурункула, чого робити не можна.

ускладнення фурункула - Лимфангит, регіонарнийлімфаденіт, тромбофлебіт, тромбоз кавернозного синуса, менінгіт і енцефаліт при фурункулах особи, сепсис, абсцес, флегмона.

лікування. У стадію серозного інфільтрату (1-е добу) можливо абортивний перебіг при загальному і місцевому впливі. Загальне лікування - антибіотики, сульфаніламіди, нітрофурани всередину. Місцеве лікування - обробка шкіри над інфільтратом 70% спиртом, 0,5% спиртовим розчином йоду, короткий новокаїнової блок з антибіотиками, електрофорез з антисептиками, УВЧ.

У гнійно-некротичних стадію необхідно прискорити процес відторгнення гнійно-некротичних тканин - розтин і видалення стержня, дренування рани, пов'язки з гіпертонічним розчином, протеолітичнимиферментами. Фурункул особи лікується стаціонарно, застосовують кератолитические кошти - саліцилова кислота (присипка, 10% мазь), дезагреганти, антибактеріальні препарати, не можна видавлювати гній.

Фурункульоз - множинні фурункули, розташовані на різних ділянках тіла, які мають, як правило, різні терміни розвитку.

карбункул - Гостре гнійно-некротичні запалення декількох волосяних мішечків, сальних залоз і навколишніх їхніх тканин з утворенням великих некрозів шкіри і підшкірної клітковини. Карбункул найчастіше буває одиночним, причини виникнення ті ж, що і фурункула. Розвитку карбункула сприяє виснаження, важкі загальні захворювання, хвороби обміну речовин (цукровий діабет, ожиріння), висока вірулентність збудника.

локалізація - Частіше карбункул розвивається на задній поверхні шиї, в межлопаточной і лопатки областях, на попереку, сідницях, рідше - на кінцівках.

клініка. На початку з'являється невеликий запальний інфільтрат з поверхневою пустулой, який швидко збільшується. відзначається напруга

тканин, виникає різкий біль при пальпації, розпирає, що рве. Шкіра в області інфільтрату набуває багряного відтінку, напружена, набрякла. Стоншена епідерміс над вогнищем некрозу проривається в декількох місцях, утворюється кілька отворів ( «сито», «стільники»), з яких виділяється густий зеленувато-сірий гній. В отворах видно некротизовані тканини. Надалі окремі отвори зливаються, утворюючи великий дефект в шкірі, через який витікає багато гною і відторгаються некротичні тканини. Для карбункула характерні виражені загальні явища. Часто температура підвищується до 40? С, відзначається значна інтоксикація (нудота, блювота, втрата апетиту, сильний головний біль, безсоння, порушення свідомості). Після виділення гною і відторгнення мертвих тканин загальні прояви швидко зменшуються, у міру очищення рана виконується грануляціями і заживає.

лікування. Лікування карбункула проводиться в стаціонарі, при його локалізації на шиї і голові - строгий постільний режим. У стадії запального інфільтрату проводиться інтенсивна консервативна терапія: парентеральний - антимікробні препарати, дезінтоксикаційна терапія, місцево навколо інфільтрату введення антибіотиків, УВЧ, пов'язки з маззю Вишневського, синтомициновой емульсією, розчином димексиду (20-30%), спиртовим розчином хлороксідіна (0,5% ). При неефективності консервативної терапії, коли процес переходить в гнійно-некротичних стадію, показано оперативне лікування. Оптимальне знеболювання - внутрішньовенний наркоз. Розріз - хрестоподібний, що проходить через середину вогнища на всю товщу некрозу до життєздатних тканин. Некротизовані ділянки тканин і ділянки тканини, просочені гноєм, иссекаются. В результаті утворюється значних розмірів рани дефект. Краї додатково січуть, видаляючи змінену, некротизовану шкіру. Проводять гемостаз. Утворену порожнину промивають антисептиком, дренують і далі лікують за загальними принципами лікування гнійної рани. При локалізації карбункула на спині, попереку, животі можливе повне одномоментне висічення гнійно-некротичного вогнища. При лікуванні карбункула обличчя забезпечують максимальний спокій тканин. Хворим забороняється жувати, розмовляти, призначають тільки рідку їжу. Проводять інтенсивну загальну терапію, застосовують дезагреганти. Для відторгнення некротичних стрижнів застосовують кератолитические кошти.

абсцес- Обмежене гнійне запалення, що формується внаслідок розплавлення тканин і освіти пиогенной капсули.

Етіологіяя - стафілокок, стрептокок, кишкова паличка, протей, бактероїди, мікробні асоціації.

Причини, що призводять до розвитку абсцесу:

1. Відкриті ушкодження.

2. Сторонні тіла.

3. Ін'єкції, блокади, пункції.

4. Гематоми, сірому.

5. гнійно-запальні процеси (сепсис, гематогенний остеомієліт, гнійний лімфаденіт, гнійний лімфангіт, гнійний тромбофлебіт, фурункул, карбункул і ін.).

За характером перебігу абсцес може бути гострим і хронічним.

У початковому періоді формування абсцесу обмежену ділянку тканини инфильтра запальним ексудатом і лейкоцитами. Поступово, під впливом ферментів лейкоцитів тканину розплавляється, утворюється порожнина, заповнена гнійним ексудатом. Форма порожнини може бути як пористої округлої, так і складною, з численними кишенями.

Стінки абсцесу в ранній стадії його формування покриті гнійно-фібринозний накопиченнями і обривками некротизованої тканини. Надалі, по периферії абсцесу розвивається зона демаркационного запалення, що становить її інфільтрат служить основою для формування пиогенной мембрани, утворює стінку порожнини. Піогенний мембрана являє собою багатий судинами шар грануляційної тканини.

Розвиток абсцесу, як правило, закінчується спонтанним випорожненням і виходом гною на поверхню тіла, в порожнисті органи або порожнини організму. Прорив абсцесу на поверхню тіла або в порожнистий орган, при хорошому дренуванні гнійної порожнини і відсутності грубої капсули, нерідко веде до ліквідації порожнини абсцесу шляхом зарубцовиванія. Порівняно рідко абсцес піддається інкапсуляції - навколо абсцесу утворюється товста рубцовая капсула. Іноді абсцеси, що виникають навколо тварин паразитів, піддаються петрифікації. Якщо повідомлення абсцесу з поверхнею тіла недостатньо або є інші причини, що перешкоджають спадання стінок порожнини абсцесу, то, після його спорожнення, формується свищ - вузький канал, вистелений грануляційної тканиною або епітелієм, який з'єднує порожнину абсцесу з поверхнею тіла або просвітом полого органу. Свищ часто виникає в тих випадках, коли в порожнині абсцесу міститься чужорідне тіло або секвестри. При деяких захворюваннях гній може поширюватися по міжтканинних щілинах і накопичуватися в місцях, віддалених від первинної локалізації абсцесу. Прикладом є так звані холодні абсцеси (натечником), характерні для туберкульозу.

При попаданні в тканини речовин, що викликають некрози (скипидар, гас),

може виникнути «асептичний» гнійник.

клініка. Над областю гнійника, як правило, відзначається явна припухлість і гіперемія шкіри. Однак, при глибокому розташуванні абсцесу ці симптоми відсутні. Важливою ознакою абсцесу, при наявності інших симптомів гострого запалення, є симптом флуктуації, симптом зибленія, які обумовлені

наявністю рідини (гною), укладеної в порожнину з еластичними-стінка, яка (рідина) передає поштовх у вигляді хвилі від однієї стінки в усіх напрямках. Цей симптом відсутній, коли стінка дуже товста, а порожнину абсцесу невелика або знаходиться в глибині. Суттєву допомогу в діагностиці може надати пункція порожнини абсцесу товстою голкою. При значних скупченнях гною зазвичай буває виражена загальна реакція - підвищення температури тіла, слабкість, втрата апетиту, зміна складу крові і ін. При хронічному абсцесі ознаки гострого запалення можуть повністю бути відсутнім. Необхідно диференціювати звичайний абсцес від холодного, т. Е натечника туберкульозного походження, що характеризується наявністю основного вогнища туберкульозу, повільним розвитком, відсутністю гострих запальних явищ. Абсцес слід також диференціювати з гематомою, аневризмою, судинними пухлинами.

лікування. Діагноз абсцесу є показанням для оперативного вмешательтва, метою якого, незалежно від локалізації гнійника, є розтин, спорожнення і дренування його порожнини. Не підлягають розкриттю холодні абсцеси туберкульозної етіології внаслідок неминучої при цьому суперинфекции гноеродной флорою. При абсцесах внутрішніх органів перспективним методом лікування є інтервенційна сонографія - пункція абсцесу з аспірацією гною і подальшим введення в порожнину абсцесу антибіотиків або його дренування під контролем УЗД.

Нерідко розкривають абсцес по голці - спочатку пунктируют абсцес, потім по голці розсікають тканини. При розтині гнійника по можливості підходять до його нижнього полюса, щоб створити хороші умови для дренування. Розріз повинен бути широким, гній і некротичні тканини видаляють, порожнину абсцесу обстежують пльцем, розділяючи перемички і видаляючи секвестри. Слід уникати грубих маніпуляцій, які порушують пиогенную мембрану. Порожнина промивають антисептиком. Необхідності в зупинці кровотечі як правило немає, так як судини, розташовані в вогнищі запалення, тромбіровани. Порожнина абсцесу дренують одним з відомих методів дренування. Якщо передбачається недостатність випорожнення через основний розріз, роблять контратертуру. Після розтину лікування абсцесу проводиться за принципом лікування гнійних ран з урахуванням фазности перебігу ранового процесу. Хороші результати дає висічення абсцесу в межах здорових тканин і накладення первинного шва, що дозволяє домогтися кращого косметичного ефекту. Однак, цим методом можливо оперувати лише невеликі абсцеси. Крім місцевого, призначають загальне лікування - антибіотики. Відень, імуностимулюючі та ін.

флегмона - Гостре розлите необмежену запалення клітковинних просторів (підшкірного, міжм'язового, заочеревинного і ін.). На відміну від абсцесу, при флегмоні процес не обмежується, а поширюється по пухким клітинним просторів.

Етіологія - Стрептокок, кишкова паличка, протей, бактероїди, мікробні асоціації.

Причини, що сприяють розвитку флегмони:

1. Відкриті та закриті ушкодження з размозжением тканин, синцями і гематомами.

2. Ін'єкції, блокади.

3. Умисне введення деяких хімічних речовин (гас, бензин, скипидар).

4. Гнійно-запальні процеси (сепсис, остеомієліт, тромбофлебіт, абсцес, карбункул і ін.).

Запальнийексудат поширюється по клітковині, переходячи з одного фасціальнго футляра в іншій через отвори для судинно-нервових пучків. Розсуваючи тканини, стискаючи і руйнуючи судини, гній призводить до некрозу тканин. Залежно від локалізації виділяють епіфасціальную і субфасциальную (міжм'язову) флегмону.

При деяких локалізаціях флегмона носить спеціальну назву (паранефрит, парапрокліт, параколіт, параметрит і ін.). Найчастіше флегмона локалізується в підшкірній клітковині, що пов'язано зі слабкою опірністю останньої інфекції, з частою травматизацією і великий можливістю інфікування. В особливу групу виділяють постін'єкційних флегмони. Їх виникненню сприяє: - введення в тканини гіпертонічних розчинів (50% розчин анальгіну, 25%

розчин сульфату магнію, 24% розчин кордіаміну і ін.), які можуть викликати в тканинах некроз .;

- Порушення правил асептики і антисептики при виконанні ін'єкцій;

- Порушення техніки введення лікарських засобів (недостатньо глибоке введення ліків, напруга м'язів в момент ін'єкції).

клініка. Зазвичай клінічна картина флегмони характеризується швидкою появою і поширенням хворобливої ??припухлості, розлитим почервонінням шкіри над нею, високою температурою, болями, порушенням функції ураженої частини тіла. Припухлість є щільним інфільтрат, який потім розм'якшується. З'являється флюктукація. Часто зустрічаються швидко прогресуючі флегмони, захоплюючі великі ділянки підшкірної, міжм'язової клітковини, що супроводжуються важкою інтоксикацією. Характерно наявність загальних явищ, обумовлених інтоксикацією - висока температура тіла, головний біль, озноб, загальне нездужання, у важких випадках - порушення свідомості, високий лейкоцитоз, нейтрофільний, із зсувом вліво, токсична зернистість лейкоцитів.

лікування. Завжди проводиться в умовах стаціонару хірургічного відділення. Більшість хворих оперують під наркозом відразу при надходженні. Однак, при тяжких формах захворювань попередньо проводиться передопераційна підготовка протягом 2-3 годин. Використовують широке розсічення шкіри і підшкірної клітковини декількома розрізами на всю глибину інфільтрату, при міжм'язової флегмони - широка фасціотомія. У ранній стадії захворювання при розрізі тканини сірого кольору, виділення убоге, серозно-геморагічного або серозно-гнійного характеру. При значному розплавленні тканин з операційної рани виділяються гнійно-геморагічний або гнійнийексудат жовто-коричневого кольору, іноді зі смердючим запахом. Межі некротичних тканин практично не визначаються, тому проводиться їх часткове висічення. Потім проводиться промивання і дренування флегмони одним з видів дренажів. Обов'язкова іммобілізація. Подальше місцеве лікування - за загальноприйнятими принципами лікування з урахуванням фази перебігу запального процесу. Загальне лікування - антимікробну терапія, інтенсивна дезінтоксикаційна терапія.

28. Загальна гнійна інфекція. Сепсис. Визначення поняття, класифікація, діагностика, лікування.

СЕПСИС (генералізована гнійна інфекція) - загальне важке інфекційне захворювання, що виникає внаслідок поширення інфекції з первинного вогнища в зв'язку з порушенням механізмів місцевого та загального імунітету. Первинним септическим осередком може бути будь-який нагноительной процес м'яких тканин, кісток, суглобів і внутрішніх органів. Тривале існування місцевого гнійного вогнища (наприклад, в зв'язку з відмовою хворого від своєчасної медичної допомоги, неефективним тривалим поліклінічним етапом лікування), а також нерадикального оперативне втручання з приводу гнійного процесу можуть супроводжуватися розвитком сепсису. Іноді первинний септичний вогнище не вдається виявити - так званий криптогенний, або первинний, сепсис.

Розрізняють хірургічний, одонтогенний, отогенний, риногенний, акушерсько-гінекологічний сепсис, уросепсис. Хірургічний сепсис, зустрічається найбільш часто, може бути ускладненням різних хірургічних захворювань, особливо гнійних (перитоніт, абсцес легені та ін.), І пошкоджень (наприклад, при опіках - опіковий сепсис). Первинним септическим вогнищем при одонтогенном сепсисі служать гнійні процеси в яснах або щелепах; останні можуть ускладнитися нагноєнням підщелепних лімфатичних вузлів і флегмоной порожнини рота. Вона може бути також наслідком ангіни (тонзіллогенний сепсис). Отогенний сепсис виникає як ускладнення гнійного отиту і може швидко привести до контактного поширення збудників інфекції на оболонки головного мозку з розвитком менінгіту. Риногенних сепсис може виникнути як ускладнення гнійних захворювань носа і навколоносових пазух. Місцеве поширення процесу призводить до регіонарних тромбофлебіту або остеомієліту кісткових структур, що утворюють стінки пазух, флегмони очниці, що супроводжується кон'юнктивітом, екзофтальм. Можливі тромбоз сагітального синуса і менінгіт. Акушерсько-гінекологічний сепсис може бути наслідком ускладнених пологів, оперативних втручань на жіночих статевих органах або їх гнійно-запальних захворювань. Вкрай важко (нерідко в формі септичного шоку) протікає сепсис, що виникає як наслідок кримінального аборту. Первинний септичний вогнище при уросепсисі локалізується в сечостатевій системі (висхідний уретрит, цистит, пієліт, нефрит, бартолініт у жінок, простатит у чоловіків).

По виду збудника розрізняють стафілококовий, стрептококовий, пневмомококковий, гонококовий, колібаціллярний, анаеробний, змішаний сепсис і ін. Анаеробний сепсис може спостерігатися при анаеробної інфекції. Провідним механізмом у патогенезі сепсису є бактеріємія і інтоксикація. Септицемія (сепсис з бактеріємією, але без гнійних метастазів) - найбільш часта форма сепсису. Вона зазвичай протікає гостро і супроводжується явищами інтоксикації, дистрофічними змінами внутрішніх органів. Збудниками служать стафілококи, стрептококи, нерідко грамнегативнімікроорганізми (синьогнійна і кишкова палички), а також неспорообразующие (неклостридіальні) анзероби (бактероїди, фузобактерии, пептострептококки і ін.). Септикопіємія (Пієм) - сепсис з утворенням гнійних метастазів у внутрішніх органах. Збудниками можуть бути будь-які мікроорганізми, що знаходяться в первинному гнійному вогнищі, які з током крові потрапляють в судинну систему, частіше легенів і нирок.

Спільними симптомами сепсису є висока температура тіла (до 39 - 40 ° С), виражена тахікардія, нерідко озноб і пітливість. Інтоксикація проявляється різкою слабкістю, втратою апетиту; часто виявляються збільшення печінки і селезінки. Характерно множинне ураження органів і систем з розвитком серцевої, дихальної, ниркової, печінкової, надниркової недостатності; порушення згортання крові у вигляді тромбозу в поєднанні з крововиливами, геморагічної висипанням на шкірі. При обстеженні виявляються високий лейкоцитоз, рідше лейкопенія зі зсувом лейкоцитарної формули вліво, різко збільшена ШОЕ, лімфопенія, гіпопротеїнемія, а також ознаки ураження внутрішніх органів (токсичні нефрит, гепатит, міокардит).

За клінічним перебігом розрізняють блискавичний, гострий, підгострий, рецидивуючий та хронічний сепсис. При блискавичному сепсисі клінічна симптоматика стрімко наростає, і протягом 1-3 діб захворювання закінчується летальним результатом. При найбільш часто зустрічається гострому сепсисі відзначається швидкий розвиток симптоматики; тривалість перебігу залежить від характеру та ефективності лікування - зазвичай 1,5 - 2 міс, після чого настає період одужання або захворювання переходить в підгостру форму. При підгострому сепсисі поступово вщухають гострі явища (лихоманка, інтоксикація та ін.). Про хронічний сепсис говорять при збереженні його проявів більше 6 міс, що, як правило, пояснюється наявністю гнійних вогнищ, які важко піддаються хірургічному лікуванню (в кістках, суглобах, але частіше у внутрішніх органах - ендокардит, хронічний абсцес легені, емпієма плеври). Рецидивуючий сепсис характеризується зміною періодів загострення з яскравою симптоматикою і періодів ремісії, коли не вдається виявити скільки-небудь помітних клінічних симптомів.

Одним з ускладнень сепсису є бактеріально-токсичний шок - реакція організму на прорив в кров гноєтворних мікроорганізмів або їх токсинів, яка може виникнути в будь-який період перебігу хвороби. Початкові ознаки шоку - висока лихоманка (до 40 - 41 ° С) з приголомшливими ознобами, які змінюються вираженою пітливістю (проливні поти) з падінням температури тіла до нормальної або субфебрильної. Основною ознакою бактеріально-токсичного шоку, як і будь-якого шоку, є гостра судинна недостатність: частий пульс (120 - 150 ударів в 1 хв) слабкого наповнення, падіння артеріального тиску. Відзначаються рухове збудження, блідість шкіри, акроціаноз, почастішання дихання (до 30 - 40 в 1 хв). Важкі зміни гемодинаміки і порушення згортання крові призводять до різкої раптової декомпенсації функцій життєво важливих органів і систем.

Лікування комплексне, має проводитися в умовах відділення інтенсивної терапії для хворих з гнійною інфекцією. Включає активну хірургічне лікування гнійних вогнищ (доступних для оперативного втручання) і загальну інтенсивну багатокомпонентну терапію. Хірургічне лікування полягає в висічення всіх уражених тканин, тривалому активному дренуванні операційної рани і якнайшвидшому закритті ранових поверхонь шляхом накладення швів або застосування шкірної пластики. Після хірургічної обробки гнійного вогнища для якнайшвидшого його очищення і підготовки до закриття використовують осмотично активні мазі на водорозчинній основі (левосин, льовомеколь, диоксидиновая мазь), що володіють вираженими антисептичними і сорбційними властивостями. При великих плоских ранах застосовують лікування в керованої безмікробних середовищі: уражену ділянку тіла поміщають в пластиковий ізолятор, через який продувається стерильне повітря.

Інтенсивна терапія сепсису включає введення антибіотиків та антисептичних засобів з урахуванням чутливості до них виділеної мікрофлори (на етапі емпіричної терапії, т. Е до отримання антибіотикограми, зазвичай використовують поєднання цефалоспоринів І -III поколінь і аміноглікозидів). Проводять дезінтоксикаційну терапію, протизапальну лікування глюкокортикоїдами, корекцію білково-енергетичних втрат (висококалорійне харчування, зондовое і парентеральне харчування), інфузіоннную терапію (переливання електролітів, полі- і реополіглюкіну, жирових і білкових емульсій), використовують пресорні аміни (допамін) при збереженні гіпотензії, кисневу терапію, здійснюють корекцію порушених функцій різних органів і систем, за показаннями призначають гепарин, переливають тромбоцитную масу і свіжозамороженої плазми.

Прогноз при будь-якій формі сепсису завжди серйозний. Чим раніше госпіталізований хворий, чим швидше встановлений первинний септичний вогнище і проведена його хірургічна санація, чим інтенсивніше комплексне лікування, тим більша ймовірність одужання хворого.

Профілактика грунтується на правильному і своєчасному лікуванні місцевих гнійних процесів. При неефективності амбулаторного лікування хворого слід госпіталізувати в хірургічне відділення.

29. дивертикули стравоходу. Класифікація, клініка, діагностика, лікування.

Дивертикул стравоходу - обмежене випинання слизової оболонки через дефект в м'язовій оболонці стінки стравоходу.

Етіологія і патогенез. Розрізняють пульсіонние і тракційні дивертикули. Пульсіонние дивертикули утворюються внаслідок випинання слизової оболонки під дією високого внутріпіщеводного тиску, що виникає під час скорочення стравоходу. Тракційні дивертикули обумовлені розвитком запального процесу в навколишніх тканинах (медіастинальної лімфаденіт, хронічний медіастиніт, плеврит) і утворенням рубців, які витягають всі шари стінки стравоходу в сторону ураженого органу. Тракційний механізм спостерігається в самому початку розвитку дивертикула, потім приєднуються пульсіонние чинники, внаслідок чого дивертикул стає Пульсіонние-тракційний.

Залежно від розташування дивертикули поділяють на глоткової-стравоходу (ценкеровський), епібронхіальние (біфуркаційні, среднепіщеводние), епіфренальние (епідіафрагмальние). Розрізняють істинні дивертикули, стінка яких містить всі верстви стравоходу, і неправдиві, в стінці яких відсутній м'язовий шар.

Пульсіонние глоткової-стравоходу (ценкеровський) дивертикулиутворюються в задній стінці глотки, безпосередньо над входом в стравохід, де м'язова оболонка глотки представлена ??слабкими пучками нижнього констриктора глотки. Випинання слизового і підслизового шарів глотки відбувається на рівні верхнього стравохідного сфінктера між косими волокнами m.thyreopharyngeus і більш горизонтальними волокнами m.cricopharyngeus (в трикутнику Киллиана). Це найбільш слабке місце в задній стінці глотки. Пульсіонние дивертикул не може розвиватися, якщо відсутня перешкода дистальніше нього, що створює умови для підвищення тиску в горлі при проходженні їжі. Проглинула грудку їжі підвищує тиск в горлі, внаслідок чого слизова і підслизова оболонки глотки починають випинатися через анатомічно слабке місце в трикутнику Киллиана проксимальніше (вище) m. cricopha-ryngeus. Дивертикул розвиваються повільно, в міру збільшення спускаючись нижче m.cricopharyngeus, проникаючи позаду стравоходу в превертебральние простір і навіть в верхнє середостіння. Значно рідше ценкеровський дивертикули розвиваються в області трикутника Лаймера-Геккермана, розташованого нижче m.cricopharyngeus. Таким чином, основне значення в освіті Пульсіонние (ценкеровський) дивертикулів має порушення розкриття (ахалазія) верхнього стравохідного сфінктера і підвищення тиску в стравоході в відповідь на акт ковтання.

Клінічна картина і діагностика. Скарги пацієнтів з глоткової-стравохідним дивертикулом Ценкера залежать не від величини дивертикулу, а від ступеня порушення функції m. cricopharyngeus. У ряді випадків дивертикул розміром 3 мм заподіює пацієнту більше неприємностей, ніж дивертикул в 3 см і більше. Пацієнти зазвичай скаржаться на утруднення при ковтанні їжі, відчуття клубка в горлі, регургитацию недавно з'їденої їжею, виникає без всяких напруг. Іноді можна почути булькающие шуми при ковтанні рідини, задуха, кашель внаслідок аспірації рідини в трахею. Відзначається підвищена салівація. При дивертикулах великих розмірів на шиї при відведенні голови назад виявляється випинання, що має м'яку консистенцію, що зменшується при натисканні. Після прийому води над ним можна визначити шум плескоту. При тривалій затримці їжі в дивертикулі з'являється гнильний запах з рота.

Глоткової-стравохідний дивертикул іноді ускладнюється дивертикулитом, який може стати причиною флегмони шиї, медіастиніту, сепсису. Регургітація і аспірація вмісту дивертикула призводять до хронічних бронхітів, повторних пневмоній, абсцесів легких.

Лікування. Стандартної операцією при дивертикулі Ценкера є видалення виділеного з навколишніх тканин мішка дивертикула через розріз попереду m. sternocleidomastoideus. Перед операцією в стравохід вводять товстий зонд, що значно полегшує проведення операції. Виділений дивертикул перетинають біля основи, його зшивають безперервним або вузлуватим швом. Видалення дивертикулу може бути зроблено за допомогою зшиває апарату, накладеного на підставу дивертикулу. Потім на попередньо введеному зонді виробляють екстрамукозную езофагоміотомію довжиною кілька сантиметрів, стежачи за тим, щоб були пересічені всі волокна m. cricopharyngeus (крікофарінгеальная міотомія). При дивертикулах розміром 1-2 см достатньо однієї крікофарінгеальной миотомии, вони просто розправляються і складають разом зі слизовою оболонкою глоткової-стравохідного переходу рівну стінку. Деякі хірурги після виділення дивертикулу і крікофарінгоміотоміі інвагініруют його і накладають шви. Операція з вилученням або без вилучення мішка дивертикула дає хороші результати, стійко усуває дисфункцію m. cricopharyngeus. Ускладнення і летальні випадки операції спостерігаються рідко. В останні роки виробляють внутрішню крікофарінгеальную міотомія через ендоскоп.

Тракційні епібронхіальние дивертикули,що мають будову стінки стравоходу, утворюються в результаті запального (частіше туберкульозного) процесу в навколишніх стравохід лімфатичних вузлах. У більшості випадків протікають безсимптомно, часто випадково виявляються при рентгенологічному дослідженні шлунка. Утворені рубці витягають всі шари стінки стравоходу в сторону. Тракційні дивертикули зазвичай мають невеликі розміри, трикутну форму. Вкрай рідко при загостренні запалення в прилеглих лімфатичних вузлах відбувається некроз стінки дивертикула з утворенням стравохідно-бронхіального або стравохідно-трахеальних свища. При запальному процесі може статися ерозія в прилеглому посудині середостіння з небезпечним кровотечею з стравоходу. У цих випадках виникає необхідність термінової операції роз'єднання свища, закриття дефекту в органах і інтерпозиції здорової тканини між ними. У разі порушення моторної функції і підвищення тиску в стравоході в цій області можуть з'явитися пульсіонние дивертикули, більш характерні для епіфренальние дивертикулів.

Пульсіонние епіфренальние дивертикулизустрічаються в дистальному відділі стравоходу на відстані 10 см над діафрагмою. Походження їх пов'язано, як і при фарінгоезофагеального дивертикулах Ценкера, з підвищенням тиску всередині стравоходу через порушення функції НСС або механічної перешкоди. Вони часто поєднуються з ахалазії, езофагоспазмом, грижею стравохідного отвору діафрагми.

Епіфренальние дивертикули - невеликих розмірів, протікають безсимптомно і виявляються випадково при езофагографія з барієм. При значних розмірах симптоматика схожа з такою при грижі стравохідного отвору діафрагми, ахалазії, дифузному езофагоспазме, реф-люкс-езофагіті, раку стравоходу. Пацієнти скаржаться на загрудінні болю, дисфагію, регургитацию. Діагноз уточнюється при рентгенологічному дослідженні стравоходу з барієм, езофагоскопії і виявленні порушеної функції НСС.

Лікування. Безсимптомні і малосимптомні дивертикули розміром до 3 см лікують консервативно. При збільшенні дивертикулу і появі дис-фагіі, болей за грудиною показано хірургічне лікування. З лівостороннього торакотоміческого доступу дивертикул виділяють і видаляють. Так само як при дивертикулі Ценкера, виробляють екстрамукозную езофагоміото-мию до місця переходу стравоходу в шлунок для того, щоб усунути причини підвищення тиску в стравоході. Якщо є грижа стравохідного отвору діафрагми або порушення функції НСС (ахалазія), то одночасно з видаленням дивертикулу виробляють відповідні операції з приводу цих захворювань. При ахалазії екстрамукозную езофагоміотомію доповнюють антірефлюксной операцією по Ниссену або іншим аналогічним способом. Операції дають хороший ефект, летальність низька, ускладнення рідкісні.

 



Флегмони тильній поверхні кисті. Класифікація, клініка, діагностика, лікування. | Ахалазії кардії. Етіологія, патогенез, діагностика.

Гострі тромбози артерій. Клініка, діагностика, лікування. | Гострі емболії магістральних артерій. Клініка, діагностика, лікування. | Профілактика венозних тромбозів і тромбоемболій у хірургічних хворих. | Посттромбофлебітичний синдром. Етіологія, патогенез, класифікація, клініка, діагностика, лікування. | Хронічна венозна недостатність. Етіологія, патогенез, клініка, діагностика, принципи лікування. | Тромбоемболія легеневої артерії. Клініка, діагностика, лікування. | Гострий флеботромбоз стегнової і клубової вени | Гострий тромбофлебіт підшкірних вен нижніх кінцівок. | Гострі флеботромбози глибоких вен нижніх кінцівок | Антикоагулянтная і тромболітична терапія при тромбозі глибоких вен. |

© um.co.ua - учбові матеріали та реферати