На головну

Ультразвукові симптомокомплекси злоякісних новоутворень щитовидної залози

  1.  Анатомія щитовидної залози
  2.  Аутоімунні захворювання щитовидної залози
  3.  Запальні хвороби статевих органів та молочної залози
  4.  Гіперехогенние включення новоутворень
  5.  Гістологічне будова тканини незміненій щитовидної залози
  6.  Гормони підшлункової залози. Порушення функції підшлункової залози
  7.  Гормони підшлункової залози. Синтетичні протидіабетичні ЛЗ

На відміну від доброякісної і мішаної груп, ультразвукові ознаки карцином різноманітніші, що обумовлено значно більшим спектром їх гістологічної будови, характеру росту, варіантів інкапсуляції і складу структурних елементів.

Візуальна чутливість різних ультразвукових моделей злоякісних новоутворень істотно відрізняється: гіпоехогенние освіти найбільш «розпізнавані», особливо, при наявності множинних гіперехогенних структур і ураження регіонарних лімфатичних вузлів, в той час як ізоехогенние карциноми, які становлять близько третини всіх злоякісних пухлин щитовидної залози, нерідко представлені всього 2 - 3 візуальними елементами і вимагають особливо ретельної і уважною оцінки ознак.

Всі злоякісні ультразвукові симптомокомплекси, з урахуванням візуальних особливостей і гістологічної будови новоутворень, формуються на основі поєднання двох основних ультразвукових характеристик (див. Рис. 204-Б, В): ??1) форми (Правильна чи неправильна) і 2) еХогеном тканини (Ізоехогенние і гіпоехогенние). Залежно від наявності або відсутності, а також ступеня вираженості інших ультразвукових ознак, деякі ультразвукові моделі переважно відповідають певним гістологічним типами карцином.

Карциноми правильної форми(Близько 15% карцином) представлені інкапсульованими папілярними карциномами (переважно фолікулярним варіантом), фолікулярними і інкапсульованими Медулярний карциноми (див. Рис. 204-Б). Ультразвукові характеристики цих пухлин (комплекси №№ 2 і 6) були розглянуті вище в розділі «Змішані ультразвукові симптомокомплекси новоутворень щитовидної залози (II група)».

Карциноми неправильної форми(Близько 85% карцином) (див. Рис. 204-В), також, як і освіти I і II груп, в залежності від ехогенності тканини, поділяються на дві основні групи - ізоехогенние и гіпоехогенние.

ізоехогенние група, з урахуванням ступеня збереження форми, включає освіти зі збереженням контуру (№ 3) і безформні (№ 4).

гіпоехогенна група, в залежності від ступеня вираженості і характеру зниження ехогенності, а також переважного гістологічної будови карцином, підрозділяється на утворення з вираженим (№ 9) и помірним (рівномірним або нерівномірним) зниженням ехогенності (№№ 7, 8).

Групу пухлин з вираженим зниженням ехогенності складають два різновиди: вузли переважно невеликих розмірів, із збереженням контуру (№ 9-А) і великі безформні освіти, супроводжувані тотальним ураженням регіонарних лімфатичних вузлів (№ 9-Б).

вузли з помірним зниженням ехогенності також поділяється на два види: зі збереженням контуру (№ 7) і безформні (№ 8).

Освіти з наявністю периферичної кістозної порожнини виділені в окрему ультразвукову модель - комплекс № 10.

Ізоехогенние освіти неправильної форми(Комплекси № № 3, 4, n = 85) (рис. 224 - 228).

ізоехогенние вузли неправильної форми спостерігалися при 25% карцином. Ультразвукові характеристики цих вузлів відповідали тільки папілярних карцинома, їх трьома варіантами (приблизно порівну) - фолікулярному, типовому папілярний і змішаного фолікулярно-папілярний (див. Рис. 145, 147, 148).

Інкапсуляція або часткова інкапсуляція пухлин визначалася в більшості випадків (понад 50%) при збереженні контуру утворень (№ 3) і менш ніж в 20% при безформних вузлах (№ 4).

Морфологічно в структурі тканини ізоехогенние карцином найбільш часто відзначалися ділянки склерозу (2/3), псамозні тільця (40%), кальцифікати (25%), ознаки інвазії в лімфатичні і кровоносні судини (15%).

Склад ультразвукових ознак комплексу № 3 : 1) неправильна форма зі збереженням контуру; 2) ізоехогенние тканину; 3) нечітка межа (будь-який вид); 4) відсутність кістозних порожнин; 5) наявність гіперехогенних включень (будь-яких, переважно яскравих точкових), рідше їх відсутність; 6) наявність васкулярних структур, (перевага звивистих) (рис. 224, 225, 228).

Ізоехогенние утворення неправильної форми зі збереженням контуру, наявністю нечіткої кордону, утвореної васкулярними структурами, в центральній частині якого визначається великий гіперехогенний ділянку з акустичною тінню (центральний склеротичних вогнище) - така ультразвукова модель спостерігалася нами в більшості випадків (понад 85%) при фолікулярному варіанті папиллярной карциноми з частковою инкапсуляцией пухлини або її відсутністю (Рис. 224).

Мал. 224. Комплекс № 3: папілярна карцинома, фолікулярний варіант. Ізоехогенние вузол розміром 22 мм, неправильної форми зі збереженням контуру, нечіткої (гіпоехогенний контур) кордоном, без кістозних порожнин. У центрі освіти визначається велика гіперехогенних структура з акустичною тінню. ТАПБ - карцинома щитовидної залози. ПТГІ - частково інкапсульована папиллярная карцинома щитовидної залози, фолікулярний варіант, з масивним ділянкою склерозу в центрі пухлини.

У меншій кількості випадків при цій моделі карцином гіперехогенние структури нечисленні або вони зовсім відсутні (рис. 225).

Мал. 225. Комплекс № 3: папілярна карцинома змішаного папілярний-фолікулярного будови. Ізоехогенние вузол розміром 34 мм, неправильної форми зі збереженням контуру, нечіткої (гіпоехогенний контур) кордоном, без кістозних порожнин. У тканині освіти визначаються окремі яскраві точкові гіперехогенние включення і покручені васкулярній структури. ТАПБ - елементи карциноми щитовидної залози. ПТГІ - неінкапсулірованний папиллярная карцинома папілярний-фолікулярного будови. Відзначаються помірно виражені фіброзно-склеротичні зміни, наявність окремих псамозні тілець і кальцификатов.

Склад комплексу № 4 (Рис. 226, 227) відрізняється від описаної вище моделі відсутністю будь-якої форми вузлів і їх окреслені від навколишнього тканини залози, бoльшей виразністю гіперехогенних включень (будь-яких комбінацій з наявністю яскравих точкових) і численністю звивистих васкулярних структур. У більшості випадків (близько 80%) ця ультразвукова модель спостерігалася при неінкапсулірованний папілярних карцинома типового папілярного будови (Рис. 226). З усіх вузлів, такі утворення мають найнижчу візуальну чутливість, Їх виявлення вимагає особливо уважною оцінки ультразвукових ознак, яку доцільно доповнити пальпаторним дослідженням залози (наявність вузла «кам'янистої» щільності).

Мал. 226. Комплекс № 4: папілярна карцинома, типовий папілярний варіант. Ізоехогенние вузол розміром 16 мм, неправильної форми без збереженням контуру, нечіткої кордоном, без кістозних порожнин. У тканині освіти визначаються множинні яскраві точкові гіперехогенние включення і покручені васкулярній структури. ТАПБ - папілярна карцинома щитовидної залози. ПТГІ - неінкапсулірованний папиллярная карцинома щитовидної залози, типовий папілярний варіант, з наявністю численних псамозні тілець, ознаками інвазії в лімфатичні і кровоносні судини.

Регіонарне метастазування верифіковане при ПТГІ у третини хворих з карциномами комплексу № 3 і у 2/3 - при комплексі № 4 (рис. 227, 228). Ехографіческі уражені лімфовузли мали описані раніше ознаки злоякісності (див. «Збільшення регіонарних лімфатичних вузлів»).

Мал. 227. Комплекс № 4: папілярна карцинома, метастатична поразка регіонарних лімфовузлів. Безформний ізоехогенние вузол розміром 21 мм, з нечіткою кордоном, без кістозних порожнин, локалізований в нижньої третини правої частки. У тканині освіти визначаються множинні яскраві точкові гіперехогенние включення і покручені васкулярній структури. У правій среднеяремной області визначаються 2 ізоехогенние однорідних освіти шаровидно-еліпсоїдної форми, поперечними розмірами 6 і 9 мм (лімфовузли з ознаками злоякісності). ТАПБ: вузол правої частки - підозра на карциному щитовидної залози, лімфовузол справа - метастаз карциноми щитовидної залози (клітини освіти містять тиреоглобулін). ПТГІ - неінкапсулірованний папиллярная карцинома щитовидної залози папілярний-фолікулярного будови з вогнищами фіброзу, безліччю псамозні тілець і кальцификатов. Метастази папілярного карциноми, переважно папілярного будови, виявлені у всіх віддалених лімфовузлах

Мал. 228. Комплекс № 3: папілярна карцинома, метастатична поразка регіонарних лімфовузлів. Ізоехогенние вузол розміром 33 мм, неправильної форми (зі збереженням контуру), нечіткої кордоном (з наявністю васкулярних структур), без кістозних порожнин, займає майже весь обсяг лівої частки. У центральній частині освіти визначається велика гіперехогенних структура з акустичною тінню. У лівому яремному колекторі визначаються множинні ізоехогенние однорідні освіти шаровидно-еліпсоїдної форми поперечними розмірами від 5 до 16 мм. ТАПБ - папілярна карцинома з метастазами в лімфовузли. ПТГІ - неінкапсулірованний папиллярная карцинома, фолікулярний варіант, з вираженими фіброзно-склеротичними змінами. Метастази папілярного карциноми фолікулярного будови заміщають всю тканину в віддалених лімфовузлах.

при цитологічному дослідженні ізоехогенние карцином (n = 74) отримані наступні результати: істинно позитивні - 70 (95%), помилково негативні - 2 (2.7%) ( «може відповідати аденоматозними вузлу»), невизначені - 2 (2.7%) ( «фолікулярний епітелій з ознаками проліферації і атипии »), неінформативних НЕ неблюдается. Найбільш часта цитологічна формулювання при вузлах комплексу № 3 - «підозра на карциному щитовидної залози» (38%), при вузлах комплексу № 4 - «папиллярная карцинома щитовидної залози» (37%). Як показують отримані дані, злоякісність цих новоутворень цитологічних виявляється в переважній більшості випадків.

В проспективному дослідженні вузли комплексу № 3 оцінювалися нами як «папиллярная карцинома, фолікулярний варіант» (n = 22), комплексу № 4 - «папиллярная карцинома, типовий папілярний варіант» (n = 15). У всіх випадках ПТГІ підтвердило їх злоякісність.

На закінчення цього розділу необхідно зазначити, що імітувати зниження ехогенності ізоехогенние карцином можуть множинні звиті васкулярній структури і велика кількість гіперехогенних включень з акустичними тінями. Наявність таких структурних елементів в тканини утворень може привести до помилкової трактуванні цих вузлів як гіпоехогенних.

Освіти неправильної форми з вираженим дифузним зниженням ехогенності(Комплекс № 9, n = 30) (рис. 229 - 232, див. Рис. 150-А, 152, 204-В).

При невеликих розмірах і виразною формі вузлів ультразвукової симптомокомплекс відповідає переважно папілярних карцинома сoлідного будови (більше 80%) (рис. 229, 231). У меншій кількості випадків такі ж ультразвукові ознаки можуть спостерігатися і при мозкових карцинома сoлідного будови (рис. 230). Бoлее 90% пухлин комплексу неінкапсулірованний; гіперехогенние структури частіше не визначаються, при їх наявності, вони відповідають, в основному, ділянкам склерозу.

Частота регіонарногометастазування при папілярних карцинома групи склала 30%, мозкових - у 3 хворих з 5.

Склад ультразвукових ознак комплексу № 9-А : 1) неправильна форма; 2) виражене рівномірне зниження ехогенності; 3) чітка або будь-який вид нечіткої кордону; 4) відсутність кістозних порожнин; 5) відсутність, рідше наявність (будь-яких) гіперехогенних включень; 6) відсутність, рідше наявність звивистих васкулярних структур.

Мал. 229. Комплекс № 9-А: папілярна карцинома, сoлідний варіант. Вузол розміром 21 мм, неправильної форми (зі збереженням контуру), з чіткою межею, вираженим рівномірним зниженням ехогенності тканини, відсутністю кістозних порожнин і гіперехогенних структур. ТАПБ - елементи карциноми щитовидної залози. ПТГІ - неінкапсулірованний папиллярная карцинома, сoлідний варіант.

Мал. 230. Комплекс № 9-А: медуллярная карцинома сoлідного будови (хворому 15 років). Вузол розміром 20 мм, неправильної форми (зі збереженням контуру), з чіткою межею, вираженим рівномірним зниженням ехогенності тканини, відсутністю кістозних порожнин і гіперехогенних структур. ТАПБ - мозкова карцинома. ПТГІ - шірокоінвазівная неінкапсулірованний медуллярная карцинома сoлідного будови, з вогнищевими ознаками амілоїдозу, вираженим інфільтративним ростом у прилеглі м'які тканини, кровоносної та лімфатичної інвазією.

Виражена гіпоехогенне тканини цих карцином має важливе діагностичне значення - вони добре виявляються вже на ранніх стадіях їх розвитку - при розмірах пухлини до 1 см (рис. 231).

Мал. 231. Комплекс № 9-А: папілярна карцинома, сoлідний варіант (хворий 13 років). Вузол розміром 8 мм, неправильної форми (зі збереженням контуру), з чіткою межею, вираженим рівномірним зниженням ехогенності тканини, відсутністю кістозних порожнин і гіперехогенних структур, наявністю звивистих васкулярних структур. ПТГІ - неінкапсулірованний папиллярная карцинома правої частки щитовидної залози розмірами 6х7х5 мм, сoлідний варіант, з ознаками виражених ОКСИФІЛЬНОКЛІТИННИЙ змін, інвазії в дрібні кровоносні судини.

Безформні освіти з вираженим дифузним зниженням ехогенності, що займають більшу частину тканини залози і супроводжуються тотальним ураженням регіонарних лімфатичних вузлів можуть спостерігатися у хворих з анапластичної, а також великими неінкапсулірованний медуллярном і папілярними карциномами (рис. 232, комплекс № 9-Б). Подібна ультразвукова картина описана в літературі при злоякісних лімфомах і вторинних (метастатичних) пухлинах щитовидної залози.

У деяких випадках анапластична карцинома може вражати всю тканину щитовидної залози, імітуючи ультразвукову картину аутоімунного тиреоїдиту. Диференціальна діагностика заснована на виявленні туморогенну ураження регіонарних лімфатичних вузлів.

при пункційної біопсії цих карцином (n = 23) в 100% випадків отримані істинно позитивні результати.

В проспективном ультразвуковому дослідженні вузли комплексу № 9 оцінювалися нами як «папиллярная карцинома, сoлідний варіант» (n = 14). У всіх випадках ПТГІ також підтвердило їх злоякісність (13 папілярних і одна мозкова карцинома).

Мал. 232. Комплекс № 9-б: анапластична карцинома(Схема). Широку освіту, займає всю ліву частку, перешийок і частина правої частки, неправильної форми, з нечіткою кордоном, вираженим дифузним зниженням ехогенності тканини, відсутністю кістозних порожнин, наявністю окремих гіперехогенних структур. У правому та лівому яремних колекторах виявлені множинні гіпоехогенние освіти еліпсоїдними-кулястої форми, що містять гіперехогенние включення, поперечними размераммі 10 - 16 мм (регіонарні лімфатичні вузли з ознаками злоякісності). ПТГІ - анапластична карцинома щитовидної залози з наявністю пухлинних клітин в отворах численних судин, а також в жировій клітковині за межами пухлинного вузла. Метастатична поразка паратрахеальних, югулярной, передніх медіастеннальних лімфовузлів.

Освіти неправильної форми з помірним дифузним або нерівномірним зниженням ехогенності(Комплекси №№ 7, 8, n = 162) (рис. 233 - 244, див. Рис. 204-В).

Ці ультразвукові моделі є найчастішими при злоякісних пухлинах щитовидної залози, вони спостерігаються приблизно в половині випадків тиреоїдних карцином. Для вузлів цієї групи характерна надзвичайна варіабельність ультразвукових характеристик - розмірів, ступеня збереження форми, різновидів кордонів, характеру і рівномірності зниження ехогенності, вираженості і складу гіперехогенних структур, а також ступеня васкуляризації тканини. Така варіабельність ультразвукових ознак обумовлює досить велику кількість підвидів ( «подмоделей») в межах цих ультразвукових комплексів, які візуально можуть бути «абсолютно не схожі один на одного». Разом з тим, при всій різноманітності окремих візуальних елементів, все новоутворення цієї групи об'єднують три основних ультразвукових ознаки: неправильна форма, знижена ехогенність тканини (Крім вираженої, яка розглянута вище) і відсутність кістозних порожнин.

Ультразвукові характеристики вузлів групи спостерігаються переважно при папілярних карцинома змішаного будови з наявністю сoлідной тканини (див. рис. 150, В) - фолікулярно-сoлідних (див. рис. 127, 128, 140, 157) і папілярний-сoлідних (рис. 173, 181), а також папілярних карцинома типового папілярного і змішаного папілярний-фолікулярного будови з лімфоїдною інфільтрацією або ОКСИФІЛЬНОКЛІТИННИЙ пролиферацией тканини пухлини (підвищення загальної або локальної клітинної) (див. рис. 136, 154, 155, 174). Невелику частину цих вузлів складають також мозкові карциноми (рис. 234).

Освіти групи умовно поділені на дві підгрупи - зі збереженням контуру вузла - Комплекс № 7 і безформні - Комплекс № 8. Такий поділ грунтується на тому, що при збереженні певної форми (комплекс № 7, рис. 233 - 238) патоморфологічні інкапсуляція або часткова інкапсуляція пухлин визначалася в 40% випадків, була також щодо менше частота регіонарногометастазування (31%) ; 95% безформних утворень (комплекс № 8, рис. 239 - 244) були неінкапсулірованний, при них спостерігалася більша частота ураження регіонарних лімфатичних вузлів (56%).

Псамозні тільця, ділянки склерозу, кальцифікати, а також ознаки інвазії в лімфатичні і кровоносні судини патоморфологически в рівній мірі виявлялися при більшості пухлин обох ультразвукових моделей.

Склад ультразвукових ознак комплексу № 7 : 1) неправильна форма зі збереженням контуру; 2) будь-який вид зниження ехогенності (крім вираженої); 3) будь-який вид нечіткої кордону; 4) відсутність кістозних порожнин; 5) наявність будь-яких гіперехогенних включень (переважно яскравих точкових), рідше їх остсутствіе; 6) наявність звивистих васкулярних структур.

Мал. 233. Комплекс № 7: папілярна карцинома (хворому 28 років). Помірно гіпоехогенний вузол розміром 29 мм, неправильної форми (зі збереженням контуру), нечіткої кордоном (з наявністю васкулярних структур), без кістозних порожнин. У центральній частині освіти визначається велика гіперехогенних структура з акустичною тінню. ПТГІ - частково інкапсульована папиллярная карцинома папілярний-фолікулярного будови, з ознаками вогнищевого інтра- і екстратіреоідного поширення, лімфатичної інвазії, склеротичних змін, наявністю одиничних кальцификатов  * Ультразвукова модель подібна ізоехогенние комплексу №3 (див. Рис. 224) за винятком наявності гіпоехогенної тканини вузла.

Мал. 234. Комплекс № 7: медуллярная карцинома. Нерівномірно гіпоехогенний вузол розміром 30 мм, неправильної форми (зі збереженням контуру), чіткою межею, без кістозних порожнин і гіперехогенних включень. ТАПБ - мозкова карцинома щитовидної залози. ПТГІ - мозкова карцинома.

Мал. 235. Комплекс № 7: папілярна карцинома, метастатична поразка регіонарних лімфовузлів (хворому 17 років). Нерівномірно гіпоехогенний вузол розміром 48 мм, неправильної форми (зі збереженням контуру), нечіткої кордоном (з наявністю васкулярних структур), без кістозних порожнин, містить різні види гіперехогенних включень. У правому та лівому яремних колекторах визначаються множинні освіти шаровидно-еліпсоїдної форми, змішаної ехогенності, поперечними розмірами від 5 до 25 мм (лімфатичні вузли з ознаками злоякісності). ТАПБ - карцинома щитовидної залози. ПТГІ - шірокоінвазівная неінкапсулірованний папиллярная карцинома щитовидної залози папілярний-фолікулярно-солідногобудови, з вогнищевими некротичними і склеротичними змінами, наявністю кальцификатов і псамозні тілець, кровоносної та лімфатичної інвазією, вираженим інфільтративним ростом у прилеглі м'які тканини. Метастази папілярного карциноми папілярний-фолікулярного будови з кістозними і некротичними змінами, наявністю одиничних кальцификатов, повністю заміщають тканину всіх віддалених лімфовузлів.

Мал. 236. Комплекс № 7: папілярна карцинома (хворий 17 років). Помірно гіпоехогенний вузол розміром 14 мм, неправильної форми (зі збереженням контуру), нечіткої кордоном, без кістозних порожнин, в центральній частині містить великі гіперехогенние включення з акустичною тінню. ТАПБ - папілярна карцинома. ПТГІ - неінкапсулірованний папиллярная карцинома щитовидної залози фолікулярно-солідногобудови, з вираженими фіброзно-склеротичними змінами, кальцификацией в центральній частині пухлини, псамозні тільцями, інвазією в кровоносні і лімфатичні судини.

Мал. 237. Комплекс № 7: папілярна карцинома (хворий 18 років). Нерівномірно гіпоехогенний вузол розміром 20 мм, неправильної форми (зі збереженням контуру), нечіткої кордоном (з васкулярними структурами), без кістозних порожнин і гіперехогенних включень. ПТГІ - неінкапсулірованний папиллярная карцинома щитовидної залози фолікулярно-солідногобудови, з ознаками поширення за межі капсули залози в прилеглі м'які тканини, інвазією в кровоносні і лімфатичні судини.

Мал. 238. Комплекс № 7: папілярна карцинома, метастатична поразка регіонарних лімфовузлів (хворий 13 років). Нерівномірно гіпоехогенний вузол розміром 25 мм, локалізований в перешийку, неправильної форми (зі збереженням контуру), нечіткої кордоном, без кістозних порожнин, містить окремі гіперехогенние включення без акустичної тіні. У правій і лівій нижніх яремних областях визначаються множинні гіпоехогенние освіти шаровидно-еліпсоїдної форми, поперечними розмірами від 10 до 16 мм (лімфатичні вузли з ознаками злоякісності). ТАПБ - папілярна карцинома. ПТГІ - неінкапсулірованний папиллярная карцинома перешека щитовидної залози папілярний-фолікулярно-солідногобудови, з вираженими фіброзно-склеротичними змінами, наявністю псамозні тілець, інвазією в кровоносні і лімфатичні судини. Метастази пухлини повністю заміщають всі видалені лімфовузли.

 Освіти комплексу № 8 відрізняються від попереднього відсутністю будь-якої виразної форми. Ці вузли частіше фрагментовані ( «роздроблені») - складаються з ділянок різних рамеров і ехогенності, які можуть бути локалізовані по всьому об'єму ураженої частки, нерідко вони визначаються також і в протилежному частці залози.

Виразність гіперехогенних включень менше при фолікулярної-сoлідном будові пухлин і найбільша, з усіх видів карцином, при папілярний - сoлідних.

Мал. 239. Комплекс № 8: папілярна карцинома, метастатична поразка регіонарних лімфовузлів (хворому 18 років). Безформний вузол розміром 25 мм, нерівномірно зниженою ехогенності, з нечіткою кордоном, без кістозних порожнин, містить окремі яскраві точкові гіперехогенние включення. У правій середній і нижній яремних областях визначаються 2 гіпоехогенних освіти шаровидно-еліпсоїдної форми поперечними розмірами 8 мм (лімфатичні вузли з ознаками злоякісності). ПТГІ - неінкапсулірованний папиллярная карцинома щитовидної залози фолікулярно-солідногобудови, з ознаками поширення за межі капсули залози в прилеглі м'які тканини, вираженими фіброзно-склеротичними змінами, наявністю псамозні тілець і кальцификатов, інвазією в лімфатичні судини. Метастази пухлини заміщають всі видалені лімфовузли.

Мал. 240. Комплекс № 8: папілярна карцинома, метастатична поразка регіонарних лімфовузлів (хворий 16 років). Безформний вузол розміром 24 мм, локалізований в лівій долі, нерівномірно зниженою ехогенності, з нечіткою кордоном, містить різні види гіперехогенних включень. У лівому яремному колекторі визначаються 3 гіпоехогенних однорідних освіти шаровидно-еліпсоїдної форми поперечними розмірами від 8 до 14 мм. ТАПБ: вузол лівої частки - пунктати малоїнформатівни, лімоузел - метастаз папиллярной карциноми. ПТГІ - шірокоінвазівная неінкапсулірованний папиллярная карцинома фолікулярно-солідногобудови, з вираженими фіброзно-склеротичними змінами, наявністю псамозні тілець і кальцификатов, інвазією в лімфатичні і кровоносні судини, Багатофокусне зростанням в обох частках, двостороннім екстратіреоідним зростанням в прилеглі сполучну і м'язову тканини. Метастази папілярного карциноми повністю заміщають тканину всіх віддалених лімфовузлів.

Мал. 241. Комплекс № 8: папілярна карцинома, метастатична поразка регіонарних лімфовузлів (хворий 21 рік). Безформний вузол розміром 18 мм, локалізований в лівій долі, помірно зниженою ехогенності, з нечіткою кордоном, в центральній частині містить гіперехогенние включення без акустичної тіні. У лівій ніжнеяремной області визначається гіпоехогенні однорідне утворення шаровидно-еліпсоїдної форми поперечним розміром 16 мм. ТАПБ - папілярна карцинома з метастазом в лімфовузол. ПТГІ - неінкапсулірованний папиллярная карцинома мікрофоллікулярно-солідногобудови, з вираженими фіброзно-склеротичними змінами, наявністю псамозні тілець і кальцификатов, інвазією в лімфатичні і кровоносні судини, виразним інфільтративним ростом за межі капсули залози в прилеглі м'які тканини. Метастаз папиллярной карциноми в лімфовузол нижньої яремної групи зліва.

Мал. 242. Комплекс № 8: папілярна карцинома, метастатична поразка регіонарних лімфовузлів. Безформний вузол розміром 41 мм, локалізований в лівій долі, нерівномірно зниженою ехогенності, з нечіткою кордоном, містить різні види гіперехогенних включень. У лівій середній і нижній яремних областях визначаються 2 ізоехогенние освіти шаровидно-еліпсоїдної форми поперечними розмірами 10 і 19 мм. ТАПБ - папілярна карцинома з метастазами в лімфовузли. ПТГІ - неінкапсулірованний папиллярная карцинома папілярний-солідногобудови, з вираженими фіброзно-склеротичними змінами, наявністю псамозні тілець і кальцификатов, інвазією в лімфатичні і кровоносні судини, виразним інфільтративним ростом за межі капсули залози в прилеглі м'які тканини. Метастази папілярного карциноми в лімфовузли яремної групи зліва.

Мал. 243. Комплекс № 8: папілярна карцинома, метастатична поразка регіонарних лімфовузлів (хворий 16 років). Безформний вузол розміром 30 мм, локалізований у правій частці, нерівномірно зниженою ехогенності, з нечіткою кордоном, містить окремі гіперехогенние включення без акустичної тіні. В обох яремних колекторах визначаються множинні гіпоехогенние освіти шаровидно-еліпсоїдної форми поперечними розмірами від 6 до 12 мм. ТАПБ - карцинома щитовидної залози. ПТГІ - шірокоінвазівная неінкапсулірованний папиллярная карцинома папілярний-солідногобудови, з вираженим інфільтративним ростом, екстрафоллікулярним, Багатофокусне зростанням, інвазією в лімфатичні і кровоносні судини, вогнищевими фіброзними змінами. Метастази папілярного карциноми виявлені у всіх віддалених групах лімфовузлів.

Мал. 244. Комплекс № 8: папілярна карцинома, метастатична поразка регіонарних лімфовузлів (хворий 20 років). Безформний вузол розміром 50 мм, локалізований у правій частці, нерівномірно зниженою ехогенності, з нечіткою кордоном, містить різні види гіперехогенних включень. В обох яремних колекторах визначаються множинні гіпоехогенние освіти шаровидно-еліпсоїдної форми, з наявністю гіперехогенних включень, поперечними розмірами від 9 до 20 мм. ПТГІ - шірокоінвазівная неінкапсулірованний папиллярная карцинома папілярний-солідногобудови, з наявністю кальцификатов і псамозні тілець, вираженими вогнищевими склеротичними і фіброзними інтра- і перітуморальний змінами, виразним інфільтративним ростом у прилеглі м'які тканини, інвазією в численні кровоносні і лімфатичні судини. Метастази папілярного карциноми виявлені у всіх віддалених лімфовузлах.

Папілярно-сoлідний тип будови пов'язаний також з характером росту пухлин за типом дифузно-склерозуючого варіанту (ДСВ), При якому множинні яскраві точкові гіперехогенние включення, відповідні численним скупчень псамозні тілець, визначаються не тільки в межах тканини освіти, а й практично по всьому об'єму щитовидної залози (в тому числі і протилежної частці), а також в збільшених регіонарних лімфатичних вузлах (див. рис. 173). При цьому вони чітко візуалізуються і на тлі ізоехогенние тканини залози.

при цитологічному дослідженні цих карцином (n = 119) отримані наступні результати: істинно позитивні - 114 (96%; комплекс № 8 - 99%), невизначені - 5 (4.2%) ( «пухлина з клітин Ашкіназі-Гюртле», «важко диференціювати аденому / карциному »), неінформативні - 1 (0.8%), помилково негативні НЕ неблюдается. Найбільш часта цитологічна формулювання при утвореннях групи - «папиллярная карцинома щитовидної залози» (34%). Як показують отримані дані, злоякісність цих новоутворень цитологічних виявляється в переважній більшості випадків.

В проспективном ультразвуковому дослідженні вузли комплексів №№ 7 і 8 оцінювалися нами як «папиллярная карцинома змішаного будови» (n = 49). У всіх випадках ПТГІ підтвердило їх злоякісність (48 папілярних карцином і одна мозкова).

Ультразвукові характеристики описаних вище пухлин в повній мірі відповідають «традиційним» уявленням про злоякісності вузлів щитовидної залози. Згідно з нашими спостереженнями, ці моделі карцином найбільш «впізнавані», вони краще за інших правильно оцінюються при ультразвуковому дослідженні хворих.

Освіти з наявністю «периферичної» костозной порожнини(Комплекс №10, n = 16) (рис. 245 - 248).

Освіти з наявністю «периферичної» кістозної порожнини спостерігалися у 16 ??хворих і були представлені «вузловим зобом» (5) і «папілярними карциномами» (11) - типового папілярного (більшість) і змішаного папілярний-фолікулярного будови.

Новоутворення комплексу № 10 можна поділити на дві групи - правильної форми (група А) і неправильної форми (група Б).

Ультразвукові характеристики доброякісних вузлів відповідали тільки групі А (50% групи), з них ізоехогенние (рис. 245) - складу комплексу № 1, гіпоехогенние - складу комплексу № 5, за винятком наявності кістозної порожнини, що охоплює тканинну частина вузла по периферії.

Мал. 245. Комплекс № 10, група А, ізоехогенние освіту: вузловий зоб.Ізоехогенние вузол розміром 19 мм, правильної форми, з нечіткою «кистозной» кордоном, містить масивну периферичну кістозна порожнина. Гіперехогенние включення в тканинної частини освіти не візуалізуються. Регіонарні лімфовузли не визначаються. ТАПБ - на препаратах незначна кількість колоїду. ПТГІ - кістознотрансформірованний вузол, що зберігся епітелій переважно нормо-макрофоллікулярного будови.

Другу половину групи А склали папілярні карциноми. Ультразвукові характеристики цих пухлин нічим не відрізнялися від вузлового зоба (рис. 246, 247). Ехографіческі диференціювати доброякісні та злоякісні утворення цієї групи не представляється можливим.

Групу Б склали тільки папілярні карциноми. Ехографіческі ці пухлини (рис. 248, див. Рис. 209) мали вигляд великих (що займають більшу частину частки залози) безформних вузлів, з нечіткою кордоном і наявністю масивної кістозної порожнини, в межах якої визначалася ізоехогенние тканинна частина освіти. У всіх випадках в тканинної частини пухлини візуалізувалися множинні яскраві точкові гіперехогенние включення. При цьому у 3 хворих з 7 з такими карциномами виявлено також ураження регіонарних лімфатичних вузлів. Зазначені ультразвукові ознаки відповідають описаному в літературі, т. Н., «кістозного варіанту»Папиллярной карциноми і, на наш погляд, мають досить характерні відмінні риси.

Мал. 246. Комплекс № 10, група А, ізоехогенние освіту: папілярна карцинома (хворому 23 роки).Ізоехогенние вузол розміром 9 мм, правильної форми, з нечіткою «кистозной» кордоном, містить масивну периферичну кістозна порожнина. Гіперехогенние включення в тканинної частини освіти не візуалізуються. Регіонарні лімфовузли не визначаються. ТАПБ - папілярна карцинома на тлі кистовидной дегенерації. ПТГІ - неінкапсулірованний папиллярная карцинома фолікулярний варіант, з окремими ділянками папілярного будови.

Мал. 247. Комплекс № 10, група А, гіпоехогенні освіту: папілярна карцинома.Помірно гіпоехогенні утворення розміром 22 мм, правильної форми, з нечіткою «кистозной» кордоном, містить периферичну кістозна порожнина. У тканинної частини освіти гіперехогенние включення не візуалізуються. Регіонарні лімфататіческіе вузли не визначаються. ТАПБ - елементи карциноми щитовидної залози. ПТГІ - папілярна карцинома щитовидної залози типового папілярного будови з кістозною трансформацією, аутоімунний тиреоїдит.

Мал. 248. Комплекс № 10, група Б, ізоехогенние освіту: папілярна карцинома (хворому 27 років).Ізоехогенние утворення розміром 65 мм, неправильної форми, займає всю праву частку, з нечіткою кордоном, містить масивну периферичну кістозна порожнина. У тканинної частини освіти візуалізуються окремі яскраві точкові гіперехогенние включення. У правій среднеяремной області визначаються два лімфатичних вузла поперечними розмірами 4 і 5 мм. Лімфовузли шаровидно-еліпсоїдної форми, ізоехогенние, однорідні. ТАПБ - карцинома щитовидної залози. ПТГІ - інкапсульована папиллярная карцинома типового папілярного і ділянками фолікулярного будови, з вираженими кістозними і некротичними змінами, наявністю крововиливів і одиничних кальцификатов, перітуморальний склерозу, інвазії в судини капсули освіти. Метастази папілярного карциноми папілярного будови в лімфатичні вузли.

Разом з тим, в окремих випадках в складі тканини карцином нами спостерігалися дрібні кістозні ділянки, які не можуть бути віднесені до ознакою «периферичної» кістозної порожнини (рис. 249). Походження цих ділянок, з нашої точки зору, може бути пов'язано з попередньою пункційної біопсією, в результаті якої не виключено ушкодження тканини або внутрішньовузлових судин пухлини. На наш погляд, облік інших ультразвукових характеристик дозволяє правильно оцінити ці новоутворення і не надавати наявності зазначених кістозних ділянок будь-якого діагностичного значення.

при цитологічному дослідженні утворень з наявністю «периферичної» кістозної порожнини (n = 14) карциноми виявлені у всіх випадках. При вузловому зобі (n = 5) спостерігалися невизначені (2), хибнопозитивний і неінформативне результати.

В проспективному дослідженні вузли групи А оцінювалися невизначено - як «освіта з наявністю периферичної кістозної порожнини» і ставилися в II (змішану) групу сімптомокомплексов; групи Б - як «папиллярная карцинома».

Доброякісні і злоякісні утворення комплексу № 10 були також детально розглянуті в розділі «Ультразвукові симптомокомплекси доброякісних новоутворень щитовидної залози».

Мал. 249. Комплекс № 3: папілярна карцинома, метастатична поразка регіонарних лімфовузлів (хворому 16 років). Ізоехогенние вузол розміром 41 мм, неправильної форми (зі збереженням контуру), нечіткої кордоном (з наявністю васкулярних структур), займає майже весь обсяг правої частки, в центральній частині містить великі гіперехогенние структури з акустичною тінню. У тканині освіти визначається невелика кістозна порожнина. ТАПБ - елементи карциноми щитовидної залози. ПТГІ - неінкапсулірованний папиллярная карцинома щитовидної залози, фолікулярної-папілярного будови, з наявністю псамозні тілець, вогнищевими фіброзними і некротичними змінами, інфільтративним ростом у капсулу залози, але не за її межі.





 Атлас - керівництво |  Атлас - керівництво |  Анатомія щитовидної залози |  Кровопостачання щитовидної залози |  Індивідуальні особливості анатомічної будови і топографії щитовидної залози |  Регіонарна лімфатична система щитовидної залози |  Прищитоподібні залози |  Гістологічне будова тканини незміненій щитовидної залози |  Ехогенності і ехоструктура |  Роздільна здатність ехографії щитовидної залози |

© um.co.ua - учбові матеріали та реферати