На головну

Ультразвукові симптомокомплекси доброякісних новоутворень щитовидної залози (I група)

  1.  Анатомія щитовидної залози
  2.  Аутоімунні захворювання щитовидної залози
  3.  Запальні хвороби статевих органів та молочної залози
  4.  Гіперехогенние включення новоутворень
  5.  Гістологічне будова тканини незміненій щитовидної залози
  6.  Гормони підшлункової залози. Порушення функції підшлункової залози
  7.  Гормони підшлункової залози. Синтетичні протидіабетичні ЛЗ

Визначальні ультразвукові ознаки утворень I групи (див. Рис. 204-А) - правильна форма и наявність кістозних порожнин. Залежно від ехогенності тканини, I група поділена на дві підгрупи: ізоехогенние (Комплекс № 1) та гіпоехогенних (Комплекс № 2).

Ізоехогенние вузли правильної форми з наявністю кістозних порожнин (Комплекс № 1, n = 258) (див. Рис. 204-А, рис. 205-А, Б).

Патоморфологически ультразвукової симптомокомплекс № 1 відповідає доброякісних утворень «простого» і гетерогенного будови - вузловому зобі, аденоматозні вузлів зобу і «простим» аденома. Ця ультразвукова модель є найчастішою з усіх, які виявляються у хворих з вузловою патологією щитовидної залози. У нашому дослідженні у прооперованих хворих вона склала 57% від загального числа доброякісних новоутворень.

Всі освіти, що склали ультразвукової комплекс, містять кістозні порожнини, обумовлені переважно кістозною трансформацією і наявністю колоїду, менше геморрагическими і некротичними змінами. Характер зростання вузлів неінвазивний, тканину більшості з них оточена тонкою капсулою. Приблизно третина утворень містить фіброзно-склеротичні ділянки, значно рідше кальцифікати. Ступінь васкуляризації вузлів така ж, як тканини незміненій щитовидної залози.

Ультразвукові ознаки утворень комплексу обумовлені «простим» будовою їх тканини. Така тканина в функціональному відношенні знаходиться найближче до тканини незміненій щитовидної залози. Зростання «простих» вузлів, обумовлений різними факторами, при незміненій васкуляризації їх тканини незмінно призводить до ішемії і дегенерації, що виражається в утворенні кістозних порожнин з різним вмістом. Наявність кістозних змін не залежить від тривалості процесу, вони спостерігаються вже на самих ранніх стадіях розвитку цих вузлів (початкові етапи вузлоутворенням). Склеротичні зміни характерні для більш великих утворень, найбільш часто - аденом гетерогенного будови і спостерігаються, в основному, при тривало існуючому захворюванні. Відносний вміст гіперцеллюлярной тканини (мікрофоллікулярной, сoлідной, ОКСИФІЛЬНОКЛІТИННИЙ) в цих утвореннях незначно.

 Обов'язковий склад ультразвукового симптомокомплексу № 1 (Рис. 205) :

1) правильна форма;

2) ізоехогенние тканину;

3) гідрофільна або «кістозна» межа;

4) наявність кістозних порожнин, крім «периферичної» (г);

5) відсутність гіперехогенних включень; допустимі поодинокі об'ємні з акустичною тінню і без акустичної тіні (великі кальцифікати і фіброзно-склеротичні ділянки, характерні для довгоіснуючих утворень цієї групи або виникли в результаті ТАПБ) (в);

6) відсутність васкулярних структур; допустимо наявність окремих тонких лінійних (з).

Статистично можна визначити проспективную інформативність виділеного ультразвукового симптомокомплексу, розрахувавши для нього діагностичний коефіцієнт за формулою Байеса [4]. Ця формула использутся для розрахунку інформативності різних диференційно-діагностичних моделей.

приклад розрахунку діагностичного коефіцієнта ультразвукового симптомокомплексу № 1, як діагностичної моделі доброякісних новоутворень щитовидної залози (ДКД):

а) Для всіх ультразвукових ознак, що склали симптомокомплекс, розраховується ставлення верятності - Відношення частоти кожної ознаки при доброякісних і злоякісних новоутвореннях (согл. Табл. 1, стор. 161).

1) форма правильна: 453/57 = 7.95;

2) тканину ізоехогенние: 289/101 = 2.86;

3) гідрофільна або «кістозна» кордону = (305 + 133) / (48 + 7) = 7.96;

4) наявність кістозних порожнин (крім периферичної): 357/0 (приймається за 1) = 357;

5) відсутність гіперехогенних включень: 429/85 = 5.75;

6) відсутність васкулярних структур або наявність лінійних: (240 + 213) / (19 + 55) = 6.12.

б) обчислення підсумкового перевищення ймовірності доброякісності ультразвукової моделі над її злоякісністю - діагностичний коефіцієнт доброякісності: ДКД = 7.95 * 2.86 * 7.96 * 357 * 5.75 * 6.12 = 2273703 (до одного).

Таким чином, згідно статистичного рассчету, якщо в при цій моделі вузол буде оцінюватися як доброякісний, то це буде правильним в 2273703 випадках з 2273704. Як показують ці цифри, жоден з окремих ультразвукових ознак не може досягти таких показників - т. Е. Перевищити необхідний для прийняття діагностичного рішення діагностичний поріг в диференціації двох станів (дорокачественность / злоякісність), які можливо отримати в комплексних діагностичних моделях, важливою особливістю яких є послідовне накопичення інформації.

Аналогічним чином можна розрахувати діагностичні коефіцієнти для інших ультразвукових моделей: для сімптомокомплексов I і II груп коефіцієнти доброякісності, для моделей III групи - діагностичні коефіцієнти злоякісності (ДКЗ).

за наявності гидрофильной кордони ультразвукової симптомокомплекс № 1 поділені на дві групи - А ( «вузловий зоб») і Б ( «прості аденоми») (рис. 205, А, Б.). Згідно з нашими спостереженнями, освіти групи А, фактично, і які становлять «вузловий зоб», як такої, складають переважну більшість вузлів, виявлених при первинному прийомі хворих. Зазвичай це множинні (рис. 205, а), Невеликих розмірів ізоехогенние вузли, з різним ступенем кістозної дегенерації і відсутністю чіткої межі (візуально межа вузлів окреслена кістозними порожнинами - «кістозна» межа). Їх нечисленність в нашому дослідженні обумовлена ??тим, що ці утворення не вимагають оперативного лікування і, як правило, не становлять складності для доопераційного етапу діагностики. Розподіл вузлів на групи А і Б умовно - при многоузловом зобі зазвичай визначаються освіти обох груп. Навіть при остаточному патогистологическом дослідженні іноді не представляється можливим точно диференціювати «вузловий зоб» і «прості» аденоми [2]. Згідно з останніми морфологічним дослідженням, ці новоутворення є аналогічний патологічний процес [59].

Симптомокомплекс має дуже високу візуальну чутливість ( «впізнаваність вузлів») і це має надзвичайно важливе практичне значення, оскільки, в принципі, це єдина ультразвукова модель, правильна оцінка якої дозволяє у всіх випадках точно передбачати доброякісність новоутворень щитовидної залози.

Мал. 205-А. Ультразвуковий симптомокомплекс № 1, група А : «Вузловий зоб».

Мал. 205-Б. Ультразвуковий симптомокомплекс № 1, група Б: «Прості» аденоми. На ехограма д-з показано поступове зменшення ступеня кістозних змін.

 Диференціальна діагностика. Диференціювати доброякісні ізоехогенние кістозні вузли необхідно з кістозним варіантом папілярної карциноми (рис 206 - 209). При наявності ультразвукового ознаки «периферичної» кістозної порожнини в невеликих, одиночних ізоехогенние вузлах правильної форми, при відсутності гіперехогенних включень і збільшених регіонарних лімфатичних вузлів, особливо, при локалізації вузла в області перешийка залози, ехографічно відрізнити вузловий зоб від папиллярной карциноми не представляється можливим (рис 206, 207.).

Мал. 206. Папілярна карцинома, кістозний варіант. Освіта розміром 23 мм локалізоване в перешийку, правильної форми, з нечіткою «кистозной» кордоном і наявністю «периферичної» кістозної порожнини. Гіперехогенние включення не визначаються. Регіонарні лімфовузли візуалізуються. ТАПБ - папілярна карцинома. ПТГІ - неінкапсулірованний папиллярная карцинома типового папілярного будови з кістозною трансформацією.

Мал. 207. Вузловий зоб. Освіта розміром 21 мм локалізоване в перешийку, з аналогічними ультразвуковими ознаками. ТАПБ - кистовидная дегенерація вузла щитовидної залози. Фолікулярний епітелій з деякою атипией .. ПТГІ - кістозно-некротизований вузол, що зберігся епітелій нормофоллікулярного будови.

Ці утворення відповідають II (змішаної) групі ультразвукових симптомокомплексів (комплекс № 10 - ізоехогенние вузли з наявністю «периферичної» кістозної порожнини) (див. Також «Комплексні ультразвукові моделі злоякісних новоутворень»).

Приблизно при половині утворень комплексу № 1 в межах їх кістозних порожнин спостерігається одиничний або множинні ехосигнали «хвіст комети» (рис. 208). «Хвіст комети», особливо множинні ехосигнали, нерідко помилково трактуються як «кальцифікати». Цей візуальний елемент морфологічно пов'язаний з наявністю в порожнинах вузлів колоїдного вмісту. Згідно з нашими результатами, «хвіст комети» можна розцінювати як підтверджує ознака доброякісності вузлів (колоїдні вузли), оскільки наявність цієї ознаки в кістозних ділянках злоякісних новоутворень не спостерігається.

При великих кістозних папілярних карцинома гіперехогенние структури - яскраві точкові гіперехогенние включення, зазвичай множинні, локалізовані в тканинної частини освіти (рис. 209). У диференціальної діагностики цих новоутворень з доброякісними вузлами необхідно також враховувати і інші ультразвукові характеристики - наявність неправильної форми, нечітку кордон, а також досить часте ураження регіонарних лімфатичних вузлів.

цитологічна діагностика вузлів симптомокомплексу № 1 (n = 149), як правило, не викликала труднощів; діагноз у більшості випадків (77%) припала на остаточним патогистологическим у визначенні доброякісності цих утворень. Неінформативні результати склали 19% і спостерігалися, в основному, при вузлах з масивної кістозної дегенерацією; рівні невизначених (3%) і хибнопозитивних (1%) результатів були досить низькими. Разом з тим, ТАПБ не дозволяла точно диференціювати ці вузли на «вузловий зоб», «аденоматозні вузли» і «аденоми», які цитологічних представляли одну діагностичну групу - "вузловий зоб"(90%).

Мал. 208. Фолікулярна аденома: ехосигнал «хвіст комети». Ізоехогенние освіту правильної форми, з «кистозной» кордоном, містить масивну кістозна порожнина, в межах якої візуалізуються ехосигнали «хвіст комети». ТАПБ - вузловий зоб. ПТГІ - кістаденома із залишками тканини макрофоллікулярного будови.

Мал. 209. Папілярна карцинома, кістозний варіант: яскраві точкові гіперехогенние включення. Ізоехогенние утворення розміром 63 мм, неправильної форми, займає всю ліву частку, з нечіткою кордоном, містить масивну периферичну кістозна порожнина. У тканинної частини вузла візуалізуються множинні яскраві точкові гіперехогенние включення. У лівій ніжнеяремной області визначаються два лімфататіческіх вузла поперечними розмірами 13 і 15 мм. Лімфовузли шаровидно-еліпсоїдної форми, містять кістозні порожнини. Тканинна частина ізоехогенние, з наявністю точкових гіерехогенних включень. ТАПБ - карцинома щитовидної залози. ПТГІ - неінкапсулірованний папиллярная карцинома типового папілярного будови з кістозною трансформацією і метастазами в лімфовузли.

проспективний етап ультразвукового дослідження (див. також «Проспективна оцінка комплексних ультразвукових моделей») Включив аналіз 96 утворень комплексу № 1. При цьому вузли з ультразвуковими характеристиками, представленими на рис. 205-А, оцінювалися нами як «вузловий зоб», показаними на рис. 205-Б - як «проста аденома». Патоморфологически доброякісність цих вузлів була підтверджена у всіх випадках. При ультразвуковому діагнозі «вузловий зоб» патоморфологічні вузловий зоб склав 73% (більшість), аденоматоз вузли - 18% і аденоми - 9%; при ультразвуковому діагнозі «проста аденома», патоморфологічні вузловий зоб встановлений в 41%, аденоматозні вузли склали 8% і аденоми - 51% (більшість).

Як показують ці результати, проспективне дослідження повністю підтвердило доброякісність ультразвукової моделі, при цьому ультразвукова оцінка типу доброякісного вузла в більшості випадків (55%) збіглася з патоморфологічні діагнозом. У той же час, більш точна Ехографіческая диференціація утворень симптомокомплексу між собою (УЗ / АУЗ / ФА), як і при цитологічному дослідженні, була також можлива не у всіх випадках.

Таким чином, новоутворення щитовидної залози, що склали ультразвукової симптомокомплекс № 1, можуть відповідати визначенню «група вузлового зоба».

Гіпоехогенние вузли правильної форми з наявністю кістозних порожнин (Комплекс № 5, n = 100) (див. Рис. 204-А, рис. 210 - 214).

Ультразвуковий комплекс відповідає тій же групі доброякісних утворень, що й описаний вище - вузловому зобі, аденоматозні вузлів зобу (більшість) і фолікулярним аденома.

На відміну від ізоехогенние кістозних утворень, при гіпоехогенних кістозних вузлах відзначається переважно гіперцеллюлярное гістологічну будову тканини - мікрофоллікулярное, сoлідное і змішане мікрофоллікулярно-сoлідное. Морфологічно у всіх вузлах виявляються геморагічні і некротичні зміни, кістозна трансформація і колоїд. Склеротичні зміни і кальцифікати спостерігаються в рідкісних випадках.

Склад ультразвукового симптомокомплексу відрізняється від групи «вузлового зоба» тільки наявністю гіпоехогенної тканини вузлів.

Зниження ехогенності може бути будь-якого виду - дифузним або нерівномірним, ступінь гіпоехогенний частіше помірна, але може бути і виражена. У порівнянні з ізоехогенние кістозними вузлами, відзначається більш розвинена васкуляризация тканини, що ехографічно виражається в більшій кількості лінійних васкулярних структур і вираженості гидрофильной кордону. На відміну від вузлового зоба, навіть у дрібних (в межах 1 см) вузлів цієї групи може спостерігатися чітка рівномірна гидрофильная межа. При кольоровий доплерографії визначається переважно помірний капсулярної і / або внутрішньовузлових кровотік (див. «Васкулярні структури новоутворень»).

Найбільш часті освіти, відповідні складу ультразвукового симптомокомплексу при первинному поліклінічному прийомі - аденоматозні вузли (див. Рис. 204, № 5-А). Ехографіческі ці освіти частіше дрібних або середніх розмірів (10 - 30 мм), помірно зниженою ехогенності, з чіткою рівномірної гидрофильной кордоном (рис. 210).

Мал. 210. Аденоматозний вузловий зоб. Помірно гіпоехогенний вузол розміром 8 мм, правильної форми, з тонкою переривчастою гидрофильной кордоном, містить множинні дрібні кістозні порожнини. ТАПБ - пунктировані вузол мікрофоллікулярного будови з вираженою проліферацією фолікулярного епітелію. ЕКС-Б - фолікулярна неоплазія. ПТГІ - аденоматозний вузол переважно макро-мікрофоллікулярного будови з вогнищевими ОКСИФІЛЬНОКЛІТИННИЙ змінами.

Характерною особливістю цих вузлів є також наявність ехосигнала «хвіст комети», який може визначатися не тільки в межах кістозних ділянок, а й на тлі тканинної частини утворень (див. Рис. 169). При патоморфологічної дослідженні наявність колоїду відзначається в тканини 2/3 аденоматозних вузлів.

Великі освіти симптомокомплексу (більше 3 см), іноді займають майже всю частку залози (див. Рис. 204, № 5-Б), в 90% випадків є фолікулярні аденоми мікрофоллікулярно- (трабекулярную) -сoлідного будови, в тому числі і Б -клеточние, з ділянками крововиливів або некрозу (рис. 211).

Мал. 211. Гіперцеллюлярная аденома. Освіта правильної форми, нерівномірно (значно / помірно) зниженою ехогенності, розміром 59 мм, що займає всю праву частку. Вузол містить окрему кістозна порожнина, визначається наявність множинних лінійних васкулярних структур. ПТГІ - аденома щитовидної залози з клітин Ашкіназі - Гюртле.

Необхідно підкреслити, що поділ вузлів комплексу № 5 на групи А і Б, як і ізоехогенние кістозних утворень, є досить умовним. Морфологічно аденоматозні вузли та гіперцеллюлярние аденоми такі ж «близькі родичі», як вузловий зоб і «прості» аденоми. Можуть виявлятися дуже дрібні аденоми (третина групи А) і великі аденоматозні вузли (10% групи Б) (рис 212, 213).

Мал. 212. Мікрофоллікулярная аденома розміром 6 мм. Ультразвукові характеристики аналогічні аденоматозними вузлу, наведеним на рис. 210.

Мал. 213. Аденоматозний вузол. Освіта правильної форми, нерівномірно (значно / помірно) зниженою ехогенності, розміром 46 мм, що займає майже всю праву частку. Вузол містить дрібну кістозна порожнина і окремі великі гіперехогенние структури без акустичної тіні. ТАПБ - може відповідати вузловому зобі. Мало даних для впевненого висновку. ПТГІ - аденоматозний вузол гетерогенного будови з помірною папиллярной гіперплазію тиреоїдного епітелію, вираженими геморагічними, некротичними, кістозними і склеротичними змінами.

при цитологічному дослідженні гіпоехогенних кістозних вузлів (n = 68) доброякісні результати склали 56%, невизначені (напр., «важко диференціювати аденому / карциному», «наявність мікрофоллікулярних структур» і ін.) - 18%, неінформативні - 20% і хибнопозитивні ( «підозра на карциному ») - 6%.

Як показують ці дані, при пункційної біопсії утворень сімптомокомлекс в більшості випадків визначалася їх доброякісність. Проте, в порівнянні з групою «вузлового зоба», значно вище рівень невизначених результатів і частіше виникає підозра на злоякісність. Особливо, це стосується аденоматозним вузлів (рис. 214), які морфологічно «зазвичай мають мікрофоллікулярное, сoлідное або змішане будову, нерідко з ОКСИФІЛЬНОКЛІТИННИЙ змінами, іноді з осередкової папиллярной гіперплазію» [2] (мається на увазі незлоякісними папиллярная гіперплазія). Не можна виключити, що зазначені морфологічні особливості аденоматозних вузлів цитологічних можуть бути розцінені як ознаки, що насторожують в плані злоякісності цих новоутворень.

Мал. 214. Аденоматозний вузловий зоб. При ультразвуковому дослідженні виявлено гіпоехогенний кістозний вузол розміром 15 мм, правильної форми, з тонкою рівномірною гидрофильной кордоном. ТАПБ - цитологічних важко диференціювати між аденомою і карциномою. ПТГІ - аденоматозний вузловий зоб гетерогенного будови з вогнищевими крововиливами, формуванням кістозних порожнин.

проспективний етап ультразвукового дослідження включив аналіз 34 утворень комплексу № 5. При цьому вузли з ультразвуковими характеристиками, відповідні групі А, оцінювалися нами як «аденоматозний вузловий зоб», групі Б - «гіперцеллюлярная аденома». Збіг ультразвукового діагнозу з ПТГІ склало 94%.

У двох хворих ми невірно оцінили приналежність до цього симптомокомплексу утворень з близькими, але іншими ультразвуковими характеристиками, відповідних інший ультразвукової моделі. Вважаємо за доцільне расмотреть один з цих випадків (вони аналогічні), оскільки псевдонегативну оцінка цих вузлів була пов'язана не з помилкою ( «дефектом») діагностичної моделі, як такої, а з помилкою вибору моделі.

Обидва випадки пов'язані з рідкісною ультразвукової моделлю кістозного варіанту папілярної карциноми (рис. 215). Проспективно вузли були оцінені як аденоматозні, але при остаточному ПТГІ діагностовано інкапсульовані папілярні карциноми мікрофоллікулярно - папілярного і мікрофоллікулярно-сoлідного будови з дегенеративними змінами в тканині. Наявність капсули у злоякісних пухлин, гіперцеллюлярний тип тканини і кістозні зміни ехографічно імітувати ознаки аденоматозних вузлів. Разом з тим, при аналізі передопераційних відеозаписів УЗД цих хворих ми звернули увагу на особливості, які не були враховані раніше:

Мал. 215. Кістозний варіант папілярної карциноми(* На представленої ехограмі в даному ультразвуковому перетині пухлини гіперехогенние включення чітко не візуалізується. Схеми з їх наявністю складені на підставі перегляду передопераційної відеозапису). передопераційне УЗД (Неправильне трактування): вузол правильної форми, з тонкою рівномірною гидрофильной кордоном, наявністю множинних різнокаліберних кістозних порожнин. Ехогенності тканини вузла нерівномірно ніжена, візуалізуються множинні ехосигнали «хвіст комети». УЗ-ознаки аденоматозного вузла (комплекс № 5). Ретроспективний аналіз відеозапису: вузол правильної форми, з тонкою рівномірною гидрофильной кордоном, наявністю «периферичної» кістозної порожнини. Ехогенності тканини вузла нерівномірно ніжена, візуалізуються множинні яскраві точкові гіперехогенние включення. ЦД: виражений інтранодулярний кровотік. Ехографіческі оцінити характер освіти не представляється можливим (комплекс № 10). ТАПБ - Папілярна карцинома щитовидної залози. ПТГІ - Інкапсульована папиллярная карцинома щитовидної залози, папілярний-фолікулярний варіант, з наявністю псамозні тілець, склеротичними, некротичними і геморагічними змінами, інвазією в капсулу пухлини і мінімально за її межі в прилеглу тиреоїдну тканину.

множинні яскраві точкові гіперехогенние включення (відповідають псамозні тільцям папілярних карцином), були невірно трактовані як ехосигнали «хвіст комети» (відповідають наявності колоїду в доброякісних вузлах), а «периферична» кістозна порожнина вузлів була описана нами як «множинні різнокаліберні кістозні ділянки». Недооцінений також виражений кровотік в тканинної частини утворень при дослідженні за допомогою ЦД.

Таким чином, при правильній оцінці цих ультразвукових ознак, освіти відповідає не п'ятого, а десятому симптомокомплексу (див. «Освіти з наявністю «периферичної» кістозної порожнини) І повинні були оцінюватися не як «аденоматозні вузли», а як такі, «характер яких ехографічно припустити не представляється можливим».

Ці випадки підкреслюють важливість ретельної, оцень уважною оцінки кожного ультразвукового ознаки вузла, оскільки помилкове трактування навіть одного з них може привести до помилкової оцінки всій ультразвукової моделі новоутворення.

Наявність злоякісних пухлин, що мають описані вище ультразвукові характеристики комплексу № 5, в нашому дослідженні не відзначено. Проте, з огляду на «непростий» морфологічну будову тканини цих утворень, а також наявність рідкісних різновидів кістозних карцином, які досить «успішно» імітують ультразвукові характеристики доброякісних вузлів цієї моделі, на наш погляд, ультразвукової симптомокомплекс не може бути з упевненістю віднесений до розряду доброякісних . Вузли цієї групи, скоріше, займають проміжне положення між доброякісними і змішаної групами, оцінка їх характеру вимагає надзвичайно уважного дослідження і вкрай обережних висновків, в тому числі результатів ТАПБ.





 Атлас - керівництво |  Атлас - керівництво |  Анатомія щитовидної залози |  Кровопостачання щитовидної залози |  Індивідуальні особливості анатомічної будови і топографії щитовидної залози |  Регіонарна лімфатична система щитовидної залози |  Прищитоподібні залози |  Гістологічне будова тканини незміненій щитовидної залози |  Ехогенності і ехоструктура |  Роздільна здатність ехографії щитовидної залози |

© um.co.ua - учбові матеріали та реферати