На головну

пухлиноподібні зміни

  1.  A. Ставлення мінімально визначеного зміни сили стимулу до величини цього стимулу є величина постійна.
  2.  I. Зміни капіталу
  3.  I. Насамперед розглянемо особливість суджень залежно від ізмененіясуб'екта.
  4.  IV рівень. Формування словозміни прикметників
  5.  А) вплив зміни держ витрат на ВS
  6.  Адаптація персоналу до проведених змін
  7.  Адміністративно-політичний устрій Української козацької держави середини 17 ст. Зміни в соціально-економічних відносинах

Оскільки патогістологічний діагноз є остаточним, гістологічна класифікація тиреоїдних пухлин має вирішальне значення при дослідженні та аналізі ультразвукових ознак новоутворень, визначаючи правильність їх оцінки.

На думку провідних патоморфології, деякі положення чинної гістологічної класифікації тиреоїдних пухлин потребують перегляду.

«Зберігається різний підхід при диференціальної діагностики папиллярной карциноми ... Так, одні патоморфології (при наявності відповідних ядерних характеристик) відносять пухлини фолікулярного або фолікулярно - папілярного будови до папиллярной карциноме, в той час як інші - діагностують пухлини подібної будови як фолікулярну карциному" [ 2, стор. 70].

Відзначаються також недоліки гістологічної класифікації у визначенні підтипів папиллярной карциноми. "При описі деталей будови папілярних карцином як у дорослих, так і у дітей, наведених в гістологічної номенклатури, варіантів пухлини виявляється недостатньо ... У дорослих домінують три основні підтипи папиллярной карциноми: типовий папілярний (20 - 40%); фолікулярний (15 - 35%) і змішаний папілярний - фолікулярний (також 35%) ... у дітей пухлини з переважанням сoлідного компонента можуть бути виділені в окремий солідний варіант »[2, стор. 73]. Наявність окремого сoлідного варіанту папілярної карциноми у дорослих відзначається в роботі Nikiforov YE і співавт. [157].

Існують суперечності і в оцінці папиллярной мікрокарциноми. Деякі фахівці вважають, що "... значна частина безсимптомних пухлин щитовидної залози є окремою форму новоутворень, нездатну до трансформації в потенційно небезпечні пухлини ... Прихована папиллярная карцинома є самостійною формою пухлин щитовидної залози, а не ранньою стадією клінічно значущих раків" [19, стор. 213, 215]. У дослідженні Lang W. і співавт. [119] представлені результати аналізу аутопсійного матеріалу (більше 1000 аутопсії); папілярні мікрокарциноми виявлені в 6.2% випадків. При цьому Багатофокусне зростання визначався в 46%, ураження регіонарних лімфатичних вузлів - в 14% випадків. Проте, автори також вважають, що ці новоутворення не мають тенденції до трансформації в клінічно значущі пухлини (!).

Більшість фахівців дотримуються іншої думки - папілярна мікрокарцинома заслуговує такого ж клінічного уваги, як і пухлина з вираженими клінічними проявами [41], оскільки, згідно з їх результатів, не існує будь-яких морфологічних [164] і клінічних [189] відмінностей між пухлинами менш і більше 10 мм. «Мікрокарциноми можуть бути інкапсульованими і неінкапсулірованний, з вираженими фіброзно - склеротичними змінами і з відсутністю таких, мати як типове папілярних будова, так і фолікулярного з окремими сoліднимі або папілярними ділянками ... Папілярна карцинома розміром менше 1 см у дітей нерідко поєднується з вираженими івазівнимі властивостями ..., в зв'язку з чим в даний час широко обговорюється питання про правомочність терміна «папиллярная мікрокарцинома» по відношенню до дітей »[2, стор. 96].

На думку Derwahl M. і співавт. [59], необхідний також перегляд гістологічної класифікації в частині доброякісних новоутворень. Дослідження авторів з клонуванням утворень показали, що в основі різних варіантів доброякісних «неогенерацій» тиреоїдної тканини, таких, як вузловий зоб, аденоматозні вузли і «справжні» аденоми, лежить один і той же патогенетичний механізм. Автори вважають, що зазначені типи доброякісних тиреоїдних утворень є один і той же патоморфологічні процес.

Таким чином, розбіжності думок патоморфології в оцінці морфологічних характеристик ряду пухлин щитовидної залози, з нашої точки зору, можуть бути однією з основних причин відмінності результатів досліджень ультразвукових ознак вузлів, відповідно і думок про можливості ехографії у визначенні характеру тиреоїдних новоутворень.

Високороздільна ехографія. Новий діагностичний потенціал. Завдяки новим технологіям, з початку 80 - х років в клінічній практиці використовується високочастотне високоразрешающем ультразвукове обладнання з частотою датчика 7.5 МГц і більше (четверте покоління), який відкрив принципово нові можливості для візуальної оцінки утворень щитовидної залози. Висока роздільна здатність останніх сонографических систем дозволяло здійснювати тонкий структурний аналіз навіть невеликих вузлів (від 5 мм), виявляти нові елементи ультразукове будови утворень, які при низькочастотної ехографії візуалізувати було неможливо [111, 116].

З початку 80-х років багато роботи були пов'язані з дослідженням морфологічної основи ультразвукових характеристик вузлів, таких, як ехогенності тканини, форми, межі, кістозних порожнин, кальцификатов і інших візуальних ознак утворень.

 Оцінка характеру новоутворення по окремо взятому ультразвуковому ознакою. Ехогенності тканини. За рівнем ехогенності тканини вузли щитовидної залози більшість авторів поділяє на анехогенние, гіпоехогенние, ізоехогенние і гіперехогенние [50, 185].

При дослідженні ультразвукового ознаки ехогенності виявлено, що цей візуальний параметр відображає гістологічне будова тканини [66]. Виявлено кореляцію між рівнем ехогенності і розміром фолікула, визначеного гістологічно. Встановлено, що ізоехогенние тканину представлена ??макро- або нормофоллікулярнимі структурами, в той час як знижена ехогенність відповідає мікрофоллікулярним або сoлідним тканинним структурам [152].

Гіпоехогенне тканини вузла більшість дослідників розцінює як найбільш ймовірний ознака його злоякісності [31]. На думку Tramalloni J. і співавт. [201], гіпоехогенні освіту найбільш часто є злоякісним і ця ознака може служити єдиним критерієм серед багатьох інших, який може допомогти клініцисту здійснювати відбір пацієнтів, які потребують оперативного лікування. Згідно з різними оцінками, 70 - 92% гіпоехогенних утворень є злоякісними; специфічність гіпоехогенний вузла, як самостійного ознаки злоякісності, становить 50 - 70% [70, 124, 156].

Ізоехогенние тканину багато фахівців розцінюють як ознака доброякісності вузла [36, 185]. Проте, іншими дослідниками злоякісність була виявлена ??в 10 - 13% ізоехогенние утворень [193].

Форма і кордон. На думку багатьох авторів, форма і кордони вузла відображають характер його зростання. Дослідження показали, що доброякісні пухлини ростуть об'ємно, при цьому вони відтісняють судини і зберігають правильну об'ємну форму, більшість злоякісних - инвазивно, вражаючи судини і не маючи цілісного тканинного обсягу [179]. За даними ряду авторів, до 97% вузлів, що мають неправильну форму, є злоякісними [26, 61, 150].

Нечітка, неправильна межа вузла розцінюється як один з найбільш знaчімих критеріїв злоякісності і дуже чутливим (більше 80%) ознакою інвазивного росту пухлини [123, 133]. "Хало" (гідрофільну, анехогеннимі кордон вузла) одні автори розцінюють як критерій доброякісності [36, 185] і його відсутність, поряд з іншими ознаками, як додатковий критерій злоякісності [167]; інші дослідники вважають його неспецифічним [26, 126, 166]. Деякі фахівці припускають, що наявність цього візуального елемента пов'язане з перифокальною запальною реакцією (періузловим набряком) тканини щитовидної залози, що виникає при зростанні освіти [19, 171]. Однак, застосування сучасних ультразвукових технологій (кольоровий доплерографії) надали нові дані про судинному будові вузлів, що сприяло уточненню ознаки "хало". Як встановлено, цей візуальний елемент відображає перінодулярную васкуляризацию освіти. "Для більшості аденом характерна підвищена перфузія, яка найбільш виразно спостерігається на периферії освіти. Підвищена периферична перфузія при дослідженні в звичайному В - режимі представлена ??кільцеподібної анехогенних зоною і відповідає ознакою« хало »» [212, стр. 220].

Васкулярних будова. Ультразвукові особливості васкулярної будови новоутворень при звичайній В - режимної ехографії в літературі не описані. Представляють інтерес результати роботи Ludatscher R. M. і соавтр. [134], які досліджували морфологічну будову судинної системи доброякісних і злоякісних пухлин щитовидної залози. Автори виявили, що при вузловому зобі і простих аденомах капілярний будова відповідало судинному будовою незміненій тиреоїдної тканини; васкулярізіція вузлів мікрофоллікулярного і сoлідного будови була вище, ніж паренхіми щитовидної залози; папілярні структури карцином щитовидної залози у всіх випадках містили численні капіляри.

Дослідження за допомогою кольорової доплерографії виявили 3 основних типи васкуляризації вузлів: I тип - відсутність васкуляризації; II - тільки перінодулярная васкуляризация; III - інтра- та перінодулярная васкуляризация (виражена / невиражена) [27, 167, 186]. Думки про можливості колірного картування в диференціюванні доброякісних і злоякісних новоутворень за типом їх васкулярної будови суперечливі. Ряд дослідників характеризують I і II тип васкуляризації як ознака доброякісності [71, 187], а III - як елемент злоякісності [145]. Інші автори відзначають, що «... гіперваскуляризація є характерною особливістю злоякісних пухлин. Підвищена перфузия при карцинома більш диффузна і не обмежена тільки поверхнею освіти, як у випадках невеликих автономних аденом. Крім цього, підвищений кровотік може спостерігатися в морфологічно незміненої тканини залози, навколишнього карциному. Проте, ці відмінності недостатні для диференціації аденом від злоякісних новоутворень »[212, стр. 220]. Більшістю фахівців при оцінці судинного будови пухлини також не виявлено будь-яких нових діагностичних можливостей [54, 100, 182]. Найкращим методом оцінки вузла ряд авторів вважає поєднання звичайних В - режимних ультразвукових ознак новоутворення з його васкулярних будовою, дослідженим за допомогою кольорової доплерографії [26, 167].

Гіперехогенние включення. У літературі по ультразвукового дослідження щитовидної залози гіперехогенние включення вузлів зазвичай називають «кальцифікатами». Ехографіческі «кальцифікати» описують як яскраві гіперехогенние включення, які визначаються в межах тканини освіти. Ці структури поділяють на мікрокальцифікатів, візуалізуються як точкові гіперехогенние частки без акустичної тіні, і макрокальціфікати - великі гіперехогенние ділянки, що мають характерну акустичну тінь [195].

Наявність в вузлі мікрокальцифікатів багато дослідників розцінюють як один з найбільш ймовірних ознак його злоякісності (90%) [26]. У роботі Miyazaki T. [149] наводяться дані, що більше 90% диференційованих карцином щитовидної залози містять кальцифікати. На думку Takashima S. і співавт. [195], серед різних ультразвукових ознак мікрокальцифікатів мають найвищу специфічність для злоякісності, як окремого ознаки (93%), але його чутливість дуже низька (36%). Зіставляючи ультразвукові ознаки з результатами патогістологічного дослідження, автори виявили, що гіперехогенние ділянки, що мають акустичну тінь, є головним чином великі кальцифікати, рідше мікрокальцифікатів, в той час як дрібні частинки без акустичної тіні в основному є мікрокальцифікатів і іноді скупченнями великої кількості фіброзних вогнищ. «Мікрокальцинати у вмісті вузла (точкові гіперехогенние включення без акустичної тіні) - частий ознака, що є ехографіческім еквівалентом морфологічного субстрату раку - псамозні тілець» [5, стор. 45]. За даними деяких досліджень, псамозні тільця виявляються в тканини 25 - 50% папілярних карцином [70, 125].

Крім злоякісних новоутворень, наявність кальцификатов відзначено і в більшості випадків довгостроково існуючого вузлового зоба [118, 217]. Для доброякісних утворень (вузловий зоб, аденоми) характерна наявність макрокальціфікатов [39].

Кістозні ділянки. Нерідко при описі кістозних ділянок (анехогенних порожнин) вузлів, які спостерігаються приблизно при 32 - 35% тиреоїдних новоутворень [57, 84], вживається термін "кіста". У роботі Циба А. Ф. і співавт. [19], на основі зіставлення з результатами аспирационного цитологічного дослідження (ТАПБ), представлена ??детальна класифікація "кіст", які, в залежності від наявності або відсутності в них тканинного компонента, підрозділяються на "прості" і "складні", від вмісту - « містять транссудат, продукти крововиливів або колоїд ». Автори висловлюють припущення, що "кісти" є наслідком дісембріогенеза тканини щитовидної залози, а також результатом попередніх запальних змін тиреоїдної паренхіми. Таку точку зору не поділяють інші дослідники. При патогистологическом дослідженні кістозних утворень виявлено, що «... по своїй морфології« кісти »щитовидної залози, як правило, є псевдокистами, т. Е. Це ділянки крововиливу в тиреоїдну тканину або тканину вузла» [13, стор. 37]. У роботі Salabe G. B. [178] відзначається, що б?льшая частина вузлів при вузловому зобі частково або повністю кістозні. Кістозні області вузлів є наслідком геморагічного некрозу, що виникає при розвитку утворень, тому термін "псевдокісти" автор вважає кращим. У монографіях Wolf K. J., Fobbe F. [212] і Bruneton J. N. [39] підкреслюється, що наявність істинних епітеліальних кіст для щитовидної залози не характерно.

Кістозні ділянки тривалий час розцінювалися як ознака доброякісності вузла [53, 200]. Цей елемент визначається в 82 - 86% випадків вузлового зоба і «простих» аденом [57, 97]. Однак, цілеспрямовані дослідження кістозноізмененних утворень виявили в них, згідно з різними даними, 2 - 30% частоту злоякісності. Деякі автори стверджують, що кістозні вузли мають такий же рівень неоплазии, як і сoлідние [173]. У деяких роботах представлена ??ультразвукова класифікація кістозних порожнин за формою і займаному обсягу тканини вузла, відзначаються також особливості доброякісних і злоякісних кістозних утворень [95, 96]. У роботі Hiromura T. [97] кістозні порожнини вузлів поділяються на 7 типів. За даними автора, при різних різновидах кістозних порожнин рівень злоякісності вузлів варіював від 4% до 80%.

При дослідженні дрібних анехогенних порожнин правильної форми, без тканинних елементів, з акустичним ознакою "хвіст комети", у всіх випадках виявлявся лише густий колоїд [22, 95]. Деякі автори трактують ці структури як "прості кісти, що містять колоїд". Існує думка, що наявність при ультразвуковому дослідженні «простих кіст» у всіх випадках дозволяє виключити злоякісність [52]. Згідно з дослідженнями de los Santos E. T. і співавт. [57], «прості кісти» складають близько 4% від загального числа кістозних утворень.

Ознаки інвазії. Ультразвуковим ознакою ймовірної інвазії пухлини за межі залози вважається відсутність тиреоїдної тканини між вузлом і капсулою залози; виразною - візуалізація тканини вузла за межами капсули залози. На думку багатьох дослідників, ультразвукові ознаки інвазії мають дуже низьку візуальну чутливість [67, 183].

Регіонарні лімфатичні вузли. Ехографія щитовидної залози включає обов'язкове дослідження областей локалізації регіонарних лімфатичних вузлів. Унаслідок однаковою акустичної щільності з оточуючими тканинними структурами, незмінені лімфатичні вузли при ультразвуковому дослідженні не візуалізуються. Один і більш збільшених лімфовузлів шиї можуть визначатися як при доброякісних запальних процесах, так і злоякісних новоутвореннях щитовидної залози. Підтверджує ознакою злоякісності освіти, а в деяких випадках і первинним проявом карциноми (мікрокарциноми), ще не підпадають під визначення візуально в тканини залози, може бути збільшення регіонарних лімфовузлів [28]. У роботі Wu.Y. [214] відзначається, що первинним клінічним проявом папиллярной карциноми (на підставі аналізу 1103 клінічних випадків) в 6% було тільки збільшення регіонарних лімфатичних вузлів.

Найбільш важливе значення має виявлення збільшених лімфатичних вузлів яремної ланцюга - області типового метастазування злоякісних пухлин щитовидної залози і доступною для ультразвукового дослідження. При подовжено - овальної форми лімфовузли (відношення поздовжнього розміру до поперечного> 1.5) і гіпоехогенний його тканини припускають доброякісну лімфаденопатія; ізоехогенние або змішана з- / гіпоехогенна тканину лімфатичного вузла (вузлів) і округла форма (відношення <1.5) розглядається як ознака злоякісності [78]. Метастатичні лімфовузли в 68% випадків містять мікрокальцифікатів [21].

Додатковим критерієм в оцінці лімфатичного вузла служить його поперечний діаметр (поздовжній розмір може індивідуально варіювати в широкому діапазоні). Запальними вважаються лімфовузли поперечним діаметром 3 - 5 мм і туморогенну, якщо цей розмір більше [5]. На думку Bruneton J. N., орієнтовний поперечний розмір лімфатичного вузла становить 8 мм: лімфовузли поперечним діаметром більше 8 мм є переважно туморогенну, менш - запальними [39].

Виявлення збільшених лімфатичних вузлів за допомогою високочастотної ехографії становить 70 - 90%; помилково негативні результати можливі при мікрометастазів [199]. Діагностична точність ультразвукових ознак метастатичного ураження регіонарних лімфовузлів складає приблизно 90% [78].

Більшістю дослідників відзначається, що жоден з ультразвукових ознак, взятий окремо, не може використовуватися як достовірний диференційно - діагностичний критерій в оцінці характеру вузлів щитовидної залози, оскільки кожен з них може спостерігатися як при доброякісних, так і злоякісних новоутвореннях. Дослідження показали, що диференціальна діагностика тиреоїдних пухлин за окремим ультразвуковому ознакою виявилася неможливою [36, 167].

Оцінка характеру новоутворення згідно ультразвуковим «критеріям злоякісності». Інший поширений підхід в оцінці характеру вузла - це зіставлення його ультразвукових ознак з певним набором «критеріїв злоякісності». Такими критеріями є ультразвукові ознаки, наявність яких, на думку авторів, найбільш характерно для злоякісних пухлин щитовидної залози. Залежно від точки зору дослідників, група «критеріїв злоякісності» може включати різні ультразвукові ознаки. Так, на думку Касаткиной Е. П. і співавт. [5], критеріями злоякісності тиреоїдного освіти є: 1) наявність солитарного (одиночного) вузла; 2) гіпоехогенне тканини; 3) нечіткі межі; 4) наявність мікрокальцифікатів; 5) підвищена васкуляризація освіти і 6) збільшення регіонарних лімфовузлів.

Циб А. Ф. і співавт. такими ознаками вважають: 1) вогнища зі зміненою ехоплотності; 2) деформацію залози і збільшення її розмірів; 3) порушення цілісності капсули залози; 4) інвазію ракової тканини в область судинно - нервового пучка і в м'язи шиї і 5) порушення ехоплотності і збільшення розмірів регіонарних лімфатичних вузлів [19].

У дослідженні Kim E. K. і співавт. [113] вузол оцінювався як злоякісний при наявності хоча б однієї з таких ультразвукових ознак: 1) наявність мікрокальцифікатів; 2) нечітка межа; 3) виражена гіпоехогенне тканини; 4) вертикальна орієнтація в тканини щитовидної залози. При відсутності зазначених ознак вузол оцінювався як доброякісний. Згідно результатів цього дослідження, специфічність цих ознак у визначенні злоякісності вузлів склала лише 56%.

Згідно з нашими результатами, оцінка характеру вузлів по розрізненої групи «найбільш злоякісних» ультразвукових ознак має один істотний недолік - ці моделі відповідають лише дуже невеликої частини реальних злоякісних пухлин (близько 10%). Залишається відкритим питання про ультразвукових ознаках залишилася (більшій) частині карцином, а також про «критерії» доброякісності вузлів щитовидної залози.

Оцінка характеру новоутворень на підставі комплексних ультразвукових характеристик. У дослідженні Okamoto T. і співавт. [159] підкреслюється, що при ультразвукової оцінці вузлів щитовидної залози завжди необхідно мати на увазі їх гістологічну будову. При ретроспективному аналізі ультразвукових характеристик новоутворень щитовидної залози, верифікованих на підставі післяопераційного патогістологічного дослідження, виявлено наявність специфічних поєднань ультразвукових ознак - ультразвукових симптомокомплексів, які відповідали певним типам тиреоїдних пухлин. Результати досліджень показали, що використання ретроспективних ультразвукових моделей в проспективной оцінці тиреоїдних новоутворень дозволяло з високою діагностичною точністю (73 - 98%) припускати морфологічний характер об'ємного процесу [67, 72, 108, 111, 205]. Можливість за допомогою високоразрешающей ехографії з високою точністю визначати морфологічний тип тиреоїдних вузлів на основі комплексної оцінки ультразвукових ознак відзначається багатьма авторами [26, 61, 83, 85, 115, 123].

Склад аналізованих ультразвукових характеристик. Склад ультразвукових характеристик, згідно з якими дослідники оцінюють комплексні ультразвукові ознаки вузлів, може незначно, а іноді і істотно відрізнятися. Так, Morifuji H. і співавт. [150] враховували 4 характеристики вузла: форму, кордон, контур і ехогенність. У роботі Katagiri M. і співавт. [108] аналізується 6 ознак: форма, межа, контур, ехогенність, наявність гіперехогенних включень і кістозних ділянок. У дослідженні Amodio F. і співавт. [26] оцінюється 5 критеріїв - наявність або відсутність ознаки «хало», кістозних ділянок, кальцификатов, вид кордону і рівень ехогенності. На підставі аналізу 5 характеристик - форми, межі, ехогенності, ехоструктури і наявності кальцификатов Koike E. і співавт. [115] визначають ймовірність злоякісності вузлів з чутливістю 94% і специфічністю 87%.

Вузловий зоб. Вузловий зоб морфологічно відносять до категорії вогнищевих гіперпластичних процесів (клас 7 згідно гістологічної класифікації пухлин [87]). Вузловий зоб є найбільш поширеною формою осередкової патології щитовидної залози. Гістологічно вузловий зоб зазвичай має гетерогенний будова - змішане макрофоллікулярное, нормофоллікулярное, з ділянками мікрофоллікулярного і сoлідного. У цих утвореннях часто виявляються вогнища некрозу, геморагії, кістозна трансформація. Наявність капсули не характерно. Вузли мономорфного будови, нерідко з ОКСИФІЛЬНОКЛІТИННИЙ змінами, вогнищами некрозу, оточені безперервної капсулою, свідчать про наявність аденоматозного вузлового зоба [2].

При ультразвуковому дослідженні вузловий зоб описується як ізоехогенние освіту з наявністю "хало". Освіти можуть бути однорідні, але, як правило, вони неоднорідні, оскільки ці вузли в більшості випадків піддаються часткової або повної дегенерації, кістозної трансформації, а також внутрішньовузлових геморрагиям і кальцифікації [212]. Кістозні ділянки при вузловому зобі можуть перебувати на периферії вузла і в центральній частині, бути одиничними і множинними, дрібними або займати б?льшую частина обсягу освіти [97]. Нерідко в межах кістозних порожнин цих вузлів спостерігається особливий візуальний артефакт - яскравий гіперехогенний ехосигнал з дорзальний гіперехогенним шлейфом, званий "хвіст комети" [22]. Авторами досліджено значення цієї ознаки - жоден з вузлів не мав ніяких ознак злоякісних при повторних ТАПБ. У тканині 85% вузлів з наявністю цього візуального елемента при цитологічному дослідженні визначити тільки густий колоїд. "Хвіст комети" розцінюється як специфічний ультразвукової ознака колоїдного вмісту кістозної порожнини [22, 95]. Для більшості утворень групи вузлового зоба не характерно наявність васкуляризації, в рідкісних випадках визначається дуже низька інтенсивність кровотоку [27]. Згідно з дослідженнями Wolf K. і співавт. [212], перфузія при вузловому зобі така ж, як перфузия тканини незміненій щитовидної залози. За даними Gemsenjager E. і співавт. [72], чутливість і специфічність ультразвукових ознак вузлового зоба, як доброякісного утворення, складають 92% і 98%.

Фолікулярна аденома. Морфологічно фолікулярна аденома є доброякісною інкапсульованою пухлиною щитовидної залози, що складається з клітин фолікулярного епітелію. У структурі доброякісної вузлової патології вона займає друге місце після вузлового зоба. Гістологічно фолікулярна аденома відрізняється від вузлового зоба наявністю чіткої безперервної капсули і більше мономорфного гістологічним будовою, іншим, ніж будова навколишнього тиреоїдної тканини. Фолікулярні аденоми поділяються на макрофоллікулярние (колоїдні), нормофоллікулярние (прості), мікрофоллікулярние (фетальні) і сoлідние / трабекулярние (ембріональні) [2, 174].

У аденомах різного гістологічної будови нерідко формуються кістозні порожнини. Для макрофоллікулярних аденом характерна наявність кістозних порожнин з вмістом колоїду. Під час гістологічного дослідження ці аденоми найчастіше неможливо відрізнити від вузлового зоба. Нормофоллікулярние аденоми також нерідко містять ділянки кістозної трансформації. У центрі мікрофоллікулярних аденом можуть визначатися вогнища крововиливів і некротичні зміни. Аденоми сoлідного або трабекулярного будови характеризуються високою клітинної і суцільним зростанням без освіти фолікулів (гіперцеллюлярние аденоми). У цих аденомах частіше, ніж в інших підтипів, виявляються ділянки, представлені Оксифільні клітинами. Якщо 70 - 80% пухлини складається з оксифільних клітин, її виділяють в особливу підгрупу ОКСИФІЛЬНОКЛІТИННИЙ або онкоцитарна аденом. У будові фолікулярних аденом нерідко спостерігається певна гетерогенність - наявність ділянок різного гістологічної будови (нормо мікрофоллікулярное, мікрофоллікулярно - сoлідное і ін.) [2].

У роботі Fritzsche H. і співавт. [66] виявлено взаємозв'язок між гістологічним будовою і рівнем ехогенності тканини аденом. Автори відзначають, що гіпоехогенние аденоми є переважно мікрофоллікулярнимі, ізоехогенние - макрофоллікулярнимі, нормофоллікулярнимі або гетерогенного гістологічної будови (змішаними макро-, нормо-, мікрофоллікулярнимі).

Частина фолікулярних аденом супроводжується тими ж дегенеративними змінами, що і вузловий зоб. Кількість рідини в аденомах може широко варіювати - від незначних кістозних змін до практично повної кістозної трансформації вузла [208].

На відміну від вузлової гіперплазії (вузлового зоба), для більшості аденом і практично всіх токсичних аденом характерна підвищена перфузія. Підвищений кровообіг найбільш виражений на периферії освіти. При досягненні вузлом розміру близько 2 см і більше підвищений кровотік відзначається також всередині освіти [212].

Фолікулярна карцинома. Морфологічно фолікулярна карцинома є високодиференційований інкапсульованою злоякісною пухлиною, що становить в середньому близько 25% (5 - 40%, за даними різних авторів) від загального числа злоякісних новоутворень щитовидної залози.

Гістологічно фолікулярні карциноми поділяються за ступенем вираженості інвазивних властивостей на мінімально інвазивні і широко інвазивні. Мінімально інвазивна фолікулярна карцинома характеризується наявністю грибоподібних вростань в капсулу пухлини і / або інвазією в кровоносні судини капсули. Широко инвазивная фолікулярна карцинома відрізняється ознаками масивної інвазії в кровоносні судини капсули і поширенням пухлини в навколишнє паренхіму залози. За гістологічною структурою фолікулярні карциноми практично нічим не відрізняються від фолікулярних аденом. Проте, фолікулярна карцинома частіше виявляється в пухлинах мікрофоллікулярно - сoлідного будови, а також в новоутвореннях з різко потовщеної або нерівномірною по ширині капсулою [2]. У роботах Yamashina M. [215] і Gardner H. A. зі співавт. [69] також зазначено, що для фолікулярних карцином не характерно макрофоллікулярное будова тканини, частіше це мікрофоллікулярное освіту. На думку дослідників, це служить диференційно - діагностичним критерієм для багатьох фахівців у визначенні тактики лікування. Відзначається також наявність у цих пухлин широкої нерівномірною фіброзної капсули (до 4 мм). Фолікулярні карциноми, також як фолікулярні аденоми, можуть бути і ОКСИФІЛЬНОКЛІТИННИЙ будови (з клітин Гюртле) [64].

Метастатична поразка регіонарних лімфатичних вузлів для фолікулярної карциноми не характерно, в деяких випадках пухлина може супроводжуватися віддаленими метастазами (кістки, легені). Підставою для встановлення діагнозу «фолікулярна карцинома» є тільки наявність інвазії в капсулу пухлини, яка визначається при остаточному патогистологическом дослідженні.

Ультразвукові ознаки фолікулярної карциноми практично не досліджені. У наявних роботах пухлина описується як вузол правильної форми, частіше зниженою, рідше звичайної ехогенності. У частині випадків відзначається наявність «хало» [13].

«Фолікулярні неоплазии». Не виявлені ультразвукові особливості, що дозволяють диференціювати гіперцеллюлярние фолікулярні аденоми і фолікулярні карциноми. «Цитологічне дослідження також не завжди дозволяє встановити точний діагноз. Виходячи з цього, загальноприйнятим є термін «фолікулярна неоплазія», що включає в себе як фолікулярну аденому, так і фолікулярну карциному. Патогістологічний діагноз цих станів ставлять тільки на підставі наявності або відсутності елементів інвазії капсули пухлини »[13, стор. 41].

"Фолікулярна неоплазия" входить в категорію "невизначених" цитологічних і експрес-гістологічних діагнозів і існує до моменту остаточного патогістологічного дослідження, при якому точно встановлюється тип новоутворення [30]. За визначенням Franssila K. O. і співавт. [64], "фолікулярними неоплазіями" є інкапсульовані гіперцеллюлярние фолікулярні пухлини і включають: фолікулярну аденому, фолікулярну карциному і фолікулярний варіант папілярного карциноми [60]. До групи фолікулярних неоплазій відносять також ОКСИФІЛЬНОКЛІТИННИЙ (з клітин Гюртле) інкапсульовані пухлини, злоякісність в яких визначається в 37.5% випадків у порівнянні з 17% в звичайних фолікулярних неоплазіях [206]. Згідно результатів досліджень Baloch Z. W. і співавт. [30], загальна частота злоякісності новоутворень групи фолікулярних неоплазій становить близько 30%.

При ультразвуковому дослідженні тканину цих вузлів може бути ізоехогенние, гіпоехогенної і змішаної [50]. В інших роботах відзначається переважно гіпоехогенне фолікулярних неоплазій [129]. Наявність кістозних ділянок для цих пухлин не характерно. В цілому, для гіперцеллюлярних фолікулярних аденом і фолікулярних карцином властива виражена пери і інтранодуллярная васкуляризация (III тип васкулярної будови вузла) [77]. Однак, «... по типу туморальной і перітуморальний васкуляризації не представляється можливим відрізняти фолікулярні (автономні) аденоми від фолікулярних карцином. Перфузионная модель може бути корисною лише при диференціації нормального кровотоку доброякісного вузлового зоба від підвищеного кровотоку автономних аденом або злоякісних пухлин »[212, стр. 220]. Представляють інтерес результати дослідження Aida N. і співавт. [23], де автори провели тривимірний аналіз гістологічної будови судин фолікулярних неоплазій. Як в фолікулярних аденомах, так і фолікулярних карциномах виносять вени добре розвинені в тканини освіти, звужуються при підході до капсулі пухлини, значно розширюються в її межах, де мають по відношенню до неї горизонтальну орієнтацію, потім, у вертикальній орієнтації по відношенню до капсулі пухлини, покидають освіту.

Папілярна карцинома. Папілярна карцинома є диференційованою, найбільш частою злоякісною пухлиною щитовидної залози, складаючи в середньому близько 60% (40 - 90%, за даними різних авторів) від загального числа злоякісних тиреоїдних пухлин. Хворі у віці старше 40 років складають 50% [46].

Морфологічно типова папиллярная карцинома характеризується двома основними ознаками: наявністю папилл і характерними змінами в ядрах пухлинних клітин. Відмінною особливістю папиллярной карциноми є також наявність псамозні тілець і виражених фіброзно - склеротичних змін з боку строми. Нерідко відзначаються ознаки лімфоїдної інфільтрації пухлини.

За гістологічною структурою тканини папиллярная карцинома підрозділяється на підтипи (варіанти), які відрізняються за своїми морфологічними особливостями і біологічному поведінки. Виділяють наступні варіанти папиллярной карциноми: типовий папілярний, фолікулярний, солідний і змішаний. До рідкісних варіантів відносять дифузно - склерозуючий, ОКСИФІЛЬНОКЛІТИННИЙ, висококлеточний і світлоклітинний.

За наявності капсули пухлини папілярні карциноми підрозділяються на інкапсульовані і неінкапсулірованние. [2]. Згідно гістологічної класифікації ВООЗ, пухлини розміром менше 1 см розцінюються як мікрокарциноми.

У роботах Matsuzuka T. зі співавт. [139] і Pacini F. зі співавт. [163] відзначається, що в 45 - 70% випадків при папиллярной карциноме Патогістологічні виявляються мікрометастази в контрлатеральной частці щитовидної залози.

Папілярна карцинома супроводжується метастатичними враженнями регіонарних лімфатичних вузлів, які морфологічно виявляються, в середньому, у 50% пацієнтів. Віддалене метастазування, головним чином, в легені, спостерігається відносно рідко, у 5 - 7% хворих. За даними Shaha A. R. і співавт. [181], частота випадків віддаленого метастазування при папиллярной карциноме безпосередньо залежить від її гістологічної будови, будучи найменшою (10%) при типовому папілярному будові пухлини і найбільшою (33%) при папиллярной карциноме з клітин Гюртле. Згідно з оцінками авторів, в момент первинного обстеження приблизно у 4% хворих з папиллярной карциномою є віддалені метастази пухлини.

Ехографіческі в більшості робіт пухлина описується як неоднорідне (86%), гіпоехогенні (88%) утворення неправильної форми (97%), з нечіткими "розмитими" межами (60 - 95%), відсутністю "хало", в 60 - 70% випадків містить кальцифікати [61, 126]. У дослідженні Chang T. C. і співавт. [50] відзначається, що папиллярная карцинома може також мати вигляд гіпоехогенних освіти з чіткими кордонами.

За даними різних авторів, при ультразвуковому дослідженні в 15 - 57% випадків папиллярная карцинома супроводжується метастазами в регіонарні лімфатичні вузли [61, 150]. У більшості випадків метастазування в лімфатичні вузли відбувається на стороні локалізації пухлини, приблизно в 10% випадків - і на протилежному, при відсутності ураження самої частки [56]. Злоякісні лімфовузли ехографічно однорідні в 81.2%, ізоехогенние в 87.5% і містять периферичні точкові кальцифікати в 68.7% [21].

Специфічність ультразвукового дослідження в діагностиці папілярного карциноми становить 61 - 98% [123, 167, 205].

Як окрема ультразвукова модель, описується «кістозний варіант» папиллярной карциноми. У роботі Hatabu H. і співавт. [85] ультразвукової симптомокомплекс цього варіанту папілярної карциноми описується як переважно кістозне утворення неправильної форми, діаметром 1.5 - 6 см, з пальцевидним солідним виростом в кістозну порожнину. Солідний виріст зазвичай містить множинні точкові гіперехогенние ехосигнали, що свідчать про наявність кальцификатов. Автори підкреслюють, що наявність "кальцифікованими вузла в кісті" - специфічний ознака кистозной папиллярной карциноми. Патогістологічне дослідження цих пухлин виявило, що ракові клітини локалізовані, в основному, в околокістозной частини, а не в стінці кістозного освіти, за винятком пальцевидного солідного компонента, який виступає в просвіт і є карциномою як такої [95, 96, 97]. Згідно з даними Meko J. B. і співавт. [143], кістозний варіант папілярної карциноми становить близько 15% вузлів щитовидної залози, що містять масивний кістозний компонент. Приблизно в третині випадків цього варіанту карциноми результат аспирационного цитологічного дослідження може бути хибнонегативним.

Особливості ультразвукових характеристик гістологічних підтипів папиллярной карциноми - фолікулярного, сoлідного, дифузно - склерозуючого і змішаних форм, а також ехографіческіе відмінності інкапсулірованнних і неінкапсулірованний папілярних карцином не досліджені.

Дані про ультразвукових характеристиках медуллярной і анапластичної карцином нечисленні.

Медулярна карцинома. Медулярна карцинома є злоякісною пухлиною, яка розвивається з парафолікулярних С - клітин і становить 3 - 12% від числа карцином щитовидної залози. Розрізняють спонтанну (спорадичну) і спадкову (сімейну) мозкову карциному [80].

При морфологічному дослідженні в пухлини можуть визначатися ділянки папілярного, гігантоклітинної, мелкоклеточного, ОКСИФІЛЬНОКЛІТИННИЙ і светлоклеточного будови, за переважанням яких медуллярная карцинома підрозділяється на відповідні підтипи. "Класична" медуллярная карцинома складається з полігональних або веретеновидних клітин, згрупованих в сoлідние структури. Пухлини розрізняються за ступенем розвитку строми. Інкапсульований варіант пухлини зустрічається рідко, медуллярная карцинома характеризується вираженими інвазивними властивостями, поширюючись в капсулу залози, навколишнє тиреоїдну тканину і судини, частіше лімфатичні. Метастатична поразка регіонарних лімфатичних вузлів відбувається більш ніж в 70% випадків [2]. Медулярна карцинома супроводжується високим рівнем віддаленого метастазування (до 35% випадків) [181].

У наявних роботах медуллярная карцинома ехографічно описана як гіпоехогенне утворення з чіткими межами, в 75 - 90% містить точкові гіперехогенние включення (мікрокальцифікатів). Патогістологічні ці включення корелюють з відкладеннями кальцію, оточеного амілоїдом, що характерний для цієї пухлини [50]. Приблизно в 80% випадків визначаються метастази в регіонарні лімфатичні вузли, в більшості яких (75%) також візуалізуються мікрокальцифікатів [80]. У роботі Bruneton JN [39] відзначається варіабельність розмірів медуллярной карциноми, а також виділяється дві її форми: 1) спорадична, більш поширена, для якої ехографічно характерна наявність переважно одиночного гіпоехогенних освіти з чіткими кордонами, найбільш часто локалізованого в верхній третині частки і приблизно в 2/3 випадків супроводжується метастазуванням в регіонарні лімфатичні вузли; 2) спадкова сімейна форма, більш рідкісна, складова, за даними автора, 20 - 30% мозкових карцином (як складова частина синдрому множинної ендокринної неоплазії), для якої більш характерно мультифокальное дифузне ураження обох часток щитовидної залози.

Анапластична карцинома. Анапластична карцинома є високоагресивних недиференційованої злоякісною пухлиною щитовидної залози, що становить 10 - 13% від числа тиреоїдних карцином [176].

Гістологічно анапластична карцинома підрозділяється на два основних підтипи: великоклітинна і дрібноклітинний. Пухлина зазвичай дифузно инфильтрирует одну або обидві частки щитовидної залози і прилеглі структури шиї. Часто відзначаються ділянки геморагій, масивні некрози, кальцифікати, лімфоїдна інфільтрація, а також додаткові вузлові утворення, включаючи частково інкапсульовані більш диференційовані ділянки, такі, як папілярного або фолікулярного будови. Як правило, відзначається одно- або двобічне ураження шийних лімфатичних вузлів [2]. У роботі McIver B. і співавт. [142] підкреслюється, що в момент обстеження приблизно у половини хворих з анапластичної карциномою є віддалені метастази, у 98% - ураження регіонарних лімфатичних вузлів.

При ультразвуковому дослідженні анапластична карцинома описана як гіпоехогенна маса без чітких меж, з кальцифікатами і інвазією в навколишні шийні структури [86]. Відзначається також, що в момент дослідження це новоутворення зазвичай знаходиться в уже далеко зайшла клінічної стадії і неоднорідний гіпоехогенний об'ємний процес поширюється практично на всю тканину залози. Часто визначаються збільшені регіонарні лімфатичні вузли у вигляді гіпоехогенних утворень округлої або овальної форми на стороні локалізації новоутворення, рідше на протилежній [13].

Папілярна, фолікулярного, медуллярная і анапластична карциноми складають 98% всіх злоякісних новоутворень щитовидної залози [75].

Сучасні уявлення про клінічну ролі ехографії при вузлової патології щитовидної залози. З початку 90 - х років спостерігається переоцінка клінічної ролі ультразвукового дослідження при вузлової патології щитовидної залози. На думку Leenhardt L. [122], ехографія повинна бути «поставлена ??на її правильне місце в діагностичної стратегії при вузлах щитовидної залози, яке близьке до цитології». Іншими дослідниками підкреслюється, що клініцист повинен пропонувати операцію можливо меншого числа пацієнтів з доброякісними вузлами, наскільки це можливо, і має право розраховувати в цьому на допомогу фахівця УЗД в диференціації доброякісних і злоякісних утворень - від ехографії очікується визначення ймовірності злоякісності [123]. З точки зору Naoun A. [156], ультразвукове дослідження дозволяє звузити групу підозрілих вузлів, значно знижуючи показання до оперативного лікування.

Результати ряду досліджень з оцінки проспективних ультразвукових моделей тиреоїдних вузлів показали їх високу діагностичну точність, яка не поступалася цитологічному дослідженню, а при деяких гістологічних типах новоутворень і перевершувала його. У роботі Linder R. і співавт. [130] наводяться дані, що загальна діагностична точність ехографії при вузлової патології щитовидної залози становить 85 - 95%. Деякі дослідники стверджують, що УЗД здатне виявляти патологію, яка не виявляється при ТАПБ [111]. За даними Watters D. A. і співавт. [207], ехографія інформативніше пункційної біопсії в діагностиці вузлового зоба, маючи чутливість 70% і специфічність 93% в порівнянні з ТАПБ - 55% і 86%, відповідно. Згідно результатів дослідження Kawauchi A. і співавт. [111], загальна діагностична точність при злоякісних пухлинах склала: УЗД - 89.7%, ТАПБ - 86.4%. На думку багатьох фахівців, діагностична точність ультразвукового дослідження в діагностиці карциноми істотно не відрізняється від такої для цитологічного дослідження: чутливість - більше 90%, специфічність - більше 85% [108, 116, 184].

Таким чином, досягнення високоразрешающей ехографії в значній мірі змінили думку про можливості методу в оцінці характеру новоутворень щитовидної залози. Разом з тим, невирішеність проблеми залишається, про що свідчить продовження досліджень в цій області і в даний час [83, 115, 138]. Наведені дані різних досліджень показують, що більшість окремих ультразвукових ознак вузлів, використовуваних в даний час при оцінці тиреоїдних новоутворень, в значній мірі схематичні і неконкретні, мають досить широкий діапазон трактування. З цієї причини думки дослідників про комплексних ультразвукових ознаках доброякісних і злоякісних пухлин щитовидної залози досить суперечливі. Не існує і ультразвукової класифікації вузлів, яка могла б задовольняти клінічним вимогам щодо здійснення оцінки їх характеру. З нашої точки зору, все це є наслідком недостатнього дослідження морфологічних основ ультразвукових характеристик новоутворень. Технічний потенціал сучасної ехографії і накопичений досвід в області морфологічного дослідження дають можливість уточнити, доповнити і довести гістологічно діючі ультразвукові ознаки вузлів щитовидної залози, які, на наш погляд, не можуть використовуватися в існуючому вигляді для точної діагностики.

У зв'язку з цим, нами проведено дослідження, при якому комплексні ультразвукові ознаки 794 пухлин щитовидної залози, в тому числі 453 доброякісних і 341 злоякісних були зіставлені з результатами остаточного (післяопераційного) патогістологічного дослідження (ПТГІ). Проведено також аналіз результатів 519 передопераційних пункційної біопсії з наступним цитологічним дослідженням пунктату (ТАПБ), а також 327 інтраопераційних експрес-гістологічних досліджень (ЕКС-Б) цих новоутворень. Обстежено 553 хворих у віці від 10 до 75 років, з них чоловічої статі - 133, жіночої - 420, прооперованих в нашому Інституті з приводу вузлової патології щитовидної залози.

Ретроспективний етап дослідження. Діючі ультразвукові ознаки вузлів [14] були уточнені і доповнені, при цьому особливу увагу приділено вивченню їх морфологічних основ [16]. Детально досліджені різновиди 6 ультразвукових характеристик вузлів - форми, ехогенності, кордони, кістозних порожнин, гіперехогенних включень і васкулярних структур, а також збільшених регіонарних лімфатичних вузлів. Нами встановлено наявність більше 40 окремих ультразвукових ознак вузлів щитовидної залози, запропоновано їх класифікацію [17]. Отримані результати показали, що жоден з них не може використовуватися в якості самостійного критерію в оцінці характеру тиреоїдних новоутворень - при аналізі вузлів необхідно враховувати всі 6 зазначених ультразвукових характеристик, що дозволяє їх оцінювати найбільш точно (див. Розділ. «Окремі ультразвукові ознаки новоутворень»).

На основі вивчення окремих ультразвукових ознак вузлів, ми детально досліджували комплексні ультразвукові характеристики 7 типів тиреоїдних новоутворень, які патоморфологічні були виявлені у обстежених хворих: вузлового зоба (153), аденоматозних вузлів (151), фолікулярних аденом (149), фолікулярних (13), папілярних (306), мозкових (20) і анапластіческіх (2) карцином. В результаті нами виділено 10 основних ультразвукових моделей (сімптомокомплексов) новоутворень щитовидної залози, які, по відповідності доброякісним і злоякісним пухлинам, були поділені на 3 групи доброякісну, змішану і злоякісну [17].

Перша група була представлена ??тільки доброякісними вузлами, які мали переважно «просте» гістологічну будову і може відповідати визначенню «група вузлового зоба». Ультразвукові симптомокомплекси змішаної (II) групи включили інкапсульовані фолікулярні пухлини і можуть відповідати визначенню «група фолікулярних неоплазій». Ехографіческі диференціювати доброякісні та злоякісні утворення цієї групи не представляється можливим. Симптомокомплекси III групи склали тільки злоякісні пухлини. Виділено ряд ультразвукових моделей, які переважно відповідали певним морфологічним типам карцином.

Результати ретроспективного етапу дослідження показали, що ультразвукові ознаки тиреоїдних новоутворень визначаються їх морфологічним будовою і мають комплексний характер. Між ультразвуковими і морфологічними характеристиками вузлів щитовидної залози встановлена ??достовірна взаємозв'язок, що має високу ступінь відповідності. Комплексні ультразвукові ознаки 7 основних (найбільш поширених) типів тиреоїдних новоутворень склали 10 ультразвукових моделей, у тому числі дві відповідали тільки доброякісним вузлам, три - як доброякісним, так і злоякісним, а п'ять - тільки злоякісним пухлинам (див. Розділ «Комплексні ультразвукові моделі новоутворень»).

Проспективний етап дослідження. Нами проведена оцінка (перевірка) проспективной діагностичної точності виявлених ультразвукових моделей. При цьому, згідно з комплексним ультразвуковим характеристикам, характер вузлів оцінювався до оперативного втручання (ПТГІ). Проспективний етап дослідження включив аналіз останніх 268 новоутворень, з них 146 доброякісних і 122 злоякісних. Основні результати детально представлені в розділі «Проспективна оцінка характеру новоутворень», Де наведені також відповідні показники ТАПБ і ЕКС-Б. Отримані нами дані цього етапу дослідження переконливо показали, що клінічна роль і місце сучасної ехографії в системі передопераційної діагностики вузлової патології щитовидної залози вже не повинна зводитися тільки до виявлення вузлів, визначення їх кількості, розмірів і локалізації. На великий перевірочної групі спостережень нами доведено, що Ехографіческая оцінка доброякісності і злоякісності тиреоїдних новоутворень не поступається морфологічним (ТАПБ і ЕКС-Б) методам діагностики.

Кожен вид пухлини щитовидної залози має унікальне морфологічну будову (гістологічний симптомокомплекс), на підставі якого патоморфолог встановлює остаточний діагноз. Морфологічна будова новоутворення інше, ніж навколишнього паренхіми залози, відповідно різні їхні акустичні властивості. Різниця в акустичних властивостях вузла і залози лежить в основі ультразвукових характеристик новоутворень.

Основними ультразвуковими характеристиками вузлів щитовидної залози є: 1) кількість; 2) розміри; 3) локалізація; 4) ультразвукове будова.

Наявність одного (солитарного) вузла відповідає ультразвуковому визначенням вузловий зоб, більше одного - багатовузловий зоб. Ці ультразвукові терміни включають освіти будь-якого морфологічного будови; їх не слід плутати з цитологічних і патогістологічних діагнозами «вузловий зоб» і «багатовузловий зоб», що мають на увазі доброякісну вузлову патологію.

Розмір освіти визначається між двома точками вузла, максимально віддаленими одна від одної (рис. 116). Лінія, що з'єднує ці точки, може бути орієнтована в будь-якому напрямку, відповідно до основним вектором росту вузла.

Мал. 116. Вимірювання розміру освіти.

Для клінічної оцінки зростання освіти досить вимір одного (максимального) розміру. Зростання вузла вважається знaчімим при збільшенні максимального розміру на 30% і більше при повторному дослідженні через 6 місяців [James K., Eisenhauer, 1999]. Визначення трьох розмірів вузла (довжина, ширина, висота), на наш погляд, має прикладне значення і використовується, в основному, для графічного представлення даних.

Розмір новоутворень істотно впливає на точність їх виявлення при ультразвуковому і пальпаторном дослідженнях. Як було зазначено вище, діаметр освіти, рівний 5 мм є порогом чутливості ехографії при оцінці фокального зміни як вузла; вузли діаметром 5 - 10 мм умовно розцінюються як мікроутворень, точність їх пальпації практично дорівнює нулю; загальний рівень відповідності між даними пальпації і ультразвукового дослідження становить трохи більше 70%.

локалізація вузла вказується в залежності від величини займаного ним обсягу будь-якої області залози. Чим менше розмір освіти, тим докладніше вказується його локалізація (рис. 117). Деякі пухлини (анапластические карциноми) можуть вражати весь обсяг тканини залози.


Мал. 117. Варіанти локалізації утворень.

Ультразвукове будова пухлин розглянуто в розділі «Ехосеміотіка новоутворень щитовидної залози».





 Атлас - керівництво |  Атлас - керівництво |  Анатомія щитовидної залози |  Кровопостачання щитовидної залози |  Індивідуальні особливості анатомічної будови і топографії щитовидної залози |  Регіонарна лімфатична система щитовидної залози |  Прищитоподібні залози |  Гістологічне будова тканини незміненій щитовидної залози |  Ехогенності і ехоструктура |  Роздільна здатність ехографії щитовидної залози |

© um.co.ua - учбові матеріали та реферати