Головна

Сімейна поведінкова психотерапія

  1.  II. сімейна історія
  2.  Шлюбна і сімейна структури населення
  3.  Вірджинія Сатир. Чому сімейна терапія?
  4.  Друга світова війна і післявоєнна поведінкова революція
  5.  Глава 3. Психотерапія втоми.
  6.  Глава 4. Психотерапія депресії.
  7.  ГРУПОВА ПСИХОТЕРАПІЯ

Сімейна поведінкова терапія як свій основний принцип бачить підкріплення поведінки наслідком, з чого випливає, що патерн поведінки чинить опір змінам у всіх випадках, крім тих, коли виникнуть більш сприятливі наслідки. Представників цього напрямку цікавить аналіз послідовності вчинків. За основу береться положення, що задоволеність у шлюбі в значно більшій мірі обумовлена ??відсутністю взаємних фрустрацій, ніж об'ємом доставляються один одному задоволень.

Однією з найбільш часто вживаних технік є поведінковий тренінг батьків. Процес психотерапії починається з того, що терапевт переформулює уявлення клієнта про сутність проблеми і можливі шляхи її вирішення. Поведінкові психотерапевти одними з небагатьох не запрошують всю сім'ю на лікування, а лише дитини і кого-небудь з батьків. Поведінковий тренінг батьків має на меті підвищення їх компетентності в питаннях виховання дітей, розпізнавання і модифікації паттернів емоційно-поведінкового реагування.

Найбільш популярні наступні техніки роботи:

· Формування (shaping) - досягнення бажаної поведінки невеликими порціями через послідовне підкріплення;

· Жетонная система - використовує гроші чи окуляри в якості винагороди дітей за успішне поведінку;

· Контрактна система - включає в себе угоду з батьками про зміну їх поведінки синхронно зі зміною поведінки дитини;

· Обмін змінами за винагороду;

· Переривання (timeout) - покарання у вигляді ізоляції.

Сімейна поведінкова психотерапія - це один з найпопулярніших методів через свою простоту і економності, хоча часто терапевтичні зміни виявляються однобокими або короткочасними.

Також використовують такі техніки: висновок подружніх контрактів, комунікативні тренінги, конструктивний суперечка, прийоми рішення проблем і т. Д. В даний час багато фахівців використовують інтегративний підхід, поєднуючи найчастіше методи когнітивно-поведінкової терапії та системної психотерапії.

В основі контракту лежить угода, в якому подружжя чітко визначають свої вимоги в термінах поведінки і взяті на себе обставини. При формулюванні вимог рекомендується використовувати наступний порядок: загальні скарги, далі їх конкретизація, далі позитивні пропозиції, нарешті, договір з перерахуванням обов'язків кожного з подружжя.

Сімейна комунікативна терапія

Сімейна комунікативна терапія виділилася з напрямку Пало Алто. Провідними представниками її є П. Вацлавик, Д. Джексон та інші. Метою сімейної комунікативної терапії є зміна способів комунікації, чи "свідомі дії з метою змінити погано функціонуючі зразки інтеракцій". Спочатку представники цього напрямку, наприклад, Вірджинія Сатир, ставили за мету просто поліпшення комунікації в родині, потім ця ідея звузилася до зміни саме тих способів комунікації, які підтримують симптом. Основними групами технік сімейної комунікативної терапії є: навчання членів сім'ї правилам ясною комунікації; аналіз і інтерпретація способів комунікації в сім'ї; маніпуляція комунікацією в сім'ї за допомогою різних прийомів і правил. Цей вид сімейної психотерапії не зміг утвердитися як високоефективної метод.

Сімейна психотерапія, заснована на досвіді

Сімейна психотерапія, заснована на досвіді, йде корінням в екзистенційно-гуманістичну філософію. Подібно структурному і стратегічного підходів, в ній робиться акцент на цьому, а не на минулому. Але, на відміну від них і подібно психоаналізу, має справу переважно з окремими членами сім'ї, яких навчають ділитися один з одним особистим досвідом. Незважаючи на те, що основна увага приділяється окремим індивідам, сімейна психотерапія, заснована на досвіді, вважається системною.

Видатними представниками цього напряму були Карл Вітакер, Вірджинія Сатир і інші. Основна увага вони приділяли особистісному зростанню, а не зміни дисфункціональних взаємодій або усунення симптомів. Особистісний ріст передбачає автономію та свободу вибору. Зростання відбувається тоді, коли кожен член сім'ї може переживати сьогодення і, більш того, ділитися своїми переживаннями з іншими. Завдання психотерапевта - допомога членам сім'ї в вираженні своїх переживань максимально чесно і відкрито. Їх вчать не стільки обговорювати проблеми або симптоми один одного, скільки ділитися своїм особистим досвідом.

4. посттравматичного стресу

4.1. Феноменологія посттравматичного стресу

Феноменологія посттравматичного стресу описана в роботі Н. в. Тарабрина [10]. За словами автора, ситуації, які характеризуються сверхекстремальним впливом на психіку людини, викликаючи у нього травматичний стрес, психологічні наслідки якого в крайньому своєму прояві виражаються в посттравматичному стресовому розладі (ПТСР), виникають як затяжна або відстрочена реакція на ситуації, пов'язані з серйозною загрозою життю або здоров'ю.

Деякі з відомих дослідників стресу, такі як Лазарус, будучи послідовниками Г. Сельє, здебільшого ігнорують ПТСР, як і інші розлади, в якості можливих наслідків стресу, обмежуючи поле уваги дослідженнями особливостей емоційного стресу.

Концепції травматичного горя Ліндермана (1944) і синдрому стресової реакції Горовиця (1986) часто наводяться як приклад розширення концепції класичної теорії стресу. Однак ці моделі включають поняття про фазу відновлення або асиміляції, суть яких зводиться до пролонгованої боротьбі з наслідками екстремального або травматичного стресу. Автори цих концепцій вказують, що для перенесли психічну травму характерні переживання психічного дискомфорту, дистресу, тривоги і горя протягом цього періоду.

Спроби розглядати ці концепції як різновид класичної теорії стресу, мабуть, є наслідком позначення авторами вищеописаних реакцій як стрес і хронічний стрес.

Хронічний стрес не обмежений ситуацією впливу стресора. Реакції можуть мати місце як до того, як зникає вплив стресора, так і в подальшому житті. З теоретичної точки зору було б більш коректно висловлюватись у термінах стрес для позначення безпосередньої реакції на стресор і посттравматичні психічні порушення для відстрочених наслідків травматичного стресу.

Відмінності між дослідженнями в області стресу і травматичного стресу носять методологічний характер. Так, більшість досліджень травматичного стресу сфокусовано на оцінці взаємозв'язку між травмою і викликаними нею розладами, а також оцінці ступеня травматогенності тієї чи іншої події в більшій мірі, ніж на його стрессогенности.

Дослідження в області стресу в основному носять експериментальний характер з використанням спеціальних планів експерименту в контрольованих умовах. Дослідження, присвячені проблемі травматичного стресу, навпаки, носять натуралістичний, ретроспективний характер і здебільшого можуть бути віднесені до спостереження.

Хобфолл (1988) запропонував точку зору, яка може послужити сполучною елементом між концепціями стресу і травматичного стресу. Ця точка зору висловлюється в ідеї тотального стрессора, який провокує якісно інший тип реакції, який полягає в консервації адаптаційних ресурсів. Схожа точка зору висловлена ??Крістел (1978), який, залишаючись в рамках психоаналітичної теорії, припустив, що психічний колапс, заморожування афекту, а також наступні порушення здатності до модуляції афекту і алекситимия - основні риси травматичної реакції на екстремальні умови.

Інші терміни, що описують екстремальну реакцію на тотальний стрес, - дисоціація і дезорганізація. Висловлюючись метафорично, два підходи: стрес і травматичний стрес - включають в себе ідеї, з одного боку, гомеостазу, адаптації та нормальності, а з іншого - поділу, дісконтінуальності (уривчастості) і психопатології.

Травматичний стрес - особлива форма загальної стресової реакції. Коли стрес перевантажує психологічні, фізіологічні, адаптаційні можливості людини і руйнує захист, він стає травматичним, т. Е. Викликає психологічну тривогу. Далеко не кожна подія може викликати травматичний стрес [11].

Психологічна травма можлива, якщо:

- Подію, що відбулася осознаваемо, т. Е. Людина знає, що з ним сталося і з-за чого у нього погіршився психологічний стан;

- Пережите руйнує звичний спосіб життя.

Посттравматичні стресові порушення

Посттравматичні стресові порушення описані в роботі Е. м. Черепанової [11]. За словами автора в Міжнародній класифікації психічних порушень, травматичний стрес визначається як комплекс реакцій, коли:

1. Травматична подія наполегливо переживається знову і знову. Це може відбуватися в різних формах:

- Повторювані і насильно прориваються, впроваджуються в свідомість спогади про подію, включаючи образи, думки чи уявлення;

- Повторювані кошмарні сни про подію;

- Дії або почуття, відповідні пережитим під час травми;

- Інтенсивні негативні переживання при зіткненні з чимось, що нагадує (символізує) травматичну подію;

- Проблеми зі сном (безсоння або переривчастий сон);

- Дратівливість або спалах гніву;

- Порушення пам'яті і концентрації уваги;

- Сверхбдительность;

- Перебільшене реагування (при найменшому шумі, стукіт і т. П. Чоловік здригається, кидається бігти, голосно кричить і т. Д.).

Отже, людина пережила одне або кілька травмуючих подій, які глибоко торкнулися його психіку. Ці події різко відрізнялися від усього попереднього досвіду і заподіяли настільки сильні страждання, що людина відповідала на них бурхливої ??негативною реакцією. Нормальна психіка в такій ситуації, природно, прагне пом'якшити дискомфорт: людина докорінно змінює своє ставлення до навколишнього світу, намагаючись зробити своє життя хоч трохи легше, а це, в свою чергу, викликає психічну напругу.

Коли ж у людини немає можливості розрядити виникло внутрішнє напруження, його тіло, його психіка знаходять спосіб "зжитися" з ним, пристосуватися до нього. Так само людина пристосовується до своєї хвороби - береже хвору руку, не наступає на хвору ногу. Його хода стає не зовсім природною, з'являється кульгавість. Як кульгавість є симптомом, що людина пристосувалася до своєї хворій нозі, так і симптоми травматичного стресу, які іноді виглядають як психічне відхилення, насправді не що інше, як способи поведінки, пов'язані з пережитими подіями [11].

4.2. Психологічні моделі та теорії посттравматичного стресу

Психологічні моделі та теорії посттравматичного стресу описані в роботах Н. в. Тарабрина [10]. За словами автора в даний час не існує єдиної загальноприйнятої теоретичної концепції, що пояснює етіологію і механізми виникнення і розвитку ПТСР. Однак в результаті багаторічних досліджень розроблені кілька теоретичних моделей, серед яких можна виділити: психодинамический, когнітивний, психосоціальний і психобіологічний підходи і розроблену в останні роки мультифакторна теорію ПТСР.

До психологічним моделям можна віднести психодинамические, когнітивні і психосоціальні моделі. Вони були розроблені в ході аналізу основних закономірностей процесу адаптації жертв травмуючих подій до нормального життя. Дослідження показали, що існує тісний зв'язок між способами виходу з кризової ситуації, способами подолання стану посттравматичного стресу (усунення і всіляке уникнення будь-яких нагадувань про травму, заглибленість в роботу, алкоголь, наркотики, прагнення увійти в групу взаємодопомоги і т. Д.) І успішністю подальшої адаптації.

Було встановлено, що, можливо, найбільш ефективними є дві стратегії: 1) цілеспрямоване повернення до спогадів про травмує подію з метою його аналізу та повного усвідомлення всіх обставин травми; 2) усвідомлення носієм травматичного досвіду значення травматичної події.

Перша з цих стратегій була використана при розробці психодинамических моделей, що описують процес розвитку ПТСР і виходу з нього як пошук оптимального співвідношення між патологічної фіксацією на травмуючої ситуації і її повним витісненням з свідомості. При цьому враховується, що стратегія уникнення згадок про травму, її витіснення зі свідомості ( «інкапсуляція травми»), безумовно, є найбільш адекватною гострого періоду, допомагаючи подолати наслідки раптової травми.

При розвитку постстрессових станів усвідомлення всіх аспектів травми стає неодмінною умовою інтеграції внутрішнього світу людини, перетворення травмуючої ситуації в частину власного буття суб'єкта.

Інший аспект індивідуальних особливостей подолання ПТСР - когнітивна оцінка і переоцінка травмуючого досвіду - відображений в когнітивних психотерапевтичних моделях. Автори цих моделей вважають, що когнітивна оцінка ситуації, що травмує, будучи основним фактором адаптації після травми, буде найбільшою мірою сприяти подоланню її наслідків, якщо причина травми в свідомості її жертви, придбає екстернальний характер, буде лежати поза особистісних особливостей людини (широко відомий принцип: не "я поганий», а «я зробив поганий вчинок»).

У цьому випадку, як вважають дослідники, зберігається і підвищується віра в реальність буття, в існуючу раціональність світу, а також в можливість збереження власного контролю за ситуацією.

Головне завдання при цьому - відновлення в свідомості гармонійності існуючого світу, цілісності його когнітивної моделі: справедливості, цінності власної особистості, доброти оточуючих, так як саме ці оцінки найбільшою мірою спотворюються у жертв травматичного стресу, які страждають ПТСР.

Нарешті, значення соціальних умов, зокрема фактора соціальної підтримки оточуючих, для успішного подолання ПТСР відображено в моделях, які отримали назву психосоціальних.

Були виділені основні соціальні фактори, що впливають на успішність адаптації жертв психічної травми: відсутність фізичних наслідків травми, міцне фінансове становище, збереження колишнього соціального статусу, наявність соціальної підтримки з боку суспільства і особливо групи близьких людей. При цьому останній фактор впливає на успішність подолання наслідків травматичного стресу в найбільшою мірою.

У ряді вітчизняних публікацій, пов'язаних з проблемами адаптації афганських ветеранів після повернення додому, підкреслювалося, наскільки сильно заважають ситуації нерозуміння, відчуженості, неприйняття оточуючими поверненню ветеранів Афганістану до мирного життя.

Виділено наступні стресори, пов'язані з соціальним оточенням: непотрібність суспільству людини з бойовим досвідом; непопулярність війни та її учасників; взаємне нерозуміння між тими, хто був на війні, і тими, хто не був; комплекс провини, що формується суспільством.

Зіткнення з цими, вже вторинними по відношенню до екстремального досвіду, отриманого на війні, стрессорами досить часто приводили до погіршення стану ветеранів воєн як В'єтнаму, так і Афганістану. Це свідчить про величезну роль соціальних факторів як в допомоги з подолання травматичних стресових станів, так і в формуванні ПТСР в разі відсутності підтримки і розуміння оточуючих людей.

До недавнього часу в якості основної теоретичної концепції, що пояснює механізм виникнення посттравматичних стресових розладів, виступала «двухфакторная теорія». В її основу в якості першого чинника був покладений класичний принцип умовно-рефлекторної обумовленості ПТСР (по І. П. Павлову).

Основна роль у формуванні синдрому при цьому відводиться власне травмуючого події, яке виступає в якості інтенсивного безумовного стимулу, що викликає у людини безумовно-рефлекторну стресову реакцію. Тому, згідно з цією теорією, інші події або обставини, самі по собі нейтральні, але якимось чином пов'язані з травматичним стимулом-подією, можуть послужити умовно-рефлекторними подразниками. Вони як би «пробуджують» первинну травму і викликають відповідну емоційну реакцію (страх, гнів) по умовно-рефлекторному типу.

Другою складовою частиною теорії двохчинника ПТСР стала теорія поведінкової, оперантной обумовленості розвитку синдрому. Відповідно до цієї концепції, якщо вплив подій, що мають схожість (явне або по асоціації) з основним травмуючим стимулом, веде до розвитку емоційного дистресу, то людина буде весь час прагнути до уникнення такого впливу, що, власне, і лежить в основі психодинамічних моделей ПТСР.

Однак за допомогою двофакторної теорії було важко зрозуміти природу ряду властивих тільки ПТСР симптомів, зокрема, що відносяться до другої критеріальною групі діагностичної методики, постійне повернення до переживань, пов'язаних з травмуючим подією. Це симптоми нав'язливих спогадів про пережите, сни і нічні кошмари на тему травми і, нарешті, «флешбек» -ефект, т. Е. Раптове, без видимих ??причин, воскресіння в пам'яті з патологічною достовірністю і повним відчуттям реальності травмуючої події або його епізодів. В цьому випадку виявилося практично неможливим встановити, які саме «умовні» стимули провокують прояв цих симптомів, настільки часом виявляється слабкою їх видима зв'язок з подією, що послужило причиною травми.

Для пояснення подібних проявів ПТСР Р. Пітменом була запропонована теорія патологічних асоціативних емоційних мереж, в основі якої лежить теорія Ланге. Специфічна інформаційна структура в пам'яті, що забезпечує розвиток емоційних станів, - «мережа» - включає три компоненти:

1) інформацію про зовнішні події, а також про умови їх появи;

2) інформацію про реакцію на ці події, включаючи мовні компоненти,

рухові акти, вісцеральні і соматичні реакції;

3) інформацію про смисловий оцінкою стимулів і актів реагування.

Ця асоціативна мережа при певних умовах починає працювати як єдине ціле, продукуючи емоційний ефект. В основі ж посттравматичного синдрому лежить формування аналогічно побудованих патологічних асоціативних структур. Підтвердження цієї гіпотези було отримано Пітменом, що встановив, що включення в схему експерименту елемента відтворення травмуючої ситуації в уяві веде до значних відмінностей між здоровими і страждають ПТСР ветеранами в'єтнамської війни. У останніх спостерігалася інтенсивна емоційна реакція в процесі переживання в уяві елементів свого бойового досвіду, а у здорових випробовуваних такої реакції не відзначалося.

Таким чином, за допомогою теорії асоціативних мереж був описаний механізм розвитку «флешбек» -феномена, проте такі симптоми ПТСР, як нав'язливі спогади і нічні кошмари, і в цьому випадку піддавалися поясненню з працею. Тому було висловлено припущення, що патологічні емоційні мережі ПТСР-синдрому повинні мати властивість мимовільної активації, механізм якої слід шукати в нейрональних структурах мозку і біохімічних процесах, що протікають в таких межах.

Результати нейрофізіологічних і біохімічних досліджень останніх років стали основою для біологічних моделей ПТСР. Відповідно до них патогенетичний механізм ПТСР обумовлений порушенням функцій ендокринної системи, викликаним позамежним стресовим впливом.

До комплексних моделей патогенезу відносяться теоретичні розробки, що враховують і біологічні, і психічні аспекти розвитку ПТСР. Цим умовам найбільше відповідає нейропсихологическая гіпотеза L. Kolb, який, узагальнивши дані психофізіологічних і біохімічних досліджень у ветеранів війни у ??В'єтнамі, вказує на те, що в результаті надзвичайного за інтенсивністю та тривалістю стимулюючого впливу, відбуваються зміни в нейронах кори головного мозку, блокада синаптичної передачі і навіть загибель нейронів. В першу чергу при цьому страждають зони мозку, пов'язані з контролем над агресивністю і циклом сну.

Симптоми ПТСР проявляються, як уже згадувалося, протягом декількох місяців з моменту травмування; в перші дні та години після травми часто переважає психологічний шок або стан гострого стресу. У значній кількості випадків потім настає спонтанне лікування: протягом 12 місяців після травми одна третина потерпілих позбавляється від симптомів стресу і післястресових розлади, а через 4 роки після травматизації у половини постраждалих спостерігається повна відсутність скарг.

Ці дані змушують задатися питанням: наскільки неминуче розвиток ПТСР, які фактори, що детермінують її виникнення?

Теорія навчання і когнітивний підхід, будучи психологічними концепціями, не дають пояснення симптомів сверхвозбужденія і іншим психофізіологічних змін при ПТСР, тоді як біологічні погляди на природу посттравматичного стресу покликані заповнити цю прогалину. Для відповіді на питання, чому лише у частини людей, які зазнали травматизації, проявляються психологічні симптоми посттравматичного стресу, пропонується також етіологічна мульти-факторна концепція, що розробляється А. Меркером.

Він пропонує етіологічну мультифакторна концепцію, за допомогою якої робить спробу пояснити чому одні люди після переживання травматичного стресу починають страждати ПТСР, а інші - ні. У цій концепції виділяються три групи факторів, поєднання яких призводить до виникнення ПТСР:

- Фактори, пов'язані з травматичним подією: тяжкість травми, її неконтрольованість, несподіванка;

- Захисні чинники: здатність до осмислення того, що сталося, наявність соціальної підтримки, механізми совладания; так, показано, що ті, хто має можливість говорити про травму, відрізняються кращим самопочуттям і рідше звертаються до лікарів (якого б то не було профілю);

- Фактори ризику: вік до моменту травмування, негативний минулий досвід, психічні розлади в анамнезі, низькі інтелект і соціо-економічний рівень [10].

4.3. Психодіагностика посттравматичного стресу

Психодіагностика посттравматичного стресу може здійснюватися за допомогою різних методик, кожна з яких має свої завдання Великі кількість методик представлено в роботі В. н. Тарабрина [10].

Шкала клінічної діагностики CAPS розроблена в двох варіантах (Weathers F. W. et al., 1992; Weathers F. W, 1993). Перший розроблений для діагностики тяжкості поточного ПТСР як протягом минулого місяця, так і в посттравматичному періоді у цілому. Другий варіант CAPS призначений для диференційованої оцінки симптоматики протягом останніх двох тижнів. Застосування методики не тільки дає можливість оцінити за п'ятибальною шкалою кожен симптом з точки зору частоти та інтенсивності прояву, а й визначити достовірність отриманої інформації.

шкала CAPS застосовується, як правило, додатково до структурованого клінічного інтерв'ю (СКІД) (Structured Clinical Interview for DSM-III-R) для клінічної діагностики рівня вираженості симптоматики ПТСР і частоти її прояви. Її використовують, якщо в ході інтерв'ю диагносцируется наявність будь-яких симптомів ПТСР або всього розлади в цілому (Weathers F. W., Litz В. Т., 1994; Blake D. D., 1995).

CAPS-1 дозволяє оцінити частоту виявлення й інтенсивність прояву індивідуальних симптомів розладу, а також ступінь їх впливу на соціальну активність і виробничу діяльність пацієнта. За допомогою цієї шкали можна визначити ступінь поліпшення стану при повторному дослідженні в порівнянні з попереднім, валідність результатів і загальну інтенсивність симптомів. Якщо можливо, бажано використовувати шкалу CAPS-1 в комплексі з іншими методами діагностики (самооцінюючої, поведінковими, фізіологічними). Необхідно пам'ятати, що час розгляду проявів кожного симптому - 1 місяць. За допомогою питань шкали визначається частота народження досліджуваного симптому протягом попереднього місяця, а потім оцінюється інтенсивність прояву симптому.

Шкала оцінки впливу травматичної події (ШОВТС).Перший варіант ШОВТС (Impact of Event Scale - IES) був опублікований в 1979 р Горовицем з співавторами (Horowitz М. J., WilnerN. et. al., 1979). Створенню цієї шкали передували емпіричні дослідження Горовиця. Перше було присвячено вивченню взаємозв'язку уяви і стресових розладів, яке показало, що нав'язливі образи супроводжують травматичному досвіду. Друге його дослідження було направлено на аналіз симптомів і поведінкових характеристик для пошуку стратегій індивідуального лікування в залежності від різних стресорів, таких як хвороба, нещасний випадок, втрата коханої людини. Ця робота привела до створення опитувальника IES (Impact of Event Scale).Опитувальник складається з 15 пунктів, заснований на самозвіті і виявляє переважання тенденції уникнення або вторгнення (нав'язливого відтворення) травматичної події.

Наступний етап досліджень полягав у виявленні, клінічному описі і перевірці протистояння цих двох тенденцій в процесі короткої терапії. Результати досліджень привели Горовиця до теоретичними уявленнями про існування двох найбільш загальноприйнятих специфічних категорій переживань, що виникають у відповідь на вплив травматичних подій.

До першої категорії відносяться симптоми вторгнення - термін «вторгнення» (intruision - Англ.) Іноді перекладається як «нав'язування» - включають нічні кошмари, нав'язливі відчуття, образи чи думки. До другої категорії відносяться симптоми уникнення, що включають спроби пом'якшення або уникнення переживань, пов'язаних з травматичним подією, зниження реактивності. Грунтуючись на своїх поглядах з приводу реагування на травматичні стресори, Горовіц (Horowitz М. J., 1976) визначив реакції, які входять в сферу вторгнення і уникнення. Ці симптоми були первісної областю вимірювань IES. Аналізуючи зв'язку між травматичними життєвими подіями і наступними психологічними симптомами, які могли проявлятися протягом довгого часу, Горовіц з співавторами відзначили, що найчастіше вивчення цих реакцій змішувалося або з експериментальними фізіологічними вимірами, або з самозвіту по більш загальними показниками тривожності, що визначаються, наприклад, з допомогою шкали тривоги, розробленої Тейлор (Taylor Manifest Anxiety Scale) (Taylor J. A., 1953).

Миссисипская шкала (МШ) була розроблена для оцінки ступеня вираженості посттравматичних стресових реакцій у ветеранів бойових дій (Кеапе Т. M., et al., 1987, 1988). В даний час вона є одним із широко використовуваних інструментів для вимірювання ознак ПТСР. Шкала складається з 35 тверджень, кожне з яких оцінюється за п'ятибальною шкалою Ліккерта. Оцінка результатів проводиться підсумовуванням балів, підсумковий показник дозволяє виявити ступінь впливу перенесеного індивідом травматичного досвіду. Вміщені в опитувальнику пункти входять в 4 категорії, три з них співвідносяться з критеріями DSM: 11 пунктів спрямовані на визначення симптомів вторгнення, 11 - уникнення і 8 питань відносяться до критерію фізіологічної збудливості. П'ять інших питань спрямовані на виявлення почуття провини і суїцидальності. Як показали дослідження, МШ володіє необхідними психометрическими властивостями, а високий підсумковий бал за шкалою добре корелює з діагнозом «посттравматичний стресовий розлад», що спонукало дослідників до розробки «громадянського» варіанту МШ, який може застосовувати в консультативних і корекційних цілях.

Опитувальник депресивності Бека {Beck Depression Inventory - BDI)

У світовій психологічній практиці при обстеженні осіб, які пережили екстремальні, стресові ситуації, використовується великий психометрический методичний комплекс, за результатами застосування якого можна судити про особливості психологічного стану обстежуваних суб'єктів. Опитувальник депресивності Бека є важливою складовою цього комплексу, яка показала свою діагностичну значимість при роботі з особами, які пережили травматичний стрес. BDI призначений для оцінки наявності депресивних симптомів у обстежуваного на поточний період. Опитувальник заснований на клінічних спостереженнях і описах симптомів, які часто зустрічаються у депресивних психіатричних пацієнтів на відміну від НЕ депресивних психіатричних пацієнтів.

Систематизація цих спостережень дозволила виділити 21 твердження, кожне з яких представляє собою окремий тип психопатологічної симптоматики і включає наступні пункти: 1) печаль; 2) песимізм; 3) відчуття невдачливості; 4) незадоволеність собою; 5) почуття провини; 6) відчуття покарання; 7) самозаперечення; 8) самозвинувачення; 9) наявність суїцидальних думок; 10) плаксивість; 11 дратівливість; 12) почуття соціальної відчуженості; 13) нерішучість; 14) дисморфофобія; 15) труднощі в роботі; 16) безсоння; 17) стомлюваність; 18) втрата апетиту; 19) втрата у вазі; 20) заклопотаність станом здоров'я; 21) втрата сексуального потягу.

В даний час опитувальник депресивності Бека широко застосовується в клініко-психологічних дослідженнях і в психіатричній практиці для оцінки інтенсивності депресії.

Полуструктурированное інтерв'ю для оцінки травматичних переживань дітей.Використання методу полуструктурированного інтерв'ю має ряд переваг і, в порівнянні з анкетами, що заповнюються письмово, збільшує точність вимірювання, оскільки саме безпосереднє спілкування між психологом і випробуваним під час інтерв'ю дає передумови для виникнення взаємної довіри, безпеки і емоційного прийняття. Взагалі, діти мають тенденцію відповідати більш точно, коли психолог задає відповідні питання дослідження і коли вони можуть задавати йому питання, якщо виникає неясність в розумінні будь-якого пункту.

Інтерв'ювання дітей є більш ефективним в порівнянні з аналізом даних, отриманих від батьків (опікунів), викладачів, вихователів та інших дорослих, оскільки ці дані часто стосуються лише видимих ??проявів травматичної реакції. Більш того, дорослі самі можуть бути співучасниками травматичної ситуації і тому часто приховують або применшують травматичну симптоматологію. Крім того, слід зазначити, що, на думку деяких дослідників, індивідуальні інтерв'ю з дітьми, пережили травматичні випадки, можуть мати терапевтичний вплив.

Батьківська анкета для оцінки травматичних переживань дітей.Використання самозаповнюється анкет дозволяє охопити більшу кількість сімей, ніж метод інтерв'ю, так як не вимагає безпосередньої присутності психолога при її заповненні. Крім того, цей спосіб дозволяє охопити ті категорії батьків, які не виявляють достатньої соціальної активності (не приходять в школу або не відвідують самі психолога), так як анкета може бути передана в цьому випадку через дитину.

Анкета має наступні шкали: 1) негайне реагування); 2) нав'язливе відтворення; 3) уникнення; 4) зросла збудливість; 5) порушення функціонування.

4.4. Шляхи корекції посттравматичного стресу

За словами Н. в. Тарабрина в даний час не існує усталеної точки зору на результат лікування. Автор зазначає, що одні дослідники вважають, що ПТСР - виліковне розлад, інші - що його симптоми повністю не можливо усунути [10].

У цьому процесі можна виділити психотерапевтичний, психофармакологічні і реабілітаційний аспекти.

психофармакологічних терапія визначається особливостями клінічної картини, провідними в даний момент психопатологічними симптомами. Усуваючи найбільш гострі з них, психофармакотерапія полегшує проведення психотерапії і реабілітаційних заходів.

психотерапія ПТСР. являє собою невід'ємну частину общевосстановітельних заходів, оскільки необхідно здійснити реінтеграцію порушеної внаслідок травми психічної діяльності. При цьому психотерапія спрямована на створення нової когнітивної моделі життєдіяльності, афективну переоцінку травматичного досвіду, відновлення відчуття цінності власної особистості і можливості подальшого існування в світі.

Метою психотерапевтичного лікування пацієнтів з ПТСР є допомога в звільненні від переслідуючих спогадів про минуле і інтерпретації наступних емоційних переживань як нагадувань про травму, а також в тому, щоб пацієнт міг активно і відповідально включитися в сьогодення. Для цього йому необхідно знову знайти контроль над емоційними реакціями і знайти сталось травматичного події належне місце в загальній часовій перспективі свого життя та особистої історії.

Групова терапія - найбільш часто використовуваний вид терапії для пацієнтів, які пережили травматичний досвід. Часто вона проводиться в поєднанні з різними видами індивідуальної терапії. Не існує будь-яких спеціальних рекомендацій щодо того, який вид групової терапії є більш кращим. Пропонуються відмінні один від одного напрямку: 1) групи відкритого типу, орієнтовані на рішення освітніх завдань або на структурування травматичних спогадів; 2) групи, що мають задану структуру, націлені на виконання конкретного завдання, на вироблення навичок опанування травмою, на роботу з интерперсональной динамікою.

Огляд численних напрямків групової терапії, який охоплює когнітивно-біхевіоральние, психолого-освітні, психоаналітичні, психодраматичні групи, групи самодопомоги, аналізу сновидінь, арт-терапії та безліч інших, представлений в роботі Allen А. і Bloom S. L. (1994).

Яким би не був груповий формат, групова терапія спрямована на досягнення певних терапевтичних цілей:

- Поділ з терапевтом (і групою) повторного переживання травми в безпечному просторі (при цьому терапевта необхідно слідувати за пацієнтом, що не форсуючи процес);

- Зниження почуття ізоляції і забезпечення почуття приналежності, доречності, спільності цілей, комфорту і підтримки; створення підтримуючої атмосфери прийняття та безпеки від почуття сорому;

- Робота в одній групі з тими, хто має подібний досвід, що дає можливість відчути універсальність власного досвіду;

- Позбавлення від почуттів ізольованості, відчуження, незважаючи на унікальність травматичного переживання кожного учасника групи;

- Забезпечення соціальної підтримки і можливості розділити з іншими людьми емоційне переживання;

- Прояснення загальних проблем, навчання методам совладания з наслідками травми і досягнення розуміння того, що особиста травма вимагає свого вирішення;

- Спостереження за тим, як інші переживають спалаху інтенсивних афектів, що дає підтримуючий і підбадьорливий ефект;

- Можливість бути в ролі того, хто допомагає (здійснює підтримку, вселяє впевненість, здатний повернути почуття власної

гідності);

- Розвиток «почуття ліктя», коли загальні проблеми поділяються учасниками групи один з одним; подолання почуття власної нецінних - «мені нема чого запропонувати іншому»;

- Можливість дізнатися про життя інших членів групи і зміщення, таким

чином, фокусу з почуття власної ізольованості і негативних самозневажливим думок;

- Зменшення провини і сорому, розвиток довіри, здатності розділити

горе і втрату;

- Можливість роботи з «секретом» - ділитися з кимось, крім терапевта, інформацією про себе (наприклад, для жертв інцесту);

- Зміцнення впевненості в тому, що можливий прогрес в терапії; важливим підставою для такого оптимізму є оберігає атмосфера в групі, яка дає досвід нових взаємин;

- Прийняття груповий ідеології, мови, які дають можливість учасникам групи сприйняти стресову подію іншим, більш оптимістичним чином;

- Отримання можливості скласти власне уявлення про реальність змін, які відбуваються з кожним членом групи.

Когнітивно-бихевиоральная (поведінкова) психотерапія ПТСР. Центральне місце в цій формі психотерапії посттравматичного стресу відводиться конфронтації пацієнта з травматичними образами спогадами з метою поступового ослаблення симптоматики ПТСР. Вона особливо ефективна для подолання уникає поведінки, а також для зниження інтенсивності флешбеков і сверхвозбужденія.

Існує кілька варіантів застосування поведінкової терапії для лікування ПТСР. Найбільш відомими на сьогодні є техніки «розкривають інтервенцій» (Exposure-BasedInterventions, Євг) і десенсибілізація і переробка травмуючих переживань за допомогою рухів очей (Eye Movement Desensitization and Reprocessing, EMDR), покликані допомогти пацієнтові впоратися з ситуаціями, що викликають страх; а також тренінг подолання тривоги (Anxiety Management Training, АМТ), в ході якого він вчиться контролювати своє почуття тривоги за допомогою спеціальних навичок.

Техніка розкривають інтервенцій (EBI).

Заснована на положенні, що при ПТСР діє страх не тільки релевантних травмі стимулів, але і спогадів про травму. З цього випливає, що звернення пацієнта до духів страх спогадів (в уяві або безпосередньо) має приносити терапевтичний ефект. Таким чином, метод полягає в тому, щоб допомогти пацієнтові пережити заново травматичні спогади і їх інтегрувати.

Різні автори, наприклад А. Аллен, Б. Літц з співавт., Р. Пітмен з співавт., С. Соломон (Allen А., 1994; Litz В. Т. et al., 1990; Pitman et al., 1991; Solomon SD et al, 1992) відзначають, що дана терапія протипоказана клієнтам з такими особливостями:

- Відсутність флешбеков;

- Зловживання наркотичними препаратами та алкоголем;

- Кризові стани (наприклад, при ризику суїциду);

- Наявний неефективний досвід проходження даної терапії;

- Вигода від захворювання;

- Невміння «включати» свою уяву;

- Відсутність повторюваних симптомів;

- Нездатність витримувати реакцію сильного збудження;

- Психотичні розлади.

При проведенні цієї терапії підкреслюється важливість мотивації на лікування. Пацієнту слід надавати інтенсивне сприяння психотерапевта, а терапевт повинен бути впевнений в тому, що лікування безпечно для пацієнта і він має достатній ресурс для успішного «занурення» в терапевтичну роботу.

Техніка десенсибілізації і переробки травмуючих переживань за допомогою рухів очей (EMDR.)

Метод, запропонований Ф. Шапіро в 1987 р (Шапіро Ф., 1998), в даний час викликає найбільше число суперечок. Відомі випадки, коли в терапії травми двадцятирічної давності досягалося поліпшення стану протягом однієї сесії. Вважається, що метод придатний в основному для лікування випадків одиничної травматизації, таких, наприклад, як травма, отримана в результаті автокатастрофи, проте є досвід застосування терапії і для лікування агорафобії і депресії, панічних симптомів.

Сама ж Шапіро застерігає від завищених оцінок ступеня ефективності методу. EMDR - Це варіант техніки «розкривають інтервенцій» (Євг), доповненої рухами очей пацієнта. Терапія складається з наступних процедур: подання пацієнтом травматичної сцени, переживання почуття тривоги, когнітивної реструктуризації (загальне для EMDR и Євг) і направляються терапевтом саккадических рухів (саккади - швидкі, суворо узгоджені рухи очей, що відбуваються одночасно і в одному напрямку. На записі мають вигляд вертикальних прямих тонких ліній).

Пацієнта просять зосередитися на травматичному спогаді і спробувати відтворити все думки, які викликає у нього ця травма (наприклад: «безпорадний» або «Я нічого не контролюю» і т. Д.). Потім пацієнта просять уявити травматичну сцену в більш «стислому» вигляді, сформулювати негативні думки з приводу травматичного спогади, сконцентруватися на пов'язаних з цими думками фізичних відчуттях і стежити очима за пальцем терапевта, ритмічно рухаються на відстані 30-35 см від його особи. Після 24 саккадических рухів пацієнта просять зробити глибокий вдих і відволіктися від переживання.

Далі йому слід зосередитися на тілесних переживаннях, пов'язаних з уявної сценою, а також на позитивних думках (наприклад: «Я зробив найкраще з того, що міг», «Все в минулому» і т. Д.).

Терапевт оцінює стан пацієнта за суб'єктивною десятибальною шкалою дистресу (Subjective Units of Distress scale, SUD), після чого приймає рішення, чи вносити до сцену будь-які зміни. Процедура повторюється до тих пір, поки бал по SUD не опуститься до 1 або 2.

Незважаючи на повідомлення про успішні випадках лікування ПТСР методом EMDR, ці результати вважаються досить суб'єктивними, оскільки багато автори не виявляють жодних змін в стані пацієнтів, які можна було б виміряти за допомогою психометричних або психофізіологічних процедур (Acierno R. et al., 1994; Boudewyns PA et al., 1993; Jensen JA, 1994. ; Lohr JM et al., 1993).

Тренінг подолання тривоги (АМТ.)

Включає безліч різноманітних процедур, в тому числі техніку «біологічного зворотного зв'язку» (Biofeedback), релаксаційні методи, когнітивне переструктурування і т. д. Останнє служить, крім іншого, для розпізнавання і корекції спотворених сприйнять і переконань; сюди відносяться: 1) тренування припинення думок в разі наполегливо виникають спогадів; 2) впізнання ірраціональних думок; 3) заучування адекватної моделі поведінки; 4) когнітивне переструктурування за допомогою «сократівско» методу здавна питань.

Психодинамічна психотерапія ПТСР.

У своїх теоретичних підставах сходить до концепції психічної травми 3. Фрейда, яка представлена ??в його відносно пізніх роботах. Відповідно до цієї концепції, крім нестерпних травматичних зовнішніх впливів, слід виділяти неприйнятні і нестерпно інтенсивні спонукання і бажання, т. Е. Внутрішні травмуючі фактори. При цьому травма стає невід'ємною складовою частиною історії життя як історії розвитку мотивів і життєвих цілей. Фрейд пропонував розрізняти два випадки: травмує ситуація є провокуючим фактором, що розкриває інформацію, що була в преморбиде невротичну структуру; травма детермінує виникнення і зміст симптому. При цьому повторення травматичних переживань, постійно повертаються нічні кошмари, розлад сну і т. П. Можна зрозуміти як спроби «зв'язати» травму, відреагувати її.

У наступні десятиліття психоаналітична концепція травми

зазнає ряд змін. Так, в роботах А. Фрейд (1989,1995), Д. Віннікота (1998) та ін. Підкреслюється роль відносин між матір'ю і дитиною і радикально переглядається характер і зміст поняття психічної травми.

Подальший розвиток ці погляди отримали в працях англійського психоаналітика М. Хана (1974), перед- ложівшего поняття «кумулятивна травма». Він розглядав роль матері в психічному розвитку дитини з точки зору її захисної функції - «щита» - і стверджував, що кумулятивна травма виникає з незначних пошкоджень в результаті промахів матері при здійсненні цієї функції. Дане твердження, вважає він, справедливо протягом усього розвитку дитини - від його народження до підліткового віку в тих сферах життя, де він потребує цього «щиті» для підтримки свого ще нестійкого і незрілого «я». Подібні незначні пошкодження в момент їх виникнення можуть і не мати ще травматичного характеру, однак, накопичуючись, вони перетворюються в психічну травму. В оптимальному випадку неминучі промахи матері коригуються або долаються в складному процесі дозрівання і розвитку; якщо ж вони відбуваються занадто часто, то можливе поступове формування у дитини психосоматичного розладу, який потім стає ядром подальшого патогенного поведінки.

Таким чином, в руслі психодинамічного розуміння травми можна виділити три різні інтерпретації самого терміна: 1) психічна травма як екстремальна подія, обмежене в часі (т. Е. Що мало початок і кінець), яка надала несприятливий вплив на психіку суб'єкта; 2) «кумулятивна травма», що виникає в онтогенезі з безлічі незначних психотравматичні подій; 3) психічна травма розвитку як результат неминучих фрустрацій потреб і потягів суб'єкта. В рамках даної роботи ми будемо мати на увазі перше значення терміна і звертатися лише до тих робіт, які оперують з поняттям травми в даному значенні.

В даний час нове тлумачення в руслі психодинамічного підходу отримують запропоновані колись Фрейдом «енергетичні» уявлення про травму: сучасні автори пропонують замінити поняття «енергія» на поняття «інформація». Останнє означає як когнітивні, так і емоційні переживання і сприйняття, що мають зовнішню і / або внутрішню природу (Horowitz М. J., 1998; Lazarus R. S., 1966). Завдяки цьому відбувається зближення когнітивно-інформаційного та психодинамічного поглядів на травму.

Даний підхід передбачає, що інформаційна перевантаження валить людини в стан постійного стресу до тих пір, поки ця інформація не пройде відповідну переробку. Інформація, будучи схильною до дії психологічних захисних механізмів, нав'язливим чином відтворюється в пам'яті (флешбеки); емоції, яким в постстрессових синдромі належить важлива роль, є по суті реакцією на когнітивний конфлікт і одночасно мотивами захисного, контролюючого і впорається поведінки.

Внаслідок травматичного досвіду у людини актуалізується конфлікт між старим і новим образами «я», який породжує сильні негативні емоції; щоб позбутися від них, він намагається не думати про травму і її реальних і можливі наслідки, в результаті травматичні сприйняття виявляються недостатньо переробленими.

Проте вся інформація зберігається в пам'яті, причому в досить активному стані, викликаючи мимовільні спогади. Однак, як тільки переробка цієї інформації буде завершена, уявлення про травматичному подію стираються з активної пам'яті (Horowitz М. J., 1986).

Ця теорія концентрується на таких симптомах ПТСР, як відчуження

і відчуття «укороченого» майбутнього. Крім того, даний підхід пропонує пояснення флешбеков і симптомів уникнення. Під когнітивної схемою тут розуміється зберігається в пам'яті інформаційний патерн, який регулює і організовує сприйняття та поведінку.

У клінічній психології такий патерн позначається терміном «схема" я "», яка розпадається на різні складові (схеми, образи «я», ролі); сюди ж відносяться і схеми значущого іншого / значущих інших і світу в цілому (світогляд).

Змінені когнітивні схеми пов'язані з так званими дисфункціональними каганець, т. Е. Зміненими установками або «помилками мислення», що ведуть до спотвореної переробки інформації. Під впливом травми ці схеми можуть змінюватися, в першу чергу - схеми «я» і схеми ролей (Horowitz М. J., 1986;).

Після травми змінюється образ «Я» і образи значущих інших; ці змінені схеми залишаються в пам'яті до тих пір, поки сприйняття і переробка подальшої інформації не призводять до інтеграції змінених схем до складу старих, що залишилися непорушними травмою.

Наприклад, перш впевнений в собі активна людина в результаті травми раптово відчуває себе слабким і безпорадним. Його уявлення про себе після травми можна сформулювати так: «Я - слабкий і вразливий». Це уявлення вступає в конфлікт з його колишнім чином «я»: «я - компетентний і стабільний».

Травматично змінені схеми залишатимуться в активному стані до тих пір, поки людина не виявиться в стані прийняти той факт, що він часом може бути також слабким і вразливим. Поки активовані змінені схеми не інтегровані в образ «я», вони породжують флешбеки і сильне емоційне напруження. Для зниження його включаються в дію, згідно Горовицю, процеси захисту та когнітивного контролю, наприклад у формі уникнення, заперечення або емоційної глухоти. Всякий раз, коли когнітивний контроль не спрацьовує повною мірою, травма переживається заново як вторгнення (флешбек), що, в свою чергу, веде до емоційної напруги і до нового уникнення або заперечення. Відновлення після травми, на думку Горовіца, відбувається лише внаслідок інтенсивної переробки травматично змінених когнітивних схем.

Емпіричні дослідження досить переконливо свідчать на користь теорії М. Горовиця. Так, методом контент-аналізу категорій, що зустрічаються у висловлюваннях пацієнтів - жертв дорожньо-транспортного пригод і кримінальних дій, - були виявлені найбільш частотні теми: фрустрація з приводу власної вразливості, самозвинувачення, страх перед майбутньою втратою контролю над почуттями (Krupnick JL, Horowitz М. J ., 1981).

Була обстежена група жінок, які зазнали згвалтування - їх висловлювання вдалося згрупувати наступним чином: змінений образ іншого; змінений образ себе; змінилися близькі стосунки; змінилося почуття впевненості; самозвинувачення (Resick Р. А., SchnickeM. К., 1991).

Інтенсивність постстрессових синдрому, згідно Горовицю, визначається тим, наскільки сильно виражена, по-перше, тенденція до вторгнення мимовільних спогадів, по-друге, тенденція до уникнення та заперечення. Основне завдання психотерапії полягає в тому, щоб знизити надмірну інтенсивність обох цих процесів.

Спочатку необхідно підпорядкувати контролю виникло після травматизації екстремальне психічний стан, а потім постає завдання інтегрувати травматичний досвід в цілісну систему уявлень про себе і в світі, тим самим зменшиться гострота конфлікту між старими і новими уявленнями. Загальна мета терапії - не здійснення всеосяжного зміни особистості пацієнта з ПТСР, а досягнення когнітивної та емоційної інтеграції образів «я» і світу, що дозволяє редукувати постстрессових стан.

Для пацієнтів з ПТСР характерні також певні труднощі, пов'язані з прийняттям ними на себе ролі реципієнта психотерапевтичної допомоги. Перерахуємо причини, що зумовлюють ці труднощі:

1) пацієнти часто вважають, що повинні своїми силами «викинути пережите з голови». Це прагнення також стимулюють і очікування оточуючих, які вважають, що пацієнти повинні, нарешті, перестати думати про те, що сталося. Однак це припущення пацієнтів, природно, не виправдовується;

2) власне страждання, хоча б частково, екстерналізіруется: пацієнти залишаються переконаними в тому, що є зовнішня причина травми (насильник, винуватець ДТП і т. Д.), І пішли за цим психічні порушення також лежать поза сферою їх контролю;

3) посттравматичні симптоми (нічні кошмари, фобії, страхи) завдають достатні страждання, але пацієнт не знає того, що вони складають картину хвороби, що піддається лікуванню (подібно депресії або тривожності);

4) деякі пацієнти борються за отримання правової та / або фінансової компенсації і звертаються до лікаря або до психолога тільки за підтвердженням цього права на неї.

Виходячи з цього, психотерапевта вже при самому першому контакті з пацієнтом, страждаючим ПТСР, слід прагнути до досягнення наступних цілей: створення довірчого і надійного контакту; інформування пацієнта про характер його розлади і можливості терапевтичного втручання; підготовці пацієнта до подальшого терапевтичного досвіду, зокрема до необхідності повернутися знову до хворобливих травматичним переживанням.

Д. Хаммонд (Hammond D. С, 1990) пропонує використовувати метафору «виправлення перелому» або «дезинфікування рани», щоб підготувати пацієнта до хворобливого зіткнення з травматичним досвідом. Ось що він говорить: «Робота, яку нам належить виконати на наступних сеансах, схожа на те, що відбувається, коли дитина зламав ногу або дорослий отримав хворобливу інфіковану рану, що вимагає антисептичної обробки. Лікар не хоче завдавати пацієнтові біль. Однак він знає, що, якщо він не виправить перелом або НЕ дезінфікує рану, пацієнт буде в кінцевому підсумку довше страждати від болю, стане інвалідом і ніколи більше не зможе нормально пересуватися. Лікар теж відчуває біль, завдаючи хворому страждання, коли він становить переламану кістка або прочищає рану. Але ці необхідні дії лікаря - прояв турботи про хворого, без якої неможливо лікування. Точно так же відтворення пережитого при травмі може бути дуже болючим, подібно дезінфікуванню рани. Але після цього біль стане менше і може прийти одужання »(Maercker А., 1998).

Основні передумови успішної роботи з пацієнтами, що страждають ПТСР, можна сформулювати наступним чином. Здатність пацієнта розповідати про травму прямо пропорційна здатності терапевта емпатичних вислуховувати цю розповідь. Будь-яка ознака відкидання або знецінення сприймається пацієнтом як нездатність терапевта надати йому допомогу і може призвести до припинення зусиль з боку пацієнта боротися за своє одужання.

Емпатічним терапевт заохочує пацієнта до розповіді про жахливі події, не відволікаючись і не зсковзуючи на побічні теми і не демонструючи йому власної шокової реакції. Терапевт применшує значення спонтанно виникли тим і не відхиляє розмову в ті області, які безпосередньо не пов'язані з травматичним страхом.

В іншому випадку у пацієнта виникає відчуття, що екзистенціальна тяжкість пережитого нестерпна для терапевта, і він буде відчувати себе незрозумілим.

Терапевтичні відносини з пацієнтом, у якого є ПТСР, мають характерні риси, які можна сформулювати наступним чином:

· Поступове завоювання довіри пацієнта з урахуванням того, що у нього спостерігається виражена втрата довіри до світу.

· Підвищена чутливість по відношенню до «формальностям проведення терапії» (відмова від стандартних діагностичних процедур

перед розмовою про травматичні події).

· Створення надійного оточення для пацієнта під час проведення терапії.

· Адекватне виконання ритуалів, які сприяють задоволенню потреби пацієнта в безпеці.

· До початку терапії зменшення дози медикаментозного лікування або його скасування для прояву успіху психотерапевтичного впливу.

· Обговорення та виключення можливих джерел небезпеки в реальному

життя пацієнта [10].

 




 Психофізіологічні механізми стресу 1 сторінка |  Психофізіологічні механізми стресу 2 сторінка |  Психофізіологічні механізми стресу 3 сторінка |  Психофізіологічні механізми стресу 4 сторінка |  Напрямки в сімейній психотерапії |  Сімейна системна психотерапія |

© um.co.ua - учбові матеріали та реферати