Головна |
(Найменування організації охорони здоров'я) Додаток 1
до наказу
Міністерства здравоохранненія
Республіка Білорусь
26 вересня 2007р. № 774
. . 2007 року №
Форма 112 / о
Історія розвитку дитини
Прізвище ___
Ім'я та по батькові ___
дата народження «» м Пол: чоловік, жінка (потрібне підкреслити)
Адреса місця проживання (перебування): ___
___
___телефон ___
Взято на облік в організації охорони здоров'я Знятий з обліку ___
(Дата) (дата)
Взято на диспансерний облік ___ Діагноз ___ Знятий з диспансерного обліку ___
(Дата) ___ (дата)
___
___
___
Відвідує заклад освіти (вказати яке) ___
Група первинного обліку в державному реєстрі: 3, 4, 5, 6, 7 (потрібне підкреслити)
Відомості про батьків | Всього вагітностей у матері ___ З них закінчилося пологами в строк ___, передчасними ___, абортами ___. Народилося дітей живими ___, мертвими ___ Число дітей в сім'ї в даний час ___ Справжня вагітність (вказати яка за рахунком) | ||||||
вік | Місце роботи | професія | |||||
матір | |||||||
батько | |||||||
Відомості про сім'ю | |||||||
Прізвище, ім'я, по батькові батьків, дітей | Рік народження | Місце роботи, посада, телефон (для дітей -учрежденіе освіти | Наявність хронічних захворювань | ||||
Хронічні захворювання у інших осіб, які проживають в квартире___Жилищно-бытовые умови ___Дополнительные дані (вказати) ___ | |||||||
Родовід дитини П. І. Б .: Дата народження: |
висновок: ___ - чоловіча стать - жіноча стать * I покоління - потрібне вказати |
Відомості про дитину: Дитина народилася доношеною, недоношеною, з двійні (підкреслити) Група крові ___ Резус приналежність ___ Найменування організації охорони здоров'я, де народилася дитина (на дому) ___ Пологи нормальні, патологічні (підкреслити) Оперативне втручання (вказати) ___ Вага при народженні ___ ___ Довжина ___ Вага при виписці ___ | |||
вигодовування | Розвиток дитини В якому віці почав: сидіти ___, стояти ___, ходити ___, говоріть_ ___. Вік при при прорізуванні зубів ___ Колічесвто зубів до 12 місяців ___ | ||
грудне | змішане | штучне | |
З якого віку | |||
за какойвозраст |
Лист годування дитини | |||||||||||||
Навчання принципам грудного вигодовування: так, ні (підкреслити) Перше годування через ___ годин після пологів Ставлення матері до грудного вигодовування ___ | |||||||||||||
місяць | |||||||||||||
Колічествокормленій | -днем | ||||||||||||
-Ніч | |||||||||||||
Кількість грудного молока | |||||||||||||
додаткове харчування | |||||||||||||
Причина догодовування | |||||||||||||
профілактика гіпогалактії | |||||||||||||
Переклад на змішане вигодовування | |||||||||||||
Переклад на штучне вигодовування |
Лист обліку профілактичних щеплень | |||||||||||||||||||||||||||||
Найменування щеплення | Дата | доза | серія | Реакція на щеплення | |||||||||||||||||||||||||
ВГ «В» | вакцинація 1 | ||||||||||||||||||||||||||||
вакцинація 2 | |||||||||||||||||||||||||||||
вакцинація 3 | |||||||||||||||||||||||||||||
Щеплення проти дифтерії, коклюшу, правця | |||||||||||||||||||||||||||||
Дата | доза | серія | Реакція на щеплення | ||||||||||||||||||||||||||
I | |||||||||||||||||||||||||||||
вакцинація | II | ||||||||||||||||||||||||||||
III | |||||||||||||||||||||||||||||
I | |||||||||||||||||||||||||||||
ревакцинація | II | ||||||||||||||||||||||||||||
III | |||||||||||||||||||||||||||||
Вакцинація «Тримовакс» | |||||||||||||||||||||||||||||
Ревакцинація «Тримовакс» | |||||||||||||||||||||||||||||
Найменування щеплення | Дата | доза | серія | Реакція на щеплення | |||||||||||||||||||||||||
Щеплення проти поліомієліту | I | ||||||||||||||||||||||||||||
II | |||||||||||||||||||||||||||||
III | |||||||||||||||||||||||||||||
Найменування щеплення | Дата | серія | доза | Реакція на щеплення | |||||||||||||||||||||||||
вакцинація БЦЖ | |||||||||||||||||||||||||||||
Результати спостереження за вакцинацією БЦЖ | Результати спостереження за ревакцинацією БЦЖ | ||||||||||||||||||||||||||||
1 міс. | |||||||||||||||||||||||||||||
3 міс. | |||||||||||||||||||||||||||||
6 міс. | |||||||||||||||||||||||||||||
12 міс. | |||||||||||||||||||||||||||||
Реакція Манту | Реакція Манту | ||||||||||||||||||||||||||||
Дата | вік | результат | Дата | вік | результат | ||||||||||||||||||||||||
Лист обліку медичних протипоказань до проведення профілактичних щеплень | |||||||||||||||||||||||||||||
Дата | Найменування щеплення | Причина | Термін відведення на проведення профілактичних щеплень (вказати дату) | ||||||||||||||||||||||||||
Щеплення за епідпоказаннями | |||||||||||||||||||||||||||||
Найменування щеплення | Дата | доза | серія | Реакція на щеплення | |||||||||||||||||||||||||
Лист обліку призначення антибіотиків | |||||||||||||||||||||||||||||
Дата призначення | Найменування антибіотиків, доза | Тривалість курсу лікування | Реакція на застосування антибіотиків | ||||||||||||||||||||||||||
Лист обліку рентгенологічних досліджень | |||
вік дитини | Дата дослідження | вид дослідження | область дослідження |
Лист обліку алергічних реакцій | ||||
Дата | вік дитини | Алергічна реакція (вказати на що) | Прояв алергічної реакції | |
Лист для запису заключних (уточнених) діагнозів | |||||
Дата (число, місяць, рік) звернення | вік | Заключні (уточнені) діагнози.Впервие встановлений відзначити знаком «+» | + | Ініціали, прізвище лікаря (розбірливо) | Відмітка про госпіталізацію (знаходження в стаціонарі) |
Лист обліку видачі листків тимчасової непрацездатності | ||||
Дата видачі | Дата закінчення | № листка тимчасової непрацездатний-ності | діагноз | підпис лікаря |
Лист поточних спостережень | ||
Дата | Анамнез, об'єктивні дані, діагноз, відомості про видачу лікарняних листів, довідок | Рекомендації, лікування |
Лист профілактичних оглядів | |||
Дата | Маса, довжина тіла, окружність голови, окуржность грудей | Результати оглядів лікарем-педіатром, лікарями фахівцями, лабораторних та інструментальних методів дослідження, комплексна оцінка стану здоров'я | рекомендації |
навчальне видання
ШаршаковаТамара Михайлівна
УПРАВЛІННЯ, ОРГАНІЗАЦІЯ І ЗМІСТ РОБОТИ УСТАНОВ ОХОРОНИ МАТЕРИНСТВА І ДИТИНСТВА
Навчально-методичний посібник з громадського здоров'я
і охорони здоров'я для студентів медичних вузів 4 і 5 курсів
лікувального, медико-діагностичного, медико-профілактичного
факультету і факультету з підготовки фахівців для зарубіжних країн за спеціальностями «Лікувальна справа», «Медико-діагностичне справа» і «Медико-профілактична справа
редактор
додаток Б | додаток В | додаток Г | додаток Д | додаток Е | Відомості про дитину | Дата «___» ___20 р «___» годин «___» хвилин. | На пост інтенсивної терапії відділення новонароджених 1 сторінка | На пост інтенсивної терапії відділення новонароджених 2 сторінка | На пост інтенсивної терапії відділення новонароджених 3 сторінка |