Головна

Відмінності лейкозів від лейкемоідних реакцій.

  1.  ВИЩІ СТУПЕНЯ ВІДЗНАКИ
  2.  Індивідуальні відмінності.
  3.  Критерії відмінності ІЕ від активного ревматизму з вадами клапанів і ВКВ
  4.  Критерій № 3. Підсилюють конкурентні відмінності
  5.  Ордена - почесні нагороди за військові відзнаки та заслуги в бою і військову службу
  6.  Відмінності лейкозів від лейкемоідних реакцій. 1 сторінка
 ознака  лейкоз  лейкемоїдна реакція
 причинний фактор  невідомий  Часто відомий (сепсис, дизентерія, скарлатина, дифтерія, гнійна інфекція, крупозна пневмонія, метастази З-ч в кістковий мозок, деякі стадії променевої хвороби та ін.)
 антибактеріальна терапія  Не дає ефекту  дає ефект
 характер змін  незворотний  Тимчасовий, оборотний
 Трансформація в пухлину  трансформується  Чи не трансформується
 Зміни в кістковому мозку  Бластних метаплазія відповідного паростка  Реактивна гіперплазія лейкопоетіческім тканини
 Зміна червоного і тромбоцитарного паростка  є  немає
 метастазування клітин  Є (лейкемические інфільтрати)  немає

гемостаз(Лекція № XXI).

1. Поняття про згортання крові

2. Клітинні фактори згортання крові.

3. Тромбоцитарно-судинний механізм.

4. Коагуляційний механізм.

5. Механізми і чинники підтримки крові в рідкому стані.

6. Лабораторні показники згортання крові.

гемостаз (Згортання система крові) - це складна система гомеостазу, Яка з одного боку підтрим - живає кров в рідкому стані, забезпечувати нормальне кровопостачання органів і тканин, а з іншого боку - зупиняє кровотечу і попереджає втрату крові з організму за рахунок підтримки структурної цілісності стінок кровоносних судин і швидкого тромбоутворення при їх пошкодженні. Значення цієї системи в тому, що вона перешкоджає втраті крові з циркуляторного русла і тим самим забезпечує нормальне кровопостачання органів і тканин.

Функціональна система гемостазу:

Регулюючий апарат: довгастий мозок, гіпоталамус, кора головного мозку;

Робочі органи системи: легкі: фібринолізин, антітромбопластін; огрядні клітини: антитромбін; нирки: фібринолізин; печінку: прокоагулянти;

Сполучна ланка: XII-фактор, параметаболіти = запалення;

Реалізується гемостаз 3-ма взаємодіючими між собою структурними компонентами:

1. стінками кровоносних судин (в першу чергу їх інтиму (tunica intima)),

2. клітинами крові,

3-плазмовими ферментними системами (згортання, фібринолітичної (плазмінової), каллікреінкініновой і ін.).

Вся ця система підкоряється нейрогуморальної регуляції. У ній чітко функціонують механізми позитивної та негативної зворотного зв'язку і тому утворюється в нормі згусток крові потім швидко розчиняється. Особливо тісно взаємодіють між собою внутрішня оболонка кровоносних судин і тромбоцити і тому вони об'єднуються в загальний механізм - тромбоцитарно-судинний. Його також можна назвати первинним, Т. К. Саме мікросудинами (діаметром до 100 мкм) і тромбоцитів належить провідна роль в зупинці кровотеч в мікроциркуляторному руслі. Формування фібрінових (коагуляційних) Згустків відбувається дещо пізніше, забезпечує велику щільність і краще закріплення тромбів.

У такій послідовності ми і будемо зараз їх розбирати.

фактори, що забезпечують тромбоцитарно-судинний гемостаз:

Для гемостазу особливо важливі такі функції тромбоцитів:

1. ангиотрофическая - здатність підтримувати нормальну структуру і функцію мікросудин, їх стійкість до пошкоджень впливів, непроникність по відношенню до еритроцитів;

2. здатність підтримувати спазм пошкоджених судин шляхом секреції (вивільнення) вазоактивних речовин - адреналіну, норадреналіну, серотоніну;

3. здатність закупорювати пошкоджені судини шляхом утворення первинної тромбоцитарної пробки (тромбу) - Процес, який залежить від здатності тромбоцитів приклеюватися до субендотелій (адгезія), Здатності склеюватися один з одним і утворювати грудки з набряклих тормбоцітов (агрегація),

4. утворювати, накопичувати і секретувати при активації речовини, що стимулюють адгезію і агрегацію і згортання крові.

Тромбоцитарний фактори згортання - З них найбільш важливий мембранний фосфоліпідний фактор 3, Який служить матрицею для взаємодії плазмових факторів гемокоагуляції і освіти їх активних комплексів. за своїми властивостями цей компонент ідентичний Кефалінія і мембранного фактору еритроцитів - ерітроцітіну.

Також важливий 6-й фактор тромбоцитів - ретрактозім, Необхідний для скорочення і ущільнення згустку фібрину. У тромбоцитах є активатори полімеризаціїмономерів фібрину, фактор V, а на поверхні і в їх каналах концентруються багато плазмові фактори згортання і фібринолізу, і тому в гемостатической пробці створюється їх висока концентрація (протромбін, тромбопластин, Ac-глобулін, конвертін, фактори II, III , V, VIII, IX, X, XI, XII, плазміноген і ін. Тому тромбоцити найбільш суттєво впливають на інтенсивність і швидкість локального згортання в зоні тромбоутворення, а не на процес згортання крові взагалі.

Фактори еритроцитів, що сприяють згортанню крові:

1. тромбопластичних (ерітроцітін - термостабільний фосфолипид, відповідний 3-му фактору тромбоцитів).

2. антігепарінового фактор.

3. Ac-глобулін.

4. Фактор, що сприяє переходу фібриногену у фібрин.

5. фібрінстабілізірующего фактор.

6. Еритроцити підсилюють адгезію і агрегацію тромбоцитів, виділяючи АДФ.

7. Еритроцити адсорбують гепарин і гепаріноподобний речовини, доставляючи їх до нирок.

8. Еритроцити захоплюють урокиназу і знижують фибринолиз.

Однак в еритроцитах є фактори, що перешкоджають згортанню крові:

1. Антітромбопластіческій фактор.

2. Антитромбін.

3. В еритроцитах є речовини, що сприяють розчиненню кров'яного згустку - це, наприклад, ерітрокіназа. Якщо формування кров'яного згустку супроводжується гемолізом, то звільнилися проактіватор и активатор плазміногену сприяють швидкому розрідженню крові. Т. о., Зруйновані еритроцити в основному стимулюють фибринолиз, Зате інтактні перешкоджають йому. Т. е. В природних умовах включення еритроцитів в згусток крові робить його більш стійким до плазміну.

У лейкоцитахє тромбопластіночний фактор, що нагадує 3-й фактор тромбоцитів, антігепаріновий фактор, АГГ, XII. Лейкоцити здатні агрегувати і адгезіровать до поверхні рани, особливо під впливом АДФ, посилюючи на початку травми формування фібринового згустку. При ряді патологічних станів з лейкоцитів виділяється прокоагулянт (тромбопластин) І розвивається гіперкоагуляція - ДВС.

З іншого боку, на більш пізніх етапах пошкодження вони перешкоджають адгезії тромбоцитів, сприяючи руху крові і харчуванню травмованих ділянок. У базофилах міститься гепарин, а в нейтрофілах-антикоагулянт антитромбіном і антітромбопластіческого дії. Гранулоцити підтримують кров в рідкому стані, виділяючи гепарин, плазміноген, проактіватор і активатори фібринолізу.

Фактори судинної стінки, що сприяють згортання крові:

1. тромбопластином - найбільшим тромбопластичних дією володіють екстракти з внутрішнього шару судини, а епітеліальні клітини капілярів - найменшим. Це має велике біологічне значення, т. К. Для гемостазу в капілярах при повільному кровотоці великої ваги повинна мати внутрішня система гемостазу. У великих артеріях травма сприяє активації зовнішнього механізму зсідання і зупинці кровотечі. При атеросклерозі і з віком вміст тромбопластина в стінці судини знижується.

2. У стінці судини знаходиться антігепаріновий фактор- З'єднання, що зв'язує гепарин і тим самим прискорює згортання крові. Фактор знаходиться у всіх шарах аорти, коронарних артеріях, ворітної і порожнистих вен, різних тканинах серця. З віком його концентрація змінюється незначно і його роль, мабуть, полягає в нейтралізації антикоагулянтів при пошкодженні тканин.

3. У судинах є з'єднання, що нагадує конвертін, і ймовірно, воно бере участь в утворенні протромбінази.

4. У різних тканинах (мозку, нирках, легенях, м'язах і ін.) Є фібрінстабілізірующій фактор. Він є і в судинах.

ендотелій судинмає високу тромборезістентностью і грає велику роль в збереженні рідкого стану циркулюючої крові за рахунок наступних його особливостей:

1. Ендотелій здатний утворювати і виділяти в кров потужний інгібітор агрегації тромбоцитів - простациклин,

2. Ендотелій продукує тканинний активатор фибринолизина,

3. Ендотелій не здатний до контактної активації св. системи крові

4. Ендотелій створює антикоагулянтний потенціал на кордоні кров / тканина шляхом фіксації комплексу гепарин-антитромбін-III.

5. Ендотелій здатний видаляти з кровотоку активовані фактори згортання крові.

Стінки судин здатні протистояти не тільки тиску крові, але і помірним зовнішнім травмуючим впливам, перешкоджаючи розвитку геморагій. Це залежить як від повноцінності ендотелію, так і від особливостей будови субендотеліального шару - ступеня розвитку і якості колагену і микрофибрилл, співвідношення колагенових і еластичних волокон, структури базальної мембрани і т. Д. Багато в чому ці властивості залежать від тромбоцитів - їх кількості та якісних особливостей і тому при недостатньому вмісті тромбоцитів або їх якісних дефектах посилюється як діапедезних кровоточивість (при відсутності механічного пошкодження судин), так і ламкість мікросудин: Легко виникають петехії та синці, стають позитивними проби на ламкість капілярів (пр. щипка, манжеточной і ін.).

При пошкодженні судин і оголенні субендотелія відбувається активація гемостазу різними шляхами:

1. виділення в кров тканинного тромбопластину (фактор III, апопротеїн III) і інших активаторів згортання, а також стимуляторів тромбоцитів - адреналіну, норадреналіну, АДФ,

2. контактна активація колагеном і ін. Компонентами субендотелія тромбоцитів (адгезія) і згортання крові (активація XII фактора),

3. продукція плазмових кофакторів адгезії і агрегації тромбоцитів (фактор Віллебранда та ін).

Таким чином, судинна стінка найтіснішим чином взаємодіє з усіма ланками гемостазу, особливо з тромбоцитами.

Тромбоцитарно-судинний гемостаз.Основна роль в здійсненні первинного гемостазу належить тромбоцитах. внаслідок пошкодження кровоносних судин тромбоцити контактують з субендотеліем - в основному, з головним стимулятором адгезії - колагеном - набухають, утворюють відростки і приклеюються. Тривалість цієї фази 1-3 секунди. Для цього необхідні іони Ca і синтезується в ендотелії білок - фактор Віллебранда (VIII, ФВ), а в тромбоцитах - взаємодіє з цим фактором мембранний глікопротеїн Ib (ГП-Ib), що при його відсутності призводить до хвороби Бернара-Сульє.

Слідом за адгезією відбувається швидка агрегаціятромбоцитів на ділянку ушкодження - II фаза (Десятки секунд), що призводить до швидкого зростання тромбу. Первинний стимул до агрегації дають колаген і в ще більшому ступені АДФ, катехоламіни і серотонін, що виділяються з судинної стінки, з гемолізує в зоні пошкодження тромбоцитів і вже адгезірованних тромбоцитів.

З тромбоцитів, які зазнали адгезії і агрегації, активно секретуються гранули з речовинами, що посилюють процес агрегації і формують її другу хвилю: адреналін, норадреналін, серотонін, антігепаріновий фактор 4. Пізніше секретируются гранули, які містять лізосомальніферменти.

В результаті взаємодії тромбоцитарний і плазмових факторів в зоні гемостазу утворюється тромбін, малі дози якого різко посилюють і завершують процес агрегації і одночасно запускають згортання крові, в наслідок чого тромбоцитарний згусток набуває велику щільність і піддається ретракции - III фаза - в'язкий метаморфоз.

Після агрегації тромбоцитів і освіти фібрину, під впливом ретрактозіма скорочується особливий контрактільний білок тромбоцитів - тромбостенін, що веде до зближення тромбоцитів, ниток фібрину. Для ретракции потрібно тромбін, який сприяє грузлому метаморфозу.

У регуляції тромбоцитарного гемостазу важливу роль відіграють похідні арахідонової кислоти, яка звільняється з мембранних фосфоліпідів тромбоцитів і судинної стінки внаслідок активаціїфосфоліпаз. Під впливом циклооксигенази утворюються простагландини, з них в тромбоцитах під впливом тромбоксан-синтетази утворюється надзвичайно потужний агрегує агент - тромбоксан-А2. Тривалість життя тромбоксану, простацикліну та інших простагландинів кілька хвилин, але їх значення в регуляції та патології гемостазу дуже велике. Цей механізм є тригерним в розвитку ААФТ (адгезівно - агрегаційної функції тромбоцитів). Для здійснення ААФТ необхідний ряд плазмових кофакторів агрегації - іони кальцію і магнію, фібриноген, альбумін і два білкових кофактора, що позначаються в літературі як агрексони A і B, фосфоліпідний кофактор і ін.

У той же час парапротеїни, кріоглобуліни і продукти фібринолізу інгібують агрегацію тромбоцитів.

Для здійснення агрегаційної функції дуже важливі мембранні глікопротеїни тромбоцитів, які взаємодіють з агрегуються агентами:

1) глікопротеїн 1, що складається з двох субодиниць - 1a і 1b. Перша являтся рецептором фактора Віллебранда і необхідна для адгезії, друга - для тромбін-агрегації (їх зменшення веде до хвороби Віллебранда, Бернара - Сульє,

2) глікопротеїн 2 (також з двох субодиниць) необхідний для всіх видів агрегації (при його дефіциті розвивається тромбоцітоастенія Гланцмана),

3) глікопротеїн 3, один з компонентів якого з'єднується з Hb і кальцієм і необхідний для більшості видів агрегації і ретракції згустку.

Коагуляційний гемостаз.Згортання крові - складний багатоетапний процес, в якому бере участь ряд білків-протеаз, неферментний білки-акцелератори, що забезпечують взаємодію факторів згортання на фосфоліпідних матрицях (тромбоцитарний фактор 3, мікромембрани інших клітин), іони кальцію.

Його умовно ділять на 3 фази:

1 - рівень освіти тромбопластину,

2 - утворення тромбіну

3 - кінцевий етап, де під впливом тромбіну фібриноген спочатку перетворюється в мономери фібрину, а потім в його полімер, стабілізує активованим фактором XIII.

номенклатура. За міжнародною номенклатурою все плазмові фактори згортання позначаються римськими цифрами в порядку відкриття факторів (рідше - за функцією, прізвищами авторів або хворих).

Плазмові фактори:

I - фібриноген - еуглобін, молекулярна маса 400000-500000 Так, утворюється у всіх органах і тканинах, що мають систему фагоцитуючих мононуклеарів (СФМН) (велика частина в печінці), знаходиться в плазмі, лімфі, КМ, транс- і ексудаті (вміст в плазмі 200-400 мг%, зменшується при хворобах печінки, менструаціях, збільшується при вагітності, інфекційних захворюваннях, запальних процесах, в післяопераційний період). Є неактивною формою білка фібрину, переходить у фібрин під впливом тромбіну.

II - протромбін (тромбоген) - еуглобін (гликопротеид), утворюється в СФМН (найбільше в печінці, менше в інших органах) за участю вітаміну K, преходит в активну форму - тромбін.

III - тканинної тромбопластин,

IV - іони Ca2+,

V - плазмовий Ac-глобулін, проакцелерін, лабільний фактор,

VI - сироватковий Ac-глобулін, акцелерін, активна форма V фактора,

VII - проконвертин, стабільний фактор, утворюється за участю вітаміну K в печінці,

VIII - антигемофільних глобулін A (АГГA),

IX - плазмовий компонент тромбопластину, антигемофільний глобулін B, фактор Крістмас, утворюється за участю вітаміну K.

X - антигемофільних глобулін C, фактор Стюарта-Прауера, протромбіназа, утворюється за участю вітаміну K.

XI - плазмовий попередник тромбопластину (ППТ), фактор Розенталя, утворюється за участю вітаміну K.

XII - фактор контакту, фактор Хагемана - після активації залишається на поверхні пошкодженої судини, що перешкоджає генералізації процесу згортання крові; активує каллікреіновой систему, систему комплементу і фібриноліз.

XIII - фібрінстабілізірующій фактор (фибриназа, фібрінолігаза, трансглутамінази), утворюється в печінці.

XIV - калликреин,

XV - кининоген.

Для позначення активованого фактора до цих цифр додається буква "a" або "f", якщо активною дійовою початком стає один з фрагментів фактора.

За сучасною каскадно-комплексної теорії згортання крові активація протромбіну (чинника II) є результатом багатоступеневого ферментного процесу, в якому послідовно активуються і взаємодіють між собою різні фактори згортання. з них чинники III, VII, IX, X, XI і XII, а також прекалікреїн є ферментамі-протеазами, А фактори VIII і V - неферментного акцелераторамі процесу, які прискорюють взаємодія і активацію ферментних факторів у багато тисяч разів.

Є два основних механізми запуску процесу згортання - зовнішній і внутрішній. у зовнішньому механізмі згортання крові стимулюється надходженням в плазму тканинноготромбопластину(Фактора III або комплексу фосфолипид-апопротеїн III). під внутрішньому механізмі згортання крові відбувається без участі тканинного тромбопластину. пусковим фактором тут служить фактор XII (Хагемана), активація якого відбувається або внаслідок контакту з чужорідної поверхнею (склом, металом) або за рахунок його ферментного розщеплення калікреїну, плазміном і ін. протеазами, або при контакті з субендотеліем (колагеном) і іншими компонентами сполучної тканини при травмах, васкулітах, атеросклерозі.

Схема каскадно-комплексного механізму згортання крові:

Механізм трансформації фібриногену в фібрин.Сутність цього етапу полягає в тому, що протеолітичний фермент тромбін (Утворений з протромбіну) отщепляет від молекули фібриногену два пептиду А і два пептиду В. В результаті утворюються мономери фібрину, у кожного з яких мається 4 вільних зв'язку. Відбувається з'єднання цими зв'язками між собою спочатку парами (димери), а потім і в полімер (з'єднуючись по типу кінець в кінець і бік до боку) і формуються волокна фібрину. Цей фібрин розчинний (в 5-7 М сечовини та 2% монохлоруксусной кислоті) і позначається як фібрин S (soluble). Під впливом фактора XIIIА (який також активується тромбіном в присутності іонів Са2+) В фибрине утворюються додаткові дисульфідні зв'язки між Y - і a-ланцюгами. Утворюється нерозчинний в мочевине фібрин I (insoluble).

Фізіологічні антикоагулянти -необхідні для підтримки крові в рідкому стані і для обмеження процесу тромбоутворення. Вони поділяються на дві основні групи:

1. первинні, Або самостійно синтезовані і постійно містяться в крові,

2. вторинні, Що утворюються в процесі протеолізу при згортанні крові і фібринолізі.

Серед первинних найважливіші такі білки-інгібітори:

гепарин - Природний антикоагулянт (разом з фібринолізином є частиною фізіологічної антісвертивающей системи крові). Виробляється в базофилах і огрядних клітках. Гепарин впливає безпосередньо на фактори згортання крові, блокуючи або знижуючи їх активність. При внутрішньовенному введенні ефект настає практично миттєво і триває 4-6 годин. Руйнується гепарин в тканинах за участю гепарінази (утворюється урогепарін, який виводиться через нирки). гепарин має антітромбопластіновим, антіпротромбіновим і антітромбіновимдіями впливом, затримує перехід фібриногену в фібрин, підвищує фібриноліз, у великих дозах гальмує агрегацію та адгезію тромбоцитів, підвищує проникність судин.

антитромбін III - Універсальний інгібітор майже всіх ферментних факторів згортання, в першу чергу тромбіну - IIa і Xa. На його частку падає понад 75% всієї антикоагулянтної активності плазми. Він є основним плазмовим кофактором гепарину і якщо антитромбіну III в крові мало, то вводити хворому гепарин для лікування тромбозу немає сенсу. При спадковому або набутому зниженні антитромбіну III виникає важке тромбофіліческіе стан з рецидивуючими тромбозами магістральних вен кінцівок і внутрішніх органів, тромбоемболії легеневої артерії, інфарктами органів.

Вторинні фізіологічні антикоагулянти - Утворюються в процесі згортання крові і фібринолізу в результаті подальшої ферментної деградації ряду факторів згортання. Після початкової активації вони втрачають здатність брати участь в гемостазі і часто набувають властивостей антикоагулянтів. Так, фібрин адсорбує і інактивує велику кількість тромбіну (і позначається як антитромбін I). Продукти ферментного розщеплення фібриногену / фібрину плазміном (фібринолізином) інгібують як агрегаціютромбоцитів, так і самосборку фібрин-мономерів - т. Е. Освіту фібрину. Адреналін в комплексі з фібриногеном і гепарином перетворюється з стимулятора агрегації тромбоцитів і згортання крові в чинник, що перешкоджає гемокоагуляции і в активатор неферментного фібринолізу.

фибринолиз - Ферментна система (що викликає асиметричне розщеплення фібрину / фібриногену на все більш дрібні фрагменти) називається фібринолітичної або плазмінової. Головним компонентом цієї системи є фермент плазмин(Фібринолізин), що міститься в плазмі у вигляді профермента - плазміногену. Активний плазмин швидко блокується антіплазміногенамі і виводиться з кровотоку. При введенні стрептокінази або урокінази рівень плазміногену в крові дуже швидко і глибоко знижується в зв'язку з переходом в активний плазмін, а потім протягом 18-28 годин відновлюється. В організмі активація фібринолізу (як і активація згортання) може бути як по зовнішньому, Так і по внутрішньому шляху.

Внутрішня активація фібринолізу (Як і згортання) обумовлена ??комплексом XIIa або XIIf c КАЛІКРЕЇН (XIV) і високомолекулярних кініногенов (XV).

зовнішня активація здійснюється в основному білковим активатором тканинного типу, що синтезуються в судинному ендотелії. Його інтенсивний викид відбувається при всіх видах закупорки судин або стисненні їх, під впливом вазоактивних речовин і лікарських препаратів.

Механізми і чинники підтримки крові в рідкому стані.Підтримка крові в рідкому стані здійснюється завдяки наявності антикоагулянтів, активність яких повинна бути вище, ніж коагулянтів. З урахуванням безлічі факторів згортання є потужна система антикоагулянтів. У ній є антітромбопластіни, Антитромбін, ферменти, що перешкоджають переходу фібриногену у фібрин. при попаданні тромбіну в кров він дратує хеморецептори судинної стінки. Звідси роздратування рефлекторним шляхом передається в довгастий мозок і в результаті відбувається викид з судинної стінки гепарину і гепаріноподобний антикоагулянтів, які затримують утворення фібрину і переклад його в фібриноген (кулястої форми). За відкриття цього механізму академік Б. а. Кудряшов отримав Ленінську премію.

лабораторні показникидля визначення небезпеки кровотечі або тромбозу:

I. інтегральні показники, що дають сумарне представленіме про систему згортання.

а) загальні показники тромбоцитарно-судинного гемостазу,

1. механічна стійкість капілярів (проба щипка, кількість петехій),

2. тривалість кровотечі з проколу пальця або мочки вуха,

3. показники агрегації тромбоцитів.

б) показники коагуляційного гемостазу: час згортання крові (4-8мін), змінюється при грубих порушеннях: подовжується при гемофілії, коротшає при тромбозах.

II. Проби, що характеризують окремі етапи коагуляционного або тромбоцитарно-судинного гемостазу. Визначення окремих фаз гемостазу:

I фаза:

а) час рекальцифікації плазми 1.5 - 2 хв, на його основі розроблений

б) аутокоагуляціоннийтест - з крові хворого готують гемолізат в гіпотонічному розчині Са2+ і визначають його тромбопластичних активність по відношенню до плазми хворого або донора, досліджують динаміку згортання плазми.

в) толерантність плазми до гепарину.

г) тромбопластиновий тест, який показує активність тромбопластину і якщо при аутокоагуляціоннийтест визначили нормальні показники II і III фаз згортання, то зміни тесту будуть пов'язані тільки з патологією I фази.

II фаза:

а) протромбіновий тест - До цитратной плазмі додають тканинної (вже активний) тромбопластин, який актівіврует II і I чинники. Визначають протромбіновий час хворого (в нормі 13-15 сек). Але оскільки тромбопластин при зберіганні руйнується, то визначають протромбіновий індекс при одночасному визначенні ???? протромбіновий час здорового · 100 =%. Норма 80-100%, менше протромбіновий час хворого ???? гипокоагуляция, більше - гіперкоагуляція. І оскільки фактори V, VII, VIII і X синтезуються в печінці, то тест характеризує її білково-просвітників функцію.

б) тромбиновой тест - При додаванні до плазми тромбіну - подовження часу свідчить про збільшення антикоагулянтів або зменшенні фібриногену.

III фаза:

а) визначення кількості фібриногену,

б) визначення тромботеста.

III. Активність окремих факторів згортання або антикоагулянтів.

1: визначення антикоагулянтів:

а) антітромбіновой активності по тромбиновой тесту 20-32 сек,

б) визначення вільного гепарину по прискоренню тромбінового часу після зв'язування гепарину і йому подібних антикоагулянтів протамінсульфат 5-10 сек,

в) визначення фібринолітичної активності плазми за часом розчинення стандартного згустку фібрину: за годину розчиняється 10-25%,

2: а) визначення кількості тромбоцитів 200-400 х 109/ Л,

б) визначення індексу ретракції кров'яного згустку (0.3-0.5 / год).

в) швидкість адгезії визначається по тому, скільки тромбоцитів залишиться у суспензії після контакту зі скляними бусами або склом - зниження адгезії - схильність до кровоточивості, підвищення - до тромбозів,

г) агрегація тромбоцитів: спонтанна(Природна) і индуцированная. Визначають по зміні оптичної щільності суспензії тромбоцитів. Чим вище агрегація, тим більше змінюється оптична щільність. Норма - 18-20%.

Патофізіологія гемостазу (Лекція № XXII).

1. форми патології гемостазу, їх причини, патогенез.

2. лабораторна діагностика і принципи патогенетичної терапії

Форми патології гемостазу:

а) внутрішньосудинний тромбоз - як патологія згортання крові,

б) кровоточивість (геморагічний діатез),

в) комбінація обох форм - ТГС, ДВС - синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання.

Плинність крові є фізіологічним станом і забезпечується рівновагою двох протилежних тенденцій: коагуляції і фібринолізу.

Кожна з цих функцій в нормі є результатом рівноваги між парами активаторів, що діють на якийсь субстрат, і їх інгібіторів. Наприклад, тенденція до гіперкоагуляції і утворенню фібрину може бути наслідком як посилення активаторів коагуляції або інгібіторів лізису, Так і результатом зниження активності інгібіторів коагуляції або активаторів лізису. Відповідно тенденція до гіпокоагуляції або дефібрінаціі пов'язана з протилежними причинами. Патологічний ефект надлишку (тромбоз - Thrombosis) або недостатності (геморагії - Haemorrhagiae) може провокуватися найрізноманітнішими факторами.

Гемостаз - зупинка кровотечі - Є гармонійним, локалізованим і оборотним результатом порушення рівноваги у вигляді тимчасової гіперкоагуляції.

Внутрішньосудинна патологічна коагуляція (тромбоз)настає при безладному, поширеному, тривалому і часто незворотному порушенні рівноваги. Обидва феномена є по-суті фізіологічними або патологічними "ушкодженнями", що виникають в результаті дії одних і тих же механізмів і схильні до однаковим впливам. Змінюються лише рід, інтенсивність і поєднання причин, що породжують дане явище.

Коли виникає стан гіперкоагуляції, з'являються умови, що сприяють утворенню фібрину. Він локалізується там, де стаз і судинні пошкодження стають вирішальними факторами.

Внутрішньосудинне тромбоутворення - тромбоз - Це прижиттєве згортання крові в просвіті судини. тромбоз викликає прижиттєве розлад кровообігу в тканинах. У 50% випадків до загибелі людини пов'язана з тромбозом судин. В основі патогенезу тромбозу лежать пошкодження стінок судин, зміни функціонального стану системи гемостазу і уповільнення кровотоку. Першопричиною тромбозів вважають пошкодження судинної стінки, на тлі якого відбувається адгезія и агрегаціятромбоцитівз утворенням первинного тромбу, а також активація синтезу простагландинів в тромбоцитах, згортання крові, локальна гіперкоагуляція, вивільнення фактора XIII і локальне гальмування фібринолізу.

Пошкодження стінок судин може бути структурним (В результаті травми, інфекцій, реакції антиген-антитіло і ін.), І функціональним (Зниження антітромбогенной активності судинної стінки при впливі адреналіну, норадреналіну і кортизола при емоційному стресі, а також активації перекисного окислення ліпідів при впливі іонізуючого випромінювання, опіках, атеросклерозі).

У патогенезі при структурних пошкодженнях створюються локальні умови для агрегації тромбоцитів і активації фактора XII. Однак при високій швидкості кровотоку і антітромбогенной активності стінки судини, з якої постійно в кров виділяється простациклін, умови для виникнення тромбозу відсутні. При функціональному пошкодженні усувається гальмуючий тромбогенез дію стінки судини, створюються умови для прискорення згортання крові, спонтанної агрегації тромбоцитів і розвивається тромбоз.

тромбоз виникає частіше при порушенні біологічної надійності системи гемостазу при пошкодженні її регуляторних механізмів, що веде до предтромбозному станом (тромбофілії). Тромбофілія виникає внаслідок зміни одного або декількох компонентів системи гемостазу, т. Е. Активації зовнішньої і внутрішньої систем; ось найбільш типові приклади такого підвищення активності факторів згортання і обставини їх анормального присутності в крові:

1. тканинної тромбопластин (фактор III), що надходить з травмованих тканин, при розсмоктуванні гематоми, введення в кровообіг рідин, що володіють високою тромбопластичних активністю (при акушерському втручанні, при різкому гемолизе, спровоковане мікробних токсинів, з- або аутоантителами, несумісності крові.

2. ендогенна активація XII фактора в судинах, в оточених зонах ендотелію при травмах, тривалому капілярному стазе.

3. збільшення числа тромбоцитів, посилення їх елементарних властивостей - агдгезіі і агрегації.

Причини внутрішньосудинного тромбозу:

1. Патологія судинної стінки (Інтими і середньої частини):

а) атеросклероз (поразка судини з підвищенням агрегації тромбоцитів) і гіпертонічна хвороба (спазм судини) (в 80% хвороб - тромбоз),

б) запальні ураження судин, ревматизм (50% супроводжується тромбозом),

в) післяопераційні тромбози (при важких операціях під загальним наркозом - порушення регуляції системи гемостазу по Кудряшову),

г) інфаркт міокарда - І спазм і тромбоз,

д) при розпаді злоякісних пухлин (підвищення тканинноготромбопластину),

е) цукровий діабет (ураження судин і фізико-хімічні зрушення крові).

Крім того, є умови, що сприяють тромбозу - емоційний стрес, ендокринні захворювання, ожиріння, загальний наркоз, гіподинамія(Адже рух активує фібриноліз), А з віком коливання фібринолізу стають монотонними і не забезпечують необхідного рівня. ???? 10-15% у літніх у молодих ????

У патогенетичної ланцюга найважливіша пускова роль належить:

1. патології судинної стінки і підвищення агрегації тромбоцитів(А далі - звичайним шляхом недостатність антикоагулянтів і фібринолізу і підвищення коагуляції крові).

2. уповільнення швидкості кровотоку (при спазмі в артеріях і стазе в венах).

3. підвищення адгезивної та агрегаційної здатності тромбоцитів.

4. Зниження антикоагуляційної активності крові і тканинних утворень, причому саме на тлі підвищення активності коагулянтів (але ж в нормі згортання і лізис згустку гармонійні). Т. о. причини внутрішньосудинного тромбозу пов'язані з різними захворюваннями.

Відмінності внутрішньосудинного тромбозу і захисного гемостазу:

 ознаки  тромбоз  захисний гемостаз
 1. Розрив судин і кровотеча  Відсутнє  є
 2. Тривалість коагуляції  тривалий час (годинник, добу, до тижня, тромботічское стан)  швидко (секунди, максимум - хвилини)
 3. Протяжність по площі судини  протяжне, іноді вся венозна система  обмежений ділянкою розриву судини
 4. Оборотність процесу згортання крові  часто незворотній і проростає сполучною тканиною  звернемо, фібрінная пробка розсмоктується - каналізація
 5. Гармонійність  дисгармонійно з приєднанням нових ділянок тромбозу  гармонійний - стадії: травма судини > коагуляція > фибринолиз

Лабораторна діагностика дозволяє встановити зрушення в крові:

1) підвищення в 1.5 рази швидкості згортання крові, рекальцифікації плазми і зміни аутокоагуляціоннийтест,

2) підвищення в 2 рази агрегаційної здатності тромбоцитів,

3) зниження на 70-80% фібринолітичноїактивності крові,

4) томографія, ангіографія,

5) клінічно - тромб у венах - застій, в артеріях - біль.

Принципи патогенетичної терапії:

1. Підвищення активності антікоагулянов (введення гепарину і активаторів фібринолізу - уро-і стрептокінази), але потім скасування гепарину викличе реакцію всіх систем у вигляді протидії,

2. Зниження активності коагулянтів (шляхом введення антикоагулянтів непрямої дії, що пригнічують синтез коагулянтів в печінці - дикумарин - ця терапія керована, легка, якщо немає загрози тромбозу),

3. Введення препаратів, що знижують агрегаційну здатність тромбоцитів (антиагреганти), ацетилсаліцилова кислота.

4. Активація фібринолізу трипсином (як ферментом, що розщеплює білок) вимагає постійного введення, але у великій кількості (може бути сенсибілізація організму). Сам фибринолизин не проникає всередину згустку (його активують урокиназа, стрептокіназа).

Сучасна терапія тромбозу - застосування ферментів (трипсину), іммобілізованих на дрібних індиферентних частинках (1-2 мкм). Вони осідають в ділянках уповільнення кровотоку і ефект - на кілька днів (а доза знижується в 200-400). стрептодеказа - Препарат стрептокінази - Чазов (Ленінська премія), але випуск складний, наш пріоритет, Більше 10 років працювали десятки НДІ.

5. Хірургічне видалення або розсічення тромбу через катетер.

геморагічні діатези (ГД) - група спадкових чи набутих хвороб, основною ознакою яких є кровоточивість. Механізм розвитку ГД - разноообразіе і пов'язаний з патологією різних компонентів системи згортання (плазмових і тромбоцитарних), посиленням фібринолізу, наявністю ДВС, циркуляцією в крові антикоагулянтів, підвищеної проникності судин або аномалією судинної стінки. Кожен з цих механізмів може бути первинним або супроводжувати інші захворювання. Первинні ГД відносять до сімейно-спадкових захворювань, характерна ознака яких - дефіцит якого-небудь одного фактора згортання крові (VIII). Вторинні, симптоматичні ГД характеризуються недостатністю кількох факторів згортання крові.

Класифікація за механізмом виникнення:

1. ГД, пов'язані з патологією тромбоцитів - тромбоцитопатии = 80%;

2. ГД, пов'язані з патологією коагуляционного гемостазу - коагулопатии;

3. ГД, пов'язані з патологією судинної стінки - вазопатії.

Це дуже важливо знати, щоб правильно розпізнати і лікувати.

Форми тромбоцитопатии:

I. Тромбоцитопенії - Як найбільш часті і яскраві прояви спонтанних кровотеч. В нормі 200-400 тис / мкл, менше 70000 - загроза кровотеч і менше 30000 - критична величина (на добу 30000 тромбоцитів споживається судинною стінкою).

причини:

1. порушення вироблення тромбоцитів в кістковому мозку (хвороба Верльгофа) або есенціальна тромбоцитопенія при порушенні:

а) отшнуровиванія тромбоцитів від мегакаріоцитів, лейкози, радіація, інфекції та інтоксикації, злоякісні пухлини КМ, хіміопрепарати - цитостатики, і

б) порушення дозрівання мегакаріоцитів в КМ.

2. загибель тромбоцитів в кровоносній руслі при впливі аутоантитіл, при інфекціях, інтоксикаціях, при підвищенні функції селезінки,

3. посилення споживання тромбоцитів при ДВС - тромбоцитопатія споживання.

Лабораторна діагностика:

1. з урахуванням того, що для патології тромбоцитів характерні точкові крововиливи (петехії, а у дітей - поширені тромбоцитопенічна пурпура) - виробляють дослідження кісткового мозку,

2. Вивчення змісту кількості тромбоцитів в крові і тести:

а) подовження часу кровотечі,

б) зниження механічної стійкості капілярів (у зв'язку з порушенням харчування судинної стінки),

в) зниження ретракції судинного згустку,

г) зниження адгезії і агрегації тромбоцитів.

патогенетична терапія - Замісна - введення свіжої крові або тромбоцитарної маси.

II. якісні зміни тромбоцитів:

1. порушення здатності тромбоцитів до адгезії, агрегації і виділенню факторів згортання крові (дістромбоцітози при тромбоцитарних лейкозах)

2) недолік 3 фактори - тромбопластичного - тромбоцітодістрофія,

3) недолік 6 фактора - ретрактозіма - тромбоцітоастенія.

Діагностика.Якщо кількість тромбоцитів в нормі, але відновлення згортання крові відбувається при додаванні свіжої крові - недолік 3 фактори, а по ретракции згустку судять про нестачу 6 фактора.

 




 Механізми і форми в.о. T-типу (клітинно-опосередкований в.о. (КОІО)). |  Основні механізми вторинних імунодефіцитів. 1 сторінка |  Основні механізми вторинних імунодефіцитів. 2 сторінка |  Основні механізми вторинних імунодефіцитів. 3 сторінка |  Види, етіологія і патогенез задишки. |  Види пошкодження плеври. |  Види, етіологія і патогенез періодичних типів дихання. |  Аритмії, пов'язані з порушенням ритму серцевих скорочень. |  Гостра серцева недостатність (ОСН) - її види, причини, і патогенез, деякі принципи діагностики і патогенетичної терапії. |  Форми пристосування серця при ХСН: гіперфункція і гіпертрофія. |

© um.co.ua - учбові матеріали та реферати