Головна

ЗАМІСТЬ ВВЕДЕННЯ

  1.  TESTS 1. Вставте замість пропусків необхідні слова.
  2.  А - під час введення голки в тканини; б - при уприскуванні знеболюючого розчину.
  3.  А) Програма медичного страхування замість страхової суми
  4.  А. Ентеральні шляху введення
  5.  Алгоритм внутрішньовенного введення лікарських засобів
  6.  Алгоритм внутрішньовенного введення лікарських засобів (струменевий)
  7.  Алгоритм внутрішньошкірного введення лікарських засобів

Болі в спині, а особливо в нижньому її відділі, - одна з найчастіших причин звернення хворих до невропатологів, ортопедів, хірургів, ревматологам, терапевтам. Працевтрати від цієї патології, є одним із перших місць, оскільки уражається, як правило, найбільш активна група населення у віці від 20 до 60 років, частіше ж за все - 30-50 років. Такі хворі в країнах колишнього СРСР проходять під сталою діагнозом - поперековий (попереково-крижовий) 'остеохондроз. Рідше фігурують діагнози - люмбаго, простріл, радикуліт, спондилоз. З цими діагнозами хворих направляють на рентгенографію, а при дуже сильних або наполегливих болях - з підозрою на грижу диска - на рентгенівську комп'ютерну томографію (РКТ) або на магнітно-резонансну томографію (МРТ).

Неправильне лікування нерідко затягує хворобу на багато місяців, що змушує направляти цих пацієнтів на медико-соціальну експертизу для встановлення групи інвалідності, а хірургічне лікування часто інвалідизуючих цих хворих. Кількість інвалідів по так званому остеохондрозу хребта прийняло загрозливі розміри.

Причинний зв'язок больового синдрому з патологією хребта настільки міцно вкоренилася у свідомості лікарів, що це призвело до неприпустимого приниження ролі клінічного обстеження хворих або неповноцінного його проведення. Та й справді який сенс витрачати час і сили на ретельне клінічне обстеження, якщо все одно відомо, що причина корениться в хребетному стовпі.Тому невропатологи ограничи-1 ються дослідженням шкірної чутливості і рефлексів на нижніх кінцівках, іноді констатують «радикулярний» синдром, але часто не вказують його сегментарний рівень. та й що мається на увазі під радикулярним синдромом нам не вдалося знайти ні в одній монографії або керівництві по неврології.Лише І. пантону і Г. Г. Шанько (1989), говорячи про люмбаго, люмбалгії, люмбоишиалгии, чітко висловилися про те, що «... Основною причиною больового синдрому служить механічне тиск випала частини диска на чутливий задній корінець ».Чому випадає спереду диск здавлює НЕ передній, а задній корінець автори не пояснюють.

К. Левіт і співавт. (1993), присвятивши цілий розділ корінцевим синдрому, так нічого і не пояснили. Вони кажуть, що «як корінцевий синдром можна визнавати тільки захворювання з неврологічними симптомами випаданняі, як правило, з иррадиирующей болем в ноги аж до пальців ». Не в силах пояснити що таке корінцевий синдром, автори змушені говорити про псевдокорешковой болю, яка «зустрічається значно частіше, ніж істинно корешковая» (стор. 371). Повна нестравною пояснень не є дивною, оскільки вся розмова ведеться на рівні чисто умоглядних уявлень і, наскільки можна зрозуміти, зовсім не про корінцях, а про спинномозкових нервах.

Ортопеди досліджують хребет, визначаючи болючі точки по проекції остистих відростків і паравертебрально, а також обсяг рухів хребетного стовпа, не уточнюючи, що його обмежує, якщо обмеження рухливості має місце. Але найчастіше ні ортопеди, ні неврологи, не кажучи вже про інших фахівцях, хворого взагалі не дивляться до отримання рентгенограм.

Ми звернули увагу на те, що при самій різної патології,виявленої при рентгенографії, і найрізноманітнішої їх локалізаціїв історіях хвороби фігурувала одна і та ж локалізація больового синдрому - «поперековий» область,а також на випадкові рентгенологічні знахідки явно вираженої патології при повній відсутності скарг і будь-яких інших клінічних проявів.

Прикладом можуть служити наступні спостереження.

Б-й 83 років.При обстеженні з приводу урологічної патології виявлено різко виражений остеохондроз зі зниженням міжхребцевих дисків, крайовими, специфічними для остеохондрозу, кістковими розростаннями, субхондральні остеосклерозом. Крім того - виражений фіксує гиперостоз (рис. I)1. Ніякі болю в попереку ніколи не турбували. Багато років був на Тяжлов фізичних роботах, включаючи лісоповал. До сих пір на полюванні з собакою проходить 20-30 км. Якби цей пацієнт поскаржився на болі в «попереку», виявленої патології виявилося б більш ніж достатньо для їх пояснення.

Б-я 38 років.2 роки тому оперована з приводу раку молочної залози.

При плановому контрольному обстеженні остеосцінті-графія (радіоізотопне дослідження скелета) показала на-

1 Малюнки, які не вміщені в тексті, розміщені в додатку в кінці книги.

накопичених радіофармпрепаратів в області 3-го поперекового хребця.

Рентгенографія (рис. 2) виявила антеролістез Ьз майже на 1/2 переднезаднего розміру тіла хребця, спонділоліз (дефект в дузі, що дозволяє задньої частини дуги разом з суглобовими відростками залишатися на колишньому місці), різке стоншення міжхребцевого диска за рахунок хондроза, субхондральної остеосклерозу в тілах контактних хребців.

Якби ця жінка пред'явила скарги на болі в «попереку», вони, безумовно, були б пояснити виявленої на рентгенограмах патологією. Однак вона ніяких скарг не пред'являє. На тваринницькій фермі виконує важку фізичну роботу роздатчиця кормів великій рогатій худобі.

У той же час при важкому больовому «поперековому» синдромі ми часто не виявляли ніякої патології хребта, особливо у молодих (до 45-50 років) людей.

Прикладом може служити наступне спостереження.

Б-й 48 років. Скаржиться на нестерпні болі в області «попереку», віддають в задньо-зовнішню область правого стегна, коліна, гомілки, неможливість ходити, сидіти. У положенні лежачи змушений шукати позу, що дозволяє хоч трохи зменшити болі. Вперше відчув помірну біль близько місяця тому після підйому тяжкості. Біль поступово наростала, особливо при ходьбі. Різке загострення виникло в момент нахилу тулуба при спробі одягнути носок. Протягом місяця пройшов всі можливі дослідження, включаючи КТ, МРТ. Ніякої патології не виявлено (рис. 3). Оскільки болю тривали з колишньою інтенсивністю і поширювалися в області іннервації Ь4, Ь5 правих спинномозкових нервів, то підозра впала на суглобові відростки цих хребців. З приводу артрозу дугоотростчатих суглобів була запропонована резекція суглобових відростків і жовтих зв'язок відповідних сегментів на хворому боці, від якої пацієнт відмовився.

У процесі всього обстеження цього хворого не було взято до уваги точну локалізацію різкої хворобливості в області задньої верхньої ості правої клубової кісткиі в області суглобового крижового гребеняна рівні 33-34 і в проміжку між цими точками. Нижче цієї зони в великого сідничного м'язу пальпувати твердий ділянку спазмированной м'язи.

Після прицільного знеболювання, миорелаксации і фізіотерапії больовий синдром протягом 2 тижнів було повністю ліквідовано.

Нам видається надзвичайно важливим привести ще один приклад.

Б-й 33 років.У 20-річному віці після фізичної роботи і переохолодження з'явилися сильні болі в «попереку». Ретельно розпитуванням вдалося встановити, що болі локалізувалися не в поперековій, а в крижової і сідничної областях, в зв'язку з чим ревматологом був запідозрений сакроілііт як прояв хвороби Бехтерева, з приводу якої проводилося лікування і триває спостереження до теперішнього часу. Близько трьох років тому з'явилася слабкість в ногах, наростала непевну ходу і відчуття оніміння то в одній, то в іншій нозі. При останньому плановому ревматологическом огляді, в зв'язку з новими скаргами, були зроблені рентгенограми поперекового відділу хребта і виявлений дефект в задньому відділі тіла Ь2, з чим хворий був направлений на консультацію.

Неврологічне дослідження виявило слабкість м'язів ніг, асиметричне зниження рефлексів, асиметричне різного ступеня зниження всіх видів чутливості на нижніх кінцівках. Рентгенологічне дослідження (звичайна рентгенографія і поздовжня томографія) показали значне руйнування заднього відділу тіла Ь2, в меншій мірі И і Ьз по типу «атрофії від тиску», при якому контури уражених поверхонь залишаються чіткими, рівними (рис. 4а, б). У прилеглих до дефекту ділянках тіл хребців - функціональний остеосклероз, оскільки решта тіла хребця продовжує нести всю функціональне навантаження. КТ уточнила обсяг руйнувань, чітко виявила руйнування дуг 2, 3 і 4 поперекових хребців, а також встановила заповнення хребетного каналу пухлинних освітою зі здавленням «кінського хвоста» і спинномозкових нервів (рис. 4в). Ніяких скарг на болі пацієнт не пред'являє, зазначає лише невелику болючість при натисканні на остисті відростки 1-3 поперекових хребців.

З усього сказаного можна зробити висновок, що виявлена ??при останньому зверненні хворого патологія не має ніякого відношення до болів, колишнім 13 років тому.

У зв'язку з цим виникає кардинальне питання до неврологів: а чи може взагалі здавлення спинномозкового нерва, корінця, кінського хвоста, спинного мозку,а тим більше повільно наростаючий здавлення, дати больовий синдром та ще такої сили, як це буває при «прострілу»?

З фізіології відомо, що головний мозок не має больових рецепторів, не мають їх і спинний мозок, і корінці, і нерви. У невеликій кількості больові рецептори є в оболонках спинного мозку і периневрии. Саме цим пояснюється практично відсутність або вкрай мала виразність больового синдрому при сдаленіях спинного мозку, пухлинами, запальними абсцесами і навіть отломками хребців при важких механічних травмах, що добре відомо і неврологів, і нейрохірургів, і травматологів, і фахівцям з ко-стно-суглобового туберкульозу (А. Н. Бєлова, О. А. Перльмуттера, 1999). Тому ж ні в одному керівництві по неврології, що вийшов до 1980-х років, присвяченому спинному мозку і периферичної нервової системи, не фігурує в якості ведучого - больовий синдром. Про біль згадується лише в останню чергу і як би'между іншим (А. В. тріумфів, 1965).

У практиці багатьох лікувальних установ, коли виявляється хоч якась придбана або вроджена патологія (остеохондроз, спондилоартроз, спондилоз, що фіксує гипе-ростоз, клиновидні хребці, незарощення дуг, перехідні хребці, «гемангіоми» хребців) або навіть варіанти норми (варіанти ширини хребетного каналу, симетрична кісткова або хрящова сакралізація або люмбализация, незначна асиметрія половин дуг, і т. п), всім цим знахідкам приписується вина в больовому синдромі, якщо такий виникає. При цьому чомусь не бентежить ні різноманітність їх етіології, патогенезу, локалізації при одній і тій же «поперекової» локалізації больового синдрому.

підвсій переглянутої вітчизняній і зарубіжній літературі нам не вдалося знайти точного позначення локалізації больового синдрому. Скрізь фігурує або «поперековий» область або настільки, ж невизначена «нижня частина спини». Залишається загадкою: що це? Результат кокетливою сором'язливості або просто цих хворих ніхто клінічно обстежив, а покладалися лише на слова хворого? Лише в монографії Я. Ю. Попі-лянского (1974) прекрасно описані хворобливі точки в області крил клубових кісток, крижів, великих крутився стегнових кісток і т. Д., які він називає нейроостеофібро-зом. При локалізації болю і хворобливості в «нижній частині спини» Я. Ю. Попелянский називає їх «поперековими». Слідом за демонстративним і переконливим показом точно локалізованої автором патології раптом слід абсолютно бездоказове і тому незрозуміле твердження, що все це - результат остеохондрозу поперекового відділу хребта. А якщо це так, то нема чого витрачати стільки часу і сил на ретельне клінічне дослідження.

Наше дослідження показало, що 82% хворих, спрямованих на рентгенографію в поліклініках і лікарнях Москви, взагалі не були лікарем роздягнені і спину у них не обстежували. Частина хворих (18%), спрямована ортопедами і ревматологами була і оглянута і обстежена. Але при цьому лікар задовольнявся приблизними жестом хворого при показі місця болю, а об'єктивне дослідження проводилося, мабуть, під гіпнозом вчення про остеохондроз як єдино можливу причину цих болів, і тому об'єктивна реальність просто ігнорувалася. Все це змусило нас зіставити рентгенологічні знахідки з точною клінічно визначеної локалізацією больового синдрому.Клінічне обстеження проводилося за методикою, запозиченої нами, в основному, у Я. Ю. Попелянським (1974).

Оскільки больовий синдром у обстежених нами 1490 пацієнтів в 95,2% локалізувався в «нижній частині спини», а в 4,8% - в інших областях спини, живота і ніг, то ми зробили анатомічне дослідження з метою, по-перше, анатомічно правильно назвати больові області, а, по-друге, спробувати знайти якесь анатомічне обгрунтування такої наполегливої ??локалізації больових відчуттів в нижній частині спини.Отримані нами анатомічні дані виявилися досить цікавими і можуть становити інтерес для багатьох медичних фахівців і допомогти розумінню причин так званих «поперекових» болів.

Однак, перш ніж вести конкретну розмову про анатомію, фізіології і патології хребетного стовпа, необхідно домовитися про предмет розмови, про термінологію, якої ми будемо користуватися. Ми вважаємо, що розмова доцільно почати з термінології, похибками в якій грішить не тільки російська, але, мабуть, в ще більшому ступені, іноземна медична література. І виправдань цьому не може бути ніяких, бо анатомічна і патоморфологическая номенклатура як в науковій, так і в практичній медицині в усьому світі однакові. Тому ми вважаємо за необхідне дати перелік основних термінів в їх правильному сучасному тлумаченні, оскільки вважаємо, що не має права відсилати читача до словників і номенклатурам, які далеко не завжди можуть бути під рукою.

 




 Історія пошуку причин болю в нижній частині спини |  Методики клінічного обстеження хворих 32 |  ІСТОРІЯ ПОШУКУ ПРИЧИН БОЛЕЙ В нижній частині спини |  У нижній частині спини |  Методика клінічного обстеження хворих |  огляд хворого |  Підсумкові результати клінічного обстеження |  Топографо-анатомічні особливості поперекових хребтових сегментів |  Деякі анатомічні особливості крижів |  Анатомічна будова і просторова орієнтація крестцовоподвздошние з'єднань |

© um.co.ua - учбові матеріали та реферати