Головна

Дослідження, який керується ідеєю нозології

  1. Дидактичні одиниці і теми
  2. Дози іонізуючих випромінювань і одиниці їх вимірювання.
  3. Е) Дослідження, який керується ідеями
  4. одиниці вимірювань
  5. Одиниці виміру
  6. Одиниці виміру готової продукції
  7. Одиниці виміру даних

На питання про те, що таке нозологічна одиниця в психіатрії, існує два принципово різних відповіді; треба сказати, що відповіді ці були відомі ще в давнину.

Один з них виходить з вчення про єдиному психозі: в психопатології взагалі немає нозологічних одиниць, а є тільки незліченні, всюди і у всіх напрямках змішуються один з одним різновиди божевілля з текучими, невиразними диференціальними ознаками. Різні форми божевілля класифікуються тільки як типові послідовності станів. Так, згідно з однією з точок зору, будь-яка душевна хвороба починається як меланхолія, потім переходить в стадію буйного божевілля, після якої настає маячний божевілля і, нарешті, слабоумство; на противагу цій точці зору було розроблено вчення про «вихідної» («оригінальної») параної.

Друга відповідь виходить із уявлення, згідно з яким основне завдання психіатрії полягає у виявленні природних нозологічних одиниць, які принципово відрізняються один від одного, характеризуються різною симптоматикою, різним перебігом, різними причинами і соматичними проявами і не можуть переходити один в одного.

Представники двох напрямків всіляко демонстрували презирливе ставлення один до одного і непохитну переконаність в провалі будь-яких спроб, зроблених ідейними противниками. Судячи з усього, боротьба між цими двома ворогуючими точками зору все ще не закінчена; в позиції кожної зі сторін міститься щось цінне, і замість того щоб ворогувати, вони могли б успішно доповнити один одного. Замість того щоб приймати на віру ту чи іншу односторонню формулювання, нам слід було б взятися за вирішення складного завдання, а саме - спробувати зрозуміти сенс реально здійснених спроб синтетичної інтерпретації хвороб і відокремити ядро реальних результатів від шкаралупи бездоказових тверджень.

Принципово важливим є те обставина, що психічні хвороби дуже різноманітні. З одного боку, різноманіттю відомих причин і формують моментів явно не може відповідати розпливчаста маса по суті однакових клінічних картин. Було б правильніше сказати, що величезна більшість випадків відповідає певним клінічним типам, тоді як перехідні і атипові, що не піддаються класифікації випадки щодо нечисленні. Але з іншого боку, такі неклассіфіціруемие випадки, безумовно, існують; більш того, вони настільки вражаючі і дивні, що спонукали сучасного фахівця з генетики, прихильника однозначно певних нозологічних одиниць, заявити наступне: «Хворий на шизофренію поряд з повним найшизофренічнішим генотипом цілком може бути наділений побічної схильністю (Teilanlage) до маніакально-депресивного психозу або епілепсії; настільки ж можлива і прямо протилежна ситуація ... Я навіть думаю, що один і той же індивід може спочатку захворіти на епілепсію, потім на шизофренію і, нарешті, маніакально-депресивним психозом. Сучасна генетика не дає нам приводу припускати, що спадкові психози неодмінно повинні виключати один одного ... Проти думки про несумісність різних спадкових психозів свідчить спостереження, згідно з яким до того ж до надзвичайно поширеним їх сполученням в рамках однієї сім'ї (навіть серед братів і сестер) існує безліч атипових випадків шизофренії, циклотимии і епілепсії, а також ряд випадків, діагностованих з працею і відомі під загальною назвою "змішаних психозів» ("Mischpsychosen») »(Luxenburger).

В ході історичного розвитку психопатології майже за всіма її одиницями хоча б раз зізнавався статус нозологічних одиниць. У давні часи галюцинації вважалися одним з психічних захворювань; аналогічно, одним із захворювань вважався марення; як окремих захворювань трактувалися розрізняються за своїм змістом типи поведінки (піроманія, клептоманія, дипсоманія і ін.). В даний час цих поглядів вже ніхто не дотримується, оскільки з них нічого витягти, крім монотонного і нескінченного перерахування; до того ж вони допускають можливість ситуації, коли один і той же чоловік одночасно страждає декількома різними «хворобами». Як би там не було, саме з цього погляду на природу психічних хвороб згодом розвинулися такі точки зору, які донині служать для визначення хвороб.

1. Аж до початку 1880-х рр. пануючими нозологічними одиницями вважалися угруповання симптомів, які у відповідності з різними точками зору утворювали особливого роду єдності - симптомокомплекси (Такі меланхолія, буйне божевілля [Tobsucht], «сплутаність думок» [Verwirrtheit], слабоумство [Blцdsinn]). Були здійснені спроби проникнути в глиб сімптомокомплексов і, абстрагуючись від незліченної безлічі деталей, виявити фундаментальну психологічну структуру цих аномальних подій психічного життя. Мейнерта вивів феномен аменции з «незв'язність» або «інкогеренціі» (відсутність асоціацій); Верніке продовжив аналіз в тому ж дусі; але обидва дослідники виходили з уявлень, заснованих на анатомії головного мозку і теорії асоціацій, і тому всі їхні спроби виявити психологічні «фундаментальні структури» закінчилися нічим. Мабуть, цього вдалося добитися лише в наші дні в рамках вчення Блейлера про шизофренію - самого глибокого психологічного опису однієї з фундаментальних форм аномальної психічної життя.

2. Поки дослідження психологічних єдностей не приводило до переконливим і заслуговує загального визнання результатів, робилися спроби виявити «найбільш природну» структуроутворюючу одиницю; вважалося, що таку одиницю слід шукати на рівні причин душевної хвороби. Все, що обумовлено однією і тією ж причиною, має становити єдність. Пріоритетне значення даної точки зору відстоювалося французькими вченими (Морелем, Маніяком). Грунтуючись на ній, вони розробили вчення про схильність і спадковості. Згідно з ними, переважна більшість психозів належить до категорії спадкових душевних хвороб (хвороб, обумовлених виродженням). Введений ними термін дегенеративне божевілля виявився настільки шірокоохватним, увібрав в себе таке різноманіття гетерогенних елементів, об'єднаних однією-єдиною - і до того ж в кращому випадку гіпотетичної - категорією дегенерації, що більше не може вважатися задовільним.

3. Приблизно тоді ж був висунутий імператив, згідно з яким одиниці повинні виявлятися виходячи з даних анатомії. Нозологічну одиницю становлять однаково протікають мозкові процеси. Але дана точка зору є не більше ніж імперативна вимога. До того ж до відомих в неврології мозковим процесам - розсіяного склерозу, пухлини, сифілісу мозку та іншим процесам, що викликають серед інших симптомів також і душевні хвороби, було виявлено ще одне захворювання нервової системи - прогресивний параліч. Спочатку воно було визначено на підставі соматичних симптомів

(Параліч і ін. - Бейль [Bayle], Кальмейль [Calmeil]), а потім і на підставі характерних змін, які зачіпають кору головного мозку (Нісль, Альцгеймер). Досить довго прогресивний параліч вважався свого роду «парадигмою» душевної хвороби. Він представляв собою єдину відому в психопатології нозологическую одиницю. Але його симптоми виявилися настільки схожі на симптоми інших відомих захворювань головного мозку (якщо не брати до уваги більш високого ступеня руйнування), що його довелося віднести саме до цієї групи, а не до психозів як таким. Прогресивний параліч - це відбувається в нервовій системі процес, при якому в будь-якому випадку виникають «симптоматичні» психози; але останні цілком схожі з іншими психозами, які супроводжують органічні мозкові хвороби, і схожість це проявляється як в психологічній симптоматиці, так і на рівні тих закономірностей, які керують чергуванням психічних явищ у міру розвитку хвороби. Отже, прогресивний параліч - це зразок для анатомічних досліджень і аналізу причинно-наслідкових зв'язків, але - на противагу поширеній колись думку - аж ніяк не для клінічного психіатричного дослідження. По суті, у встановленні цієї хвороби психологічні моменти ніколи не грали ролі; за своєю природою вона цілком відноситься до області неврології.

ні фундаментальні психологічні форми, ні вчення про причини (Етіологія), ні дані з області анатомії головного мозку не змогли забезпечити нас системою нозологічних одиниць, в рамках якої можна було б знайти місце для всіх психозів. Кальбаум, а слідом за ним і Крепелін, сповнені надії подолати будь-які труднощі і прийти до виявлення шуканих єдностей, вступили на абсолютно новий шлях. Кальбаум сформулював два головних вимоги: по-перше, в функції найважливішою основи для визначення нозології має виступати всі течія душевної хвороби; по-друге, слід грунтуватися на цілісній картині психозу, отриманої в результаті всебічного клінічного спостереження. Зробивши акцент на перебіг хвороби, він, до того ж до трьох попередніх, висунув нову точку зору, а його друга вимога зв'язало всі ці точки зору воєдино: тепер вони перестали змагатися і перейшли до взаємодії при побудові нозологічних одиниць. Наведемо класичний уривок з Кальбаума:

Завдання полягає в «використанні клінічних методів для розвитку таких описів хвороб, в яких, по можливості, всі явища життя хворого оцінюються в діагностичних цілях і до того ж враховується весь перебіг захворювання. Угруповання нозологічних різновидів, утворені в результаті об'єднання симптомів, що виявляють найбільшу частоту збігів, і відокремлені один від одного на підставі чисто емпіричних критеріїв, відрізняються більшою виразністю і зрозумілістю ... Більш того, заснована на них діагностика дозволяє прийти до відносно точної реконструкції минулого перебігу хвороби виходячи з реальним станом хворого. Крім того, ми можемо з порівняно великою ймовірністю передбачити подальший розвиток хвороби не тільки в загальних термінах, що відносяться до оцінки здоров'я і життєздатності, але і в деталях, що відносяться до різних фаз симптоматики. Ступінь точності при цьому виявляється значно вища за ту, яка досяжна при використанні колишніх класифікаційних схем ».

Вплив ідей Кальбаума різко зросла після того, як вони були підхоплені Крепелином. Слідували один за одним видання його «Підручника» можуть служити свідченням пройденого ним шляху: від перших спроб подолання різного роду ефемерних і односторонньо трактували одиниць - до плідної засвоєнню кальбаумовскіх ідей. Він проявив неабиякий завзятість у формуванні та реформуванні цих ідей, на підставі яких йому в кінцевому рахунку вдалося реалізувати своє поняття нозології в застосуванні до спеціальної психіатрії. Клінічні картини захворювань, викликаних однаковими причинами, що мають однакову фундаментальну психологічну форму, однакові розвиток і перебіг, однаковий результат і однакову мозкову патологію - Тобто картини, в повній мірі узгоджуються один з одним, - являють собою справжні, природні нозологические одиниці. Виявлення таких одиниць можливо за допомогою всебічного клінічного спостереження. Згідно Крепелину, особливо плідних результатів слід очікувати від дослідження результатів хвороб: його основна передумова полягала у визнанні принципової різниці між повністю виліковні і повністю невиліковним захворюваннями. По-друге, Крепелін вважав, що знання психологічної структури результату хвороби дозволить розпізнати фундаментальну психологічну форму хворобливого процесу навіть в самих малопомітних ознаках, виявлених на початковій стадії психозу. Підсумком цих досліджень стало поділ всіх психозів, які не піддаються поясненню в термінах відчутних мозкових процесів, на дві великі групи. Першу групу складають маніакально-депресивні психози (Сюди ж входять описане французькими вченими «циркулярний розлад» [folie circulaire], а також афективні захворювання), тоді як другу-dernentiapraecox (Що включає кальбаумовскіе кататонію і гебефренного, а також маячний божевілля). Крім того, все відносно легкі аномалії були віднесені до групи «помешательств, обумовлених виродженням» («Entartungsirresein»). Спробуємо розібратися в результатах цього підходу, активно застосовувався починаючи приблизно з 1892 року.

1. На цьому шляху не вдалося виявити ні одну реальну нозологическую одиницю. Психіатричної науці не відома жодна хвороба, яка задовольняла б вимогам, що пред'являються до нозологічними одиницями:

(А) Нозологічна одиниця прогресивного паралічу - це одиниця чисто неврологічна, гістологічна, етіологічна. Що стосується подій психічного життя при прогресивному паралічі, то в них немає нічого характерного - якщо не брати до уваги загального руйнування мозку, яке лише кількісно (за ступенем своєї тяжкості) відрізняється від руйнувань, що супроводжують інші органічні мозкові процеси. Результатом паралітичного мозкового процесу може стати яке завгодно патологічне подія. Відкриття прогресивного паралічу жодним чином не сприяло виявленню таких одиниць, які могли б бути охарактеризовані в термінах психології і психопатології.

(Б) Що стосується двох сімейств ендогенних психічних захворювань - маніакально-депресивного психозу і dementia praecox, - то ми майже нічого не знаємо ні про їх причини, ні про пов'язаної з ними мозкової патології. Їх визначення грунтується швидше на їх фундаментальної психологічної формі або на характері їх перебігу (в бік поліпшення або погіршення психічного стану). Деякі дослідники (наприклад, Блейлер) висувають на передній план психологічну форму хвороби; в результаті група dementia praecox розширюється у них до абсолютно неможливих масштабів. Інші дослідники (наприклад, Вільманс) заперечують фундаментальну значимість психологічної форми і схильні акцентувати головним чином перебіг хвороби (одужання з повним поверненням розуму або відсутність одужання); в результаті група dementia praecox неправомірно звужується, оскільки дослідники цієї групи вказують на виліковні - і тому не заслуговують на включення в трупу dementia praecox - захворювання з кататоническими симптомами і шизофренічними переживаннями. Таким чином, протягом довгих років грань між маніакально-депресивним божевіллям і dementia praecox порушувався то в одну, то в іншу сторону; зрозуміло, що це жодним чином не сприяло розвитку науки. Більш того, рамки обох нозологічних сімейств настільки розтяжні, що нам доводиться вважати їх жертвами того ж року, який протягом останнього століття опанував всі нозологічні одиниці, які претендували на психологічне обґрунтування.

У психіатрії час від часу виявляються хвороби, які можна порівняти з колами, утвореними на поверхні води краплями дощу. Як відомо, кола на воді спочатку малі і виразні за формою, а потім поступово розширюються, поглинають один одного і зникають; аналогічно, хвороби, про які йде мова, неухильно збільшуються в масштабах і в кінці кінців зникають, не витримавши власної грандіозності. Як приклади можна привести мономанія Ескіроля, параною 1880-х рр. і аменцію Мейнерта. Такі щодо чітко визначені хвороби, як гебефренія і кататонія, з часом перетворилися на майже безмежну dementia praecox; аналогічно, циркулярний розлад (folie circulaire) перетворилося в настільки ж безмежне маніакально-депресивний розлад.

2. Але крепеліновскіе нозологические одиниці суттєво відрізняються від цих непомірно розрослися угруповань довше раннього походження. Конструюючи свої одиниці, Крепелін мав намір щонайменше слідувати спостереженнями за загальною картиною і перебігом хвороби. Сама наявність двох, і саме двох груп, як би прагнуть відвоювати один в одного частину території, сприяло дослідним зусиллям, які привели до дуже цінним результатами - нехай навіть останні не дали нічого особливого в сенсі остаточного визначення обох «конкуруючих» груп. У диференціації цих двох груп, безумовно, присутній момент якоїсь невиліковним істини, якого не було в колишніх класифікаціях. Класифікаційна схема Крепеліна отримала всесвітнє визнання і в цьому сенсі перевершила всі попередні класифікації психозів, які не мають відомої органічної основи; в принципі вона зберігає своє значення аж до наших днів. Далі, вона привела до інтенсифікації зусиль, спрямованих на вдосконалення діагностики. Застійна «остаточність» зручною, але позбавленої гнучкості діагностичної рубрикації була подолана. Ідея виявлення конкретної нозології стала і все ще залишається метою, здатної діяти в якості стимулу для розвитку психіатричної науки. Самому Крепелину вдалося домогтися безпрецедентного успіху в пізнанні психологічної структури афективних синдромів, так само як і захворювань групи шизофренії (саме від його досліджень веде своє походження ідея Блейлера про шизофренію). Учням Крепеліна блискуче вдавалися опису перебігу хвороб в контексті цілісних біографічних досліджень; крім того, вони внесли великий вклад в дослідження типових дрібних груп психозів.

3. У якийсь момент широко поширилася надія на те, що клінічні спостереження за психічними феноменами, за плином життя і за результатом захворювань дадуть можливість виявити характерні угруповання, реальність яких надалі підтвердиться результатами анатомічних досліджень мозку. Але надія ця не виправдалася. Історія вчить нас наступного: (А) соматично відчутні мозкові процеси виявлялися тільки завдяки застосуванню чисто соматичних методів дослідження, без якої б то не було попередньої психопатологічної роботи; (Б) в тому, що стосується психопатології, мозкові процеси не виявляють ніякої специфічності, тобто при мозкових процесах будь-якій різновиди рано чи пізно можуть виявитися будь-які психопатологічні симптоми. Чудовим прикладом може служити прогресивний параліч. На початку 1890-х рр. - Тобто в той час, коли соматический аспект прогресивного паралічу був вивчений вже досить добре, - Крепелин вважав, що цю хворобу він може діагностувати психологічно. Він намагався ставити діагнози, залучаючи безліч недостатньо виразних явищ соматичного спрямування; в результаті він поставив ряд діагнозів, хибність яких була доведена подальшим перебігом хвороби. У той час відсоток випадків, кваліфікованих як прогресивний параліч, становив у клініках 30; надалі ж, з введенням у вжиток спинномозкової пункції і прийняттям в якості основи для діагнозу соматичних даних, відсоток впав до 8- 9 і все ще більш-менш регулярно коливається в цих межах. Відносна сталість цієї останньої цифри свідчить про коректність сучасного діагностичного методу. Висновок очевидний: навіть відоме соматичне захворювання не може бути хоч скільки-небудь надійно діагностовано на підставі чисто психологічних критеріїв. Чи можна говорити про використання психологічних засобів для виявлення і визначення невідомої хвороби (нагадаємо, що дослідження перебігу і наслідків основних психозів також носить чисто психологічний характер)? Історія нашої науки відповідає на це питання негативно.

уроки історії підтверджуються фактичними запереченнями проти крепеліновской постановки питання про пошук реальних нозологічних одиниць:

1. За Крепелину, діагноз може бути поставлений тільки на основі цілісної картини - коли з самого початку зрозуміло, що мова йде про хворобу, яка доступна діагностиці і чітко відмежована від інших хвороб. Але на основі цілісної картини неможливо виявити яку б то не було чітко обмежену нозологическую одиницю. Така картина надає в наше розпорядження лише ті чи інші типи, які в окремих випадках раз у раз виявляють ознаки «перехідності». Досвід вчить нас, що в дуже багатьох випадках навіть ретельний аналіз усього комплексу біографічних даних не дає підстав для плідного обговорення питання про те, чи маємо ми справу з маніакально-депресивним психозом або dementia praecox.

2. Коли хвороби мають однаковий результат, це саме по собі зовсім доводить, що самі хвороби теж однакові. Різноманітні органічні хвороби мозку завершуються абсолютно однаковим недоумством. З іншого боку, незрозуміло, чому одна і та ж хвороба в одному випадку може завершитися одужанням, а в іншому випадку - ні. Втім, багато свідчить на користь того, що деякі процеси невиліковні в принципі. Але в нашому розпорядженні досі немає коштів, за допомогою яких ми могли б нозологически відмежувати такі процеси від інших, факультативно виліковних процесів.

3. Ідея нозології ніколи не реалізується в ізольованих, окремо взятих випадках. Знання закономірностей, що зв'язують однакові причини з однаковими проявами, однаковим перебігом, результатом і мозкової патологією, в разі потреби передбачає повноцінне знання всіх приватних зв'язків; Останнім же можна досягти лише в нескінченно віддаленому майбутньому. Ідея нозології - це, по суті, ідея вкантовському сенсі: поняття мети, яка не може бути досягнута, оскільки перебуває в нескінченності. У той же час ця ідея вказує шляхи плідного дослідження і надає вірні орієнтири для окремих емпіричних аналізів. Ми зобов'язані вивчати цілісні картини психічних хвороб з усіх

точок зору і робити зусилля для виявлення всіх можливих зв'язків. Поступаючи так, ми виявляємо, з одного боку, окремі зв'язку, тоді як з іншого боку - певні типи перебігу клінічних картин; ці типи, не будучи чітко відмежовані одна від одної, все ж виглядають значно більш «природно», ніж всі попередні, односторонні і штучно сконструйовані класифікаційні схеми. Ідея нозології - це не мета, яку можна і необхідно завоювати, а найбільш плідний з усіх існуючих орієнтирів. Ця ідея, настільки ефективно і безпрецедентно стимулировавшая науковий прогрес, все ще залишається вершиною психопатологічних устремлінь. Заслуга Кальбаума полягає в тому, що він зумів вловити її; завдяки Крепелину вона стала «працювати». Помилка починається там, де місце ідеї займає уявна реалізація ідеї, де готові, апріорні опису нозологічних одиниць типу dementia praecox або маніакально-депресивного психозу займають місце дослідження окремо взятого, неповторного випадку. Описи подібного роду завжди прагнуть до неможливого; тому ми завжди маємо підстави вважати, що вони хибні і нічим не доводять свою плідність. У спеціальній психіатрії майбутнього такі описи будуть витіснені описами органічних мозкових захворювань, отруєнь і т. П., А також описами не пов'язаних один з одним нозологічних типів, які виявляються виключно в результаті досліджень окремих випадків. Як прообразу такої спеціальної психіатрії можна вказати на спорадично застосовується в наш час практику, згідно з якою до опису випадку прикладати не узагальнений діагноз dementia praecox або маніакально-депресивного психозу, а покажчик аналогічних випадків, описаних в минулому. Прагнення до синтезу, для якого ідея нозології служить вірним орієнтиром, має все-таки злегка обмежувати себе - інакше воно втратить зв'язок з можливим предметом наукового пізнання. Єдине, чого я можу досягти - це емпірична репрезентація реальних випадків, що дозволяє виявити типові клінічні картини психозів, кожна з яких відповідає невеликій групі випадків. Варто мені спробувати розширити ці групи, як придбане знання втратить ясність і місце конкретних досліджень займуть «узагальнені опису», засновані на недостатньо контрольованих «залишкових» даних мого досвіду. При спробі отримати уявлення про те, яка саме нозологічна одиниця лежить в основі кожного конкретного випадку, читач неодмінно виявить, що загальна картина вислизає від нього не дивлячись на всі його старання повністю зосередитися на ній. У колишні часи спільною основою всіх психічних явищ вважали злих духів. Нині ці злі духи перетворилися в нозологические одиниці, які можуть бути виявлені в результаті емпіричного дослідження. Але, як з'ясовується, нозологические одиниці - це також не більше ніж ідеї.

Нагадаємо вихідний питання: чи існують тільки стадії і варіації якогось єдиного психозу або слід говорити про ряд окремих, відмежованих один від одного нозологічних одиниць! Відповідь говорить: обидві точки зору однаково вірні і в той же час однаково хибні. Друга точка зору вірна остільки, оскільки ідея нозології довела свою плідність в якості орієнтира для досліджень в області спеціальної психіатрії. Що стосується першої точки зору, то вона вірна остільки, оскільки в науковій психіатрії фактично немає реальних нозологічних одиниць.

В реальної дослідницької роботи вже давно враховуються як уроки історії, так і висновки, зроблені виходячи з трьох наведених вище принципових заперечень. Поряд з усіма можливими аналітичними підходами, описаними в попередніх розділах, дослідження, які прагнуть до синтезу і керуються ідеєю нозології, здійснюються за двома напрямками.

1. По-перше, це вивчення мозку, яке, по суті, не оглядається на клініку, що не обтяжене знанням психопатології, націлене винятково на виявлення хворобливих процесів в головному мозку. Якщо в результаті застосування методів дослідження мозку вдається виявити такі процеси, психопатологія отримує можливість задати своє питання: які саме психічні зміни викликаються виявленими мозковими процесами? Ясно, що при будь-якому органічному мозковому процесі може мати місце яка завгодно психічна аномалія (втім, необхідно мати на увазі, що поняття «психічна аномалія» вживається тут у аспекті об'єктивного, зовнішнього прояву, але не в сенсі певного роду переживання - особливо шизофренічного) . У міру прогресу досліджень в даній області психічні хвороби знаходять статус захворювань, «симптоматичних» по відношенню до зумовив їх неврологічним процесам. Будучи розглянуто з точки зору досліджень мозку, поняття нозології постійно зміщується з області психопатології в сторону неврології; і це слід визнати цілком правильним в тій мірі, в якій сутність окремих психічних хвороб може бути розпізнана в термінах конкретних процесів, що відбуваються в головному мозку.

2. По-друге, це клінічна психіатрія, яка досліджує окремі випадки з усіх можливих точок зору заради того, щоб отримати цілісну картину кожного з них. Вона виділяє в окремі групи випадки, які, як здається, узгоджуються один з одним. Втім, що стосується спеціальної психіатрії, то вона далека від того, щоб мати в своєму розпорядженні концептуально сформовані типи хоча б для більшості психозів.

Клінічні картини формуються завдяки нозографіческому підходу - Як його називав Шарко, який намагався, втім, знайти підтвердження своїх висновків в даних анатомії; пізніше Крепелин застосував той самий підхід, вже не вдаючись до анатомії. Клінічне опис картини є метод неупередженого, вільного від початкової концептуальної заданості перекладу всього того, що дано спостереження, в слова; по суті, даний метод «доконцептуален» (vorbegrifflich) і чужий якого б то не було схематизму. Його успіх прямо залежить від нашої проникливості. Концептуальний апарат розвивається в міру висування формулювань, що описують вихідний гештальт. Лише дуже небагато психіатри володіють мистецтвом наочного подання матеріалу - і недолік вміння в цій області дуже часто буває обумовлений відсутністю специфічної здатності до опису, до «схоплюванню» сутності видимих ??проявів і настроїв. Крім того, широке поширення набули абстракції, безапеляційні і багатослівні твердження, беззмістовні поняття і судження, які ні в якій мірі не можуть служити заміною лаконічним і живим характеристикам. Кращими описами останнього часу потрібно визнати ті, які належать перу Крепеліна. Але навіть йому часто доводилося блукати серед нескінченної мозаїки, складеної з фрагментарних, що не складаються в цілісну картину досвідчених даних.

Метод Крепеліна складався в огляді цілісних біографій на основі катамнеза; задача в кожному випадку полягала в цілісному охопленні клінічної картини. В результаті всі спроби розмежування окремих психозів, спрямовані на їх відділення від шизофренії або систематизацію всередині групи шизофренії, закінчилися невдачею. Все відмежовані спочатку випадки (пресенільного марення збитку, парафренія і ін.) В кінцевому рахунку все одно доводилося повертати назад в групу шизофренії. Якщо після зіставлення декількох біографій картина окремо взятої хвороби зберігає ті характеристики, які роблять її унікальною, значить, ми маємо справу не з нозологічною одиницею, а з приватної причинного зв'язком, з ізольованим явищем.

конструювання нозологічних типів можливо тільки за допомогою повних біографічних описів. Дослідження типів на основі ґрунтовних і наочних біографій належить до числа найбільш багатообіцяючих задач психіатрії. Реального прогресу можна очікувати тільки за умови, що керівник клініки або притулку повністю володіє різноманітними точками зору і фактичними даними загальної психопатології і користується підтримкою незалежно мислячих асистентів, які так само вільно орієнтуються у всіх областях загальної психопатології; ця команда повинна обробляти свій матеріал таким чином, щоб в результаті виходили типологічно виразні побудови, засновані на багатосторонньому зіставленні всіх доступних випадків, і щоб ілюстративний матеріал постійно забезпечувався хорошими, вільними від надмірностей, ретельно впорядкованими історіями хвороб. Мабуть, Крепелін був єдиним, хто зважився працювати саме в цьому дусі; він проявив неабиякий завзятість в проходженні своєї лінії.

Діагностичний підхід до душевної хвороби може або дотримуватися самим узагальнених категорій психопатології (таким, як шизофренічний процес або розвиток особистості, мозкові розлади зі спеціальною неврологічною діагностикою і т. П.), Або триматися ближче до реальності і, відповідно, до чітко відмежовані типам - Якщо тільки типи ці змогли довести свою плідність. Такі діагнози, як «парафренія», «розгальмування поведінки» і т. П., Не повинні задовольняти психіатра, тому що вони нічого не пояснюють і концептуально розпливчасті. З іншого боку, конкретні зіставлення з опублікованими аналогічними випадками, як правило, приносять користь, оскільки наближають поняття нозології до особливостей даного, і саме даного індивіда. Правда, Клейст (Kleist) іменує мою точку зору «діагностичним нігілізмом» і стверджує, що «під впливом цієї конструктивної типології психіатрія як така перероджується в психіатрію окремих випадків». Але існує і точка зору Курциуса-Зібек (Curtius- Siebeck), що відноситься до області внутрішніх хвороб: «Таким чином, від діагнозу хвороби ми приходимо до діагнозу особистості - тобто до всебічної оцінки особистісних особливостей хворого і його життєвої ситуації; саме в цьому і полягає кінцева задача медичної діагностики ». Маючи на увазі параною, Крепелін писав: «Клінічна систематизація картин параної наштовхується на особливі труднощі, бо число різних форм цієї хвороби дорівнює кількості хворих». Це зауваження має загальне значення, що виходить за рамки однієї тільки параної.

Психіатрія відчуває нагальну потребу в реєстрі історій хвороб, по можливості докладних і складених по біографічного принципом. Звичайні в нашій справі безладні замітки, так само як і історії, складені механістично, відповідно до безглуздими правилами «об'єктивності», і просто відтворюють все те, що пишеться в щоденнику перебігу хвороби, не можуть принести ніякої користі. Ми повинні мати чітко виражену точку зору і вловлювати всі значущі факти. Ми не маємо права залишати поза увагою що б там не було; але одночасно ми повинні зосереджуватися на найбільш визначні моменти і будувати наші історії хвороб відповідно до певної системою, не здійснюючи насильства над матеріалом і формуючи його так, щоб він був максимально зручний для огляду. У безладної масі випадків завжди вдається виявити лише невелике число зразків, здатних служити основою для складання таких історій. Кількість і виразність мовних проявів хворих залежать від їх схильності і отриманої ними освіти (в цьому сенсі ніж більш диференційована особистість, тим краще), а доступний матеріал неодмінно містить прогалини, іноді занадто численні для того, щоб на його основі можна було скласти біографію, придатну для публікації. Робота з безпосередньо доступним живим матеріалом повинна проводитися одночасно з роботою над архівами клініки (реальна цінність яких полягає в катамнеза) і над опублікованими матеріалами. Оптимальні результати виходять тільки при зіставленні всіх цих взаємодоповнюючих джерел. Головне - здійснити ретельний відбір хворих, спостерігати за ними самостійно, входячи в усі подробиці. Але з нашого боку було б непродуктивно обмежитися тільки цим. Психіатричне знання недосяжно без широкого психологічного освіти, без фундаментального знайомства з уже відомим. Більш того, конкретна робота повинна вестися, так би мовити, з далеким прицілом; адже їй належить ще довго залишатися «монографічної».

Існує багато різних причин, які роблять публікацію історик хвороб нагальною потребою; серед них - вказівка ??на певне явище або симптом, на ті чи інші зрозумілі або причинні зв'язку, демонстрація деяких станів або терапевтичних ефектів. Але створення всеосяжних біографічних описів можливо тільки за умови, що воно керується ідеєю нозології. Це повинні бути опису в прямому сенсі, одні проти одних беззмістовним схематичним конструкцій; історії хвороб повинні бути ретельно структуровані і не вироджуватися в оповіді про тих чи інших яскравих випадки з життя хворого, в розрізнені, нехай навіть по-своєму цікаві короткі розповіді, в хаотичний набір заміток з лікарняного журналу. Добре складені біографічні описи можуть стати основою - нехай попередньої - для розробки конструктивної типології, що робить акцент на самому істотному.

Мабуть, для тих, хто вивчає спеціальну психіатрію, саме сьогодні особливо важливо читати хороші монографічні дослідження, а не підручники, які претендують на охоплення області в цілому. Підручники, з їх глобальними описами хвороб, гарні до тих пір, поки мова йде про мозкових процесах, про екзогенних і симптоматичних психозах. Що стосується всіх інших психічних захворювань, то підручники, з одного боку, вводять в оману, оскільки розчленовують те, що не так-то легко піддається розчленування; з іншого ж боку, відповідний матеріал викладається в них без належної ясності.




Б) Дух теоретизування | В) Фундаментальні помилки теоретизування | Г) Неминучість теоретичних уявлень в психопатології | Д) Методологічна точка зору на проблему теоретизування в психопатології | Б) Триєдина природа основного завдання | В) Що може і що не може бути досягнуто при спробі вирішити основне завдання | Г) Ентузіазм з приводу цілісності і оману, яким він чреватий | Д) Пізнання людини як шлях до відкритості істинно людського | Е) Дослідження, який керується ідеями | Ж) Методи типології |

© 2016-2022  um.co.ua - учбові матеріали та реферати