На головну

Актуальність проблеми

  1. I. Різноманіття характеристик гри. Проблеми вихідного визначення
  2. IV. Організація методологічної роботи та проблеми побудови системного підходу
  3. VIII. Рефлексія і її проблеми
  4. АКТУАЛЬНІСТЬ
  5. АКТУАЛЬНІСТЬ ВИХОВАННЯ БЖД У СУЧАСНИХ УМОВАХ
  6. Актуальність і сутність НТР
  7. Актуальність використання управління проектами в Росії

Хронічна хвороба нирок (ХХН) є однією з найбільш значущих медичних та соціально-економічних проблем сучасності. Традиційне уявлення про рідкості хронічних захворювань нирок сьогодні повністю переглянуто. Широкі популяційні дослідження виявляють часті випадки їх безсимптомного течії з клінічною маніфестацією тільки в стадії термінальної ниркової недостатності (ТПН). Ознаками ураження нирок у таких випадках є - мікроальбумінурія / ізольована протеїнурія і зниження клубочкової фільтрації. За даними епідеміологічних досліджень ТПН є «верхівку айсберга» при ХХН і імовірно кількість пацієнтів з більш ранніми стадіями хвороби, ймовірно, перевищує кількість тих, хто досягає ТПН, більш ніж 50 разів.

Соціальна значущість ХХН полягає в триваючому зростанні її поширеності, ранньої інвалідизації хворих. Кількість хворих з термінальною нирковою недостатністю в світі на 2001 рік становило 1 479.000, на 2004 рік 1 783.000 чоловік (приріст ? 7% / в рік). Відповідно з кожним роком невпинно збільшується і число хворих на діалізі. Якщо в 1990 році замісну ниркову терапію (ЗПТ) отримували 426 000, у 2000 році - 1 065 000, на кінець 2004 року - 1 800 000 чоловік, в 2010 році прогнозується збільшення до 2 095 000 хворих на.

Висока вартість ЗПТ і в зв'язку з цим недостатня доступність в більшості регіонів світу, в яких проживає 80% людства, роблять ХХН однією з проблем не тільки практичної нефрології, а й практичної охорони здоров'я в цілому. Економічна вартість північноамериканських програм лікування ТПН на 2002 рік досягла 25,2 мільярдів доларів, тобто збільшилася на 11,5% за попередній рік, і, як очікується, досягне 29 мільярдів доларів до 2010 року.

Рішення завдання поліпшення результатів у хворих із ХХН вимагає скоординованого міжнародного підходу, оцінки поширеності захворювання, виявлення його ранніх стадій, що передують факторів ризику, а також виявлення та корекції факторів ризику несприятливих наслідків. В останні роки сучасна нефрологія зіткнулася, по крайней мере, з трьома дуже важливими проблемами. По-перше, спостерігається фактичне збільшення кількості хворих з хронічною нирковою патологією. По-друге, результати етіологічного і патогенетичного лікування більшості ХХН залишаються недосконалими. По-третє, обидва перерахованих вище чинника привели до збільшення кількості пацієнтів, яким потрібна ЗПТ. Однак слід визнати, що зростання числа пацієнтів на ЗПТ сприяв і існуючий довгий час підхід до вторинної профілактики ТПН у хворих з хронічною нирковою патологією. Вважалося, що оскільки рано чи пізно застосування ЗПТ все одно буде потрібно, то з досягненням певної міри зниження функції нирок, вдаватися до будь-яких спеціальних методів уповільнення прогресування патологічного процесу в нирковій тканині немає необхідності. Крім того, протягом останніх десятиліть безперервно поліпшувалася якість технологій ЗПТ, що викликало різке збільшення тривалості життя хворих, які отримують такі методи лікування. Все це призвело до того, що треба було все більше і більше діалізних місць або органів для трансплантації, катастрофічно зростали витрати. Організаційні та фінансові проблеми, пов'язані з ЗПТ, почали перевищувати можливості навіть високорозвинених країн. Перша і необхідна передумова розробки оптимальної стратегії гальмування ХХН і її ускладнень (рено- і кардіопротекції) - створення єдиної класифікації стадій хронічного захворювання нирок (ступеня тяжкості ураження нирок).

Дотримуючись довгострокової стратегії, спрямованої на поліпшення якості допомоги для всіх пацієнтів із захворюваннями нирок Національний нирковий фонд (NKF / США) заснував в 1995 році Ініціативу (щодо поліпшення) якості лікування діалізом (Dialysis Outcomes Quality Initiative - DOQI) для розробки Клінічних практичних рекомендацій для діалізних пацієнтів і фахівців, що надають їм допомогу. З часу публікації в 1997 році Рекомендації DOQI мали істотний вплив на медичну допомогу та наслідки у діалізних пацієнтів. K / DOQI в 2002 році запропонувала термінологію «хронічна хвороба нирок». Ініціативою K / DOQI щорічно доповнюються і уточнюються основні напрямки діагностики та лікування ХХН.

Таким чином, ХХН в даний час є великою проблемою практичної нефрології та практичної охорони здоров'я. Великий відсоток дітей розвиває ХХН дуже рано, в основному при вроджених аномаліях нирок, які є відповідальними майже за половину всіх випадків. Альтернативою термінальній стадії ХХН є трансплантація нирки, але в зв'язку з недостатністю коштів охорони здоров'я і високою смертністю в світі, що розвивається обмежуються умовами ЗПТ, що впливає на питому вагу пацієнтів з ТВП.

Хронічна хвороба нирок займає серед хронічних неінфекційних хвороб особливе місце, оскільки вона широко поширена, пов'язана з різким погіршенням якості життя, високою смертністю і в термінальній стадії призводить до необхідності застосування дорогих методів замісної терапії - діалізу та пересадки нирки.

Багато років серйозність проблеми хронічної хвороби нирок недооцінювалася, вона залишалася в «тіні» інших соціально значущих захворювань. Сплеск інтересу до проблеми хронічної хвороби нирок виник на початку XXI століття, коли з'явилися дані великих епідеміологічних досліджень (NHANES і ін.), Що показують високу частоту порушень функції нирок в популяції, а також коли стало очевидно, що діалізних служби в усьому світі, не дивлячись на відкриття нових центрів діалізу, не справляються з напливом пацієнтів з ТВП). Так, в США на лікування хворих з ТВП в 2005 році було витрачено 21,3 млрд. Доларів, що склало 6,4% бюджету Medicare. Щорічно ці витрати збільшуються на 7,7%. У країнах ЄС на забезпечення тільки діалізу щорічно витрачається 2% бюджету охорони здоров'я (рис. 1).

Малюнок 1. Поширеність термінальної ниркової недостатності в США і вартість лікування

У Росії за даними Регістру Російського діалізного суспільства в 2007 році різні види ЗПТ отримували більше 20 000 чоловік, щорічний приріст числа цих хворих в середньому становить 10,5%. При цьому на лікування одного діалізного хворого протягом року в Росії витрачається не менше 1-1,5 млн. Рублів, що в 100 разів вище подушного нормативу Програми державних гарантій. У Росії середній вік хворих, які отримують замісну ниркову терапію, становить 47 років, тобто в значній мірі страждає молода, працездатна частина населення. На сьогоднішній день, незважаючи на певний прогрес у розвитку замісної ниркової терапії в Росії протягом останніх 10 років, забезпеченість населення нашої країни цими видами лікування залишається в 2,5-7 разів нижче, ніж в країнах Євросоюзу, в 12 разів нижче, ніж в США. По Казахстану, на жаль, у нас немає точних даних пацієнтів з ТВП, відповідно потребують ЗПТ.

Однак висока вартість ЗПТ та істотний дефіцит даних видів лікування в нашій країні - це тільки одна сторона проблеми. Жоден з існуючих на сьогодні методів ЗПТ не є бездоганним, не забезпечує 100% заповнення втрачених функцій нирок, не позбавлений ризику ускладнень. Хворі, які застосовують ЗПТ, характеризуються в кілька разів вищою смертністю в порівнянні із загальною популяцією, зниженням якості життя. Основна причина госпіталізацій і смерті діалізних хворих - серцево-судинні ускладнення.

Малюнок 2. Очікувана тривалість життя пацієнтів, які отримують ЗПТ, в порівнянні з общец популяцією

Так, 25-річний представник загальній популяції (червоний пунктир) проживе ще 55 років, доживши до 80; пацієнт з пересадженою ниркою - 35 років, діалізний хворий - тільки 12 років.
Paul van Dijk, 2004

Таким чином, розвиток ЗПТ - відкриття нових діалізних центрів і збільшення числа трансплантацій нирки - в світі і в нашій країні має величезне значення, проте вирішує проблему ТПН лише частково, оскільки не забезпечує відновлення працездатності і високої якості життя хворих, не запобігає їх високу смертність. Більш того, було встановлено, що ризик серцево-судинних ускладнень різко зростає в порівнянні з общепопуляціонное рівнем вже на стадії помірного зниження функції нирок. В результаті більшість пацієнтів з хронічною хворобою нирок не доживає до діалізу, Гинучи на більш ранніх стадіях. Очевидно, що подолати ці негативні тенденції можна тільки шляхом своєчасної діагностики хвороб нирок, раннього призначення патогенетичного та нефропротективное лікування, широких і ефективних профілактичних заходів.

Однак до теперішнього часу зберігається парадоксальна і сумна ситуація: з одного боку, існують прості і доступні методи раннього виявлення ознак ураження нирок і порушення їх функції, розроблені принципи нефропротективное лікування, що дозволяє знизити ризик ТПН на 30-50%; з іншого боку, дуже багато хворих і раніше потрапляє до нефролога лише на стадії, коли треба негайно починати діаліз для порятунку життя, а можливості нефропротекції вже втрачені. Порушення функції нирок відзначається у кожного четвертого пацієнта з серцево-судинними захворюваннями, проте специфічні «ниркові» фактори серцево-судинного ризику, які виходять у цих хворих на перший план і визначають прогноз, залишаються маловідомими широкій лікарській аудиторії. Таким чином, доводиться говорити про неефективність не тільки нефро-, але і кардіопротектівном лікування у пацієнтів з порушеною функцією нирок.

Можна назвати цілий ряд причин цієї ситуації - як об'єктивного, так і суб'єктивного характеру.

З метою подолання цих труднощів Національним ниркової Фондом США (National Kidney Foundation - NKF) за участю великої групи експертів (комітет K / DOQI- Kidney Disease Outcomes Quality Initiative), що включає фахівців у галузі нефрології, епідеміології, клінічної лабораторної діагностики, в 2002 р була запропонована концепція хронічної хвороби нирок (ХХН), прийнята в даний час в усьому світі.

Впровадження концепції ХХН в практику нашого охорони здоров'я слід розглядати як важливий стратегічний підхід до зниження серцево-судинної і загальної смертності, збільшення тривалості життя населення, а також до зниження витрат на госпітальне лікування ускладнень дисфункції нирок і проведення замісної ниркової терапії.

дані про нозологическом складі ХХН неповні і розрізняються в різних країнах. Для встановлення нозологічного діагнозу потрібні складні обстеження (іноді - біопсія нирки), що важко в рамках скринінгових епідеміологічних досліджень. Найбільш повна і надійна інформація є про хворих з 5 стадією ХХН, що надходять на облік у зв'язку з початком замісної терапії і проходять в зв'язку з цим детальне нефрологическое обстеження.

У той же час швидкість прогресування ХХН залежить від нозології і, відповідно, тривалість додіалізному періоду при різних захворюваннях істотно розрізняється. Істотно варіює і смертність від серцево-судинних ускладнень, які часто призводять до летального результату на 3-4 стадіях ХХН. Тому не зовсім коректно екстраполювати дані про нозологическом складі пацієнтів, що надходять на діаліз, на всю сукупність пацієнтів з ХХН.

У країнах, погано забезпечених діалізом, таких як Росія, на замісну терапію, в першу чергу, відбирають хворих молодого віку, у яких переносимість діалізу і прогноз краще в порівнянні з літніми, що страждають на цукровий діабет, тяжкі серцево-судинні захворювання. Це також суттєво спотворює наше уявлення про нозологическом складі пацієнтів з ХХН.

У пацієнтів з ХХН, виявленої на пізній стадії, не проводиться біопсія нирки, оскільки її мета - визначення тактики патогенетичної терапії, яка використовується на більш ранніх етапах. Відсутність даних біопсії обмежує можливість точного нозологического діагнозу. Навіть якщо морфологічне дослідження проводиться у хворих з вираженим нефросклерозом, то виявляється малоінформативною в плані постановки нозологічного діагнозу, оскільки морфологічна картина втрачає своєрідність, властиве тій чи іншій нозології.

Для отримання найбільш точного уявлення про нозологическом складі ХХН необхідно налагодити систему ранньої діагностики та обліку хворих (скринінг і регістр ХХН), А також забезпечити повсюдну доступність біопсії нирки на ранніх стадіях протеінуріческой нефропатий.

Наявні на сьогодні дані свідчать про переважання в популяції вторинних нефропатій. У різних країнах «пальму першості» ділять між собою ураження нирок при діабеті і серцево-судинних захворюваннях (діабетична і гіпертонічна нефропатії, а також ішемічна хвороба нирок). З огляду на неухильне зростання в популяції числа хворих на цукровий діабет, можна очікувати, що частка вторинних нефропатій в структурі ХХН в майбутньому збільшиться ще більше. Значну частину пацієнтів із ХХН складають хворі на хронічний гломерулонефрит, хронічний інтерстиціальний нефрит (особливе місце займає анальгетическая нефропатія), хронічний пієлонефрит, полікістозній хворобою нирок. Інші нозології зустрічаються значно рідше.

Розвиток хронічної хвороби нирок у хворих на артеріальну гіпертонію і цукровий діабет, аутоімунними хворобами (системний червоний вовчак, ревматоїдний артрит та ін.) Істотно погіршує прогноз і вимагає перегляду тактики лікування. З одного боку, при наявності хронічної хвороби нирок потрібна більш суворий контроль артеріального тиску, ніж у гіпертоніків зі здоровими нирками, з іншого боку, при порушеній функції нирок гіпертонія носить більш резистентний до лікування характер, а можливості застосування багатьох ліків з нирковим шляхом виведення різко обмежені . У хворих з порушеною функцією нирок різко підвищується ризик небажаних явищ лікування і непередбачуваних лікарських взаємодій. Виконання комплексної задачі кардіо- та нефропротекції, спрямованої на поліпшення загального прогнозу і запобігання розвитку термінальної ниркової недостатності можливо тільки при спільному веденні пацієнта з ознаками хронічної хвороби нирок і активній взаємодії кардіолога і нефролога, ендокринолога і нефролога або всіх трьох фахівців.




Чінгаева Г. Н. | Поширеність ХХН у дітей | Епідеміологічна характеристика ХХН у дітей | Визначення, критерії, класифікація ХХН | Transplant 2004; 19. ICD-10 Cumulative Updates 1996-2008. February 2009. | Механізми прогресування ХХН | Діагностичні критерії ХХН | Протеїнурія / Мікроальбумінурія | Особливості дослідження альбуминурии / протеїнурії | Інші клініко-лабораторні ознаки пошкодження нирок |

© um.co.ua - учбові матеріали та реферати