загрузка...
загрузка...
На головну

СТАДІЇ ПЕРЕБІГУ ГОСТРОЇ нирковій недостатності, ОСОБЛИВОСТІ КЛІНІЧНИХ ПРОЯВІВ ТА ІНТЕНСИВНОЇ ТЕРАПІЇ

  1. E. Водної навантаженні і прийомі гострої їжі
  2. I. Особливості римської культури н основні етапи її розвитку
  3. II етап когнітивної психотерапії - віддалення
  4. II. особливості вживання
  5. II.6.3) Особливості категорії юридичної особи.
  6. III. Психічні властивості особистості - типові для даної людини особливості його психіки, особливості реалізації його психічних процесів.
  7. III. Структура і особливості багаторічної підготовки спортсменів

У клінічному перебігу гострої ниркової недостатності виділяють п'ять стадій.

Перша стадія (шокова). Визначається періодом дії агресивного фактора. Вона триває від декількох годин до 2-3 днів. Клінічну картину описують симптоми основного захворювання. У діагностиці цієї стадії необхідно досліджувати стан гемодинаміки і діурезу, адже при своєчасному і грамотному проведенні інтенсивної терапії можна не допустити виникнення інших стадій.

Тривожними симптомами є:

- Артеріальна гіпотензія (систолічний артеріальний тиск нижче 70 мм рт.ст., що не стабілізована протягом декількох годин), зниження діурезу (<30 мл / год.),

- Гипостенурия (питома маса сечі <1006 - 1008).

Тактику інтенсивної терапії хворих визначають з урахуванням причини патології. Тут можливі такі варіанти.

1. Шокові стану, які супроводжуються абсолютною гіповолемією (втрата крові, плазми, гипогидратация).

Алгоритм інтенсивної терапії:

а) відновити об'єм циркулюючої крові (трансфузія одногруппной сумісної крові, її компонентів, гемодинамічних засобів, кристалоїдів і безсольових розчинів). Своєчасне відновлення ОЦК, про що свідчать нормалізація AД, пульсу, гемоконцентраціонних показників, і, особливо важливо, - ЦВД - здебільшого супроводжується відновленням діурезу.

б) при відсутності діуретичного ефекту - з метою зняття спазму судин нирок, відновлення мікроциркуляції доцільно застосовувати препарати, які виявляють а-адренолитическое дію (р-р дроперидола, аміназину), гангліолітікі, епідуральну анестезію; стимулювати діурез. Застосовують 30% р-р маннитола в 40% р-р глюкози (1 г / кг, внутрішньовенно, зі швидкістю 80-100 крапель за хвилину), на тлі його дії вводять салуретики (фуросемід в зростаючій дозі - починаючи з 2-4 мл 1% розчину). Доповнюють стимуляцію введенням розчину еуфіліну (2,4% р-ра, по 10 мл внутрішньовенно, розводячи попередньо в фізіологічному розчині натрію хлориду). Об'єднаним застосуванням цих препаратів на тлі попередньої водного навантаження (так званим "потрійним ударом") вдається ліквідувати функціональну ниркову недостатність.

2. Стани, які супроводжуються гострою судинною недостатністю (анафілактичний шок; токсикогенні, ортостатичний колапс; отруєння ганглиоблокаторами або а-адренолитическими засобами; "тепла" гипотензивная фаза інфекційно-токсичного шоку; рефлекторний кардіогенний шок).

Стабілізації судинного тонусу і нормалізації перфузійного тиску в цих випадках досягається застосуванням адреноміметиків (адреналіну гідрохлориду, мезатону, дофаміну - внутрішньовенно крапельно). Цим хворим також необхідно здійснювати інфузійну терапію гемодинамічними середниками, застосовувати глюкокортікоди. Наступний етап лікування - стимуляція діурезу.

3. Гемоліз (при посттрансфузійних реакціях, отруєнні гемолітичними речовинами, "справжній" утопленні в прісній воді, укусах деяких видів змій і комах), міоліз (при синдромі тривалого здавлення). Лікувальна тактика:

а) проводити інфузійну терапію для значного збільшення ОЦК (режим гемодилюції);

б) одночасно постійно "ощелачивать" кров, застосовуючи крапельне введення 4% р-ну бікарбонату натрію (під контролем рН до показників верхньої межі норми);

в) зняти спазм ниркових судин;

г) стимулювати діурез.

При масивному гемолізі, травмах з руйнуванням м'яких тканин доцільніше як раніше провести сеанси гемодіалізної терапії.

4. При ренальної патології також потрібно домагатися нормалізації гемодинамічних показників, вводити спазмолітики, стимулювати діурез і застосовувати антигіпоксичну терапію.

5. Постренальная причина ниркової недостатності вимагає негайного втручання уролога і вирішення питання про ліквідацію перешкоди відтоку сечі (катетеризація сечового міхура, сечоводів, епіцістостоми, аденомектомії, літотомію і т.п.). Стимулювати діурез призначенням сечогінних до відновлення відтоку сечі протипоказано!

Відсутність діуретіческогоого ефекту від проведеної інтенсивної терапії свідчить про грубі органічні зміни нефронів. Встановлюють діагноз: гостра ниркова недостатність в стадії олигоанурии.

Друга стадія - олигоанурия. Вона триває від декількох днів до трьох тижнів, які визначається ступенем ураження нефронів і їх здатністю до регенерації. Протікає у вигляді олігурії (діурез <500 мл / год) або анурії (діурез <50 мл / год). Тяжкість темченія визначається розвитком патологічних синдромів:

1) Гіпергідратація. Часто обумовлена ??ятрогенними причинами (лікар прагне стимулювати діяльність нирок проведенням водного навантаження, яка тепер вже протипоказана, іноді невірно розраховує добовий обсяг інфузійної терапії, значно збільшуючи її). Крім того, в цій стадії в процесі інтенсивного катаболізму (розпаду тканин) утворюється велика кількість ендогенної води (до 1500 мл / год).

У хворих відзначається зростання маси тіла, ОЦК, артеріального і центрального венозного тиску, поява набряків, набряк легенів.

2) Розлади електролітного балансу - гіперкаліємія, гіпермагніємія, гіпокальціємія.

Клінічні ознаки: депресія, сонливість, гіпорефлексія, розлади дихання і діяльності серця.

3) Метаболічний ацидоз. Обумовлений накопиченням водневих іонів внаслідок порушення процесів їх висновок нирками.

У хворих прогресує гучне, часте, глибоке дихання (типу Куссмауля) компенсаторного характеру, блювота; більш вираженими стають гемодинамічнірозлади.

4) Уремічна інтоксикація.

Характерними ознаками інтоксикації є порушення свідомості (аж до коми), аміачний запах з рота, уремічні полісерозіти (плеврит, перикардит), виразка слизової стравоходу, шлунка, проноси.

5) Розлади синтетичної функції нирок.

Для хворих характерна анемія (внаслідок порушень функції кровотворення) та артеріальна гіпертензія (ренін-ангіотензинової генезу).

Інтенсивна терапія.

Тактика лікування хворих в цій стадії, на відміну від попередньої, кардинально змінюється. Вона більше не залежить від етіологічних факторів і проводиться з урахуванням патологічних синдромів, що розвиваються при даній патології.

1. Боротьба з надмірною гідратацією. Хворий повинен перебувати на спеціальному ліжку - вагах. Його щодня зважують. Правильне ведення хворого виключає збільшення маси. При диханні і через шкіру хворий кожен день втрачає 400-500 мл води. Підраховують втрати рідини іншими шляхами (з блювотою, при проносах). Інфузійна терапія не повинна перевищувати обсягу цих втрат, причому, як інфузійних засобів застосовують лише розчин натрію гідрокарбонату і концентровані (20-40%) розчини глюкози з інсуліном.

2. Корекція електролітних порушень. Призначають у великих дозах кальцію хлорид або глюконат (до 40-50 мл 10% розчину через добу) внутрішньовенно крапельно. Як антагоніст калію і магнію він знижує небезпечну концентрацію їх в плазмі.

3. Лікування метаболічного ацидозу. Застосовують 4% розчин бікарбонату натрію, до 300 - 400 мл через добу з урахуванням кислотності крові. Ощелачивание крові також зменшує гіперкаліємію.

4. Попередження розпаду тканин. Призначають гормони анаболічного дії (неробол, ретаболіл), які, знижуючи катаболізм, зменшують розпад білків. Утворюється менше шлаків і ендогенної води. З цією ж метою застосовують концентровані розчини глюкози.

5. Для виведення шлаків з організму можна застосовувати ентеросорбцію (Ентеродез, полісорб і ін.), Часте промивання кишечника (очисні клізми по 4-6 разів на добу), екстракорпоральних методів детоксикації (гемодіаліз, плазмаферез, гемо- та лимфосорбция), перитонеальний діаліз .

6. Симптоматична терапія. При необхідності хворому призначають гіпотензивні засоби, серцеві препарати, переливають відмиті еритроцити. Важливе значення надають боротьбі з гіпоксією, попередження інфекційних ускладнень.

Потрібно пам'ятати про небезпеку Кумуляційний ефекту ліки внаслідок порушення їх виведення з організму ураженими нирками!

Гемодіалізіонная терапія - Очищення крові за допомогою апарата "Штучна нирка". Принцип роботи: за допомогою спеціального насоса роликового типу по трубках-магістралях кров переміщається від пацієнта до діалізаторів. Диализатор являє собою систему капілярів, виготовлених з напівпроникною мембрани (купрофана або целофану), які обмиваються діалізу рідиною. За хімічним складом рідина відповідає плазмі крові. При пропуску крові через систему капілярів діалізаторів відбуваються процеси діалізу, осмосу та ультрафільтрації. При цьому токсичні речовини (креатинін, сечовина, сечова кислота, фосфати, іони калію, водню), а також надмірно води з крові переходять крізь мембрану в діалізірующей розчин. Одночасно з діалізірующего розчину в кров переміщаються ті іони (натрію, кальцію), яких не вистачає у хворого, вирівнюючи хімічний склад крові.

Залежно від способу забору і вливання крові хворому гемодіалізну терапію проводять артеріо-венозних або венозно-венозних доступом в асептичних умовах, після попереднього введення антикоагулянту (р-ра гепарину). При швидкості пропуску крові по магістралі 200-250 мл в хвилину тривалість сеансу гемодіалізної терапії становить зазвичай 4-5 годин.

Абсолютні показання до гемодіалізної терапії:

- Гіпергідратація організму (ЦВД> 150 мм вод.ст.);

- Гіперкалійплазмія (К + плазми> 7 ммоль / л);

- Креатинін в крові> 0,7 ммоль / л;

- Щоденний приріст сечовини> 5 ммоль / л;

- Декомпенсована метаболічний ацидоз (рН крові <7,2).

- Гемодіаліз протипоказаний при:

- Нестабільних показниках гемодинаміки (AД сист. Нижче 90 мм рт.ст.);

- Геморагічних синдромах;

- Декомпенсації серцево-судинної і дихальної систем;

- Ураженнях ЦНС (інсульти, внутрішньочерепні гематоми).

третя стадія - Відновлення діурезу. Вона починається з виділення понад 500 мл сечі, і триває до 3-5 діб. Внаслідок регенерації клубочків поступово відновлюється механізм фільтрації крові. Епітелій канальців регенерує пізніше, тому реабсорбція все ще порушена. З кожним днем ??зростає діурез - до 1500-2000 мл. Однак сеча має низьку питому масу, містить багато білка і еритроцитів. Шлаки погано виводять з організму, тому все ще значну небезпеку для хворого представляють гіперкаліємія і уремія.

Все це вимагає застосування попередньої тактики лікування. Дещо збільшують обсяг інфузійної терапії відповідно з втратами. Відновлення діурезу до фізіологічного обсягу (2-3 літри) визначає перехід ХНН в наступну стадію.

четверта стадія - Поліурії. Вона триває до 2 тижнів. Добовий приріст сечі становить 800-1000 мл, а діурез - до 7-9 літрів через добу. У хворих нормалізується азотемия, одночасно розвивається дегідратація, у великій кількості втрачається калій і магній, який може становити загрозу для життя хворих.

Лікувальну тактику знову необхідно змінити: проводять масивну інфузійну терапію з урахуванням втрат, переливають калийсодержащие розчини. Корекцію електролітних розладів здійснюють відповідно лабораторними показниками за відомими формулами.

Поступово відновлюється концентраційна здатність нирок; зростає питома вага сечі, діурез нормалізується.

п'ята стадія - Одужання. Цей процес триває від декількох місяців до 1-2 років. В даний час проводять симптоматичну терапію, дієтотерапію і курортне лікування.




Матеріали для самоконтролю. | Ситуаційні завдання. | Невідкладна допомога при СЕРЦЕВО-СУДИННОЇ НЕДОСТАТОЧНОСТИ | Перелік основних термінів, які повинен засвоїти студенти при підготовці до заняття | Набряк легенів. | Лікування. | Особливості серцево-легеневої реанімації у дітей | фібриляція шлуночків | ситуаційні завдання | Перелік основних термінів, які повинні засвоїти студенти при підготовці до заняття |

загрузка...
© um.co.ua - учбові матеріали та реферати