Головна

Аспірин і первинна профілактика серцево-судинних захворювань

Практика первинної профілактики серцево-судинних захворювань за останні 30 років дозволила знизити смертність від коронарних причин на 25% [22]. Аспірин - єдиний з антитромботических препаратів, який в даний час використовується для первинної профілактики серцево-судинних захворювань. У яких же випадках, при корекції основних серцево-судинних факторів ризику, призначають аспірин?

Припущення, що регулярний прийом аспірину може знизити ризик розвитку ІМ і смерті від коронарних причин, з'явилися ще в 70-х рр. [23-25]. Були проведені два великих проспективних дослідження, в ході яких аспірин призначався жінкам-медсестрам без попереднього коронарного анамнезу та пацієнтам з підозрою на наявність ІХС [26, 27]. Перше дослідження, що тривало протягом шести років, проводилося у 87 678 жінок у віці від 34 до 65 років, які регулярно брали від однієї до шести таблеток аспірину в тиждень [26]. Ризик розвитку нефатального ІМ і коронарної смерті достовірно знизився на 25%, крім того, спостерігалася тенденція до зменшення смерті від судинних причин і числа основних судинних ускладнень. Цікаво відзначити, що позитивний вплив аспірину не було вираженим у жінок молодше 50 років - співвідношення кількості судинних подій серед отримували і не отримували аспірин склало 22 і 23 на 100 тис. У той же час в більш «старших» вікових групах ефективність аспірину була істотно вище . Серед жінок від 50 до 54 років частота судинних подій у брали і не брали аспірин склала 62 і 121 на 100 тис., А в групі від 55 років і вище - 112 і 165 на 100 тис. Відповідно. В іншому відкритому дослідженні [27] серед осіб, у яких діагноз ІХС не була підтверджена, призначення аспірину дозволило знизити ризик смерті в групі від 60 років і вище (5 і 8%, у отримували і не отримували аспірин відповідно).

До теперішнього часу відомі дані п'яти великих контрольованих досліджень, в ході яких вивчалося застосування аспірину з метою первинної профілактики. Це американське і англійське дослідження лікарів, Thrombosis Prevention Trial (TPT), Hypertension Optimal Treatment Study (HOT), Primary Prevention Project (РРР) [28-32].

Об'єднаний аналіз результатів американського і англійського досліджень лікарів [33] виявив достовірне зниження ризику розвитку нефатального ІМ на 32%, а всіх судинних подій на 13%. Не було відзначено значимого впливу аспірину на загальну і серцево-судинну смертність, проте спостерігалася тенденція до збільшення частоти нефатального інсульту. Доза аспірину в даних дослідженнях становила 325 мг через день і 500 мг / добу відповідно. В американському дослідженні призначення аспірину дозволило уникнути розвитку 4,4 інфарктів міокарда на 1000 отримували лікування цим препаратом пацієнтів в рік в «старшої» віковій групі, тоді як в цілому це зниження склало 1,9 на 1000 в рік [28]. Ефект аспірину також був вище у осіб з цукровим діабетом, артеріальною гіпертонією, у курців і ведуть малорухомий спосіб життя [28].

У дослідженнях TPT і HOT аспірин призначався в значно менших дозах - 75 мг / добу. У TPT [30] включалися особи з високим ризиком розвитку серцево-судинних захворювань, які одержували монотерапію варфарином або аспірином, комбінацію варфарину з аспірином і плацебо. Число фатальних і нефатальних випадків коронарної смерті на терапії варфарином і аспірином знизилося приблизно однаково - на 20%, при цьому дія варфарину в основному було пов'язано зі зменшенням частоти фатальних випадків ІХС (39%), а аспірину - нефатальних (32%). Ефект аспірину був значно вище у осіб з вихідним систолічним АТ ? 130 мм. рт. ст. (Зниження ризику на 45%) і практично не відзначався при АТ ? 145 мм. рт. ст. (-6%) [34].

Дослідження НОТ було присвячено вивченню ефективності і безпеки застосування аспірину у хворих з артеріальною гіпертонією в умовах підібраною гіпотензивної терапії [31]. Призначення аспірину зменшувало ризик розвитку ІМ на 36%, а загальна кількість серцево-судинних ускладнень (ІМ, інсульт, серцево-судинна смерть) на 15%. Найнижча частота серцево-судинних подій відзначалася при досягненні середнього діастолічного артеріального тиску (ДАТ) - 82,6 мм. рт. ст. мінімальний ризик серцево-судинної смертності при рівні ДАТ - 86,5 мм. рт. ст. Подальше зниження ДАТ також було безпечним. У хворих з цукровим діабетом частота серцево-судинних подій на терапії аспірином знизилася на 51% при досягненні ДАТ 80 мм. рт. ст. Як і в TPT, в дослідженні HOT не було відзначено збільшення загального числа інсультів на терапії аспірином.

Кілька відрізняються результати опублікованого в 2001 р дослідження РРР [32], в ході якого аспірин призначався в дозі 100 мг / добу пацієнтам з наявністю одного і більше факторів ризику серцево-судинних захворювань. Ризик розвитку ІМ та інсульту знизився приблизно однаково - на 31 і 33%. Зазначалося достовірне зменшення серцево-судинної смертності на 44%, а всіх серцево-судинних подій (серцево-судинна смерть, нефатального ІМ і інсульти, скороминущі порушення мозкового кровообігу, стабільна стенокардія, периферичний атеросклероз) - на 23%.

У 2002 р були опубліковані результати метааналізу п'яти контрольованих досліджень з первинної профілактики серцево-судинних подій, в який було включено більше 60 тис. Пацієнтів [35]. Показано, що призначення аспірину достовірно знижує ризик розвитку першого ІМ на 32%, а загальна кількість судинних подій - на 15%. Не було виявлено статистично значущого впливу аспірину на загальну смертність і загальне число інсультів, проте їх кількість була незначною в кожному з об'єднаних в метааналіз досліджень. Частота геморагічних інсультів та шлунково-кишкових кровотеч у пацієнтів, які отримували аспірин, була вище. Результати метааналізу досліджень, присвячених первинній профілактиці, дозволили встановити, що призначення аспірину дає можливість уникнути від шести до 20 інфарктів міокарда у 1000 пацієнтів з 5-процентним ризиком розвитку судинних подій протягом п'яти років, але в той же час може викликати від 0 до 2 геморагічних інсультів та від двох до чотирьох шлунково-кишкових кровотеч [35].

Незважаючи на велику кількість досліджень, присвячених антитромбоцитарним препаратів, до недавнього часу не було однозначної відповіді на ряд питань: зокрема, про доцільність застосування антиагрегантів у хворих з гострим ішемічним інсультом, при наявності постійної форми миготливої ??аритмії, стабільної стенокардії, атеросклеротичного ураження артерій нижніх кінцівок. Крім того, до цих пір не уточнений питання про мінімально ефективній дозі аспірину і про доцільність комбінацій декількох антиагрегантів і антиагрегантів з антикоагулянтами. Цим, а також іншим, менш освітленим у вітчизняній літературі проблемам і буде присвячений цей огляд.

У 2002 р були опубліковані результати чергового великого метааналізу [1] за оцінкою ефективності антитромбоцитарних препаратів, що включив 287 досліджень (195 контрольованих у більш ніж 135 тис. Пацієнтів високого ризику). У 77 тис. Хворих порівнювалася ефективність лікування різними антиагрегантами. Результати метааналізу встановили, що призначення антитромбоцитарних препаратів знижує сумарний ризик розвитку судинних епізодів на 22%, нефатального інфаркту міокарда - на 34%, нефатального інсульту - на 25%, судинної смерті - на 15%.

Аспірин на сьогоднішній день залишається найбільш широко застосовуваним антитромбоцитарним препаратом, клінічна ефективність і безпека якого підтверджена численними контрольованими дослідженнями і метааналізу. Механізм дії аспірину пов'язаний з необоротним пригніченням циклооксигенази-1 тромбоцитів, наслідком якого є зменшення освіти тромбоксану А2 - одного з основних індукторів агрегації, а також потужного вазоконстриктора, що вивільняється з тромбоцитів при їх активації. Об'єднаний аналіз результатів 65 досліджень, в яких взяли участь 59 395 пацієнтів з високим ризиком розвитку судинних ускладнень, показав, що прийом аспірину на 23% знижує сумарний ризик розвитку ІМ, інсульту і судинної смерті [1]. Призначення низьких доз аспірину (75-150 мг / добу) для тривалої терапії виявилося не менш ефективним, ніж середніх (160-325 мг / добу) або високих (500-1500 мг / добу). При цьому зазначено, що при «гострих» клінічних ситуаціях, таких, як нестабільна стенокардія, ІМ та ішемічний інсульт, початкова доза повинна становити не менше 150 мг / сут [1]. Досліджень із застосуванням дуже низьких доз аспірину (менше 75 мг / добу) до теперішнього часу проведено мало, тому питання про ефективність дози препарату <75 мг / сут залишається відкритим.

Симвастатин Загальні характеристики. склад:

Активної речовини симвастатину -10 мг - 20 мг Допоміжні вещестав: крохмаль кукурудзяний, лактоза, целюлоза мікрокристалічна, бутилгідроксіанізол, аскорбінова кислота, лимонна кислота, магнію стеарат. Оболонка: Опадрай II білий для таблеток 10 мг (макрогол (поліетиленгліколь), полівініловий спирт, тальк, титану діоксид). Опадрай II жовтий для таблеток 20 мг (макрогол (поліетиленгліколь), полівініловий спирт, тальк, алюмінієвий лак хінолінова жовтого, титану діоксид, оксид заліза жовтий).


Фармакологічні властивості:

Фармакодинаміка. Гіполіпідемічний засіб, що отримується синтетичним шляхом з продукту ферментації Азрег ^ Шш 1еггеш, є неактивним лактоном, в організмі піддається метаболізму з утворенням гідроксикислотного похідного. Активний метаболіт пригнічує 3-гідрокси-З-метил-глутарил-КоА-редуктазу (ГМГ-КоА-редуктазу), фермент, каталазірующій початкову реакцію утворення мевалонату з ГМГ-КоА. Оскільки перетворення ГМГ-КоА в мевалонат є ранній етап синтезу холестерину, то застосування симвастатину не викликає накопичення в організмі потенційно токсичних стеролів. ГМГ-КоА легко метаболізується до ацетил-КоА, який бере участь у багатьох процесах синтезу в організмі.

 Викликає зниження вмісту в плазмі крові тригліцеридів (ТГ), ліпопротеїдів низької щільності (ЛПНЩ), ліпопротеїдів дуже низької щільності (ЛПДНЩ) і загального холестерину (у випадках гетерозиготною сімейною і несімейної форм гіперхолестеринемії, при змішаній гіперліпідемії, коли підвищений вміст холестерину є фактором ризику) . Підвищує вміст ліпопротеїдів високої щільності (ЛПВЩ) і зменшує співвідношення ЛПНЩ / ЛПВЩ і загальний холестерин / ЛПВЩ. Початок прояву ефекту - через 2 тижні від початку прийому, максимальний терапевтичний ефект досягається через 4-6 тижнів. Дія зберігається при продовженні лікування, при припиненні терапії вміст холестерину поступово повертається до вихідного рівня.



Фармакокінетика. Абсорбція симвастатину висока. Після прийому всередину максимальна концентрація в плазмі крові досягається приблизно через 1,3 - 2,4 години і знижується на 90% через 12 годин. Зв'язок з білками плазми крові становить близько 95%. Метаболізується в печінці, має ефект «першого проходження» через печінку (гідролізується з утворенням активного похідного: бета - гідроксикислоти, виявлені і інші активні, а також неактивні метаболіти). Період напіввиведення активних метаболітів становить 1,9 години. Виводиться переважно з каловими масами (60%) у вигляді метаболітів. Близько 10 -15% виводиться нирками в неактивній формі.


Показання до застосування:

гіперхолестеринемія:

 · Первинна гіперхолестеринемія (тип Па і пь) при неефективності дієтотерапії з низьким вмістом холестерину та інших немедикаментозних заходів (фізичне навантаження і зниження маси тіла) у пацієнтів з підвищеним ризиком виникнення коронарного атеросклерозу;

 · Комбінована гіперхолестеринемія і гіпертригліцеридемія, що не коригується спеціальною дієтою і фізичним навантаженням.

 · Гомозиготна спадкова гіперхолестеринемія.
 Ішемічна хвороба серця:

 для профілактики інфаркту міокарда, для зменшення ризику смерті, зменшення ризику серцево-судинних порушень (інсульт або транзиторні ішемічні напади), уповільнення прогрессірованіяатеросклероза коронарних судин, зменшення ризику процедур реваскуляризації.

Спосіб застосування та дози:

Всередину. Початкова доза симвастатину становить 5-20 мг. При необхідності дозу підвищують з інтервалом 4 тижні. Симвастатин приймають в 1 раз / сут., Ввечері. Максимальна доза становить 40 мг / добу.

 Для пацієнтів, які отримують імунодепресанти, рекомендована початкова доза становить 5 мг / добу .; максимальна доза - 5 мг / сут.

Особливості застосування:

На початку терапії симвастатином можливе тимчасове підвищення рівня "печінкових" ферментів. Перед початком терапії і далі регулярно проводити дослідження функції печінки (контролювати активність "печінкових" ферментів кожні 6 тижнів протягом перших

 3 міс, потім кожні 8 тижнів протягом решти першого року, і потім 1 раз в півроку), а також при підвищенні доз слід проводити тест на визначення функції печінки. При підвищенні дози до 80 мг необхідно проводити тест кожні 3 місяці. При стійкому підвищенні активності трансаміназ (в 3 рази в порівнянні з вихідним рівнем) прийом симвастатину слід припинити. Симвастатин, як і інші інгібітори ГМГ-Ко-А- редуктази, не слід застосовувати при підвищеному ризику развітіярабдоміоліза і ниркової недостатності (на тлі важкої гострої інфекції, артеріальної гіпотензії, планованої великий хірургічної операції, травм, важких метаболічних порушень).

 Скасування гіполіпідемічних засобів у період вагітності не чинить істотного впливу на результати тривалого лікування первинної гіперхолестеринемії. У зв'язку з тим, що інгібітори ГМГ-КоА-редуктази гальмують синтез холестерину, а холестерин і інші продукти його синтезу відіграють істотну роль у розвитку плода, включаючи синтез стероїдів і клітинних мембран, симвастатин може надавати

 несприятливий вплив на плід при призначенні його вагітним (жінки репродуктивного віку повинні уникати зачаття). Якщо в процесі лікування наступила вагітність, препарат повинен бути скасований, а жінка попереджена про можливу небезпеку для плода.

 Застосування симвастатину не рекомендується у жінок дітородного віку, які не використовують контрацептивні засоби.

 У пацієнтів зі зниженою функцією щитовидної залози (гіпотиреоз) або при наявності деяких захворювань нирок (нефротичний синдром) при підвищенні рівня Симвастатин з обережністю призначають особам, які зловживають алкоголем

 і / або мають в анамнезі захворювання печінки.

 До початку і під час лікування пацієнт повинен перебувати на гіпохолестеринової дієті. Одночасний прийом грейпфрутового соку може підсилити ступінь вираженості побічних явищ, пов'язаних з прийомом симвастатину, тому слід уникати їх одночасного прийому.

 Симвастатин не показаний в тих випадках, коли є гіпертригліцеридемія I, IV і V типів. Лікування симвастатином може викликати міопатію, що приводить до рабдоміолізу і ниркової недостатності. Ризик виникнення цієї патології зростає у хворих, які отримують одночасно з симвастатином одне або декілька з наступних лікарських засобів: фібрати (гемфіброзил, фенофібрат), циклоспорин, нефазадон,

 макроліди (еритроміцин, кларитроміцин), протигрибкові засоби з групи «азолов» (кетоконазол, ітраконазол) та інгібітори протеаз ВІЛ (ритонавір). Ризик розвитку міопатііповишается також у хворих з тяжкою нирковою недостатністю.

Всі пацієнти, які починають терапію симвастатином, а також пацієнти, яким необхідно збільшити дозу препарату, повинні бути попереджені про можливість виникнення міопатії та необхідність негайного звернення до лікаря у випадку виникнення незрозумілих болях, хворобливості в м'язах, млявості або м'язової слабкості, особливо якщо то супроводжується нездужанням або лихоманкою. Терапія препаратом повинна бути негайно припинена, якщо міопатіядіагностірована або передбачається.

 З метою діагностування розвитку міопатії рекомендується регулярно проводити вимірювання величини КФК.

 При лікуванні симвастатином можливе зростання вмісту сироваткової КФК, що слід враховувати при диференціальної діагностики болю за грудиною. Критерієм відміни препарату служить збільшення вмісту КФК в сироватці крові більш ніж в 10 разів відносно верхніх меж норми. У хворих з болем у м'язах, міастенію і / або вираженим підвищенням активності КФК лікування препаратом припиняють.

 Препарат ефективний як у вигляді монотерапії, так і в поєднанні з посилюють секрецію жовчних кислот. У разі пропуску поточної дози препарат необхідно прийняти якомога швидше. Якщо настав час прийому наступної дози, дозу подвоювати. Пацієнтам з тяжкою нирковою недостатністю лікування проводять під контролем функції нирок. тривалість застосування препарату визначається лікарем індивідуально.

 Вплив на здатність керувати автомобілем і працювати з механізмами

 Про несприятливий вплив симвастатину на здатність керувати автомобілем і працювати з різними механізмами не повідомлялось.

Побічна дія:

Травна система: можливі болі в животі, запор, метеоризм, нудота, діарея, панкреатит, блювання, гепатит, підвищення активності «печінкових» ферментів, лужної фосфокінази і креатинфосфокінази (КФК).

 Нервова система і органи чуття: астенічний синдром, головний біль, запаморочення, безсоння, м'язові судоми, парестезії, периферична нейропатія, розпливчастість зору, порушення смакових відчуттів.

 Алергічні та імунопатологічні реакції: ангіоневротичний набряк, ревматична поліміалгія, васкуліт, тромбоцитопенія, збільшення ШОЕ, лихоманка, артрит, кропив'янка, фотосенсибілізація, гіперемія шкіри, припливи, задишка,

 вовчакоподібний синдром, еозинофілія.

 Дерматологічні реакції: рідко шкірний висип, свербіж, алопеція, дерматоміозит.

 З боку опорно-рухового апарату: міопатія, міалгія, судоми м'язів, слабкість; рідко -рабдоміоліз.

Інші: анемія, серцебиття, гостра ниркова недостатність (вследствіерабдоміоліза), зниження потенції.

Взаємодія з іншими лікарськими засобами:

Цитостатики, протигрибкові засоби (кетоконазол, ітраконазол), фібрати, високі дози нікотинової кислоти, імунодепресанти, еритроміцин, кларитроміцин, телітроміцин, інгібітори ВІЛ-протеази, нефазодон підвищують ризик розвитку міопатії.

 Циклоспорин або даназол: ризик розвитку міопатії / рабдоміолізу збільшується при сумісному призначенні циклоспорину або даназолу з високими дозами симвастатину. Інші гіполіпідемічні засоби, здатні викликати розвиток міопатії: ризик розвитку міопатії підвищується при спільному призначенні інших гіполіпідемічних засобів, які не є потужними інгібіторами СУРЗА4, але здатні викликати міопатію в умовах монотерапії. Такі як гемфіброзил та інші фібрати (крім фенофібрату), а також ніацин (нікотинова кислота) у дозі> 1 г на добу. Аміодарон і верапаміл: ризик розвитку міопатії збільшується при сумісному прийомі аміодарону або верапамілу з високими дозами симвастатину. Ризик розвитку міопатії незначно збільшується у пацієнтів, які отримують дилтіазем одночасно із симвастатином у дозі 80 мг. "Симвастатин потенціює дію перорал'них антикоагулянтів (напр., Фенпрокумон,

 варфарин) і збільшує ризик виникнення кровотеч, що вимагає необхідності проведення контролю показників згортання крові до початку лікування, а також досить часто в початковий період терапії. Як тільки досягається стабільний рівень показника протромбінового часу або Міжнародне Нормализованное Ставлення (МНО), його подальший контроль слід проводити з інтервалами, що рекомендуються для пацієнтів, які отримують терапію антикоагулянтами. При зміні дозування або припиненні прийому симвастатину також слід проводити контроль протромбінового часу або МНО по вищевикладеної схемою. Терапія симвастатином не викликає змін протромбінового часу та ризику кровотеч у пацієнтів, які не приймають антикоагулянти. Підвищує рівень дигоксину в плазмі крові.

 Холестирамін і колестипол знижують біодоступність (застосування симвастатину можливе через 4 год. Після прийому зазначених лікарських засобів, при цьому відзначається адитивний ефект).

 Сік грейпфрута містить один або більше компонентів, які пригнічують СУРЗА4 і можуть підвищувати концентрацію в плазмі крові засобів, які метаболізуються СУРЗА4. Збільшення активності інгібіторів ГІГ-КоА-редуктази після вживання 250 мл соку в день є мінімальним і не має клінічного значення. Однак споживання великої обсягу соку (більше 1 літра в день) при прийомі симвастатину значно збільшує рівень інгібуючої активності щодо ГМГ-КоА-редуктази в плазмі крові. У зв'язку з цим необхідно уникати споживання соку грейпфрута у великих кількостях.

Протипоказання:

- Підвищена чутливість до симвастатину або до інших компонентів препарату (в тому числі спадкова непереносимість лактози), а також до інших препаратів Статінова ряду (інгібіторів ГМГ-КоА-редуктази) в анамнезі;

 · Захворювання печінки в активній фазі, стійке підвищення активності «печінкових» ферментів неясної етіології;

 · Захворювання скелетної мускулатури (міопатія);

 · Вік до 18 років (ефективність і безпека не встановлені)

 З обережністю призначають хворим, які зловживають алкоголем, пацієнтам після трансплантації органів, яким проводиться терапія імунодепресантами (у зв'язку з підвищеним ризиком виникнення рабдоміолізу і ниркової недостатності);

Передозування:

Ні в одному з відомих кількох випадків передозування (максимально прийнята доза 450 мг) специфічних симптомів виявлено не було.

 Лікування: викликати блювання, прийняти активоване вугілля. Симптоматична терапія. Слід контролювати функції печінки і нирок, рівень КФК у сироватці крові. При розвитку міопатії з рабдоміолізом і гострій нирковій недостатності (рідкісний, але

 важкий побічний ефект) слід негайно припинити прийом препарату і ввести хворому діуретик і натрію бікарбонат (внутрішньовеннаінфузія). При необхідності показаний гемодіаліз. Рабдоміолізможет викликати гіперкаліємію, яку можна усунути внутрішньовенним

 введенням кальцію хлориду або кальцію глюконату, інфузією глюкози з інсуліном, використанням калієвих іоннообменніков або, у важких випадках, за допомогою гемодіалізу.

Умови зберігання:

Список Б. У сухому, захищеному від світла місці при температурі пс вище 30 ° С. Зберігати в недоступному для дітей місці!

Умови відпустки:

За рецептом

упаковка:

Таблетки, вкриті оболонкою, по 10 і 20 мг. По 10 таблеток в контурну чарункову упаковку з плівки ПВХ і фольги алюмінієвої друкованої лакованої. За 2, 3, 5 або 10 блістерів разом з інструкцією із застосування поміщають в пачку з картону.

 Упаковка для стаціонарів. За 100, 200, 300, 400 або 500 блістерів до інструкцій із застосування поміщають в коробки з гофрокартону. За 500, 1000 або 2000 таблеток в банки полімерні з кришками. По 1, 2, 3, 4, 5, 6 банок з інструкціями.

Механізм дії і вибір дози при ХСН | Результати мета-аналізу


ФАРМАКОЛОГІЧНА ДІЯ | ОСОБЛИВІ ВКАЗІВКИ | скелетні м'язи | лікарські взаємодії | Андрій Володимирович засіків Інститут клінічної кардіології ім. А. л. Мясникова РКНПК МОЗ РФ. | Основні цілі, характеристики і клінічні завдання HPS | Результати дослідження | Вплив результатів "Дослідження Захисту Серця" на клінічну практику | Форма випуску, склад і упаковка | Фармакологічна дія |

© 2016-2022  um.co.ua - учбові матеріали та реферати