На головну

Лікування ХЛЛ з del (17p) і del (11q)

  1. Болять коліна, лікування народними засобами
  2. У стаціонарі надають допомогу тільки самим маленьким дітям або при дуже важких формах циститу. У всіх інших випадках лікування проводиться в домашніх умовах.
  3. Потяг і сенс
  4. Потяг до незвіданого
  5. Залучення зацікавлених сторін

Час початку хіміотерапії у пацієнтів з ХЛЛ не залежить від результатів цитогенетичного та молекулярно-генетичного досліджень. Однак, при наявності показань до лікування тактика терапії в деяких випадках при прогностично несприятливих хромосомних аномаліях може змінюватися.

Пацієнти, які мають хромосомний дефект del (17p) або мутацію p53 часто не відповідають на хіміотерапію з включенням Флударабіну, в тому числі комбіновану (FRC) і мають коротку беспрогрессівную виживання. Пацієнтам молодого віку, які мають HLA-ідентичного донора, після досягнення відповіді на терапію (найбільш широко в даній групі досліджений Алемтузумаб) необхідно направити на алогенну трансплантацію гемопоетичних стовбурових клітин.

У пацієнтів з del (11q) результати терапії краще при використанні схем з включенням алкилірующих препаратів (Хлорамбуцил, Бендамустін, Циклофосфамід).

Лікування рецидивів і рефрактерних варіантів ХЛЛ

При рецидиві ХЛЛ, якщо він відбувається через 12-24 місяці після монотерапії або 24-36 місяців після хемоіммунотерапіі, може бути повторена терапія першої лінії, на якій було досягнуто відповідь. У випадкурефрактерності до терапії першої лінії або рецидив раніше зазначених термінів проводять лікування по одному з Salvage-режимів (анг. Порятунок).

З Salvage-режимів в залежності від клінічної ситуації рекомендуються наступні:

O Алемтузумаб з наступною алогенною трансплантацією кісткового мозку у фізично збережених пацієнтів молодого віку, що мають потенційного донора;

O Терапія за схемою FCR у пацієнтів, які отримали в першій лінії лікування, що базується на алкілуючі агенти;

O Бендамустін-містить курс для пацієнтів, нечутливих до FCR або фізично неспроможних без del (17p).

Алогенна трансплантація кісткового мозку є основним методом лікування при рефрактерності і / або варіантах з del (17p) та мутаціями р53. Аутологічної трансплантація не покращує результати в порівнянні з хемоіммунотерапіей. Ефективність консолідації або підтримуючої терапії при ХЛЛ недоведеною. Проведення будь-підтримуючої терапії при ХЛЛ можливо тільки в рамках клінічних досліджень.


Таблиця 37. Критерії відповіді на терапію хронічного лімфолейкозу (NCCN, 2011)

 параметр  Повна відповідь  часткову відповідь  прогресія захворювання  стабілізація захворювання
 лімфоаденопатія  Не більше 1 см  Зменшення більш, ніж на 50%  Збільшення більш, ніж на 50%  Зміни розмірів від -49% до + 49%
 Розміри печінки і / або селезінки  нормальні розміри  Зменшення більш, ніж на 50%  Збільшення більш, ніж на 50%  Зміни розмірів від -49% до + 49%
 конституціональні симптоми  немає  будь-які  будь-які  будь-які
 лейкоцити  більш 1,5х109/ л  більш 1,5х109/ Л або поліпшення на 50%  будь-які  будь-які
 Циркулюючі В-лімфоцити  нормальні  Зниження більше 50% від вихідного  Підвищення більше 50% від вихідного  Зміни від -49% до + 49%
 тромбоцити  Понад 100 х109/ л  Понад 100 х109/ Л або підвищення більш 50% від вихідного  Зниження більше 50% від вихідного  Зміни від -49% до + 49%
 гемоглобін  Більше 110 г / л без трансфузій  Більше 20 г / л від вихідного  Менше 20 г / л від вихідного  Підвищення менше 110 г / л або менше 50% від вихідного або зниження менше 20 г / л

Таблиця 38. Основні схеми терапії ХЛЛ в різних клінічних групах

 Група пацієнтів  Перша лінія терапії  Терапія при рецидиві / рефрактерности
 Пацієнти молодше 70 років і без важких супутніх захворювань  Флударабін + Циклофосфамід + Ритуксимаб (FCR) Флударабін + Ритуксимаб (FR) Бендамустін + Ритуксимаб (BR) пентостатином + Циклофосфамід + Ритуксимаб (PCR)  Тривалий відповідь (більше 3 років) - аналогічно першої лінії терапііКороткій відповідь (менше 2 років): Будь-який з режимів першої лінії, який не застосовувався у пацієнта; Флударабін + Алемтузумаб; R-CHOP (Циклофосфамід, Доксорубіцин, Вінкристин, Преднізолон); EPOCH ( етопозид, Преднізолон, Вінкристин, Циклофосфамід, Доксорубіцин) + Ритуксимаб; OFAR (Оксаліплатин, Флударабін, Цитарабін, Ритуксимаб); Високі дози Метилпреднізолону ± Ритуксимаб;
 Пацієнти старше 70 років, або з важкими супутніми захворюваннями  Хлорамбуцил ± ПреднізолонБендамустін + Ритуксимаб (BR) Циклофосфамід + Преднізолон ± РитуксимабАлемтузумабФлударабин±РитуксимабРитуксимаб  Тривалий відповідь (більше 3 років) - аналогічно першої лінії терапііКороткій відповідь (менше 2 років): Бендамусті ± Ритуксимаб; FCR з редукцією дози; PCRс редукцією дози; Алемтузумаб ± Ритуксимаб; Високі дози Метилпреднізолону ± Ритуксимаб;
 Ослаблені пацієнти з важкими супутніми захворюваннями  Хлорамбуцил ± ПреднізолонРітуксімаб (монотерапія)  Тривалий відповідь (більше 3 років) - аналогічно першої лінії терапііКороткій відповідь (менше 2 років) - Бендамустін ± Ритуксимаб
 Пацієнти молодше 70 років і без важких супутніх захворюваньз del (11q)  Флударабін + Циклофосфамід + Ритуксимаб (FCR) Бендамустін + Ритуксимаб (BR) пентостатином + Циклофосфамід + Ритуксимаб (PCR)  Тривалий відповідь (більше 3 років) - аналогічно першої лінії терапііКороткій відповідь (менше 2 років): FCRPCRBRCHOPHyperCVADEPOCH
 Пацієнти старше 70 років, або з важкими супутніми захворюваннямиз del (11q)  Хлорамбуцил ± РітуксімабБендамустін + Ритуксимаб (BR) Алемтузумаб  Тривалий відповідь (більше 3 років) - аналогічно першої лінії терапііКороткій відповідь (менше 2 років): FCR в скорочених дозахPCR в скорочених дозахBR

 

Таблиця 39. Супровідна терапія

 проблема  варіанти вирішення
 Рецидивуючі респіраторні інфекції, які потребують призначення внутрішньовенних антибіотиків або госпіталізації  При зниженні рівня IgGв сироватці менше 500 мг / дл щомісяця нормальний людський імуноглобулін 0,3-0,5 г / кг
 Збільшення ризику вірусних інфекцій (герпес, цитомегаловірус) і пневмоцистної пневмонії після терапії з включенням пуринових аналогів, алемтузумаб  При терапії пуриновими аналогами і / або Алемтузамабом необхідна профілактика інфекцій, пов'язаних з вірусом простого герпесу (ацикловір або аналоги) і пневмоцистної пневмонії (Сульфаметоксазол / Триметоприм або аналоги). При лікуванні алемтузумаб високий ризик реактивації цитомегаловірусної інфекції. Лікування можливо тільки за умови моніторування CMV виремии з використанням кількісної ПЛР кожні 2-3 тижні. Профілактика проводиться ганцикловіром (в / в або перорально).
 аутоімунні цитопенії  Аутоімунна гемолітична анемія є протипоказанням до використання Флударабіну. Якщо вона розвинулася на тлі терапії Флударабіном, то введення препарату негайно припиняється і з подальшого лікування Флударабін ісключается.Прі незрозумілою ізольованою тромбоцитопенії для виключення її імунного характеру може бути проведено цитологічне дослідження кісткового мозга.Прі підозрі на парциальную червоно-клітинну аплазию показано дослідження кісткового мозку на парвовирус В19.Леченіе аутоімунних цитопеній включає кортикостероїди, Ритуксимаб, внутрішньовенний людський імуноглобулін, циклоспорин А, спленектомію, при імунної тромбоцитопенії - Ельтромбопаг або Роміплостім.
 вакцинація  Щорічна вакцинація від грипу може проводиться пацієнтам не раніше ніж через 6 місяців після завершення терапії ритуксимабом, алемтузумаб або пуриновими аналогами за умови По-клітинного восстановленія.Вакцінація від гепатиту В при наявності В-клітинної деплеціі НЕ проводітся.Вакцінація пневмококової вакциною рекомендується проводити кожні 5 років .Ізбегать вакцинації будь-якими живими вакцинами, включаючи HerpesZoster

Таблиця 40. Основні схеми хіміотерапііхроніческого лимфолейкоза

 препарати  режим введення
 монотерапія хлорамбуцилом  
 хлорамбуцил  10 мг / м2/ Добу всередину х 7 днів2 мг / добу щоденно до курсової дози 300-350 мг, далі підтримуюча терапія 10-15 мг 1-2 рази на місяць
 монотерапія бендамустіном  
 Бендамустін  100 мг / м2 в / в протягом 30 хв 1-2 дні 1 раз в місяць Х 6 курсів
 монотерапія флударабіном  
 флударабін  25 мг / м2/ Добу в / в 5 днів 1 раз на місяць Х 6 курсів
 монотерапія ритуксимабом  
 ритуксимаб  375 мг / м2 в / в 1 раз в тиждень №4, повторювати кожні 6 місяців х 4 курсу
 Хлорамбуцил + Преднізолон  1 раз в 2 тижні
 хлорамбуцил  30 мг / м2 всередину - 1 день
 преднізолон  80 мг всередину 1-5 дні
 Бендамустін + Ритуксимаб (BR)  1 раз в 4 тижні Х 6 курсів
 Бендамустін  90 мг / м2 в / в протягом 30 хв 1-2 дні 1 раз в місяць Х 6 курсів
 ритуксимаб  375 мг / м2 в / в в 1 день 1-го курсу, 500 мг / м2 в / в в 1 день 2-6 курсів
 Флударабін + Преднізолон  1 раз в 4 тижні
 флударабін  30 мг / м2/ Добу в / в 1-5 дні
 преднізолон  30 мг / м2/ Добу всередину 1-5 дні
 Флударабін + Циклофосфамід + Ритуксимаб (FCR)  1 раз в 4 тижні Х 6 курсів
 флударабін  25 мг / м2 в / в 1-3 дні
 циклофосфамід  250 мг / м2 в / в 1-3 дні
 ритуксимаб  375 мг / м2 в / в в 1 день 1-го курсу, 500 мг / м2 в / в в 1 день 2-6 курсів
 Циклофосфамід + Вінкристин + Преднізолон (СVP)  1 раз в 3 тижні до 18 місяців
 циклофосфамід  300 мг / м2 всередину 1-5 дні
 вінкристин  1,4 мг / м2 (Max 2 мг) в / в 1 день
 преднізолон  100 мг / м2 всередину 1-5 дні

література

1. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Non-Hodgkin's Lymphomas, 2012 (http://www.nccn.org).

2. EichhorstB., HallekM., DreylingM. Chronic lymphocytic leukaemia: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up Ann Oncol (2010) 21 (suppl 5): v162-v164.

3. Parker A., ??Bain B., Devereux S. et al. Best Practice in Lymphoma Diagnosis and Reporting, 2012.

4. Hillmen P et al. Alemtuzumab compared with chlorambucil as first-line therapy for chronic lymphocytic leukemia. J Clin Oncol 2007; 25: 5616

5. Knauf W et al. Bendamustine versus chlorambucil in treatment-naive patients with B-cell chronic lymphocytic leukemia (B-CLL): results of an international phase III study. 2007 ASH annual meeting. Abstract 2043.

6. Catovsky D et al. Assessment of fludarabine plus cyclophosphamide for patients with chronic lymphocytic leukemia (the LRF CLL4 trial): a randomized controlled trial. Lancet 2007; 370: 230.

7. Hainsworth, JD et al. Single-agent rituximab as first-line and maintenance treatment for patients with chronic lymphocytic leukemia or small lymphocytic lymphoma: A phase II trial of the Minnie Pearl Cancer Research Network. J Clin Oncol 2003; 21: 1746.

8. Raphael B et al. Comparison of chlorambucil and prednisone versus cyclophosphamide, vincristine, and prednisone as initial treatment for chronic lymphocytic leukemia: long-term follow-up of an Eastern Cooperative Oncology Group randomized clinical trial. J Clin Oncol 1991; 9: 770.

9. O'Brien S et al. Results of fludarabine and prednisone therapy in 264 patients with chronic lymphocytic leukemia with multivarient analysis-derived prognostic model for response to treatment. Blood 1993; 82: одна тисяча шістсот дев'яносто п'ять.

10. Keating M et al. Early results of a chemoimmunotherapy regimen of fludarabine, cyclophosphamide, and rituximab as initial therapy for CLL. J Clin Oncol 2005; 22: 4079 Росія.

11. Raphael B et al. Comparison of chlorambucil and prednisone versus cyclophosphamide, vincristine, and prednisone as initial treatment for chronic lymphocytic leukemia: long-term follow-up of an Eastern Cooperative Oncology Group randomized clinical trial. J Clin Oncol 1991; 9: 770.

12. Vidal L, Gafter-Gvili A, Gurion R, Raanani P, Dreyling M, Shpilberg O. Bendamustine for patients with indolent B cell lymphoid malignancies including chronic lymphocytic leukaemia Cochrane Database Syst Rev. 2012 Sep 12; 9: CD009045.

13. Cheng MM, Goulart B, Veenstra DL, Blough DK, Devine EB. A network meta-analysis of therapies for previously untreated chronic lymphocytic leukemia Cancer Treat Rev. 2012 Dec; 38 (8): 1004-11.

14. Shanshal M, Haddad RY. Chronic lymphocytic leukemia Dis Mon. 2012 Apr; 58 (4): 153-67.

15. Robak T. Rituximab for chronic lymphocytic leukemia Expert Opin Biol Ther. 2012 Apr; 12 (4): 503-15.


 



Показання до початку лікування | Діагностичні критерії множинної мієломи (IWG)

Класифікація МДС ВООЗ (2001р.) | Диференціальна діагностика | прогностичні групи | еритропоетин | Хелаторная терапія | Імуносупресивної терапії при МДС | інгібітори гіперметілірованіе | Клінічні переваги Децітабіна в лікуванні МДС | Введення донорських лімфоцитів | Перелік рекомендованих досліджень |

© um.co.ua - учбові матеріали та реферати