Альбумінурія / протеїнурія | | Оцінка функції нирок | Швидкість клубочкової фільтрації і кліренс креатиніну | | Тактика ведення пацієнтів з ХХН | Профілактика та основні підходи до лікування ХХН | лікування ХХН | Артеріальна гіпертензія у дітей. Корекція артеріальної гіпертензії | Стан і корекція нутритивного статусу у дітей з ХХН |

загрузка...
загрузка...
На головну

Анемія при ХХН і принципи терапії

  1. B) Конституційні принципи
  2. Gl] Тема 4. [:] Правовий договір, загальновизнані принципи і норми міжнародного права в правовій системі Республіки Казахстан
  3. II. Принципи формування, функції та повноваження робочих груп очного (на базі освітньої організації), заочного муніципального та заочного регіонального етапів Конкурсу
  4. Адміністративна юрисдикція: основні риси, принципи, структура
  5. Антианемічні засоби, ВИКОРИСТОВУЮТЬСЯ ПРИ гіпохромна анемія
  6. Арбітражний-процесуальне право: ПОНЯТТЯ, ДЖЕРЕЛА, ПРИНЦИПИ

Анемія є характерною особливістю ХХН і одним з головних факторів, що визначають виживання і якість життя хворих з уремією незалежно від потреби в діалізі. Анемічний синдром реалізується поруч механізмів, які у окремих пацієнтів можуть зустрічатися в різних комбінаціях. Причиною анемії можуть бути фактори, що зменшують тривалість життя еритроцитів (гемоліз, гиперспленизм), що знижують відповідь кісткового мозку (вплив уремічний токсинів, запальні захворювання, дефіцит вітамінів, зміна балансу заліза та ін.), Що знижують стимуляцію кісткового мозку, а також крововтрата. Однак останнім часом не викликає сумнівів, що провідна роль у механізмах розвитку анемії у хворих із ХХН належить зниженою продукції еритропоетину - гормону, що стимулює проліферацію стовбурових клітин в еритробласти, синтез глобина та інших білків, необхідних для утворення гемоглобіну. Практично весь цикл дозрівання еритроцитів, починаючи від еритроїдних попередників (бурст-утворює одиниця еритроїдна, колони-утворює одиниця еритроїдна) і закінчуючи виходом ретикулоцитів в судинне русло, контролюється еритропоетином (ЕПО). В результаті дефіциту ЕПО енергетично і метаболічно незабезпечений високий рівень проліферації еритроїдних клітин веде до неефективного еритропоезу і неадекватною мірою анемії продукції еритроцитів кістковим мозком. Зниження утилізації заліза еритроїдна клітинами, порушення синтезу глобіну і збочення синтезу порфіринів сприяють утворенню неповноцінних еритроїдних клітин, які руйнуються в межах кісткового мозку (внутрікостномозговое гемоліз) і не виходять в периферичну циркуляцію. Нирки є основним еритропоетин-продукують органом (90% ендогенного ЕПО), тому процес гематологічної компенсації порушується при їх патології та розвиток ХХН призводить до патогенетично значущого дефіциту ренального ЕПО.

Пригнічення синтезу ЕПО відбувається вже на початкових стадіях ХХН, що є однією з основних причин раннього формування анемічного синдрому у дітей з уремією на тлі вродженої патології. Відсутність анемії, незважаючи на низький рівень ЕПО, в підгрупі дітей з хронічними захворюваннями, пояснюється тим, що наявної кількості ЕПО в поєднанні з продуктами розпаду еритроцитів в результаті фізіологічного гемолізу є достатнім для підтримки нормального стану еритропоезу.

Виявлено пряму кореляційну залежність між рівнем креатиніну і гемоглобіну (Hb) в крові. У дітей анемія розвивається на більш ранніх етапах ХХН на відміну від дорослих. Діти із середнім рівнем креатиніну сироватки 350 мкмоль / л мають Hb в середньому 90 г / л, з креатинином 900 мкмоль / л - Hb 65 г / л. Діагноз ниркової анемії повинен розглядатися, якщо є значне порушення функції нирок, а також, якщо під час проведення діагностичних досліджень не було встановлено інших причин виникнення анемії крім ХХН.

Для діагностики ниркової анемії необхідно провести ряд досліджень:

  • Концентрація Hb для визначення ступеня анемії.
  • Еритроцитарні індекси (середній корпускулярний обсяг (MCV) і середній вміст Hb (MCH) - для виявлення типу анемії.
  • Кількість ретикулоцитів (абсолютне) - для оцінки активності еритропоезу.
  • Концентрація феритину в плазмі (сироватці) - для визначення запасів заліза.
  • Оцінка кількості заліза, доступного для еритропоезу, шляхом вимірювання насичення трансферину (% TSAT) в плазмі або сироватці; процентне співвідношення гіпохромних еритроцитів (HRC).
  • Концентрація С-реактивного білка в плазмі або сироватці - для виявлення запальної реакції.

У разі недостатньої інформативності даних, отриманих на початковому етапі, слід провести розгорнутий клінічне обстеження, що включає:

§ виявлення крововтрати через шлунково-кишкового тракту (тест на приховану кров);

§ дослідження в плазмі вітаміну В12і змісту фолієвої кислоти;

§ визначення концентрації в плазмі або сироватці интактного ПТГ (iPTH);

§ розрахунок лейкоцитарної формули крові і визначення кількості тромбоцитів;

§ проведення гемолітичних тестів;

§ електрофорез і іммуноблотінга білків крові (сечі);

§ електрофорез Hb і дослідження кісткового мозку (в окремих випадках).

В даний час дискутується питання про доцільність ранньої корекції анемії і досягнення більш високих рівнів гемоглобіну (тобто порівнянних з нормальними рівнями гемоглобіну у осіб без ХХН) для зниження ризику серцево-судинних ускладнень і смертності серед хворих із ХХН, які не отримують ЗПТ.

Гіпертрофія лівого шлуночка є фактором ризику серцево-судинних ускладнень і смертності від серцево-судинних захворювань. Ряд досліджень вказують на можливість зниження ступеня гіпертрофії лівого шлуночка у хворих на переддіалізних стадії ХНН і на діалізі після корекції анемії. У той же час показано, що зниження рівня гемоглобіну і підвищення систолічного тиску крові сприяють прогресуванню гіпертрофії лівого шлуночка. Вважається, що ПД сприяє більш успішної корекції анемії, в порівнянні з хворими, які отримують ГД. Відновлення Hb на ПД відбувається швидше, однак через 2-3 роки ці відмінності нівелюються. Причинами більш успішної корекції анемії на ПД є підтримка мінімальної залишкової функції нирок, відсутність хронічних крововтрат, від травми формених елементів в голках і магістралях, контакту крові з чужорідною мембраною. Визнаним методом лікування анемії при ХБН є замісна терапія препаратами ЕПО. Відповідно до Європейських стандартів клінічної практики, K / DIGO лікування анемії у дітей з ХХН рекомендується починати якщо концентрація Hb нижче 110 г / л у дітей від півроку до 5 років, нижче 115 г / л у дітей 5-12 років і нижче 120 г / л у дітей 12-15 років.

Застосування ЕПО дозволило проводити ефективну замісну терапію анемії у хворих із ХХН вже на додіалізному стадії. Корекція анемії у цій категорії хворих вимагає комплексного фармакологічного підходу з використанням ЕПО, фолієвої кислоти, препаратів заліза, вітаміну В12.

На Казахстанському ринку зареєстровані такі препарати, що містять ЕПО: короткої дії - епоетін-? (Епрекс), епоетін-? (Рекормон) і тривалої дії - дарбепоетін-? (Аранесп, Мирцера). З усіх перерахованих препаратів дарбепоетін-? має більший період напіввиведення за рахунок модифікації структури і це дозволяє рідше вводити препарат, при цьому механізм дії залишається колишнім: зв'язування з рецепторами до ЕПО, що приводить до стимуляції еритропоезу і, певною мірою, зменшення апоптозу (табл. 20). Лікування анемії зазвичай проводиться в 2 етапи: фаза корекції, протягом якої рівень Hb підвищується і досягає намічених рівнів в результаті застосування ЕПО і фаза підтримуючої терапії, протягом якої зміст Hb підтримується на досягнутому рівні за рахунок регулярного застосування препаратів ЕПО. Слід зазначити, що переведення пацієнтів з препаратів короткої дії (епоетин-?, епоетин-?) на препарат тривалої дії (дарбепоетін-?) не потребує збільшення дози як у фазі корекції, так і в підтримуючій фазі.

Таблиця 20 - Період напіввиведення ерітропоезстімулірующіх препаратів

 препарат  Період напіввиведення, год (М ± m)
   підшкірне введення  внутрішньовенне введення
 Епоетін-?  19,4 ± 2,5  6,8 ± 0,6
 Епоетін-?  24,2 ± 2,6  8,8 ± 0,5
 Дарбепоетін-?  48,8 ± 5,2  25,3 ± 2,2

Починати лікування ЕПО необхідно зі стартової дози, що становить 50-100 МО / кг / тиждень. При підшкірному введенні слід призначати менші дози, на рівні нижньої межі рекомендованої дози. При цьому кратність введення препарату може коливатися від 1 до 3 разів на тиждень. Стартова доза при внутрішньовенному введенні повинна бути на рівні верхньої межі. Більш високі стартові дози можна призначати, якщо у хворого відзначаються ускладнення, які призводять до розвитку анемії, або є виражена анемія (рівень Hb нижче 80 г / л). Всі ці рекомендації дотримуються при застосуванні препаратів епоетін-?, епоетин-?. У той же час використання дарбепоетіна-? НЕ препарату (додаток вимагає корекції дози при зміні шляху введення. Оптимальним діапазоном частоти введення даного засобу є використання від 1 разу на 2 тижні до 1 разу на місяць при додіалізному стадіях ХХН. У пацієнтів на діалізі - від 1 рази в тиждень до 1 разу на 2 тижні.

У педіатричній практиці показана ефективність дарбепоетіна-? интраперитонеально у пацієнтів, яким проводився апаратний перитонеальний діаліз, без збільшення частоти перитонитов і побічних ефектів лікування анемії. Рівень Hb необхідно визначати кожні 1-2 тижні після початку лікування і кожну наступну підвищення або зниження дози ЕПО. Для дітей з масою тіла <20 кг рекомендовано застосування до 300Ед / кг / тиждень, при масі тіла> 30 кг - до 120 Од / кг / тиждень. Якщо збільшення гематокриту (Нt) після початку терапії еритропоетином менше ніж на 2% протягом 2 4 тижнів, доза повинна бути збільшена на 50%. Якщо швидкість збільшення Нt після початку терапії еритропоетином або збільшення дози перевищує 8% в місяць, щотижнева доза препарату повинна бути зменшена на 25%. Метою терапії є підвищення концентрації Hb на 10-20 г / л на місяць. Якщо після початку лікування ЕПО або після чергового збільшення дози, рівень Hb зростає менш ніж на 7 г / л за 2-4 тижні, то доза ЕПО повинна бути збільшена на 50%. Якщо абсолютне підвищення рівня Нв після початку лікування перевищує 25 г / л на місяць, або рівень Нв перевищує цільовий, то щотижнева доза ЕПО повинна бути знижена на 25-50%.

У ряді випадків не досягається адекватної відповіді на лікування препаратами ЕПО. Резистентність до ЕПО визначається як нездатність досягти цільового рівня Hb при дозах епоетину 300Ед / кг. найпоширенішими причинами недостатньої ефективності терапії препаратами ЕПО є:

§ дефіцит заліза (абсолютний або функціональний)

§ запальні захворювання

абсолютний дефіцит заліза - це загальне зниження запасів заліза в організмі, яке визначається при зниженні феритину сироватки нижче 100 мкг / л. Функціональний дефіцит заліза діагностується на підставі наступних показників: рівень феритину сироватки (вище 100 мкг / л), насичення трансферину (менше 15-20%), кількість гіпохромних еритроцитів (більше 5-10%, N - менше 2,5%). Відомо, що 95% всмоктався в шлунково-кишковому тракті заліза використовується для синтезу гема, і тільки 5% первинно депонується. Залізо зберігається в організмі у вигляді феритину, який синтезується багатьма видами клітин, але переважно клітинами печінки і селезінки, які є основним депо заліза в організмі. Сироватковий ферритин є показником вмісту заліза, яке легко мобілізується з депо, однак на цей показник впливають і інші фактори на додаток до залізодефіциту, наприклад, запальний або пухлинний процес. Насичення трансферину (або відсоток гіпохромних еритроцитів) також є показником вмісту заліза, і зниження насичення трансферину до рівня менше 20% (або відсоток гіпохромних еритроцитів більше 10%) у хворих з нирковою недостатністю вказує на дефіцит заліза. Залежно від показників сироваткового феритину проводиться корекція функціонального дефіциту заліза. Рівень феритину 100 - 1000 мкг / л - прийом заліза всередину по 200 мг на добу. При рівні феритину більше 1000 мкг / л - відмінити прийом преапаратов заліза, проводити контроль обміну заліза в процесі лікування. Для корекції дефіциту заліза можливе пероральне застосування препаратів заліза (мальтофер, мальтофер-фол, заліза фумарат). В / в введення заліза (Венофер, космофер) показано при поганій переносимості заліза всередину, при недостатньому його всмоктування, хворим на ГД, а також при необхідності застосування великих доз ЕПО (табл. 21,22).

Таблиця 21 - Препарати, що застосовуються для заповнення дефіциту заліза

 препарат  склад  Стабільність / токсичність  Максимальна доза
 Venofer  Fe3 + -гідроксід сахарозний комплекс  +/-
 CosmoFer  Fe3 + -гідроксід декстран  +/-

Таблиця 22 - Перелік найбільш поширених пероральних препаратів заліза

 Назва препарату  основа препарату  іон Fe  доза Fe  добавки
 мальтофер  Полі-мальтозному комплекс гідроксиду Fe  3+  (Мікроелементи не вказані)
 Мальтофер-фол  те ж  3+  Фолієва к-та 0,35
 Сорбифер дурулекс  сульфат Fe  3+  Аскорбінова к-та 30 мг

Крім основних причин у вигляді дефіциту заліза (абсолютного і функціонального) і запальних захворювань, що викликають резистентність до терапії препаратами ЕПО, відомо ряд станів, які можуть зумовити це:

  •  хронічна крововтрата
  •  вторинний гіперпаратиреоз
  • гемоглобинопатии
  •  гіповітаміноз (дефіцит фолієвої кислоти і вітаміну В12)
  •  злоякісні утворення
  •  недостатність харчування
  •  гемоліз
  •  неадекватний діаліз
  •  побічні ефекти при застосуванні деяких медикаментів (цитостатиків, інгібіторів АПФ та ін.)

Комплексний підхід в лікуванні анемії у пацієнтів з ХХН дозволить ефективно і стабільно коригувати даний стан і попередити розвиток кардіоміопатії і, як наслідок цього, серцевої недостатності, що істотно поліпшить якість життя.

 



Принципи дієтотерапії дітей з ХХН | ниркова остеодистрофія
загрузка...
© um.co.ua - учбові матеріали та реферати