| Альбумінурія / протеїнурія | | Оцінка функції нирок | Швидкість клубочкової фільтрації і кліренс креатиніну | | Тактика ведення пацієнтів з ХХН | Профілактика та основні підходи до лікування ХХН | лікування ХХН | Артеріальна гіпертензія у дітей. Корекція артеріальної гіпертензії |

загрузка...
загрузка...
На головну

Принципи дієтотерапії дітей з ХХН

  1. B) Конституційні принципи
  2. Gl] Тема 4. [:] Правовий договір, загальновизнані принципи і норми міжнародного права в правовій системі Республіки Казахстан
  3. II. Принципи формування, функції та повноваження робочих груп очного (на базі освітньої організації), заочного муніципального та заочного регіонального етапів Конкурсу
  4. XVIII. Виховання дітей
  5. Адміністративна юрисдикція: основні риси, принципи, структура
  6. АЛГОРИТМ застосування антипіретиків У ДІТЕЙ
  7. Алгоритм проведення серцево-легеневої реанімації у дітей

Харчування дітей з ХХН має забезпечувати достатню кількість енергії і білка для підтримки задовільних темпів зростання, розвитку мозку і внутрішніх органів, збереження жирової і м'язової маси, підтримки нормальної структури кісткової тканини, і одночасно запобігати перевантаження білком і електролітами і сприяти збереженню залишкової функції нирок. На практиці розробка і дотримання адекватної дієти для дитини з ХХН являє собою досить складну задачу.

Загальні принципи дієтотерапії на додіалізному стадії ХХН складаються в забезпеченні достатньої енергетичної цінності раціону при контролі надходження білка, фосфору, натрію і рідини. Потреба в білку значно підвищується при переході на діаліз, але зберігається необхідність обмеження фосфатів і контролю за надходженням рідини і електролітів. Недостатнє надходження енергії призводить до посиленого катаболізму білків і наростання азотемії у дітей з ХХН. Потреба в енергії змінюється в залежності від віку. Діти старшого віку повинні отримувати не менше 35-40ккал / кг (до 50 ккал / кг у виснажених хворих). Енергетичну цінність раціону забезпечують достатнім споживанням вуглеводів і жирів. Перевага віддається рослинним жирам з високим вмістом поліненасичених жирних кислот. Хворі на діалізі отримують близько 10 ккал / кг / добу з глюкозосодержащіх діалізними розчинами, і їм доцільно обмеження прийому з їжею легко засвоюваних вуглеводів і цукру.

Обмеження білка в харчовому раціоні з метою уповільнення прогресування ХХН тривалий час було загальноприйнятим підходом до дієтотерапії хворих з додіалізному ХХН. Дійсно, у дітей старшого віку застосування малобелковой дієти (МБД) зі зниженням споживання білка до 0,7-0,6 г / кг / сут супроводжується не тільки пом'якшенням уремічного синдрому, але і зменшенням ознак гиперпаратиреоза, підвищенням чутливості до інсуліну, зниженням протеїнурії і ознак метаболічного ацидозу, поліпшенням контролю над гіпертензією і суб'єктивного самопочуття пацієнтів. Однак призначення малобелковой дієти без контролю за нутритивного статусу дитини (або спонтанне обмеження споживання білка через анорексію) може призводити до затримки росту і виникнення БЕН.

В останнє десятиліття ставиться під сумнів сприятливий ефект МБД на перебіг ХХН та наслідки терапії дітей з термінальною ХНН. Багаторічна дотримання МБД дозволяє на кілька місяців відстрочити початок діалізу, але супроводжується рядом негативних ефектів.

До моменту початку діалізу приблизно у половини хворих є затримка росту, знижена маса тіла, дистрофічні зміни внутрішніх органів і грубі порушення опорно-рухового апарату, що обтяжує проведення діалізної терапії та істотно погіршує прогноз. Виходячи з вищевикладеного, в даний час не рекомендується зниження споживання білка менше 1,5 г / кг у дітей грудного та раннього віку і менш 0,8 г / кг у підлітків з переддіалізних ХХН. При зниженні СКФ споживання білка обмежують до 50% і не менше 70% білка повинно бути тваринного походження. При переході на замісну терапію необхідно збільшити споживання білка до вікової норми і вище (особливо хворим, які знаходяться на діалізі) (табл. 19).

Таблиця 19 - Добові потреби в білку (г / кг) у дітей на гемодіалізі і перитонеальному діалізі

 вік  перитонеальний діаліз  гемодіаліз
 недоношені  3,0-4,0  3,0
 0-6 міс.  2,1-3,0  2,1
 6-12 міс.  2,0-3,0  1,5-2,0
 1-2 м  2,0-3,0  1,5-1,8
 2г-препубертат  2,5  1,5
 пубертат  2,0  1,0-1,5
 постпубертате  1,5  1,0-1,5

 

гіперфосфатемія розвивається вже на ранніх стадіях ХХН, і вимагає обмеження споживання фосфору (у дітей старшого віку - не більше 1000 мг на додіалізному стадії, 800 і менше - на діалізі). При виборі тваринних продуктів слід враховувати так званий фосфорно-білковий коефіцієнт (відношення кількості фосфору в продукті в мг до змісту білка в г). У харчуванні хворих із ХХН в додіалізному періоді бажано використовувати продукти з фосфорно-білковим коефіцієнтом нижче 20. До них, зокрема, відносяться баранина (9), свинина (9), телятина (10), тріска (10), рис (17) , яйця (17), соя (17). Не слід зловживати сирами і сиром. Сири мають високий фосфорно-білковий коефіцієнт, а сир складається в основному з білка казеїну, який погано засвоюється хворими з хронічною нирковою недостатністю.

Досить актуальною проблемою для пацієнтів з термінальною ХНН ??є контроль надходження з їжею калію і натрію. Споживання натрію не повинно перевищувати 1-5 г / добу (в залежності від вираженості артеріальної гіпертензії і междіалізний збільшення ваги). Зниження споживання натрію зменшує споживання води і, отже, зменшує небезпеку неконтрольованої гіпертензії і гіпергідратації при додіалізному ХХН і в междіалізний період. Перевантаження калієм особливо небезпечна для дітей з втраченою функцією нирок, тому що гіперкаліємія може бути причиною раптової зупинка серця. Рекомендується споживання 2000-2500мг на добу у гемодіалізних хворих і 3000-4000мг у пацієнтів на діалізі. На додіалізному етапі споживання калію обмежується при перевищенні нормального рівня концентрації калію в сироватці крові, що спостерігається при зниженні СКФ менше 10 мл / хв. Підвищення калорійності раціону і корекція ацидозу можуть сприяти зниженню гіперкаліємії. Необхідно відзначити, що вроджені тубулопатии і ХХН на ранніх стадіях у дітей часто виявляються полиурией з втратою електролітів і бікарбонату. Такі діти не потребують обмеження споживання калію, натрію і води, і їм може знадобитися дотація бікарбонату. У пацієнтів з ХХН підвищена потреба в кальції (1000-1500мг / добу), яка не може бути забезпечена тільки дієтичними заходами і вимагає призначення препаратів кальцію.

потреба у вітамінах змінюється при настанні ХХН. Дітям з ХХН не показаний прийом полівітамінних препаратів, що містять вітаміни А і D. При ХХН порушується ниркова екскреція метаболітів вітаміну А і їх висока концентрація в плазмі може бути асоційована з гіперкальціємією, анемією і гіперліпідемією. Порушення метаболізму вітаміну D в нирках вимагає окремого призначення активних форм вітаміну D, дозування яких залежить від типу і ступеня порушення фосфорно-кальцієвого обміну. Потреба у вітамінах Е і К аналогічна здорової популяції.

При зниженні СКФ до 40 мл / хв і менше показано призначення фолієвої кислоти (0,25 мг / кг дітям до року, 2,5 мг - дітям до 5 років, 5 мг - дітям старше 5 років), оскільки фолієва кислота сприяє зниженню рівня гомоцистеїну (останній бере участь в патогенезі серцево-судинних ускладнень).

Діти на діалізі потребують дотації вітаміну С (100 мг / добу) і піридоксину (10 мг / добу) внаслідок їх втрат в діалізат. Наявний у хворих з хронічною нирковою недостатністю абсолютний і відносний дефіцит заліза необхідно заповнювати препаратами заліза, в тому числі і парентеральний (див. Главу «анемія»).

Таким чином, дитині з ХХН необхідно забезпечити, з одного боку, адекватне надходження повноцінного білка, що містить незамінні амінокислоти, c іншого боку, обмежити накопичення токсичних азотовмісних продуктів катаболізму білка, надходження з їжею фосфору, натрію, і т.д. Складнощі у виконанні цієї суперечливої ??завдання змушують шукати нові підходи до дієтотерапії хворих із ХХН.

Деякі автори на тлі малобелковой дієти як джерело амінокислот застосовували соєвий ізолят. Соєвий ізолят не містить калій, фосфор, атерогенні ліпіди, в меншій мірі в порівнянні з тваринними білками підсилює гиперфильтрацию. Однак, соєві ізоляти багаті алюмінієм, проблема інтоксикації яким у пацієнтів з ХХН актуальна. Альтернативним підходом є використання ессеннціальних амінокислот і не містять азоту кетоаналогов незамінних амінокислот (Кетостерил). Відомо, що при уремії обмін амінокислот порушується: знижується вміст в крові амінокислот з розгалуженим бічним ланцюгом (лізину, триптофану, тирозину), як і співвідношення незамінних амінокислот до замінних (валін / гліцин, тирозин / фенілаланін). Заповнення дефіциту незамінних амінокислот є необхідним компонентом профілактики та лікування БЕН у хворих з хронічною нирковою недостатністю. Кетокислот - це вільні від азоту аналоги амінокислот, тобто аминогруппа NH2 замінена в них на кетогруппу C = O. В організмі відбувається перетворення кетокислот в амінокислоти шляхом трансамінування, причому для освіти аминогрупп використовується виділяється в процесі метаболізму азот, що розвантажує азотвидільної функцію нирок і призводить до поліпшення балансу азоту при низькому його споживанні, зниження вмісту або уповільнення темпів приросту уремічний токсинів. Кетостерил являє собою суміш кетоаналогов незамінних амінокислот (лейцину, ізолейцину, фенілаланіну, валіну, метіоніну) у вигляді кальцієвих солей і L-ізомерів незамінних амінокислот (лізину, треоніну, триптофану, гістидину, тирозину). Кожна таблетка містить 600 мг амінокислот і кетокислот (із загальним вмістом азоту 36 мг) і 50 мг кальцію. Трансформація кетокислот в амінокислоти обернено пропорційна білкової навантаженні і істотно залежить від калорійності дієти.

У дорослих хворих із ХХН конверсія ?-кетоваліна в валін на тлі малобелковой дієти відбувалася значно швидше при калорійності раціону 40 ккал / кг, ніж при 25 ккал / кг. В експериментальних і клінічних дослідженнях показано сприятливий вплив малобелковой дієти з додаванням кетостерил на перебіг ХХН і нутрітивного статус хворих. Так, у щурів з субтотальной Нефректомія введення в раціон есенціальних амінокислот і кетокислот не посилює протеїнурію і не підвищувало ультрафільтрацію в залишкових нефронах. В іншому експерименті у щурів субтотальной Нефректомія через 2 міс. після операції в групі, що отримувала вегетаріанську дієту з кетостерілом, середній АТ, ЧСС і маса міокарда були нижче, ніж у тварин на звичайному раціоні. Застосування у дорослих пацієнтів малобелковой дієти з добавкою кетокислот дозволяє сповільнити зниження СКФ і навіть зменшити азотемію, сприяє зниженню фосфатеміі і зниження секреції паратгормону і, тим самим, покращує фосфорно-кальцієвий обмін. При цьому не зазначається зниження індексу маси тіла, рівня загального білка та альбуміну сироватки, тобто не погіршується нутрітивного статус пацієнтів. Застосування кетостерил в поєднанні з обмеженням споживання білка до 0,8 до 1,0 г / кг / добу у 12 дітей у віці 5 до 15 років з ТВП в наших спостереженнях також дозволило стабілізувати азотемию, сповільнити зниження СКФ і не зробило негативного впливу на ріст і прибавку маси тіла. Сприятливий вплив прийом кетостерил надає на фосфорно кальцієвий обмін. Зниження споживання білка, можливе на тлі прийому кетокислот, сприяє зниженню надходження фосфору. Прийом кетостерил полегшує контроль гиперфосфатемии без небезпеки розвитку гіперкальціємії і інтоксикації алюмінієм. Кетокислот адсорбируют фосфат при більш низьких значеннях рН середовища, ніж карбонат кальцію, будучи, фактично, альтернативним фосфат-зв'язуючим засобом. У дорослих хворих з хронічною нирковою недостатністю прийом кетостерил призводив до зниження фосфатеміі і рівня паратгормону, в той час як вміст кальцію і кальцитріолу залишалося стабільним. Застосування у пацієнтів МБД в поєднанні з кетостерілом також сприяє значному зниженню рівня сироваткових ліпідів. Відзначено, що кетокислот знижують рівень загального холестерину і ліпопротеїдів низької щільності, тоді як рівень ліпідів високої щільності зростає; більш ніж на 50% знижується рівень тригліцеридів, зменшується концентрація сироваткових вільних радикалів. Всі ці ефекти уповільнюють прогресування склеротичних процесів і покращують імунний захист організму. Відзначено також підвищення чутливості до інсуліну і зниження гіперглікемії у хворих із ХХН.

Всім хворим з ХХН, які перебувають на дієті з обмеженням білка, показано призначення кетоаналогов незамінних амінокислот ( «кетостерил») перорально з розрахунку 1 таблетка на 5 кг ваги в день в 3-4 прийоми під час їжі. Кетостерил внесений до переліку життєво необхідних лікарських засобів і до переліку лікарських препаратів для забезпечення пільгових категорій хворих. У дітей з ХХН, особливо молодшого віку, часто важко домогтися дотримання дієти і достатнього харчування через анорексію і відмови дитини від їжі. У грудному і ранньому віці недостатнє харчування саме по собі може призвести до затримки росту і психомоторного розвитку та погіршує віддалені результати терапії.

З метою корекції дефіциту харчування у дітей з ХХН в останні роки запропоновано використання примусової ентеральногохарчування через назогастральний зонд або гастростому. У Фінляндії всім дітям до 1 року, які знаходяться на діалізі, призначається додаткове харчування через назогастральний зонд. У Великобританії показанням до накладання гастростоми є недостатнє споживання білка і калорій при звичайному годуванні або «коли боротьба за пероральне харчування дитини з анорексією вимагає від сім'ї надмірних зусиль». Більш того, у більшості дітей на діалізі (в тому числі і старшого віку) формування гастростоми проводиться одночасно з установкою перитонеального катетера, оскільки вважається, що дитина на діалізі ніколи не має достатньо хорошого апетиту і самостійне пероральное харчування ніколи не забезпечує його потреби. Гастростома закривається не раніше 4-6 тижні після успішної трансплантації, «коли дієта, зростання, прийом рідини і медикаментів задовільні і якщо трансплантат функціонує добре». Для примусового ентеральногохарчування можна використовувати як звичайні поживні суміші, так і спеціально розроблені для хворих із ХХН високоенергетичні суміші і / або добавки, адаптовані за змістом кальцію, фосфору, натрію і калію. Отже, пріоритетною метою дієтотерапії дитини з ХХН є забезпечення нормальних або близьких до нормальних темпу росту і збільшення маси тіла пацієнта. Не слід прагнути «сповільнити прогресування ХХН» шляхом різкого обмеження споживання білка, оскільки це неминуче призведе до розвитку БЕН і тим самим тільки погіршить віддалені результати терапії. Оптимальним є застосування дієти з помірним обмеженням білка і високою калорійністю в поєднанні з обов'язковим прийомом есенціальних амінокислот і кетокислот, препаратів кальцію і, при необхідності, дотацією вітамінів і заліза.

 



Стан і корекція нутритивного статусу у дітей з ХХН | Анемія при ХХН і принципи терапії
загрузка...
© um.co.ua - учбові матеріали та реферати