Механізми прогресування хронічних захворювань нирок | | Альбумінурія / протеїнурія | | Оцінка функції нирок | Швидкість клубочкової фільтрації і кліренс креатиніну | | Тактика ведення пацієнтів з ХХН | Профілактика та основні підходи до лікування ХХН | лікування ХХН |

загрузка...
загрузка...
На головну

Стан і корекція нутритивного статусу у дітей з ХХН

  1. XVIII. Виховання дітей
  2. АЛГОРИТМ застосування антипіретиків У ДІТЕЙ
  3. Алгоритм проведення серцево-легеневої реанімації у дітей
  4. Анатомо-фізіологічні особливості дітей дошкільного віку
  5. Анатомо-фізіологічні особливості дітей молодшого шкільного віку

Порушення нутритивного статусу та білково-енергетична недостатність (БЕН) - поширені і серйозні ускладнення ХХН у дітей. Білково-енергетична недостатність - стан, коли надходження білка і калорій з їжею не покриває потреби організму. Вона, як правило, асоціюється з підвищеною захворюваністю і смертністю у дітей з ХХН і надає виразне негативний вплив на фізичне і психомоторне розвиток дитини, обтяжує перебіг нефропатії, наближає терміни початку ЗПТ, знижує виживання на діалізі, підвищує ризик трансплантації нирки і, отже, погіршує віддалений прогноз ХХН.

Порушення нутритивного статусу у дітей з ХХН мають комплексне походження. Перш за все, знижується надходження білка і енергії з їжею через зниження апетиту і диспептичних явищ, що розвиваються у таких хворих внаслідок інтоксикації, ацидозу, анемії, а дієтичні обмеження при ХХН часто стосуються найбільш привабливих для дітей продуктів. Важливу роль у розвитку кахексії при хворобах нирок відіграє гиперпродукция прозапальних цитокінів (IL-6, IL-1?, ТNF-?), наростаюча у міру прогресування ХХН. Прозапальні цитокіни пригнічують апетит шляхом прямого впливу на ЦНС, порушують обмін вуглеводів і сприяють виникненню периферичної інсулінорезистентності, стимулюють катаболізм білків скелетної мускулатури. Крім того при ХХН порушується нормальна паракринна регуляція обміну в жировій тканині: відбувається надмірне накопичення лептину та греліну. У нормі ці гормони регулюють апетит, сприяють збереженню жирової тканини і підтримці постійного співвідношення між жирової і м'язової масою. Підвищення концентрації в крові лептину призводить до придушення апетиту. Підвищений рівень греліну, ймовірно, сприяє зменшенню м'язової маси при збереженні жирової тканини, що часто спостерігається у пацієнтів з ХХН.

У пацієнтів, які перебувають на діалізі, зберігається анорексія і катаболічних спрямованість обмінних процесів, відбувається вимивання в діалізат білка (при діалізі), амінокислот, мікроелементів (при гемодіалізі). Під час перитонеального діалізу постійне всмоктування глюкози з діалізата сприяє анорексії, порушення вуглеводного обміну, дисліпідемії. Складний патогенез порушень нутритивного статусу у дітей з ХХН обумовлює значні труднощі при спробах їх корекції. У той же час досягнення оптимального ефекту терапії неможливо при наявності у дитини БЕН. Таким чином, своєчасна діагностика порушень харчування і їх ретельна профілактика і лікування (перш за все шляхом призначення адекватної дієти) є надзвичайно важливими моментами у веденні дитини з ХХН. Для діагностики порушень харчування у дітей необхідно оцінити:

· Диетологический анамнез з підрахунком вмісту білків, жирів, енергії, кальцію і фосфору в щоденному раціоні дитини.

· Антропометричні показники і дані фізикального обстеження (наявність або відсутність клінічних симптомів дефіциту харчування);

· Лабораторні дані, що відображають стан білкового обміну.

Діетологіческій анамнезнадає найбільш цінні відомості про апетит дитини, його харчові пристрасті і раціоні. При расспросе бажано уточнити ступінь порушення апетиту, наявність або відсутність диспептичних явищ, непереносимості харчових продуктів і т.д. Всім дітям з ХХН необхідно проводити регулярний розрахунок харчування на підставі 3-х добового харчового моніторування з веденням харчового щоденника. При цьому дитина (або його батьки) протягом 3-х днів фіксують інформацію про всю з'їденої їжі, включаючи розмір порцій і спосіб приготування. Вирішальне значення тут має ретельність і чесність пацієнтів і їх батьків і їх бажання співпрацювати з лікарем. Тільки харчове моніторування дозволяє оцінити дійсний склад раціону дитини, його поживну та енергетичну цінність і відповідність цих показників потребам пацієнта. Розрахунок нутрієнтів проводиться за допомогою таблиць хімічного складу їжі, основна увага приділяється білкового, енергетичного компоненту раціону і вмісті в ньому фосфатів і натрію.

Знижений апетит і хронічно недостатнє споживання білка і калорій у хворого з ХХН розцінюється як порушення нутритивного статусу, навіть при відсутності інших симптомів.

антропометричні показники не можна оцінювати поза зв'язком з іншими критеріями недостатності харчування. Необхідно враховувати конституціональні особливості дитини. Крім того, у нефрологічних хворих затримка рідини в організмі може маскувати втрату «сухий» маси тіла. Відставання в рості у дітей з ХХН лише частково пов'язано з недостатністю харчування, цей зв'язок більш виражена у дітей раннього віку (до 2 років). Має значення не тільки зростання і маса тіла пацієнта на момент обстеження, а й динаміка росту і збільшення маси тіла і її зміни з перебігом хвороби. Таким чином, у дітей необхідно оцінювати відповідність зросту і ваги віком, а також ваги даного зростання (центильні таблиці). При використанні центільних таблиць, вага нижче 10 перцентиля для даного віку і / або зростання вказує на дефіцит маси, зростання нижче 10 перцентиля для даного віку - на відставання в рості. Стан жирового депо і м'язової маси можна оцінити за такими показниками:

· Сумарною товщині шкірно-жирової складки в 4-х точках. Товщина шкірно-жирової складки вимірюється за допомогою спеціального приладу - калипера - в 4 стандартних точках: над рівнем середньої третини плеча над трицепсом (1), під нижнім кутом лопатки (2), на передній черевній стінці (3) і над остю клубової кістки ( 4).

· Товщині шкірно-жирової складки над трицепсом (КЖСТ).

· Окружності плеча (ОП), яка вимірюється на рівні середньої третини плеча при зігнутій руці.

· Окружності м'язів плеча (ЗМУ) Розрахунок ОМП здійснюється за формулою:

ОМП (см) = ОП (см) - 3,14 х КЖСТ (см)

Одночасне зниження цих показників може вказувати на БЕН. при клінічному обстеженніпацієнта необхідно звертати увагу на стан шкіри, підшкірно-жирової клітковини, волосяного покриву, нігтів, слизових оболонок, язика, м'язової маси, наявність набряків. До клінічних ознак БЕН відносяться (по ФАО / ВООЗ): втрата шкірної еластичності; надмірне виступання кісток скелета; тонкі, рідкісні, легко висмикуються волосся; лускатий дерматит, депігментація шкіри і волосяного покриву; м'язова слабкість; зниження розумової і фізичної працездатності.

У комплексній оцінці нутритивного статусу можна використовувати певні лабораторні показники. Зниження рівня трансферину, альбуміну та преальбуміну в крові може бути пов'язано з БЕН. В умовах протеїнурії, перевантаження рідиною, хронічного запалення, анемії (характерних для хворих із ХХН) ці показники не завжди точно відображають нутрітивного статус, і їх зниження може вказувати не стільки на зниження харчування, скільки на погіршення перебігу захворювання. Проте, гіпоальбумінемія у дитини з хронічною нирковою недостатністю свідчить про тривалому білковому голодуванні (або про надлишкові втрати білка в сечу або діалізат) і асоційована з підвищеним ризиком несприятливого перебігу будь-якого захворювання, післяопераційних ускладнень, летальності. Пацієнти з гипоальбуминемией вимагають не тільки корекції харчування, але і ретельного спостереження, щоб не пропустити загострення основного захворювання або приєднання ускладнень.

Побічно судити про нутритивного статусу можна за рівнем бікарбонатів, калію і фосфору. Ацидоз у хворих із ХХН є не стільки наслідком, скільки причиною порушення харчування. Він викликає анорексію, сприяє катаболізму і затримки росту. За рекомендацією K / DOQI, рівень бікарбонату сироватки менше 22 ммоль / л є показанням до перорального прийому ощелачивающих засобів (соди, цитрату 1 ммоль / кг в день в 2-4 прийоми, під контролем КЩС). Корекція ацидозу зменшує дефіцит харчування. Постійно знижений рівень калію і фосфору у дитини з ХХН вказує на недостатнє харчування. З іншого боку, гіперфосфатемія і гіперкаліємія у пацієнта з ХХН вимагають обмеження споживання продуктів з високим вмістом калію та фосфору; гіперкаліємія може також вказувати на недостатню енергетичну цінність раціону. Для дітей з ХХН характерна гіпер-і дисліпідемія.

Наявність гіперліпідемії у хворого з ознаками Бен, як правило, свідчить про активний липолизе, що нерідко спостерігається в умовах енергетичного дефіциту. У той же час при тривалому недоїданні концентрація холестерину може знижуватися. Наслідком стійкого дефіциту холестерину в організмі може бути недостатня освіта таких важливих для нормальної життєдіяльності речовин, як стероїдні та статеві гормони, простагландини, жовчні кислоти і ін. Визначення абсолютного числа лімфоцитів є доступним і інформативним показником для оцінки ступеня недостатності харчування (при відсутності інтеркурентних інфекцій) Показано зниження абсолютного числа лімфоцитів у міру збільшення білкової недостатності. Чим нижче абсолютні значення лімфоцитів в периферичної крові, тим більше виражена супресія імунної відповіді і вище ризик підвищеної захворюваності, поганий репарації, розвитку ускладнень після оперативних втручань та ін.



Артеріальна гіпертензія у дітей. Корекція артеріальної гіпертензії | Принципи дієтотерапії дітей з ХХН
загрузка...
© um.co.ua - учбові матеріали та реферати