На головну

Сучасні підходи до хірургічного лікування виразкової хвороби на кафедрі госпітальної хірургії №1 РГМУ.

  1. III. Сучасні програмні інструменти підтримки процесного управління
  2. IX. Аналіз діагностованого випадку хвороби
  3. Part 13 Сучасні досягнення науки. Перспективи розвитку науки.
  4. V КЛІНІКА ХРОНІЧНІЙ променевої хвороби
  5. VI - Операції по залученню і рязмещенію банком валютних коштів
  6. АНТИЧНІ МОНЕТИ І СУЧАСНІ підробки

До початку 50-х років резекція шлунка вважалася найбільш обґрунтованим і надійним оперативним втручанням при виразковій хворобі. Підтвердженням тому стала книга С. с. Юдіна «Етюди шлункової хірургії». Однак, віддалені результати даної операції, розвиток цілого ряду пострезекційних синдромів не могли до кінця задовольнити хірургів. У нашій клініці до кінця 60-х років був накопичений великий досвід по діагностиці та лікуванню наслідків резекцій шлунка і гастректомія. З'явилася серія статей і дисертацій на цю тему. Логічним продовженням цих робіт є розробка нового напрямку в хірургії виразкової хвороби - органозберігаючих операцій з ваготомії. Перший досвід цієї роботи був узагальнений В. с. Маят на актовій промові «Сучасні аспекти виразкової хвороби шлунка і 12-палої кишки» в 1970р. А неодноразові доповіді співробітників нашої кафедри Ю. м. Панцирева, А. а. Грінберга сприяли популяризації нового напряму в хірургії виразкової хвороби в нашій країні.

З 1970 по 1987 роки на кафедрі проходить робота по обгрунтуванню патофизиологического застосування ваготомії, вивчаються безпосередні та віддалені результати органозберігаючих операцій. Розробляються різні види і варіанти ваготомії, впровадження ваготомії в екстрену хірургію при таких ускладненнях виразкової хвороби як стеноз воротаря, перфорація виразок. У 80-ті роки розроблена тактика ведення пацієнтів з шлунково-кишковою кровотечею, заснована на визначенні клінічних та ендоскопічних критеріїв ризику рецидиву кровотечі та обгрунтуванні показань до термінових операцій.

Але як справжні дослідники, співробітники кафедри завжди стояли на позиціях функціональної гастроентерології, розуміючи, що одна універсальна операція не може задовольняти всіх хворих з виразковою хворобою. Ще в середині 70-х років В. с. Маят вважав за необхідне строго індивідуальний підхід до вирішення питань про показання до хірургічного лікування і виборі методу оперативного втручання при виразковій хворобі. Маючи в наявність універсальну гастроентерологічну лабораторію з сучасними функціональними методами дослідження, такими як: внутрижелудочная рН-метрія, для дослідження секреторної функції шлунка, периферична електрогастроентерографія для дослідження моторно - евакуаторної функції шлунка і 12-палої кишки, реовазографія для вивчення кровотоку шлунка, співробітники кафедри завжди прагнули до подальшого вивчення патофізіології виразкової хвороби і виявлення причин язвообразования у кожного конкретного хворого. Так в 70-90 рр. на кафедрі були написані роботи про причини язвообразования у жінок на тлі порушення моторної функції дванадцятипалої кишки [10], розроблені алгоритми лікування пацієнтів похилого і старечого віку як з кислото-пептическими, так і з ішемічними, «старечими» виразками.

Але з кінця 90-х років активна хірургічна тактика при виразковій хворобі стала відходити в минуле.

У пацієнтів з перфорацією виразок все частіше віддають перевагу малоінвазивним операціями - банального або лапароскопічного ушивання виразки. Наша клініка одна з перших в країні стала застосовувати лапароскопічне ушивання перфоративної виразки в екстреної хірургії. У 1998р. захищена кандидатська дисертація по цій темі [9]. Ми маємо досвід 215 лапароскопічних операцій, і вважаємо дану операцію виправданою в наступних випадках:

- Відсутність виразкового анамнезу, особливо у молодих пацієнтів;

- Симптоматичний або гострий характер виразок;

- Відсутність грубої деформації дванадцятипалої кишки і виражених моторних порушень у цій зоні (дуоденостаз, дуодено-гастрального рефлюкс);

- Локалізацію виразки на передній стінці дванадцятипалої кишки;

- Розмір виразки менш 1,0 см .;

- Відсутність поєднання ускладнень.

Всім хворим з клінікою кровотечі при надходженні проводиться екстрена гастродуоденоскопія, при якій виявляється джерело кровотечі, при триваючому кровотечі проводиться його ендоскопічна зупинка і оцінка ризику рецидиву кровотечі.

Оцінюється як клінічний так і ендоскопічний ризик рецидиву ЖКК за класифікацією Forrest. При невисокому ризику рецидиву кровотечі призначається стандартна схема противоязвенной квадротерапии. Контрольні ФГДС призначаються на 1-е і 7-й день від початку лікування.

При високому ризику рецидиву кровотечі ми дотримуємося активно-виборчої тактики. Тактика заснована не тільки на прогнозі рецидиву, але і залежить від варіанту перебігу захворювання та локалізації виразки. Так, при кислотно-виразковій хворобі шлунка, і високий ризик рецидиву кровотечі, ми віддаємо перевагу оперативному методу лікування. Операцією вибору в цьому випадку є резекція шлунка (при виразковій хворобі 1 типу за класифікацією Johnson) або поєднання економною резекції шлунка з ваготомией (при 2 і 3-му типі виразкової хвороби за класифікацією Jonsona). Виняток становлять пацієнти без виразкового анамнезу та хворі похилого віку з вираженою супутньою патологією, ризик оперативного лікування яких - високий і в більшості випадків операція нестерпна через важкість стану хворого.

При виразковій хворобі дванадцятипалої кишки у хворих з високим ризиком рецидиву кровотечі підхід до вибору хірургічної тактики більш індивідуальний. Останнім часом, з огляду на прогрес консервативної терапії і поява нових форм противиразкових препаратів, з'явилася можливість лікувати консервативно навіть хворих з високим ризиком рецидиву кровотечі. На кафедрі в 1998р. захищена кандидатська дисертація по цій тематиці [5], де доказово показані переваги даного виду лікування.

При наявності тільки ендоскопічних критеріїв загрози рецидиву кровотечі (класифікація A. Forrest 1а, b, 2a, b), адекватної його ендоскопічної зупинки, відсутність несприятливого перебігу виразкової хвороби в анамнезі - показано консервативне лікування. Таким хворим призначаються ін'єкційні форми Н-2 блокаторів (квамател по 20мг 4 рази на добу в / в - кожні 6 годин, або ЗАНТАК по 80 мг в / в 3рази на добу - кожні 8 годин) або блокаторів протонної помпи (лосек по 20мг кожні 8 годин) протягом 3-5 днів. І проводиться ендоскопічний контроль гемостазу на 1-е, 3-е, 5-е і 7-е добу. При кожній гастродуоденоскопії оцінюється якість гемостазу, ризик рецидиву кровотечі і проводиться профілактика рецидиву кровотечі всіма наявними в повсякденній практиці ендоскопічними методами.

Ми рекомендуємо на 1-2 добу після зупинки кровотечі проводити всім хворим добовий моніторинг секреторною активності шлунка. Правильність підбору дози і кратності введення антисекреторних препаратів оцінюється в залежності від величини рН в шлунку.

Терміни парентерального введення антисекреторних препаратів необхідно вирішувати індивідуально у кожного хворого в залежності від ендоскопічних критеріїв ризику рецидиву кровотечі при контрольних ФГДС: як тільки ризик рецидиву кровотечі перестає бути високим (класифікація A. Forrest 2с), можна переходити на пероральний прийом.

Алгоритм обстеження пацієнта з виразковою хворобою в нашій клініці, крім гастроскопії, включає:

1. Морфологічне дослідження слизової шлунка для виявлення характеру і ступеня вираженості гастриту, біопсію з виразки (при локалізації виразки в шлунку - тричі), з обов'язковою біопсією на Нр на початку і в кінці лікування.

2. Внутрішньошлункової рН-метрія ( «Гастроскан-5М» + «Гастроскан-24 М»)

3. Дослідження моторно-евакуаторної функції шлунка (рентгенологічний метод + периферична електрогастроентерографія)

4. Дослідження кровотоку шлунка - реогастрографія (при підозрі на трофічний характер виразки)

5. Оцінка супутньої патології у літніх хворих і пацієнтів з симптоматичними виразками на тлі поліорганної недостатності.

Для оцінки супутньої патології ми застосовуємо сучасні бальні системи оцінки тяжкості (MODs, APACHE III). Це дозволяє об'єктивно стан хворих і впливає на лікувально-діагностичну тактику і результат захворювання. Результати оцінки супутньої патології представлені в таблиці №1.

Як відомо, все патогенетичні фактори, що ведуть до утворення виразок, можуть бути розділені на чотири групи:

1) фактори кислотно-пептичної агресії;

2) фактори порушення моторно-евакуаторної функції;

3) чинники порушення захисту слизової;

4) провокуючі фактори.

В результаті багатофакторного кореляційного аналізу даних функціональних методів дослідження, були виділені прогностично значимі фактори, для кожної групи:

1) - виражена секреторна активність шлунка натщесерце і при стимуляції;

- Висока інтенсивність кислотопродукції в 2-3 рази вище норми;

- РН <2,0 в тілі шлунка більше 30% часу обстеження або рН <5,0 в антральному відділі шлунка більш 30% часу обстеження при добовому моніторингу рН;

2) - ознаки дуодено-гастрального рефлюксу натщесерце і при стимуляції;

- Ознаки порушення гастро-дуоденальної моторики (дискоординація моторики шлунка і дванадцятипалої кишки, дискінезії дванадцятипалої кишки, порушення евакуації зі шлунка) за даними електрогастроентерографіі і рентгенографії шлунка;

3) - атрофічний гастрит в тілі і в фундального відділі шлунка;

- Зниження кровотоку в шлунку в 2 рази при реогастрографія

- Інвазія Helicobacter pylori

4) - декомпенсована супутня патологія (> 5 балів за шкалою ПОН)

- Прийом НПЗЗ або стероїдних гормонів;

При поєднанні факторів кислотно-пептичної агресії з факторами порушення моторної функції хвороба приймає агресивний перебіг: нерідко з розвитком ускладнень. Консервативне лікування безуспішно. Хворим показана планова операція.

При наявності двох і більше факторів порушення захисту слизової перебіг хвороби характеризується великими розмірами виразкового дефекту, з утворенням гігантських і труднорубцующіхся виразок.

У всіх хворих з несприятливим прогнозом виразкова хвороба рецидивировала, в 87,8% з ускладненнями (26-кровотеча, 4-перфорація виразки, 6 - стеноз вихідного відділу шлунка), 28 (67,2%) хворих були оперовані за абсолютними показниками, 3 (7,3%) хворих померло. Всі хворі в цій групі потребували повторної госпіталізації в стаціонар і вирішенні питання про можливість оперативного лікування, що підтверджує наш прогноз.

Таким чином, з огляду на сучасні особливості перебігу виразкової хвороби, можливості фармакотерапії і ендоскопічних методів зупинки кровотечі, все більше хірургів і гастроентерологів дотримуються «медикаментозно-зберігаючою» напряму в лікування даного захворювання. Але після проведення стандартного курсу лікування неускладненій виразки або ліквідації загрожує життю ускладнення необхідно задуматися про подальшу долю хворого. Тільки повне комплексне обстеження секреторною, моторної функції і морфології гастро-дуоденальної зони із застосуванням сучасних функціональних методів діагностики та якісної оцінки супутньої патології дозволить об'єктивно побудувати прогноз перебігу захворювання. При несприятливому прогнозі - хворим показано планове оперативне лікування.

Висновки.

Виразкова хвороба у всьому світі - хірургічна проблема.

Практично не змінилася кількість оперованих хворих з приводу такого грізного ускладнення ВХ, як кровотеча (0,6 на 10 тисяч населення), що обумовлено розробкою і впровадженням ефективних методів локального малоінвазивного гемостазу у виразці, в той час як кількість хворих, які потребують госпіталізації у зв'язку з цим ускладненням, продовжує рости. Важливість цієї проблеми обумовлена ??ще й тим, що летальність в цій групі хворих в 10-12 разів вище, ніж при плановому лікуванні виразкової хвороби.

Основним завданням планового оперативного лікування при виразковій хворобі є створення в післяопераційному періоді умов для ліквідації чинників агресії в гастродуоденальної області з одночасним зниженням летальності та максимальним зменшенням побічних ефектів. При виразці дванадцятипалої кишки - це вплив на кіслотопродуцірующей зону, ефективність операції визначається рівнем придушення шлункової секреції; при виразці шлунка - вплив на зону виразкового інфільтрату, що надалі дозволяє нормалізувати трофічні порушення і створити умови для стабілізації гістоструктурних змін в слизовій оболонці шлунка.

Слід зазначити, що головна мета ургентного оперативного втручання при перфоративного виразці шлунка або дванадцятипалої кишки - врятування життя хворого. Вибір методу оперативного посібники та його радикальність багато в чому залежать від конкретної клінічної ситуації - віку хворого, супутньої патології, ступеня операційного ризику.

У структурі оперативних втручань при виразковій хворобі дванадцятипалої кишки найбільш виправданими при домінуванні нервового механізму регуляції кислотоутворення є селективна проксимальна ваготомія або селективна проксимальна ваготомія з різними варіантами дуоденопластікі. Превалювання гуморального ланки механізмів регуляції, яке виражається гіперплазією гастрінпродуцірующіх клітин антрального відділу шлунка з одночасним зниженням кількості соматостатінпродуцірующіх клітин, відзначено у 10% хворих. У цьому випадку показано виконання поддіафрагмальной стовбурової ваготомії з антрумектоміей, як операції, що впливає відразу на два механізми регуляції кислотоутворення в шлунку: нервовий і гуморальний.

Основною операцією при виразковій хворобі шлунка залишається резекція з тенденцією до зменшення її об'єму і збереженням воротаря і пасажу по дванадцятипалій кишці.

Невід'ємним етапом підготовки хворого до операції є проведення курсу противиразкової терапії, що сприяє не тільки зменшенню дратівної дії на слизову шлунка і дванадцятипалої кишки кислотно-пептичної фактора, але і спрямованого на ліквідацію хеликобактерного обсіменіння.

У передопераційному періоді хелікобактерної заселення слизової оболонки антрального відділу шлунка було виявлено в 78% випадків при шлункової і в 94% випадків при дуоденальної локалізації виразки. [2] За даними Е. М. Перкина і співавт. (1995), бактеріальна забрудненість після операції не тільки відповідає вихідного рівня, а й має тенденцію до наростання в антральному відділі та в зводі шлунка. Неусунення бактеріальна інвазія в післяопераційному періоді сприяла розвитку ерозивного антрального гастриту і дуоденіту, знижувала фізіологічну резистентність покривного епітелію, ускладнювала репаративні процеси.

З впровадженням малоінвазивної хірургії лапароскопічні операції стають альтернативою відкритих методів, займаючи реальне місце в хірургічному лікуванні виразкової хвороби. P. Goh і C. Kum в 1992 році першими в світі успішно провели лапароскопічну резекцію шлунка. В останні роки в провідних хірургічних центрах світу стали широко впроваджуватися різні методики лапароскопічних ваготомії. Достатньо ефективною і технічно здійсненним на сьогодні вважається лапароскопически модифікована операція по J. L. Hill і C. J. Barker - передня селективна проксимальна і задня стовбурова ваготомії. Віддалені результати цих операцій при відчутних перевагах не поступаються за якістю і надійності операціям з використанням рутинних методик. У той же час слід зазначити, що обов'язковою умовою проведення лапароскопічних операцій (органозберігаючих з використанням ваготомії або резекційні) є наявність надійної матеріально-технічної бази і висококваліфікованих кадрів.

Таким чином, результати фундаментальних досліджень і успіхи фарміндустрії дозволяють вважати медикаментозне лікування основним методом терапії виразкової хвороби шлунка і дванадцятипалої кишки. Однак досвід практичної роботи і тривале спостереження за хворими дозволяють зробити висновки, що в даний час повна відмова від планового хірургічного лікування хворих з важким перебігом виразкової хвороби приводить до зростання числа ускладнених форм захворювання. Вони загрожують життю пацієнтів і сприяють розвитку післяопераційних ускладнень, що знижує ефект від хірургічного втручання і погіршує показники здоров'я населення в цілому.


ЛІТЕРАТУРА.

1. Грінберг А. а., Гришко С. р Хірургічне лікування виразкової хвороби у осіб похилого та старечого віку // Вест. хір.-1992.-№3.-с.31-34.

2. Грінберг А. а., Затевахин І. і., Щоголєв А. а. Хірургічна тактика при виразкових гастро-дуоденальних кровотечах // М .: медицина.- 1996. - 65стор.

3. Дівілін В. я. Органозберігаючі операції при стенозі воротаря // Афтореф .... дис. кан. мед. наук.- Москва.-1975.-22стор

4. Кузьо Р. е. Оптимізація лікування виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки, ускладненої гастродуоденальних кровотечею // Афтореф .... дис. док. мед. наук.- Москва.-2000.-42стор.

5. Лахтін В. п. Органозберігаючі операції в хірургії профузний кровотеч з дуоденальних виразок // Афтореф .... дис. кан. мед. наук.- Москва.-1975.-26стор.

6. Лопатіна І. в. Консервативне лікування виразкових гастро-дуоденальних кровоетченій // Афтореф .... дис. кан. мед. наук.- Москва.-1998 24стор

7. Маят В. с. Сучасні аспекти хірургії виразкової хвороби шлунка і дванадцятипалої кишки // Актовий речь.-М.-1970.-20стор.

8. Маят В. с., Панцирєв Ю. м., Грінберг А. а. Хірургія виразкової хвороби шлунка і дванадцятипалої кишки // Т .: Медіціна.-1977.-66стор.

9. Мударісов Р. р. Лапароскопічне ушивання перфоративної виразки дванадцятипалої кишки // Афтореф .... дис. кан. мед. наук.- Москва.-1998 21стор

10. Нікітіна М. в. діагностика і хірургічне лікування виразкової хвороби дванадцятипалої кишки, поєднаної з хронічними порушеннями дуоденальної прохідності // Афтореф .... дис. кан. мед. наук.- Москва.-1984.- 23стор.

11. Панцирєв Ю. м., Грінберг А. а. Ваготомія при ускладнених дуоденальних виразках. // М .: Медицина, -1979, 159стр.

12. Ступін В. а. Вплив операцій з селективної проксимальної ваготомії на моторну та евакуаторну функцію шлунка // Дисс. кан. мед. наук.- Москва.-1980.-157стор.

13. Циммерман Я. с. Хронічний гастрит і виразкова хвороба // Пермь.-2000.-225стр.

14. Шовскій О. л. Результати ваготомії в хірургії пілородуоденальних виразок // Дисс. кан. мед. наук.- Москва.-1978.-156стор.

15. Я. С. Березницький, В. М. Ратчік Хірургічні методи в лікуванні виразкової хвороби // Дніпропетровська державна медична академія.



проекційні шляхи вестибулярного апарату | Мета та завдання ФЕСТИВАЛЮ-КОНКУРСУ
© um.co.ua - учбові матеріали та реферати