На головну

Спадкові порушення згортання крові

  1. VI.3.4) Прийняття спадщини; особливі спадкові права.
  2. VIII.4.1) Поняття частноправового правопорушення.
  3. X. Особи з порушеннями слуху.
  4. XI. Особи з порушеннями зору.
  5. XII. Особи з порушеннями опорно-рухового апарату (на прикладі дитячого церебрального паралічу).
  6. XIII. Особи з вадами мовлення.
  7. XVI. Особи зі складними вадами розвитку.

Гемофілія А -найхарактерніший тип гемофілії (становить 80-85% всіх випадків гемофілії).

У США гемофілія А (ГА) зустрічається у 25 з 100 000 чоловіків. Основне порушення при ГА - відсутність або зниження активності ФVIII в плазмі. ФVIII циркулює в плазмі, будучи пов'язаний з фактором Віллебранда.

ГА успадковується зчеплене з Х-хромосомою. Сини жінок-носіїв гена гемофілії успадковують його в 50% випадків. Всі сини гемофіліків здорові, а дочки обов'язково є носіями дефектної хромосоми. У жінок ГА зустрічається рідко. Нею страждають дівчатка, народжені від гемофіліка-чоловіки і жінки-носія гемофілії. Ще більш рідкісний випадок - абсолютна інактивація нормальної Х-хромосоми у жінки-носія або генетичний дефект в Х-хромосомі при синдромі Шерешевського-Тернера.

У хворих з рівнем активності ФVIII менше 1% спостерігаються спонтанні крововиливи в суглоби (гемартроз) і м'язи (гематоми). Посттравматичні або пов'язані з хірургічним втручанням кровотечі небезпечні, так як призводять до виникнення великих гематом, здавлюють нерви, викликають оклюзію судин з розвитком гангрени. Рецидивуючі субперіостальні крововиливу є причиною розвитку деструкції кісток, патологічних переломів.

Лабораторна діагностика: збільшено частковий тромбопластиновий час, нормальне протромбіновий час і час кровотечі (див. додаток). Активність ФVIII в плазмі знижена або відсутня.

Принципи лікування: відшкодування нестачі плазмового фактора концентратом ФVIII або введення десмопресину (див. Вище). Слід уникати травм з раннього дитинства (обкладати ліжечко подушками, не давати іграшок з гострими кутами); регулярно проводити профілактичну санацію зубів; перед хірургічним втручанням проводять інфузію ФVIII, антифибринолитические препарати. В даний час досліджується новий терапевтичний підхід до лікування гемофілії - генна інженерія. Ген вноситься в людські фібробласти, після чого ці клітини трансплантують мишам, які починають продукувати людські фактори згортання крові.

Гемофілія В (хвороба Крістмас) -викликана дефіцитів фактора IХ. Виникає в результаті мутації, зчепленої з Х-хромосомою (делеція в гені ФIХ). При гемофілії В (ГВ) також, як і при ГА виникають кровотечі (гемартроз, гематоми), але частота їх в 5 разів нижче, ніж при дефіциті ФVIII.

Лабораторна діагностика: збільшено частковий тромбопластиновий час. Час кровотечі і протромбіну час не змінені (дивись додаток), активність Ф1Х знижена або відсутня.

У хворих з ГВ може синтезуватися нефункціональний Ф1Х або бути відсутнім його синтез.

Принципи лікування: замісна терапія. При важких кровотечах - введення концентрату Ф1Х, при невеликих кровотечах - свіжозаморожена плазма.

Гемофілія С (дефіцит Х1 фактора) -вроджена патологія, успадковується аутосомно-реціссівний шляхом; спостерігається в основному у євреїв-ашкеназі.

У гетерозигот кровотечі незначні. У гомозигот з дефіцитом ФХ1 ускладнень, пов'язаних з кровотечею, мало. Але при травмі або хірургічному втручанні не виключено виникнення сильної кровотечі з формуванням гемартроза і гематоми.

Лабораторна діагностика: збільшено частковий тромбопластиновий час; нормальне протромбіновий час; нормальна кількість тромбоцитів; нормальний час кровотечі. Рівень ФХ1 в плазмі знижений або дорівнює нулю.

Принципи лікування: заміщення ФХ1 вливанням свіжозамороженої плазми або концнтрата ФХ1. Перед невеликими хірургічними втручаннями профілактичне введення e-амінокапронової кислоти або транексамовой кислоти.

Парагемофілія (дефіцит ФV) -успадковується аутосомно-домінантно і по аутосомно-реціссівний типу, що свідчить про полігенною Парагемофілія.

Для хворих характерний геморагічний синдром, вираженість якого залежить від ступеня дефіциту в плазмі ФУ. Відзначаються петехии, екхімози, синці, носові, ясенні кровотечі, менорагії, шлунково-кишкові кровотечі. У хворих при виражених формах захворювання часті тривалі кровотечі при видаленні зубів, тонзилектомії, порізах. Найбільш важка кровоточивість спостерігається у хворих з рівнем ФУ менше 2%. При захворюваннях середньої тяжкості рівень ФУ становить 2-6%, при легкій - 6-16%.

Лабораторна діагностика: збільшено частковий тромбопластиновий час і протромбіновий час; нормальна кількість тромбоцитів; рівень ФV в плазмі знижений або дорівнює 0.

Лікування - замісна терапія свіжозамороженої плазмою.

Придбані порушення згортання крові

В умовах клінік найбільш широко представлений феномен внутрішньосудинного мікросвертиваніе крові (ВМСК). ВМСК може протікати гостро, хронічно і локально.

Етіологічні чинники гостро розвивається ВМСК:

- Інфекції (грамотрицательная і грамположительная септицемії, важка малярія, черевний тиф, вірусні інфекції);

- Хірургічна травма (використання екстракорпорального кровообігу, розтрощення тканин, черепно-мозкові травми);

- Злоякісні новоутворення (гострий лейкоз, лімфоми);

- Реакції гіперчутливості (анафілактичний шок)

- Метаболічні порушення (гіпер- гіпотермії, гостра гіпоксія, гіпотензія);

- Акушерські ускладнення (розрив плаценти, емболія навколоплідними водами, еклампсія, затримка плаценти, пошкодження тканин);

- Інші (гострий некроз печінки, зміїна отрута, важкі опіки, гострий респіраторний дистрес-синдром дорослих).

Етіологічні чинники хронічно протікає ВМСК:

- Затримка в матці мертвого плоду (спостерігається пошкодження тканин з виділенням тканинного фактора - тромбопластина);

- Злоякісні пухлини (пухлинні клітини виділяють в кров прокоагулянти: тканинної фактор, фермент, що перетворює ФГ в ФХа, мікровезикули - аналоги прокоагулянтов мембрани тромбоцитів);

- Захворювання печінки (цироз, некроз печінки).

Етіологічні чинники локального ВМСК:

Обмежене внутрішньосудинне згортання крові виникає при деяких захворюваннях, пов'язаних зі споживанням тромбоцитів та факторів згортання крові в строго обмежених анатомічних областях.

- Аневризма аорти;

- Гемангіоми (доброякісні пухлини, які споживають і видаляють з кровотоку тромбоцити і фактори згортання);

- Захворювання нирок (системний червоний вовчак, уремія);

Основні ланки патогенезу ВМСК:

1. Пошкодження тканин, в результаті чого в кров надходять прокоагулянти (наприклад, тканинної фактор), що супроводжується активацією системи згортання крові за зовнішнім механізмом за рахунок активації ФУ11. Цей механізм розвитку коагулопатії спостерігається при акушерських ускладненнях, злоякісних новоутвореннях, після травми, хірургічних втручань, некрозі печінки, гемолізі, укусах деяких змій, малярії).

2. Пошкодження ендотелію, в результаті чого відбувається оголення колагену в субендотеліальной зоні, що викликає активацію тромбоцитів і факторів, що беруть участь в ініціації згортання крові за внутрішнім механізмом. Такого роду зміни супроводжуються надмірним утворенням тромбіну. Змінюються властивості ендотелію - переважає виділення їм факторів з сильними прокоагулянтнимі властивостями, що супроводжується безперервним активацією згортання крові. Велике пошкодження ендотелію викликають бактерії (менінгококи) і продукти їх життєдіяльності (ендотоксини), віруси (вірус герпесу), важкі опіки, гострі ураження легень, порушення обміну речовин.

3. Поразка тромбоцитів / макрофагів. Безпосередня стимуляція тромбоцитів призводить до утворення внутрішньосудинних тромбоцитарних мікроагрегатів, здатних провокувати розвиток коагулопатії споживання. За таким механізмом вона розвивається при деяких бактеріальних і вірусних інфекціях, дії ендотоксинів, імунних комплексів, які безпосередньо чи за рахунок стимуляції макрофагів ушкоджують тромбоцити.

Освіта тромбіну на ранніх стадіях розвитку ВМСК сприяє утворенню фібринових микротромбов, які викликають обструкцію мікроциркуляторного русла і поліоргнную недостатність. У цій стадії у хворих з'являються ознаки гострої ниркової недостатності, погіршення дизельні крові, відхилення від норми показників печінкових тестів, порушення гемостазу.

Триваюча активація системи згортання супроводжується частковим споживанням як факторів згортання крові, так і природних інгібіторів серинових протеаз (АТIII, ПС, ПS), що посилює процес микротромбообразования.

Патогенез геморагічних ускладнень, що зустрічаються при широкому колі захворювань, також різноманітний і визначається провідними патогенетичними механізмами основного захворювання. В основі розвитку геморагічних ускладнень можуть лежати наступні механізми:

- Пошкодження ендотеліальних клітин ендотоксинів або медіаторами запалення.

- Виділення і активація протеїну С (ПС). Який викликає як інгібування ФV і ФVIII, так і придушення виділення інгібітору активатора плазміногену, результатом чого є збільшення вмісту тканинного активатора плазміногену;

- Тромбініндуцірованное споживання тромбоцитів, виснаження факторів I, II, V, VIII, ХIII і активація фібринолізу;

- Накопичення в кровотоці метаболітів середньо- і низкомолекулярной маси, що володіють антикоагулянтну ефектом і пригнічують адгезивної-агрегаційну властивості тромбоцитів.

Таким чином, геморагічні прояви при придбаних порушеннях гемостазу можуть бути обумовлені порушенням судинного, тромбоцитарного і коагуляційного компонентів гемостазу, а також визначатися комплексом цих факторів.

У хворих з такими порушеннями виявляються ознаки як микрососудистого тромбозу, так і важкого геморагічного діатезу.

Ознаки відкладення фібрину в мікросудинної руслі:

шкіра: сині пальці ніг, ішемія, поверхнева гангрена.

неврологічні: притуплення чутливості, марення, кома.

легеневі: дихальна недостатність, гострий респіраторний дісресссіндром.

Шлунково-кишкові: стресові виразки.

гематологічні: внутрішньосудинний гемоліз, гіпербілірубінемія.

ниркові: олігурія, азотемія, кортикальний некроз.

Ознаки кровотечі:

шкіра: петехії, пурпура, екхімоз, гематоми, кровотеча в місцях венепункції.

неврологічні: обумовлені внутрішньомозковим кровотечею.

Шлунково-кишкові: масивна кровотеча.

Слизові оболонки: носові, ясенні, маткові кровотечі.

ниркові: гематурія.

Лабораторна діагностика придбаних порушень згортання крові може виявити такі зрушення: зниження вмісту тромбоцитів (<150 000 / мкл), зниження ФV і ФVIII, зниження вмісту фібриногену (<150 мг%), збільшення продуктів деградації фібрину; виснаження антітромбіна111 (ATIII), a2-антиплазміну, системи протеїн С (ПС) / протеїн S (ПS).

Принципи лікування гостро протікає коагулопатии :.

1. Лікування основного захворювання.

2. Активне усунення гіпоксемії і гіповолемії.

3. Лікування гепарином для припинення активації системи згортання крові.

4. Замісна терапія концентратами ATIII, протеїну С, свіжозамороженої плазмою, кріопреципітатом, тромбоцитами.

Висуває тривалий преиод часу думка, що ВМСК і геморагічні прояви являють собою гиперкоагуляционного і геморагічну фазу одного і того ж універсального коагулопатіческіе синдрому (тромбогеморрагіческій синдром, коагулопатія споживання, синдром дефібрінірованія, синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові - ДВС), так і не стало загальновизнаним. У зв'язку з вираженими нозологічними особливостями протікання придбаних порушень гемостазу при різних захворюваннях нозологический підхід до даної проблеми зберіг свою актуальність.

Порушення гемостазу судинного (вазопатії) і змішаного генезу

Спадкова геморагічна телеангіектазії (хвороба Ранд-Ослера). Найбільш часта спадкова геморагічна вазопатій. Успадковується по аутосомно-домінантним типом з різною пенетрантностью. Характерно зниження вмісту колагену в субендотеліальному шарі судинної стінки. Це обумовлює осередкове витончення і розширення просвіту мікросудин, неповноцінний локальний гемостаз. Хвороба рандом Ослера проявляється геморагічним діатезом. Причинами кровоточивості є низька резистентність і легка ранимість судинної стінки в локусах ангіоектазіі, низька здатність тромбоцитів агрегироваться при їх стимуляції і зниження коагуляційної здатності крові.

Клінічні ознаки хвороби рандом Ослера.

Шкірні прояви: телеангіектазії у вигляді неправильної форми плями шек, судинних павучків, яскраво-червоних круглих або овальних вузликів, починають формуватися до 6-10 років на крилах носа, слизової носа, губ, язика, шкірі волосистої частини голови. З віком число і поширених телеангіоектазій збільшується, кровоточивість виникає частіше і протікає важче.

Слизові оболонки внутрішніх органів: рецидивні носові, легенево-бронхіальні, шлунково-кишкові кровотечі з телеангіоектазій.

Судини внутрішніх органів: освіту артеріовенозних аневризм в судинах легенів, печінки, нирках, селезінці.

Гематологічні прояви: постгеморрагическая анемія в результаті наполегливих кровотеч з телеангіоектазій слизових і крововиливів у внутрішні органи.

Лабораторна діагностика: при наявності видимих ??телеангіоектазій діагностика не становить труднощів. Виявлення змін судин внутрішніх органів сприяє ендоскопічне дослідження. З боку крові - анемія, помірна гіперкоагуляція, тромбоцитоз; при множинних телеангіектазії - тромбоцитопенія, розвиток внутрішньосудинного мікросвертиваніе крові.

Принципи лікування:

1. Місцеві зрошення кровоточивих слизових охолодженим розчином -e-амінокапронової кислоти.

2. Призначення естрогенів або тестостерону, що пом'якшують геморагічний синдром.

3. Щадний режим при вихованні дитини з телеангіектазії, попередження травм, фізичного і розумового перенапруження, стресових ситуацій, дотримання дієти, вибір відповідно до тяжкості хвороби спортивних занять, професії.

Геморагічний васкуліт (геморагічний імунний мікротромбоваскуліт, хвороба Шенлейна-Геноха).

Одне з найпоширеніших, добре відомих геморагічних захворювань. В його основі лежить множинний мікротромбоваскуліт, який вражає судини шкіри і внутрішніх органів. Хвороба частіше зустрічається в дитячому віці.

Етологичеськие і патогенетичні фактори. Геморагічний васкуліт (ГВ) є іммунокомплексним захворюванням, при якому мікросудини піддаються "асептичного запалення" з деструкцією стінок, тромбірованіем, освітою циркулюючих імунних комплексів, активованих компонентів системи комплементу. Імунокомплексне ураження судин при ГВ неспецифічної, його можуть спровокувати інфекційні (вірусні, бактеріальні - стрептококові - інфекції) і неінфекційні чинники (щеплення, лікарські препарати, харчові продукти, паразитарні інвазії, холод).

Клінічні прояви:

Шкірні прояви: симетричне ураження кінцівок, сідниць папульозно-геморагічним висипом, яка може ускладнитися центральними некрозами і покриватися корочками.

Суглобовий синдром: виникають болі різної інтенсивності в великих суглобах (колінних).

Абдомінальний синдром: сильні, постійні або переймоподібні болі в животі. Пов'язана з крововиливами в стінку кишки, геморагіями в субсерозний шар і брижі. Проявляється кривавою блювотою, меленою, свіжою кров'ю в калі.

Гематологічні прояви: лейкоцитоз, при рясних кровотечах гостра постгеморагічна анемія, збільшення ШОЕ, гиперфибриногенемия.

Нирковий синдром: розвивається по типу гострого або хронічного гломерулонефриту з макро- або мікрогематурією, протеїнурією, циліндрурія. Можливий розвиток нефротичного синдрому.

Неврологічні прояви: головні болі, менінгеальні симптоми, епілептиформні припадки.

Легеневі прояви: виникають в результаті ураження судин легенів, яка обумовлює важке (іноді смертельне) кровотеча.

Лабораторна діагностика: підвищення рівня циркулюючих імунних комплексів; гиперфибриногенемия; підвищення вмісту фактора Віллебранда, зниження вмісту АТ111.

Принципи лікування: 1. Госпіталізація і виявлення фактора, що викликав сенсибілізацію організму. 2. Гепаринотерапія. 3. Замісна терапія концентратом АТ111. 4. При високому вмісті в крові білків гострої фази, криоглобулинов (утворюються при синдромі Рейно, холодової кропивниці, набряку Квінке) застосовується плазмоферез, трансфузии свіжозамороженої плазми. 5. Місцева терапія шкірних проявів аплікаціями димексида з гепарином.


література

Основна:

1. Патологічна фізіологія / Під. Ред. Н. Н. Зайко. Еліста АЗГ Есен, 1994. - С. 359 - 363.

2. Патологічна фізіологія / За ред. А. Д. АДО, В. В, Новицького. Вид. Томського університету.- Томськ, 1994. - С. 288 - 292.

3. Патологічна фізіологія / За ред. Н. Н. Зайко, Ю. В. Биць. - Київ: Логос, 1996. - С. 389 - 393.

4. Патофізіологія. Курс лекцій / За ред. П. Ф. Литвицького. - М .: Медицина, 1995.- С. 387 - 397.

Додаткова:

1. Іванов Є. П. Керівництво по гемостазологіі. Мн .: Білорусь, 1991. - 302с.

2. Керівництво по гематології / Под ред. А. І. Воробйова. - М .: Медицина, 1985. - Т 1. - С. 133 - 157.

3. Керівництво по гематології / Под ред. А. І. Воробйова. - М .: Медицина, 1985. - Т. 2. - С. 160 - 349.

4. Фермілен Ж., Ферстрате М. Гемостаз: Пер. з франц. - М .: Медицина, 1984. - 192с.

5. Ферстрате М., Фермілен Ж. Тромбози: Пер. з франц. - М .: Медицина, 1986. - 336с.

6. Фред Дж Шиффман. Патофізіологія крові. Москва: Біном, 2000. - С.149 - 283.




придбані тромбоцитопатії | ДОДАТОК

порушення гемостазу | порушення гемостазу | студент повинен | Система гемостазу. функції | Згортання крові. Фактори згортання крові | Фактори згортання крові | Фактори протизсідання системи | гіперфібринолітичний стану | Порушення, пов'язані з гіперкоагуляції - тромботический синдром. | Спадкові порушення адгезії тромбоцитів і тромбоцитарної мембрани |

© um.co.ua - учбові матеріали та реферати