На головну

Діагностика первинно вірусних пневмоній

  1. Диференційна діагностика кровотеч.
  2. Залежність погрішностей ТТ від первинного струму
  3. Принципи побудови організації, що полягають в первинності функцій і вторинності структури передбачають виявлення складу та змісту функцій управління організацій.

Діагноз вірусної пневмонії підтверджують позитивні результати імунофлюоресцентного аналізу змивів зі слизової оболонки носоглотки і виявлення на рентгенограмі легень негомогенної пневмонічної тіні без чітких контурів, без змін у гемограмі, характерних для бактеріальної пневмонії.

Пневмонія, спричинена грипом, виникає з перших годин захворювання на тлі тяжкого стану з гіпертермією і має тип вогнищевої або сегментарної пневмонії. Фізикальні дані незначні або помірно виразні. Видужання настає через 2-3 тижні.

Парагрипозні, аденовірусні, респіраторно-синцитіальні пневмонії часто перебігають з обструктивним синдромом, вогнищевою інфільтрацією легеневої тканини і мають тенденцію

затяжного перебігу. При цьому парагрипозній пневмонії властиві симптоми ларингіту, аденовірусна пневмонія супроводжується фарингокон'юнктивальною гарячкою і може бути вогнищево-зливною. Морфологічною основою останьої хвороби є облітеруючий бронхіоліт, що супроводжується ураженням бронхіол та артеріол і зумовлює виразну обструкцію з подальшою облітерацією. Перенесена в ранньому віці аденовірусна пневмонія може бути причиною виникнення однобічної легеневої емфіземи (надпрозора легеня, синдром Маклеода).

Пневмонія, що її зумовлює респіраторно-синцитіальний вірус, також розвивається гостро. Сухий кашель, що турбував спочатку зрідка, швидко посилюється і стає вологим, наростає недостатність дихання, виникають помірні явища інтоксикації і з'являються фізикальні дані пневмонії, підвищена температура тримається протягом 1-5 днів. Для дітей перших 6 місяців життя характерним є тяжкий бронхіоліт.

Діагностика пневмоній, зумовлених деякими «рідкісними» інфекційними агентами.Серед них «атипові» пневмонії і пневмоцистні. «Атиповими» називають пневмонії, зумовлені мікоплазмою, хламідіями, легіонелою, коксієлою (Coxiella burnetii - збудник гарячки Ку). У дітей перші два збудники спостерігаються найчастіше.

Мікоплазмову пневмонію спричиняє найдрібніший серед позаклітинних мікроорганізмів збудник - Mycoplasma pneumoniae. В основному хворіють діти, що старші 5 років. Починається захворювання поступово. У клініці провідними симптомами є стійкий, тривалий кашель як прояв трахеобронхіту, нерідко асиметричного, і висока температура, при цьому стан відносно нетяжкий. Діти скаржаться на м'язовий біль, нерідко відзначається фарингіт, збільшення шийних лімфовузлів. Фізикально не виявляється чіткої зони притуплення перкуторного звуку, під час аускультації найчастіше вислуховуються розсіяні дрібнопухирчасті хрипи. Рентгенологічно визначається часто двобічний, несиметричний процес, тяжистий, «волохатий» вид інфільтратів (звичайно в нижніх відділах), більш щільного біля кореня, вогнищеві негомогенні затемнення. За результатами загального аналізу крові - найчастіше нормальна кількість лейкоцитів із відносним нейтрофильозом, ШОЕ до 20-30 мм/год. Перебіг бронхопневмонії затяжний.

Хламидійные пневмонії зумовлені Chlamydia trachomatis у дітей перших місяців, років життя (3 дні - 1,5 року) внаслідок інфікування під час вагітності. Найчастіше маніфестні форми - бронхопневмонія та офтальмохламідіоз. Якщо респіраторний хламідіоз розвивається в неонатальному періоді, то він може перебігати тяжко, із синдромом дихальних розладів, ціанозом, супроводжуватися порушеннями з боку серцево-судинної, нервової систем, розвитком набрякового, геморагічного синдромів і навіть закінчитися летально. Однак частіше хламідійне ураження легень починається поступово зі слизисто-


Диференційно-діагностичні ознаки ГПБ, ГОБ, ГБ, ГПТаблиця 1

Клінічні ознаки Гострий простий бронхіт Гострий обструктивний бронхіт Гострий бронхіоліт Гостра пневмонія
Вік Ступінь гарячки Тривалість гарячки Характер задишки Виразність задишки Початок обструкції   Особливості перкуторного тону   Аускультативна картина     Загальний аналіз крові     Рентгенографія легень Частіше в дітей старше 1 року Нижче 38 °С Менше 3 днів Немає   Обструкція не є характерною   Незмінений     Жорстке,везикулярне дихання Сухі,велико-,середньо пухирчасті хрипи, непостійні   Абсолютний або відносний лімфоцитоз, нормальна ШОЕ   Посилений легеневої малюнок, розширені корені. Відсутність інфільтративних тіней Частіше в дітей більш 1 року Нижче 38 °С Менше 3 днів Експіраторна Помірна На 3-4 дні захворювання   Коробковий     Сухі свистячі хрипи на видиху   Абсолютний або відносний лімфоцитоз, нормальна ШОЕ   Посилений легеневої малюнок, розширені корені. Підвищена прозорість. Відсутність інфільтратів Частіше в дітей 1 року Нижче 38 °С Менше 3 днів Експіраторна Виразна На 2-3 дні ахворювання   Коробковий     Дрібнопухирчасті хрипи над усією поверхнею на вдиху, сухі на видиху   Абсолютний або відносний лімфоцитоз, нормальна ШОЕ   Посилений легеневої малюнок, розширені корені. Підвищена прозорість. Відсутність інфільтративних тіней Частіше в дітей старше 1 року Вище 38 °С Більше 3 днів Змішана Помірна Обструкція не є характерною   Укорочення над ділянкою ураження   На тлі локального ослаблення дихання, крепітація, дрібнопухирчасті хрипи   Лейкоцитоз із ейтрофільозом, підвищена ШОЕ     Посилений легеневої алюнок, розширені корені, особливо на боці ураження. Локалізовані, злівальні,інфільтративні, осередкові сегментарні тіні

Таблиця 2 Диференційна діагностика клініко- рентгенологічних форм пневмоній

Клінічні ознаки Вогнищева Сегментарна Крупозна Інтерстіціальна
Вік Частіше у ранньому віці Моносегментарні частіше у дітей 3-7 років та школярів. Полісегментарні - у дітей 1-2 року життя. Частіше у школярів. Іноді у дітей 2-5 років. Частіше у недоношених та немовлят. У старшому віці -в ослаблених дітей
Звязок з ГРВІ Так, тому бронхопневмонія. Може бути Звичайно ні Може бути
Біль у животі, грудної кліткі При легеневих ускладненях Часто При легеневих ускладненях Рідко
Характер розвитку пневмонії Поступовий протягом 1 тижня или раптово за 1-3 доби. Частіше раптовий розвиток. Менш стрімкий розвиток при вірусному трахеобронхіті. Циклічний перебіг Може бути атиповий перебіг: центральна, абортивна, мігруюча, апендикулярна, менінгеальна, тифоподібна. Гострий початок у дітей раннього, дошкільного віку. Підгострий, малосимптомний - у дітей шкільного віку. Перебіг 6-8 тижнів і більше.
Ускладнення Легеневі (частіше деструкція) при вогнищево-злівної формі У половині дітей виникають плевральні ураження Легеневі, частіше плеврит Переважно дихальна недостатність
Синдром токсикозу Залежить від розміру вогнища, від наявності вогнищево-зливних форм. Виражений Виражений Частіше помірний. Але може бути виразний: нейротоксикоз, дихальна недостатність, гарячка.
Респіраторний синдром Кашель продуктивний Нечастий, малопродуктивний Сухий, нечастий з початку хвороби, к 4-7 дню -продуктивний Частий нападоподібний малопродуктивний кашель
Характер, виразність задишки Змішана. Виразність залежить від поширеності вогнищ Змішана Виражена Змішана. Виражена Змішана. Може бути експіраторна
Голосове дрожання над вогнищем запалення Посилене Постилене Посилене Немає чітких змін
Перкуторні дані Вкорочення перкуторного звуку Вкорочення перкуторного звука Вкорочення у стадії приливу, Тимпаніт
Аускультативні дані Жорстке с "бронхіальними" хрипами. Над вогнищами - послаблене або жорстке (але посилена бронхофонія) Послаблене дихання чи бронхіальне над вогнищем інфекції В залежності від стадії: послаблене, непостійна крепітація у стадію приливу, потім бронхіальне дихання, бронхофонія, хрипи не вислуховуються, але к 4-7 дню стадії спічінкування з'являється крепітація. У періоді завершення -вислуховується безліч вологих хрипів над ураженою часткою. Жорстке. Поодинокі сухі хрипи. Іноді крепітація
Наслідок пневмонії Видужання. При вогнищево-злівної формі- часті легеневі ускладнення Існує ризик формування пневмосклерозу Видужання при своєчасному призначенні антибіотика, що діє на пневмокок. Повне видужання або формування пневмосклерозу
Аналіз крові Помірний нейтрофільний лейкоцитоз. Збільшена ШОЕ Гострі запальні зміни Виразний нейтрофільний лейкоцитоз. Підвищення ШОЕ до 20-40 мм/год. Помірний нейтрофільний лейкоцитоз, в випадку вірусних збудників - лимфоцитарний. Прискорення ШОЕ
Рентгеногра фія легень Вогнищева інфільтрація в однієї із легень. У дітей раннього віку чвстіше двобічна в I,II,VI,IX,X сегм. Гомогенні затемнення з чіткими прямолінійними межами (відповідає одному чи кільком сегментам), зниження структурності кореня з боку ураження. У стадіі приливу- посилення судинного малюнку і обмежена рухливість діафрагми. У стадії спечінкування-гомогенні тені з чіткими контурами, що відповідають частці з залученням у процес кореня й прилеглої плеври. "Комірчастий" вид легень.

 

гнійного риніту, помірно прискореного дихання, коклюшоподібного сухого кашлю. Температура, як правило, не підвищується або є субфебрильною. У третини дітей наявна

лімфоаденопатія. У легенях визначається розсіяна крепітація по обидва боки, нерясні різнокаліберні вологі хрипи.

У структурі набутих пневмоній 5-20% з них зумовлені Chlamidia pneumoniae, що зустрічається в дітей шкільного віку. Хламідійна пневмонія здебільшого починається поступово і має всі ознаки наявного бронхіту, супроводжується задишкою, розсіяною крепітацією. До 2-го тижня формується двобічна дисемінована пневмонія. Привертає увагу невідповідність між клінічно виразною пневмонією і відносно нетяжким станом із мінімальними симптомами інтоксикації. На рентгенограмі легень при пневмоніях, які пов'язані з даними чинниками - картина дифузійної інтерстиціальної пневмонії (сітчастий легеневий малюнок, поява стрічкоподібних затінень уздовж судин і бронхів на тлі емфіземи), можуть бути, особливо при збудникі пневмонії Chlamidia pneumoniae, множинні дрібновогнищеві інфільтративні тіні до 3 мм у діаметрі на тлі незначного здуття і посилення малюнка. У крові у всіх хворих помірний лейкоцитоз, збільшення ШОЕ, може бути еозинофілія, моноцитоз. Перебіг - тривалий, має рецидивний характер.

Пневмонії, спричинені Chlamidia psittaci (орнітозна пневмонія на відміну від попередньої, розвивається гостро, супроводжується інтоксикацією, температурою понад 39 °С, що утримується від 2 до 10 днів. Пневмонія здебільшого є однобічною, нижньочастковою. Рентгенологічно визначаються виразні інтерстиціальні зміни на протязі сегмента або частки. Виникають гепатоспленомегалія, завжди є зміни з боку нервової системи (загальнотоксичні симптоми на висоті гарячки), іноді менінгіти, менінгоенцефаліти, неврити, психози.

Частота легіонельозних позалікарняних пневмоній варіює в дорослих від 1 до 10%. Legionella pneumophila - поширений у природі гідрофільний мікроорганізм (природні водойми), що паразитує в амебах, інфузоріях. У системах водопостачання, кондиціонування повітря, інших інженерно-технічних системах, де циркулює вода, легіонели колонізують різноманітні поверхні - металеві, гумові та синтетичні. За високої концентрації збудника в поєднанні з можливістю аерозольного поширення виникає легіонельозна інфекція. Припущення стосовно цієї інфекції виникає в разі гострої тяжкої, найчастіше лобарної пневмонії (може бути ураження плеври), що погано піддається лікуванню пеніцилінами й іншими b-лактамами.

Пневмоцистну пневмонію спричиняє представник грибів Pneumocystae carinii, спостерігається вона лише в осіб із порушенням клітинного імунітету (наприклад у разі лікування імунодепресантами, у хворих на СНІД). Пневмоцистоз новонароджених і грудних дітей має особливості перебігу. Уражаються здебільшого інтерстиціальні перегородки, які потовщуються в 10-20 разів, перешкоджаючи газообміну. Захворювання розвивається поступово. Періоральний ціаноз і тахіпное є першими симптомами, а кашлю й гарячки звичайно немає. У міру розвитку захворювання з'являються напади апное, рентгенологічно - дифузні двобічні інтерстиціальні зміни з множинними дрібними (міліарними) тінями на тлі здуття легеневої тканини. Змін білої крові може не бути. Важливе значення має бактеріологічне дослідження бронхіального змиву.

При діагностиці пневмонії лікар повинен провести диференціальну діагностику з цілим рядом захворювань, які проявляються синдромно-східної симптоматикою. Серед них найбільш головні є наступні.

При наявності округлих затемнень у легенях, які супроводжують клініку захворювання чи перебігають бессимптомно, потрібно виключити туберкульоз, еозинофільні інфільтрати, кисти ретенціонні та паразитарні, пухлини.

Вогнищеві пневмонії диференцюють з первинним туберкульозним комплексом (ПТК) легень та вогнищевим туберкульозом. ПТК є вогнищем специфічного запалення на місці заглиблення мікобактерій туберкульозу, з лімфангоїтом і ураженням регіонарних лімфатичних вузлів. Первинне легеневе вогнище, як правило, не перевищує 1-1,5 см у діаметрі локалізується в 3, 4, 5, 8 сегментах, частіше правої легені, а ураження лімфатичних вузлів значно більш виразні і тривало зберігаються, ніж при звичайній пневмонії. Невелике вогнище з переважанням інфільтрації може повністю розсмоктатися. В іншому разі у вогнищі відкладається вапно з утворенням так званого вогнища Гона. Казеозні процеси у вогнищі спричинюють розпад тканини з утворенням каверни (тонкостінна порожнина).

Вогнищевий туберкульоз легень характеризується наявністю невеликих (до 10 мм в діаметрі) вогнищ у межах 1-2-го сегментів в одній або обох легенях, що розташовані в над- або підключичному просторі, і малосимптомним перебігом. При туберкульозном процесі менше виражена інтоксикація, ніж при вогнищевой бактеріальній пневмонії. Рентгенологічески - при туберкульозному вогнищі більш чіткі контури, вони розташовані звичайно у верхній та середній частках .

Вогнищевий інфільтративний процес може бути раннім проявом лимфогранульоматозу і домінувати у картині хвороби

Крупнофокусні вогнищеві пневмонії потребують виключення легеневих метастазів злоякісних пухлин різних органів та бронхіолоальвеолярного раку легені, а також доброякісних пухлин. Але швидка зворотня клінічна та рентгенологічна динаміка на тлі антибіотикотерапії та відсутність ураження інших органів вказують на пневмонію.

Ураження легень з еозинофільними інфільтратами - пневмоніями у сполученні з високою еозинофілією(синдром Леффлера) відмічається при сироватковій хворобі та деяких паразитарних захворюваннях: аскаридозі, токсокарозі, анкілостомозі, тріхінельозі, стронгілоїдозі, інвазією плоскими гельмінтами, коли личинки мигрують через легені. Аналогічні інфільтрати знаходять і в інших органах. У хворих відмічається субфебрильна температура тіла, кашель малопродуктивний, у складі мокротиння велика кількость еозинофілів, іноді біль у боці, задишка, алергічні висипи на шкірі, на рентгенограммі визначаються інфільтрати різного розміру з нечіткими контурами, вони швидко зникають (через 4-5 днів), на відміну від інфільтратів при альвеолярному ехинококозі, парагонімозі (легенева двувуска) і амебіазі, які зникают повільно тільки при використанні специфічної терапії. У останніх випадках має місто клініка амебної дизентерії, відмічається ураження печінки, як при ехинококозі так і при амебіазі. В аналізах крові, насамперед при токсокарозі, значно збільшений вміст еозинофілів, специфічні сироваткові реакції виявляють антитіла до даних паразитів.

Крупозну, полісегментарну пневмонії диференцюють з інфільтративним туберкульозом легень таказеозною пневмонією, а також з інфарктом легені та ускладненнями пневмонії - плевритом, піопневмотораксом. Якщо такі обширні пневмонії мають нижньочасткову локалізацію, то інколи потрібно виключати апендицит, перитоніт, кишечну непрохідність. Незважаючи на гострі болі в животі, які локалізуються у ілеоцекальній ділянці, хворий на пневмонію допускає глибоку пальпацію живота, коли вдається відвернути його увагу. Існує атипова менінгеальна форма крупозної пневмонії, яку необхідно диференціювати з менінгітом, коли з перших часів захворювання визначаються виразні мозкові симптомми (головний біль, судоми, блювання, сонливість), наявні менінгеальні симптоми. Таким хворим з діагностичної та лікувальної метою призначається спиномозкова пункція. Спиномозкова ридина прозора, витікає під підвищеним тиском, цитоз та білок у нормі.

Інфільтративний туберкульоз легень - це специфічний ексудативно-пневмонічний процес з протяжністю понад 10 мм, схильністю до прогресування, який клінічно нагадує сегментарну, часткову пневмонію (найчастіше уражає сегменти верхньої частки правої легені). Казеозна пневмонія характеризується швидким зростанням казеозно-некротичних змін і тяжким перебігом (фебрильна температура, виразна інтоксикація, численні фізикальні дані, лейкоцитоз із зсувом вліво в лейкоцитарній формулі, масивне бактерієвиділення).

Інфаркт легені звичайно розвивається при застої у малому колі кровообігу, мерехтливій аритмії, флеботромбозах, що призводить до тромбоемболії легеневої артерії. У пацієнта раптово з'являється біль у груді, задишка, кровохаркання при відсутності інтоксикації, підвищення температури. Рентгенологічно у типових випадках відзначається затемнення трикутної форми з вершиною, яка має напрямок до кореня легені, іноді виявляється плевральний випіт, частіше геморагічного характеру.

Плеврит - запальне захворювання плеври інфекційної та неінфекційної етіології з відкладенням на ній фібрину або з випотом у плевральну порожнину. В залежності від характеру запальних змін плеври виділяють сухі (фібринозні) ексудативні (серозні, серозно-фібринозні, гнійні, геморагічні) плеврити. Перебіг: гострий, затяжний (тривалий). Локалізація: обмежений (міжчастковий, базальний), дифузний (тотальний) плеврит.

Тяжкість перебігу плевриту: легкий, середньої тяжкості, тяжкий.

Сухий (фібринозний) плеврит найчастіше є супутнім активній формі туберкульозу (70-80 %), ревматизму, але можуть розвиватись при пневмонії різної етіології. Фібринозним плевритом хворіють переважно діти старшого віку.

Клінічні прояви та діагностичні критерії сухого плевриту:

-загальна інтоксикація: фебрильна чи субфебрильна температура, пітливість;

-біль у різних частинах грудної клітки та живота, що посилюється при диханні, кашлі, різких рухах, гучній розмові, нахилі тулуба в здорову сторону, при надавлюванні на міжреберні проміжки;

-вимушене положення дитини на боці враженої плеври;

-часте дихання, задишка, гіпоксія;

-зменшення екскурсії дихальних рухів нижнього краю легень, -шум тертя плеври на фоні послабленого дихання.

Рентгенологічні критерії:неповне розкриття реберно-діафрагмального синусу, верхні контури діафрагми можуть набувати зубчатого окреслення.

При фібринозному плевриті в крові виявляється помірний лейкоцитоз -10 - 12x109/л, зсув лейкоцитарної формули вліво до паличкоядерних та сегментоядерних нейтрофілів в поєднанні з лімфопенією, а також моноцитозом, відмічається прискорення ШОЕ. На протеїнограмі, проведеній в гострий період, виявляється зниження альбуміно - глобулінового коефіцієнту

Ексудативні (серозні, серозно-фібринозні) плеврити ускладнюють перебіг пневмонії у дітей дошкільного та шкільного віку. Діти перших 3 років життя хворіють серозними плевритами дуже рідко.

До ексудативних плевритів нетуберкульозної етіології відносять парапневмонічні (в розпал пневмонії) та метапневмонічні (в кінці хвороби) плеврити. У дітей раннього віку спостерігаються переважно парапневмонічні плеврити.

Клініка ексудативного плевриту: підвищується температура до 38-39°С , з'являється болючий сухий кашель, біль у боці. В період накопичення у плевральній порожнині ексудату діти лежать на хворому боці чи знаходяться у вимушеному сидячому положенні. Це зменшує больові відчуття. Спостерігається виражений цианоз, задишка, тахікардія, холодний піт та загальна слабкість. При огляді відмічається відставанння хворої половини грудної клітки при глибокому диханні, виражена асиметрія її за рахунок збільшення об'єму ураженої сторони, збільшення передньозаднього розміру грудної клітки. У дітей раннього віку помітні згладженість, розширення та навіть вибухання міжреберних проміжків, пастозність м'яких тканин, болючість при натискуванні на грудну клітку на стороні ексудату, там же нерідко розширені шкірні вени, згладжені над- і підключичні впадини.

Правобічні плевральні випоти відтісняють до низу діафрагму та печінку. При лівобічних плевритах ексудат заповнює напівмісяцевий простір Траубе, якій зверху обмежений нижнім краєм легень, зліва - селезінкою, справа - лівим краєм печінки, де відмічається скорочення перкуторного тону.

Внаслідок різного рівня від'ємного внутрішньоплеврального тиску рідина розміщується у вигляді лінії Елліса-Дамуазо-Соколова, що являє собою параболу, верхня межа якої від задньої аксилярної лінії поступово знижується у напрямку хребта і до бокової передньої поверхні грудної клітки. При перкусії на місці значного випоту відмічається абсолютно тупий звук, а над ним тимпанічний (зона Шкоди). При аускультації над зоною випоту виявляється бронхіальне дихання, чітка бронхофонія. Шум тертя плеври вислуховується тільки напочатку появи ексудату та при його розсмоктуванні.

Картина крові при ексудативних плевритах аналогічна картині при сухому плевриті. При рентгенологічному дослідженні у прямій проекції відмічається гомогенне густе затемнення нижньої частини легені з типовим рівнем ексудату, верхня межа якого увігнута та йде зверху вниз медіально, збігаючись з лінією Елліса-Дамуазо- Соколова.

В залежності від локалізації ексудату виділяють міжчастковий плеврит (інтерлобіт), базальний (діафрагмальний) плеврит, медіастинальний плеврит, дифузний (тотальний) плеврит.

Міжчасткові плеврити часто розвиваються при повторних пневмоніях. Рентгенологічно міжчасткові плеврити характеризуються наявністю щільного гомогенного затемнення трикутникової чи лінзоподібної форми з чітким зовнішнім контуром у боковій проекції.

Для обмеженого базального (наддіафрагмального) плевриту характерними є поверхневе дихання, біль в нижній частині грудної клітки. Рентгенологічно виявляється напівовальне чи у вигляді смуги однорідне затемнення, що зливається з куполом діафрагми.

Медіастинальний плеврит найчастіше має звичайно туберкульозну етіологію. Характерним є накопичення ексудату між легеневою та медіастинальною плеврою. У клінічній картині домінує сильний загрудинний біль, біль у ділянці живота, при ковтанні. Може розвинутися дисфагія та дисфонія. У ділянці яремної ямки, шиї та грудей іноді спостерігається набряк м'яких тканин. Плеврит може ускладнитись полісерозітом.

Ураження плеври у вигляді ексудативного або сухого плевриту часто супроводжує первинний легеневий туберкульоз і бронхоаденіт. Самостійною нозологічною одиницею вважають туберкульозний ексудативний плеврит з ураженням костальної плеври. Трапляється частіше в дітей дошкільного та шкільного віку й може мати алергійну форму (у відповідь на інфекцію в субплевральному сплетенні лімфатичних судин) або туберкульоз плеври (внаслідок прориву казеозного вмісту лімфатичного вузла в порожнину плеври). Ексудат при туберкульозному плевриті серозний або серозно-фібринозний, містить 40-60 г/л білка, з-поміж формених елементів переважають лімфоцити, у ньому рідко виявляють мікобактерії туберкульозу. Захворювання починається гостро, фізикальне дослідження виявляє типові ознаки плеврального випоту.

Гнійні плеврити є ускладненням стафілококової пневмонії та вражають переважно дітей перших 2-х років життя. Виділяють обмежені, розповсюджені та тотальні гнійні плеврити (емпієма). Емпієма плеври найчастіше розвивається у дітей грудного віку, обмежені плеврити (апікальні, пристиночні, міжчасткові, базальні та медіастинальні) - у дітей більш старшого віку.

Клінічна та рентгенологічна картина гнійного плевриту тотожна клінічній картині ексудативного плевриту, однак тут значно більше виражені симптоми інтоксикації. Стан дитини більш тяжкий. Температура тіла гектична, хворого турбує сухий, болючий кашель з відходженням незначної кількості харкотиння. Грудна клітина на стороні ураження бочкоподібно роздута, відстає в акті дихання, міжребер'я розширені. Скорочення перкуторного звуку виражене більшою мірою позаду та збоку, в підпахвинній області. У дітей старшого віку чітко визначається лінія Елліса-Дамуазо-Соколова, трикутник Грокко-Раухфуса. У випадку швидкого накопичення гнійного випоту виникає дуже тяжкий стан ( різкий біль, задишка, цианоз, неспокій, серцебиття). Серцевий повштовх в цих випадках розлитий, зміщений в здорову сторону.

Загальний аналіз крові: гіперлейкоцитоз (ЗО-40 х 109/л) з нейтрофільозом та паличкоядерним зсувом до 15-20%, гіпохромна анемія, значне зниження гемоглобіну, прискорення ШОЕ (50-60 мм/г). Ранньою рентгенологічною ознакою гострого гнійного плевриту є рівномірне зниження пневматизації легеневого поля та виникнення тіні плащевидного плевриту, що є початковою формою захворювання.

При емпіємі на рентгенограмах виявляється гомогенне затемнення легеневого поля з чіткою межею ексудату та повітряною легеневою тканиною над ним, діафрагма не контурується, синуси не визначаються. Зі збільшенням випоту відмічається зміщення межистіння в протилежний бік та наростання інтенсивності тіні. Діагноз уточнюється після проведення пункції плевральної порожнини. Показання до проведення пункції плевральної порожнини: ексудативний плеврит неясної етіології; наявність великого випоту, що утруднює дихання та здавлює органи межистіння

Пневмоторакс - патологічний стан, який характеризується скупченням повітря у плевральній порожнині й супроводжується частковим чи тотальним спаданням легені. Типи пневмотораксу: ідіопатичний первинний ( з'являється при відсутності клінічних проявів легеневих захворювань) і спонтанний вторинний ( розвивається при клінічно вираженому бронхолегеневому захворюванні). Види пневмотораксу: за механізмом розвитку- відкритий, закритий, клапанний (пневмоторакс напруження), за механізмом виникнення - спонтанний, травматичний чи ятрогенний. Критерії діагностики: клінічні симптоми та рентгенологічні ознаки стиснення легені.

Піопневмоторакс - одночасне скупчення гною, а також газу чи повітря у плевральній порожнині. Локалізація процесу: тотальний (напружений чи ненапружений), обмежений ( осумкований). Критерії діагностики - клінічні й рентгенологічні симптоми стиснення легені й наявність гною у плевральній порожнині.

При проведенні диференційного діагнозу між пневмонією та туберкульозом і раком легень проводят бронхоскопію, а також плевроскопію, біопсію легень, компьтерну томографію, дослідження мокротиння для виявлення ознак запалення, ракових клітин при пневмонії ракового генеза, еластичних волокон які свідчать про розпад легеневої тканини, а також бактеріологічне виділення бацили Коха.

Порожнинні утворення, які ускладнюють пневмонію: абсцес, стафілококова деструкція легень з утворенням бул потребують диференціації з кавернозним туберкульозним процесом, кістами легень, пухлиною з розпадом.

У випадку формування абсцесу відмічається погіршення тяжкого стану дитини, нарастає слабкість, апатія, анорексія. Ще вище зростає температура тіла, шкіра набуває землистий відтінок, загострюються риси обличча, посилюється задишка з участю допоміжних м'язів. Перкуторно визначається вкорочення перкуторного звука над абсцесом, вислуховується різнокаліброві вологи хрипи. Після проривання абсцесу у бронх з'являються типови клінічні ознаки наявності порожнини: амфоричне дихання, звучні вологи хрипи з металічним відтінком, тимпанічний перкуторний тон над порожниною. Хворий відкашлює велику кількість гнійного мокротиння. У період формування абсцесу ретгенологічно в ділянці пневмонії відзначається у період формування абсцесу інтенсивне відокремлене гомогенне затемнення, після прориву абсцесу у бронх з'являється порожнина з горизонтальним рівнем рідини, яка звичайно розташована по периферії легені. На місці абсцесу з часом формується ділянка фіброзу.

Кісти легені можуть бути поодинокими (солітарними) і множинними (полікістоз), природженими або набутими внаслідок деструктивної пневмонії, після інфаркту, при паразитарних інфекціях (частіше легенева двувуска), туберкульозу. Природжені кісти (справжні) виникають внаслідок порушення розвитку бронху на ранньому етапі ембріогенезу (бронхіальні кісти) і локалізуються в ділянці трахеї, головних бронхів. Пізніше порушення ембріогенезу зумовлюють кісти в периферичних відділах легень, частіше у верхній лівій частці, вони овоїдної форми, з четкіми контурами, навколо них немає інфільтрації, склерозу. Просвіт кісти звичайно з бронхом не з'єднується.

Кісти набуті, які з'явилися після очищення абсцесу, мають стінки нерівномірної товщини, сформовані із грубої фіброзної тканини, частіше вони розташовани у задніх сегментах і мають неправильну форму, іх внутрішній контур з виступами, карманами, більш чіткий, ніж наружний, тканина навколо них склерозована. "Були" після легеневої деструкції, як і каверни при туберкульозі, тонкостінні, але "були" звичайно достатньо швидко ліквідуються-через 0,5-1 рік. Якщо були, каверни чи порожнина після очищення абсцесу залишаються, тоді це хибна киста.

У дитячому віці пневмонія чи ії ускладнення ДН потребує диференціальну діагностику із сторонніми тілами дихальних шляхів. Сторонні тіла гортані завжди викликають нападоподібний, рефлекторний кашель, а також осиплий голос, симптоми дихальної недостатності внаслідок розвитку реактивного запалення гортані. Діагноз ставиться на підставі анамнезу, клінічних симптомів, даних обстеження легень: тимпаніт при перкусії, послаблене дихання при аускультації, огляду гортані при ларингоскопії. Сторонні тіла трахеї викликають різке порушення дихання, нападоподібний кашель, іноді з домішками крові, блювоту, свістячий вдих. Сторонні тіла бронхів локалізуються частіше у правому бронху. Крупні тіла локалізуються у крупних, дрібні тіла проникають у часткові і сегментарні бронхі. Якщо сторонне тіло повністю закриває головний бронх, розвивається важка дихальна недостатність. При огляді відмічається відставання екскурсії половини грудної клітки, перкуторно - притуплення перкуторного звука, аускультативно - послабленне дихання або його відсутність. При попаданні стороннього тіла у часткові бронхі стан дитини частіше задовільний. Відмічається постійний сухий кашель, іноді нападоподібний. На стороні находження стороннього тіла перкуторний тон - вкорочений, аускультивно - послаблене дихання, можуть бути сухі хрипи. Сторонні тіла у мелких бронхах викликають швидкий розвиток пневмонії (особливо при аспірації органічних сторонніх тіл) від деяких часів до 1-2 днів. Пневмонія розвивається без попереднього запального процесу верхних дихальних шляхів, має рецидивуючий характер та погано піддається лікуванню загальноприйнятими методами терапії. При попаданні стороннього тіла у дихальні шляхи маленьких дітей, як правило, чіткі анамнестичні дані відсутні, так як аспірація проходить непомітно. Іноді в таких пацієнтів відмічається легкого ступеня задишка, повторні запалення бронхів, бронхопневмонія. Головним діагностичним симптомом аспірації стороннього тіла у дітей цього віку може бути блювота, інколи багаторазово. На рентгенограмі при аспірації стороннього тіла відмічається зниження прозорості відповідної ділянки (частка, сегмент) легень, відставання дихальних рухів діафрагми при часткової закупорки бронха. При повній закупорці відмічається гомогенне затемнення частки чи сегмента легені.

При наявності інтерстиціального процесу у легенях лікар повінен виключити у першу чергу наступні стані: інтерстиціальний набряк легень, туберкульозне ураження легень, альвеоліти.

Набряк легень може бути діагностований при наявності ураження серця (кардіомегалія, аускультативна картина вади серця, тахіаритмія, рубцові чи ішемічні ураженні на ЕКГ та ін.). Набряк легень звичайно перебігає як двобічний процес. Рентгенологічно відмічається посилення та деформація легеневого малюнка, а також затемнення частіше двобічні, які розташовані у середніх поясах легеневих полей, бліжче до коренів та нагадують тінь "метелика".

Діагноз туберкульозу в дітей встановлюють на підставі: детального анамнезу (відомості про вакцинацію БЦЖ, контакти з хворим на туберкульоз, відповідні чинники ризику), даних клінічного динамічного спостереження за перебігом захворювання, рентгено-томографічної картини, результатів туберкулінодіагностики в динаміці. Хламідійні та пнемоцистні пневмонії потрібно диференціювати з дисемінованим туберкульозом - це гематогенна форма, коли джерелом дисемінації зазвичай є казеозно перероджені бронхіальні лімфатичні вузли. Характеризується рівномірним густим висипанням дрібних, завбільшки з просяне зернятко, туберкульозних горбків в обох легенях. Гострий перебіг часто виявляється як міліарний туберкульоз, який характеризується дисемінацією інфекції не тільки в легені, а й в інші органи -печінку, селезінку, кишечник, мозкові оболонки.

Альвеоліти можуть виникати в результаті екзогенного впливу пилку тваринного та неорганічного походження, харчових аллергенів, лікувальних препаратів та інших речовин (екзогенній альвеоліт). Токсичний альвеоліт виникає від вдихання отруйних речовин, токсичного впливу на легеневу тканину, химічних речовин та лікарських препаратів (цитостатики, нітрофурани, гангліоблокатори, сульфаниламіди, анаприлін и др.). При повторних впливах данних чинників починає формуватися фиброзуючий альвеоліт в результаті прогресуючого інтерстиціального фіброзу. В клінічній картині відмічаються насамперед спочатку задишка при фізичному навантаженні, потім у спокої, стомлюваність, кашель, звичайно сухий, з'являються ознаки гипоксії: відставання у фізичному розвитку, акроціаноз, формується хронічне легеневе сердце, артритичний синдром, поліцитемія. Патогномонічні аускультативні дані - ніжна,як «тріск целофану», непостійна, розсіяна крепітація На рентгенограмі відмічают дифузне зниження прозорості легень, высоке стояння діафрагми, картину «стільникової легені». При функціональному дослідженні легень з'являються рестриктивні порушення. Антибактеріальна терапія неефективна.

Ураження легень при системних захворюваннях сполучної тканини мають залежність від виду колагенозу та характеру перебігу хвороби і характерізуються інтерстиціальним пневмонітом та легеневим васкулітом. Особливо типова рентгенологічна картина при склеродермії і дерматоміозиті, коли у нижніх частках відмічається дрібнокомірчастий малюнок з дрібновогнищевими інфільтратами, дисковідними ателектазами. При СКВ відмічається дифузне посилення легеневого малюнка у нижніх частках з появою нечітко обмежених ділянок інфільтрації. У клініці звертають увагу на системні прояви (суглобовий синдром, ураження шкіри, нирок, панцитопенія та ін.) та лабораторні маркери колагенозів.

Інтерстиціальні процеси у легенях потребують виключення хронічних бронхолегеневих захворювань, пов'язаних із спадковою патологією (ідіопатичного гемосидерозу, дефициту α-1антитрипсину та ін.), насамперед, муковісцидозу та вродженими вадами бронхолегеної системи.



Провідні клінічні симптоми та синдроми при різних клінічних варіантах та ускладненнях перебігу пневмонії у дітей. | Лікування

Конкретні цілі | Основні терміни до теми. | Зміст навчального матеріалу | Лікування ускладнень | Матеріали для самоконтролю |

© um.co.ua - учбові матеріали та реферати