На головну

II. Спеціальні (активні) методи лікування.

  1. B3.5 Спеціальні робочі групи
  2. I. Лабораторні методи дослідження
  3. II. Наука як процес пізнання. Форми і методи наукового пізнання. Структура естественнoнаучного пізнання
  4. IV. Форми і методи контролю. критерії оцінок
  5. VII. Спеціальні класи в школах загального користування як одна з форм освіти дітей з інвалідністю.
  6. А. Когнітивні методи (методи навчального пізнання).

I. Базисна (класична) терапія.

q 1. Лікувальний режим і виключення факторів, які можуть погіршити печінкову кому.

q 2. Боротьба з інтоксикацією і попередження подальшого накопичення токсичних речовин в організмі.

q 3. Забезпечення достатньої енергетичної цінності раціону і кількості рідини, вітамінів, коферментів.

q 4. Корекція гіпоглікемії.

q 5. Корекція гіпоксемії і гіпоксії.

q 6. Корекція порушень електролітного балансу.

q 7. Корекція порушень кислотно-лужної рівноваги.

q 8. Лікування ДВС-синдрому.

q 9. Нормалізація гемодинаміки.

q 10. Лікування глюкокортикоїдами.

q 11. Лікування інгібіторами протеолітичних ферментів.

II. Спеціальні (активні) методи лікування.

- 1. Обмінна переливання крові.

- 2. Гемосорбция.

- 3. Плазмаферез.

- 4. лімфосорбції.

- 5. Гемодіаліз і перитонеальний діаліз.

- 6. Дренування грудної лімфатичної протоки.

- 7. Трансплантація печінки.

- 1. Базисна терапія

1.1. Лікувальний режим і виключення факторів, які поглиблюють печінкову кому

Хворі в печінкової прекомі і комі повинні бути госпіталізовані у відділення інтенсивної терапії і реанімації. Вони потребують постійного догляду та спостереженні. Необхідно щодня проводити загальний аналіз крові, сечі, досліджувати вміст в крові білірубіну, амінотрансфераз, лужної фосфатази, показники коагулограми, кислотно-лужної рівноваги, аналізувати загальний стан хворого, стан центральної нервової системи, розміри і консистенцію печінки.

Щоб уникнути подальшого посилення інтоксикації аміаком необхідно на всіх стадіях коми виключити з раціону хворого білок. Виключаються також лікарські засоби, які погіршують функцію печінки снодійні, транквілізатори, діакарб (фонурит), гіпотіазид, анальгетики, гепатотоксичні антибіотики (оксацилін, рифампіцин, і ін.). Забороняється застосування анаболічних стероїдів.

У разі розвитку психомоторного збудження для його купірування можна застосувати дроперидола - 1-2 мл 0.25% розчину внутрішньом'язово або внутрішньовенно (під контролем АТ, частоти дихання, так як можливе падіння артеріального тиску і пригнічення дихання), дроперидол -

- 0.5-1 мл 0.5% розчину внутрішньом'язово, натрію оксібутірат- 10 мл 20% розчину в 20 мл 40% розчину глюкози внутрішньовенно дуже повільно. Деякі автори допускають внутрішньом'язове введення 2 мл 0,5% розчину седуксену (діазепаму) (А. І. Грицюк, 1985).

1.2. Боротьба з інтоксикацією і попередження подальшого накопичення токсичних речовин в організмі

- - Щоденне сифонне промивання кишечника кип'яченою водою, фізіологічним розчином натрію хлориду з додаванням карболена, соди;

- - Промивання шлунка (аміак і інші токсичні речовини виділяються слизовою оболонкою шлунка);

- - Відсмоктування вмісту шлунка через інтраназальний зонд кілька разів на день;

- - Для отримання діареї, що сприяє видаленню аміаку та інших токсичних речовин, можна ввести в шлунок через зонд проносні засоби: 30 мл 25% розчину магнію сульфату з 100 мл 5% розчину глюкози або 50 г сорбіту, розчиненого в 150 мл води;

- - З метою придушення мікрофлори кишечника і зменшення утворення аміаку через зонд в кишечник вводяться погано всмоктуються антибіотики: неоміцин в дозі 1 г кожні 4 год або канаміцин в тій же дозі протягом тижня. Можна також робити клізми з 1% розчином неоміцину (1-2 г в 100-200 мл ізотонічного розчину натрію хлориду) 2-4 рази на добу. Близько 1-3% введеного неоміцину всмоктується, тому в окремих випадках можливий розвиток ототоксического і нефротоксичної дії, особливо при наявності ниркової недостатності. За відсутності неомицина проводиться лікування метронідазолом по 0.25 г всередину кожні 8 ч 5-7 днів;

- - Лікування лактулозою: вона створює в кишечнику кисле середовище і пригнічує діяльність амміакобразующіх бактерій, викликає осмотичну діарею, зменшує всмоктування і сприяє виведенню аміаку. Вводиться лактулоза через зонд у вигляді сиропу в дозі 60-100 мл 3-4 рази на добу. Можна робити клізми з лактулозою. До 700 мл води додають 300 мл лактулози, призначають клізму 3-4 рази на добу. Клізму ставлять в положенні хворого на лівому боці або в положенні Тренделенбурга; після введення рідини хворого повертають на правий бік, головний кінець ліжка піднімають для того, щоб проксимальний відділ товстої кишки краще наповнювався;

- - Внутрішньовенно крапельно вводиться орніцетіл в 5% розчині глюкози в дозі 15-25 г на добу з метою зв'язування аміаку, можна вводити внутрішньом'язово в добовій дозі 2-6 м Орніцетіл є a-кетоглюконатом орнитина, що зв'язує аміак. Випускається у флаконах, що містять 5 г нейтрального a-кетоглюконата орнитина у вигляді ліофілізату для внутрішньовенних введень або по 2 г у флаконах для внутрішньом'язових ін'єкцій;

- - Для зв'язування аміаку раніше рекомендувалося внутрішньовенне крапельне введення 1% розчину глутамінової кислоти по 600 мл на добу, а також лікування L-глутамін (по 2-3 г кожні 4 год всередину або через зонд). Однак ці препарати виявилися малоефективними;

- - Для зв'язування токсинів в кишечнику можна застосовувати лікування Ентеродез по 5 г 3 рази на день всередину або через зонд;

- - З дезінтоксикаційної метою проводиться інфузійна терапія:

- Застосовуються 5% розчин глюкози, ізотонічний розчин натрію хлориду, гемодез, неокомпенсан, кристалоїдні розчини (лактосол', трисоль і ін.). Загальна кількість введеної протягом доби рідини становить 2.5-3 л, введення здійснюється під контролем центрального венозного тиску, артеріального тиску, добовогодіурезу. При добовому діурезі менше 1 л кількість рідини, що вводиться відповідає величині діурезу плюс 500 мл (обсяг рідини, що втрачається з повітрям, що видихається, калом, потом);

- - З дезінтоксикаційної метою Е. П. Шувалова і А. Г. Рахманова (1986) пропонують застосовувати при печінковій недостатності внутрішньовенно крапельно альбумін. Препарат сприяє збільшенню об'єму циркулюючої крові, стабілізує гемодинаміку, має дезінтоксикаційний ефект. Терапевтичний ефект альбуміну посилюється при поєднанні його з сорбітолом і манітолом. Сорбітол має дезінтоксикаційну, холекінетичну, діуретичну дію, манітол - виражену діуретичну. Застосовується альбумін у вигляді 5-10% розчину по 200-400 мл на добу внутрішньовенно крапельно, сорбітол - по 800 мл 15% розчину і манітол - по 800 мл 30% розчину на добу;

- - Використання амінокислотних сумішей, що не містять метіоніну, триптофану, фенілаланіну, тирозину, порушення обміну яких відзначається при печінковій недостатності і веде до накопичення "помилкових нейромедіаторів". За кордоном застосовується гепаферіл А, який містить L-аргінін, L-яблучну кислоту, сорбіт, аспарагін, іони натрію, калію, рибофлавін, амід нікотинової кислоти, піридоксин. Дія гепаферіла А грунтується на впливі L-аргініну і L-яблучної кислоти.

- Рекомендується також застосовувати фалькамін, що містить розгалужені амінокислоти (лейцин, ізолейцин, валін), по 1 пакетику 3 рази на день через зонд.

1.3. Забезпечення достатньої енергетичної цінності раціону і кількості рідини, вітамінів і коферментів

- Добова енергетична цінність раціону хворого в комі становить 1500 ккал, при лихоманці величина її повинна бути збільшена. Їжу вводять через зонд. Широко використовують фруктові соки - апельсиновий, персиковий, сливовий, а також суміші наступного складу: 100-150 мл фруктового соку, 20 мл 10% розчину натрію хлориду, 50 мл 20% розчину глюкози. З раціону повністю виключається білок.

- Крім того, проводиться парентеральне харчування. Вводиться внутрішньовенно крапельно 1-2 л 10% розчину глюкози на добу. Спільне введення з глюкозою інсуліну не є обов'язковим, так як в крові хворих є гіперінсулінемія. У розчин глюкози додається 100-150 мг кокарбоксилази, яка сприяє засвоєнню глюкози.

- Для парентерального харчування використовується також інтраліпід - жирова емульсія для внутрішньовенного введення, отримана з соєвого масла. Внутрішньовенно крапельно вводиться 100-200-300 мл препарату. Починають введення зі швидкістю 10-15 крапель в хвилину, потім поступово можна збільшити швидкість до 30-40 крапель в хвилину.

- Обов'язковою при печінковій комі є призначення вітамінів і коферментів, що значно покращує метаболізм гепатоцитів і центральної нервової системи. Добові дози вітамінів наступні (Е. І. Гальперін, 1978): вітаміну b1 - 20-50 мг, вітаміну В6 - 0.05-0.1 г, вітаміну С - 0.3-0.5 м Доцільно введення через зонд збалансованих полівітамінних препаратів.

- Доцільно для лікування печінкової коми застосовувати цитохром С. Це ферментний препарат, який отримують шляхом екстракції з тканини серця великої рогатої худоби і свиней. Випускається у вигляді порошку, що містить 20-30% цитохрому С і до 100% натрію хлориду. Цитохром С вводиться внутрішньовенно крапельно по 20-40 мл 0.25% розчину (50-100 мг) в 200 мл 5% розчину глюкози. Цитохром С є ферментом тканинного дихання і антигипоксическим засобом. Застосування препарату покращує процеси тканинного дихання, біологічного окислення в печінці.

1.4. корекція гіпоглікемії

Гіпоглікемія нерідко розвивається при печінковій комі і, зрозуміло, негативно впливає на стан центральної нервової системи. Для корекції гіпоглікемії проводиться внутрішньовенне крапельне вливання 1-1.5 л 10% розчину глюкози на добу (в залежності від вираженості гіпоглікемії), при важкому ступені гіпоглікемії доцільно внутрішньовенне струминне введення 40 мл 40% глюкози.

1.5. Корекція гіпоксемії і гіпоксії

Для боротьби з гіпоксемією та гіпоксією застосовується тривале вдихання зволоженого кисню через носовий катетер. В останні роки для поліпшення збагачення тканин киснем при печінковій комі застосовується гіпербаричнаоксигенація в барокамері під тиском 2-3 атм. протягом 1-3 ч.

1.6. Корекція порушень електролітного балансу

- В ході лікування печінкової коми проводиться ретельний контроль за рівнем в крові калію, натрію, хлоридів, кальцію.

- Найбільш часто спостерігається гіпокаліємія, особливо в разі застосування сечогінних засобів.

- Для корекції гіпокаліємії рекомендується вводити 3 г калію хлориду (75 мл 4% розчину) на кожен літр вводиться внутрішньовенно глюкози.

- При гіпонатріємії вводиться внутрішньовенно струменевий 20-30 мл 10% розчину натрію хлориду, а також внутрішньовенно крапельно 0.5-1 л ізотонічного розчину натрію хлориду.

- При гіпокальціємії вводиться внутрішньовенно 10-20 мл 10% розчину кальцію глюконату або хлориду.

1.7. Корекція порушень кислотно-лужної рівноваги

O При ендогенної печінковій комі зазвичай розвивається метаболічний ацидоз. Для його купірування застосовується внутрішньовенне крапельне введення 4.2% розчину натрію бікарбонату. Кількість вводиться внутрішньовенно 4.2% розчину натрію бікарбонату залежить від дефіциту буферних підстав (ДБО), який визначається за формулою:

O ДБО (ммоль / л) = 0.3 х BE x маса тіла (кг), де

O BE - зрушення буферних підстав, ммоль / л.

O Далі обчислюється обсяг необхідного розчину соди, виходячи з того, що 1 мл 4.2% розчину містить 0.5 ммоль натрію бікарбонату.

O В середньому на добу доводиться вводити від 150 до 200-400 мл 4.2% розчину натрію бікарбонату. Якщо неможливо визначити показники КЩР, можна орієнтуватися на дихання Куссмауля. При його відсутності введення соди не показано.

O При екзогенної (портокавальной комі) печінковій комі часто розвивається гіпокаліємічний алкалоз, який купірується внутрішньовенним краплинним введенням калію хлориду на 5-10% розчині глюкози

1.8. Лікування ДВС-синдрому

- При розвитку I (гиперкоагуляционной) фази ДВС-синдрому рекомендується внутрішньовенне введення гепарину по 10,000 ОД 2-3 рази на день під строгим контролем часу згортання, внутрішньовенне струминне введення 300-400 мл свіжозамороженої плазми, для відновлення мікроциркуляції вводиться внутрішньовенно крапельно 400-600 мл реополіглюкіну.

- При розвитку II (гіпокоагуляціонной) фази ДВС-синдрому рекомендується внутрішньовенне крапельне введення інгібіторів фібринолізу (300 мл 5% розчину амінокапронової кислоти внутрішньовенно крапельно протягом доби при триваючому геморрагическом синдромі), інгібіторів ферментів протеолізу та фібринолізу (трасилола - 80,000-100,000 ОД, контрикал - 100,000 ОД внутрішньовенно крапельно), свіжозамороженої плазми (300-400 мл), 200-400 мл антигемофільних плазми.

1.9. нормалізація гемодинаміки

У разі стійкої гіпотензії рекомендується внутрішньовенне крапельне введення поліглюкіну, реополіглюкіну, введення внутрішньом'язово. рідше - внутрішньовенно 1-2 мл 1% розчину мезатону кілька разів і день, у важких випадках вводиться внутрішньовенно крапельно допмін (80 мг в 200 мл реополіглюкіну або ізотонічного розчину натрію хлориду, швидкість введення для отримання прессорного ефекту поступово підвищується від 35 до 60 крапель в хвилину). При розвитку явищ серцевої недостатності показано внутрішньовенне введення 0.3-0.5 мл 0.05% розчину строфантину на 20 мл ізотонічного розчину натрію хлориду.

1.10. лікування глюкокортикоїдами

- Доцільність застосування глюкокортикоїдів при лікуванні печінкової коми продовжує обговорюватися до сих пір. Відомо, що глюкокортикоїди надають анаболічну дію на гепатоцити, мають потужну протизапальну та дезінтоксикаційну ефектом, знижують проникність клітинних мембран і капілярів, пригнічують імунні і аутоімунні процеси.

- Глюкокортикоїди можна застосовувати при печінковій комі внаслідок гострого гепатиту і в той же час призначення їх недоцільно при печінкової енцефалопатії і комі у хворих на цироз печінки. За даними С. Д. Подимове (1993), очевидні неможливість їх патогенетичного впливу на цій стадії хвороби, величезний ризик ускладнень і

- Побічних ефектів. виражаються в стимуляції катаболізму білків з наростанням азотемії, розвитку шлунково-кишкових виразок з кровотечами і септичних ускладнень.

- При печінковій комі на грунті гострого гепатиту призначають преднізолон внутрішньовенно в дозі від 180 до 600 мг на добу в залежності від тяжкості стану та тривалості коми (Е П. Шувалова. А. Г Рахманова, 1986). Зазвичай внутрішньовенно вводять 150 мг препарату, потім по 90 мг через кожні 4 год.

1.11. Лікування інгібіторами протеолітичних ферментів

- Інгібітори протеаз зменшують пошкодження мембран гепатоцитів протеолітичнимиферментами, виявляють протизапальний ефект, мають здатність пригнічувати фибринолиз.

- Вводиться внутрішньовенно крапельно 40,000-60,000 ОД контрикала в 300-500 мл ізотонічного розчину натрію хлориду, при необхідності протягом дня його можна ввести повторно.

 



Послідовність дій при перекладі пацієнта з положення «лежачи на спині» в положення «сидячи». | Базові логічні елементи
© um.co.ua - учбові матеріали та реферати