На головну

Клінічне фізикальне обстеження.

  1. Г. фізикальне обстеження хворого
  2. Кісти яєчників. Класифікація. Фолікулярні кісти, кісти жовтого тіла. Полікістоз. Стромальних гіпертекоз. Причини, морфологічна характеристика, клінічне значення.
  3. Клінічне застосування антиаритмічних лікарських засобів
  4. клінічний перебіг
  5. клінічний перебіг
  6. Лабораторне та інструментальне обстеження.

огляд дозволяє виявити важливі для діагностики судинних захворювань порушення трофіки тканин.

м'язова гіпотрофія зазвичай розвивається при хронічному порушенні артеріального кровопостачання.

Дистрофічні зміни шкіри і її придатків (потоншення її, випадання волосся, зміна і ламкість нігтів і ін.) також часто супроводжують хронічну недостатність кровообігу в даній зоні.

Зміна кольору шкіри (Блідість, ціаноз) при судинної патології буває зазвичай локальним і має велику діагностичну цінність.

аускультацію необхідно проводити у всіх випадках, особливо при обстеженні хворого з атеросклеротичними ураженнями артеріальної системи. У нормі над магістральною артерією можна вислухати проводиться тон удару пульсової хвилі. При звуженні або патологічному розширенні артерії виникає систолічний шум, а при викиді крові з артеріального в венозний русло - систоло-діастолічний.

Физикальное клінічне обстеження хворого ХОЗАК закінчується проведенням функціональних клінічних проб, які дозволяють орієнтовно визначити рівень і ступінь порушення магістрального і оцінити розвиток колатерального кровообігу. Застосовуються наступні проби:

- опель ( «Симптом плантарной ішемії») - пацієнт лежить на спині і піднімає догори нижню кінцівку. Лікар стежить за кольором стоп і зазначає час їх побледнения;

- Самуелса-Голдфлама - Блідість шкіри стопи (Самуелса) і швидка поява стомлюваності при роботі гомілковостопного суглоба (Голдфлама) ураженої кінцівки в положенні нижніх кінцівок піднятими вгору на 45-70? при горизонтальному положенні хворого;

- Леньель-Лавастіна ( «Симптом білої плями») - після натискання двома пальцями одночасно на тильну поверхню великих пальців здорової і хворої ноги, що з'явилося на ураженій кінцівці бліда пляма зникає значно довше, ніж на здоровій нозі;

- козацький(З визначенням дермографізму від пахової зв'язки до нижньої третини гомілки) - більш тривала за часом фаза білого дермографізму в дистальних відділах ноги до певного проксимальному рівню в порівнянні зі здоровою;

- Мошковича - Визначення рівня «реактивної гіперемії» у вертикальному положенні хворого після того, як він в горизонтальному положенні потримає підняту вгору на 45? хвору ногу на протязі 5-7 хвилин;

- Колленза-Віленський - Виявлення ступеня і швидкості заповнення поверхневих вен при переході хворого з горизонтального у вертикальне положення;

- «Колінний феномен» Панченко - Поява симптому «повзання мурашок» або «пересіженной ноги» при знаходженні хворого в положенні сидячи з закинутої на здорову хворою ногою протягом 5-7 хв .;

- функціональна проба Алексєєва - Вимір шкірної температури кінцівок до і після тривалої ходьби (до 2000 м), що виявляє її зниження на ураженій кінцівці;

- час реактивної гіперемії по Шамовай - визначення часу появи «реактивної гіперемії» після п'ятихвилинної компресіїартерій гомілки ураженої кінцівки манжетою апарату для вимірювання артеріального тиску (в нормі - через 15-20 сек., при патології - значно пізніше, іноді через 2 і більше хвилин).

Доцільно знати також діагностичні критерії облитерирующего тромбангиита по Оліну (2000):

1. вік до 45 років;

2. тютюнопаління постійно або в анамнезі;

3. наявність ішемії нижніх кінцівок, яка проявляється переміжною кульгавістю, болем у спокої, ішемічними виразками або гангреною, підтвердженої неінвазивними дослідженнями судин;

4. виключення аутоімунних захворювань, гиперкоагуляционного станів і цукрового діабету;

5. відсутність проксимальних джерел емболії за даними УЗД або артериографии;

6. відповідні зміни судин за даними артериографии.

2.3. Згідно стандартними схемами, план обстеження (лабораторного та інструментального) хворого ХОЗАК включає наступне:

1. Клінічний аналіз крові.

2. Біохімічний аналіз крові.

3. Клінічний аналіз сечі.

4. Група крові.

5. Коагулограма.

6. ЕКГ.

7. Оглядова рентгенографію органів грудної порожнини.

8. Визначення функції зовнішнього дихання.

9. Спеціальні дослідження судин (дані ангіографії, УЗД судин і т.д.).

Інструментальні методи дослідження.

Крім загальноприйнятих обов'язкових лабораторних досліджень (клінічного аналізу крові, сечі, біохімічного аналізу крові та коагулограми), застосовуються такі методи дослідження :.

1. Ультразвукове дослідження судин (Ультразвукова доплерографія) - метод дослідження, завдяки наявності допплерівського датчика дозволяє не тільки оцінити просвіт судини, виміряти товщину його стінки, наявність перешкод кровотоку (емболи, атеросклеротичні бляшки), а й визначити напрямок, характер і об'ємну швидкість кровотоку, визначити вік тромбів і ін . На сьогоднішній день є одним з основних методів оцінки стану магістральних судин.

2. Ангіографія - Рентгенконтрастное дослідження судин на спеціальному рентгенівському апараті (ангіографі) - основний метод, який дозволяє найбільше точно діагностувати локалізацію і довжину ураження артеріального русла і вирішити питання про можливість і характер оперативної реконструкції уражених артерій.

Застосовується кілька видів ангіографії:

При локалізації ураження нижньої кінцівки дистальніше пахової зв'язки, коли пульсація стегнової артерії визначається, виконують чрескожную стегнову артеріографію по Сельдінгеруу, використовуючи для цього спеціальну пункційну голку Сельдингера і перехідну трубку, яка з'єднує голку з автоматичним шприцом-ін'єктором. Стегнову артерію пунктируют відразу нижче пахової зв'язки, вводять 40-45 мл рідкого контрастної речовини (уротраст, Тріомбраст, омнипак) і роблять відеозапис проходження контрасту по різним сегментам артеріального русла кінцівки (по стегнових, підколінної, гомілкової артерій та ін.).

При синдромі Леріша (При оклюзії аорто-клубового сегмента), коли пульсація стегнової артерії не визначається, виконують транслюмбальной пункционную черевну аортографію по Дос Сантосу, для чого застосовують спеціальну довгу пункційну голку з мандреном. Місце пункції при положенні хворого на животі - лівий реберно-хребетний кут, на 6-7 см від остистих відростків хребців, напрямок голки - до хребта, зсковзнувши з тіла хребця, голка пунктує аорту, вводять 60-80 мл контрастної речовини і роблять запис проходження контрасту по черевній аорті, загальним, зовнішнім і внутрішнім клубовим артеріях і по артеріях різних відділів кінцівки (стегнових, підколінних, гомілкових).

При локалізації ураження в гілках дуги аорти - при хворобі Такаясу виконують катетеризаційна грудну аортографію: За допомогою голки Сельдингера пунктируют стегнову артерію нижче пахової зв'язки, вводять у неї гнучкий металевий провідник, голку видаляють, а по провіднику, проведеним в клубову артерію, вводять катетер, провідник видаляють, а катетер просувають до дуги аорти, вводять контраст і роблять запис проходження контрасту по дузі і грудній аорті, за загальними, внутрішнім і зовнішнім сонних артеріях, по підключичним, пахвових, плечових, променевих і ліктьових артеріях.

Основні ангиографические ознаки окклюзірующего ураження артерій: рівномірне звуження просвіту, сегментарний стеноз або сегментарна оклюзія, тотальна оклюзія дистальних артерій (симптом «ампутації», «культи судини»), розширення і звивистість сегмента артерії, нерівномірне звуження, «зазубринки» внутрішнього контуру, наявність виражених колатералей.

Два вищенаведених методу мають переважне значення в діагностиці ХОЗАК, інші, наведена нижче - лише допоміжні методики, які застосовуються, в основному, в поліклінічних умовах.

осцилографія - Заснована на записи пульсових коливань артеріальної стінки при різного ступеня здавлення її манжеткою апарату для вимірювання артеріального тиску. Характеризує магістральний кровотік. За характером кривої судять про прохідність артерії і тонусі її стінки. Визначають: максимальне, середнє і мінімальне АТ (для середньої третини гомілки норма Мх 120-140, Му 80-105 і Мм 60-80 мм рт.ст.), основний показник - осцилографічний індекс (ОІ) - Виміряна в мм висота найбільш високого зубця, норма якого в середній третині гомілки 10-15 мм (і на променевої артерії), на підколінної артерії - 20-25 мм, на стегнової артерії - 30-35 мм.

Реографія поздовжня сегментарная - Реєструє пульсові коливання опору тканин кінцівки змінному струмі низької частоти. Завдяки тому, що кров має невелике електричний опір, то при припливі крові (під час систоли) опір тканин кінцівки зменшується, а у разі відпливу (під час діастоли) - збільшується. Характеризує загальний (магістральний і колатеральний) кровотік в кінцівки. Вид і форма реовазограмма залежить від характеру і швидкості пульсової хвилі, яка змінюється в залежності від периферичного опору і систолічного об'єму крові. Нормальна реографической хвиля має високий крутий анакротической зубець, сегмент, який йде донизу декількома «дихальними» хвилями і дикротичний зубець. Основним показником є реографічний індекс (РІ) - Це відношення величини основний реографической хвилі (анакротической зубця) в мм до величини каліброваного імпульсу апарату. У нормі на стопі РІ становить 0,9-1,0, на гомілки - 1,5-1,6, на стегні - 2,5-2,7. При стенозировании магістральної артерії відзначають зниження амплітуди кривої, її розтягнутість, зменшення РІ, зникнення додаткових ( «дихальних») хвиль.

радіоізотопний метод визначення швидкості кровотоку: 1) кліренс-метод - Дослідження м'язового кровотоку кінцівки введенням в литкових м'язах ізотопу I 131-гіпурана (1-2 мкКu) і визначення часу напіввиведення ізотопу (N - 11-16 хв, при патології - подовження часу); 2) дослідження швидкості кровотоку в кінцівки шляхом введення в вену альбуміну сироватки, міченого I131, І визначення часу появи ізотопу на стопі (норма - 20-30 сек). Визначають, також, час насичення стоп (норма 3-5 хв). При патології - подовження часу зазначених показників.

капіляроскопія - Під мікроскопом оглядають ложі нігтя пальця стопи: в нормі - рожева основа, капіляри в формі жіночої шпильки для волосся, при патології - блідий фон, деформація браншей капілярів, їх звивистість, обрив, вони мають вигляд ком, крапок, іноді - тільки їх обривки .

термометрія (-графія) - Оцінка температури поверхні кінцівки спеціальної електротермопарой або реєстрація її інфрачервоного випромінювання за допомогою тепловізора. У нормі на дистальних відділах (стопа) температура 29-31?C, при патології - 22-24?C. Через високу залежність від зовнішніх факторів найбільше важить відмінність температур на симетричних ділянках. З тієї ж причини має невисоку діагностичну цінність.

3. Диференціальна діагностика.Диференціальний діагноз проводиться з захворюваннями вен (посттромбофлебітичний синдром і ін,), з неврологічною патологією (поліневрит), з діабетичної ангіопатій, а також між основними окклюзірующего захворюваннями - атеросклерозом, ендартеріїтом і тромбангіітом. Незважаючи на спільність багатьох клінічних симптомів, є досить відмінних диференціальних ознак, в тому числі - ангіографічних, знаючи які лікар може встановити правильний клінічний діагноз (див. Таблицю 1)

Таблиця 1



Особливості обстеження хворого з підозрою на ХОЗАК. | І ендартеріїту артерій нижніх кінцівок

I. Актуальність теми | II. Конкретні цілі вивчення теми | III.2. Конкретні цілі самопідготовки студента до практичного заняття по темі. | IV. Джерела навчальної інформації | Анатомо-фізіологічні особливості артеріальної системи кінцівок. | У клініці прийнята така класифікація ХОЗАК | Етіопатогенез і патоморфологія ХОЗАК. | Клінічна картина основних ХОЗАК. | Лікування хворих ХОЗАК. | Реконструктивне і фізіологічне спрямування - два найважливіші шляхи розвитку сучасної судинної хірургії. |

© um.co.ua - учбові матеріали та реферати