На головну

ДЛЯ СТУДЕНТІВ 5 КУРСУ лікувального ФАКУЛЬТЕТУ 2 сторінка

  1. 1 сторінка
  2. 1 сторінка
  3. 1 сторінка
  4. 1 сторінка
  5. 1 сторінка
  6. 1 сторінка
  7. 1 сторінка

- При наявності хронічних захворювань різних органів і систем з торпідний, хвилеподібне плином,

-При неефективності традиційних методів лікування і наявності додаткових факторів ризику щодо інфікування МБТ і захворювання на туберкульоз (контакт з хворим на туберкульоз, відсутність вакцинації проти туберкульозу, соціальні фактори ризику і т.д.);

- Для визначення активності туберкульозного процесу;

- Для визначення локалізації туберкульозного процесу;

- Для оцінки ефективності проведеного протитуберкульозного лікування.

Особи, які потребують постановки туберкулінової проби з 2 ТО туберкуліну 2 рази в рік в умовах загальної лікувальної мережі (групи ризику):

- Хворі на цукровий діабет, виразкову хворобу, хворобами крові, системними захворюваннями, ВІЛ-інфіковані, які отримують тривалу гормональну терапію (більше 1 місяця.);

- З хронічними неспецифічними захворюваннями (пневмонією, бронхітом, тонзилітів), субфебрилитетом неясної етіології;

- Невакциновані проти туберкульозу, незалежно від віку.

У притулках, центрах тимчасової ізоляції неповнолітніх правопорушників, приймальниках-розподільниках та в інших установах для дітей і підлітків з соціальних груп ризику, які не мають медичної документації, туберкулінову пробу Манту з 2 ТО туберкуліну ППД-Л проводять при надходженні дитини в цю установу і далі 2 рази в рік протягом 2-х років при безперервному медичному спостереженні з подальшим переходом на щорічну туберкулінодіагностику

Градуйована скарификационная нашкірних проба.

Градуйовану шкірну пробу проводять одночасно розчинами сухого очищеного туберкуліну 100%, 25%, 5% і 1%.

Краплі з приготованим розчином туберкуліну завдають пипетками на підготовлену шкіру передпліччя на відстані 2-3 см один від одного. У верхній частині передпліччя наносять краплю 100% розчину, а нижче краплі спадної концентрації. Ще нижче в якості контролю наносять краплю розчинника. Для кожного розчину використовують окремі марковані піпетки.

Шкіру фіксують як при постановці внутрішньошкірної проби. Потім оспопрівівательним ланцетом порушують цілісність поверхневих шарів шкіри у вигляді подряпини довжиною 5 мм, проведеної через краплю туберкуліну в напрямку поздовжньої осі руки. Плоскою стороною ланцета виробляють втирання туберкуліну (2-3 рази). Скарифікацію проводять спочатку через краплю розчинника, потім послідовно через краплі 1%, 5%, 25% і 100% розчинів туберкуліну. Скаріфіцірованную ділянку шкіри залишають відкритим на 5 хв для підсушування крапель туберкуліну. Для кожного обстежуваного використовують стерильний ланцет.

Результати нашкірної туберкулінової проби оцінюють через 72 години, вимірюючи прозорою міліметровою лінійкою поперечний до осі руки діаметр інфільтрату (папули). Зону гіперемії при цьому не враховують. При величині папули від 0 до 1 мм реакцію вважають негативною, від 2 до 4 мм-сумнівною, від 5 мм і більше - позитивною. У дітей і підлітків реакцію 17 мм і більше, у дорослих 21 мм і більше, а також везикулобульозний некротическую реакцію незалежно від розміру інфільтрату з лімфангоїтом або без нього вважають гиперергической.

Реакція на накожное введення туберкуліну залежить від рівня специфічної реактивності організму:

а) в разі відсутності стану специфічної реактивності місцевих та загальних явищ не спостерігають реакцію на туберкулін і оцінюють як негативну;

б) при інфікуванні МБТ або наявності поствакцинальной алергії спостерігають місцеву реакцію у вигляді інфільтрату (папули) і гіперемії. У деяких випадках у осіб з високим ступенем гіперчутливості уповільненої типу до туберкуліну місцеві реакції, поряд з великою папулою, можуть супроводжуватися лімфангоіти і лімфаденіту. Крім того, іноді спостерігають загальну реакцію: нездужання, головний біль, підвищення температури і т.д.

Вакцинації та ревакцинації ПРОТИ ТУБЕРКУЛЬОЗУ ВАКЦИНАМИ БЦЖ І БЦЖ-М

ЗАГАЛЬНА ЧАСТИНА

Федеральним законом від 17 вересня 1998р. № 157-ФЗ «Про імунопрофілактику інфекційних хвороб» передбачено обов'язкове проведення профілактичних щеплень проти дев'яти інфекційних захворювань, в тому числі і туберкульозу.

Національний календар профілактичних щеплень затверджений наказом МОЗ України від 27 червня 2001 № 229 «Про національний календарі профілактичних щеплень і календарі профілактичних щеплень за епідемічними показаннями» (визнаний Мін'юстом Росії не потребують державної реєстрації, лист від 31.07.2001 № 07/7800 ЮД ). Відповідно до нього визначено новий календар вакцинопрофілактики туберкульозу.

Специфічну профілактику туберкульозу можна проводити тільки зареєстрованими в Російській Федерації препаратами - вакциною туберкульозною (БЦЖ) сухої для внутрішньошкірного введення і вакциною туберкульозною (БЦЖ-М) сухий.

Щеплення проводить спеціально навчена медична сестра.

У медичній карті лікарем в день вакцинації (ревакцинації) повинна бути зроблена докладний запис із зазначенням результатів термометрії, розгорнутим щоденником, призначенням введення вакцини БЦЖ (БЦЖ-М) із зазначенням способу запровадження (в / к), дози вакцини (0,05 або 0,025 ), серії, номера, терміну придатності і виробника вакцини.

Паспортні дані препарату повинні бути особисто як прочитані лікарем на упаковці і на ампулі з вакциною.

Всі необхідні для проведення вакцинації (ревакцинації) БЦЖ предмети (столи, бікси, лотки, шафи і т.д.) повинні бути марковані. Вакцинацію в пологовому будинку проводять в ранкові години. У день вакцинації щоб уникнути контамінації ніякі інші щеплення не робляться. У зв'язку з ранньої випискою з акушерських стаціонарів, при відсутності протипоказань, вакцинація новонароджених проти туберкульозу може проводитися з третьої доби життя; виписка можлива через годину після вакцинації при відсутності реакції на неї.

Спостереження за вакцинованими і ревакцинувати дітьми, підлітками та дорослими проводять лікарі та медичні сестри загальної лікувальної мережі. Через 1, 3, 6, 12 місяців після вакцинації або ревакцинації вони повинні перевірити прищепну реакцію з реєстрацією розміру і характеру місцевої реакції (папула, пустула з утворенням кірочки, з виділенням або без нього, рубчик, пігментація і т.д.). Ці відомості повинні бути зареєстровані:

- У які відвідують дитячі заклади дітей і підлітків - в облікових формах № 063 / о та № 026 / о;

- У неорганізованих дітей - в обліковій формі № 063 / о та в історії розвитку дитини (форма № 112).

Відомості про характер і розмір ускладнень після введення вакцини БЦЖ і БЦЖ-М фіксують в облікових формах № 063 / о; № 026 / о (наприклад, «лімфаденіт 2,0 см з свищемо»). Парентеральні маніпуляції дитині не проводять.

ЗАСТОСУВАННЯ ВАКЦИНИ туберкульозної (БЦЖ) СУХИЙ ДЛЯ внутрішньошкірного введення

Препарат являє собою живі мікобактерії вакцинного штаму БЦЖ, ліофілізовані в 1,5% розчині глутамінату натрію.

Біологічні та імунологічні властивості.

Живі мікобактерії штаму БЦЖ-1, розмножуючись в організмі щепленого, призводять до розвитку тривалого імунітету до туберкульозу.

Способи застосування і дозування.

Вакцину БЦЖ застосовують внутрішньошкірно в дозі 0,05 мг в об'ємі 0,1 мл. Первинну вакцинацію здійснюють здоровим новонародженим дітям на 3-7 день життя.

Ревакцинації підлягають діти у віці 7 і 14 років, які мають негативну реакцію на пробу Манту з 2 ТО туберкуліну ППД-Л.

Інфіковані туберкульозними мікобактеріями діти, які мають негативну реакцію на пробу Манту, ревакцинації не підлягають.

Інтервал між проведенням проби Манту і ревакцинацією повинен бути не менше 3 днів і не більше 2 тижнів. Суху вакцину розводять безпосередньо перед вживанням стерильним 0,9% розчином натрію хлориду, який додається до вакцини. Для отримання дози 0,05 мг БЦЖ в 0,1 мл в ампулу з 20-дозової вакциною переносять стерильним шприцом, місткістю 2,0 мл, з довгою голкою, 2 мл 0,9% розчину натрію хлориду, а в ампулу з 10 дозової вакциною 1 мл 0,9% розчину натрію хлориду. Вакцина повинна повністю розчинитися протягом 1 хвилини.

Розведену вакцину необхідно захищати від дії сонячного та денного світла (циліндр з чорного паперу) і вживати відразу після розведення. Невикористану вакцину знищують кип'ятінням протягом 30 хвилин, в автоклаві за 126с 30 хв або зануренням в дезінфікуючий розчин (5% розчин хлораміну) на 60 хв.

Для одного щеплення шприцом набирають 0,2 мл (2 дози) розчиненої вакцини, потім випускають через голку в стерильний ватний тампон 0,1 мл вакцини, щоб витіснити повітря і підвести поршень шприца під потрібне градуювання. 0,1 мл. Перед кожним набором вакцина повинна обов'язково акуратно перемішуватися за допомогою шприца 2-3 рази. Одним шприцом вакцина може бути введена тільки одній дитині.

Вакцину БЦЖ вводять суворо внутрішньошкірно на межі верхньої та середньої третини зовнішньої поверхні лівого плеча після попередньої обробки шкіри 70о спиртом. Голку вводять зрізом вгору в поверхневий шар натягнутої шкіри. Спочатку вводять незначну кількість вакцини, щоб переконатися, що голка увійшла точно внутрішньошкірно, а потім всю дозу препарату (всього 0,1 мл). При правильній техніці введення повинна утворитися папула білуватого кольору діаметром 7-9 мм, зникає, як правило через 15-20 хв.

Заборонено накладення пов'язки і обробка йодом або іншими дезінфікуючими розчинами місце введення вакцини.

Реакція на введення:

На місці введення вакцини БЦЖ розвивається специфічна реакція у вигляді папули розміром 5-10 мм в діаметрі.

У новонароджених нормальна зі щеплення реакція з'являється через 4-6 тижнів. Реакція має зворотний розвиток протягом 2-3 місяців, іноді і в більш тривалі терміни. У ревакцинованих місцева реакція розвивається через 1-2 тижні. У 90-95% вакцинованих на місці щеплення повинен утворитись поверхневий рубчик до 10,0 мм в діаметрі. Протипоказання до вакцинації:

1) Недоношенность 2-4 ступеня (при масі тіла при народженні менше 2500 г).

2) При загостреннях хронічних захворювань (внутрішньоутробна інфекція, гнійно-септичні захворювання, гемолітична хвороба новонароджених середньо-і важкої форми, важкі ураження нервової системи з неврологічною сімптоматікойгенералізованние шкірні ураження і т.п.) до зникнення клінічних проявів захворювання.

3) Иммунодефицитное стан (первинне).

4) генералізована інфекція БЦЖ, виявлена ??в інших дітей у сім'ї.

5) ВІЛ-інфекція у матері.

Дітям, не щепленим в період новонародженості, після виключення протипоказань призначається вакцина БЦЖ-М.

До ревакцинації:

1. Гострі інфекційні та неінфекційні захворювання, загострення хронічних захворювань, в тому числі алергічних.

Щеплення проводять через 1 місяць після одужання або настання ремісії.

2. Імунодефіцитні стану, злоякісні новоутворення будь-якої локалізації. При призначенні імунодепресантів та променевої терапії щеплення проводять не раніше, ніж через 6 місяців після закінчення лікування.

3. Туберкульоз, діагноз інфікування МБТ в анамнезі.

4. Позитивна і сумнівна реакція Манту з 2 ТО туберкуліну ППД-Л.

5. Ускладнені реакції на попереднє введення вакцини БЦЖ (келоїдних рубець, лімфаденіт і ін.).

Діти, які не вакциновані в період новонародженості, отримують вакцину БЦЖ-М. Дітям у віці 2 місяців і старше попередньо проводять пробу Манту 2ТЕ ППД-Л і вакцинують тільки туберкулін-негативних.

Вакциною БЦЖ-М прищеплюють:

1. У пологовому будинку недоношених новонароджених з масою тіла 2000 р і більше, при відновленні початкової маси тіла - за день перед випискою.

2. У відділеннях виходжування недоношених новонароджених лікувальних стаціонарів (2-ий етап виходжування) - дітей з масою тіла 2300 г і більше перед випискою зі стаціонару додому.

3. У дитячих поліклініках - дітей, які не отримали протитуберкульозне щеплення в пологовому будинку за медичними протипоказаннями і які підлягають вакцинації у зв'язку зі зняттям

протипоказань.

4. На територіях із задовільною епідеміологічною ситуацією з туберкульозу вакциною БЦЖ-М застосовують для вакцинації всіх новонароджених.

Ускладнення ПІСЛЯ ВВЕДЕННЯ ВАКЦИНИ БЦЖ І БЦЖ-М

Причинами виникнення ускладнень після імунізації туберкульозної вакциною, крім біологічних властивостей штаму, можуть бути порушення техніки введення препарату, показань до проведення щеплення, а також супутня патологія у дитини до щеплення і в період розвитку місцевої прищепної реакції.

Ускладнення ділять на чотири категорії:

1-я категорія - локальні шкірні ураження (підшкірні інфільтрати, холодні абсцеси, виразки) і регіонарні лімфаденіти;

2-я категорія - персистуюча і дисемінована БЦЖ - інфекція без летального результату (вовчак, остіти і ін.);

3-ю категорію - дисемінована БЦЖ - інфекція, генералізована поразка з летальним результатом, яке відзначають при вродженому імунодефіциті;

4-я категорія - пост-БЦЖ - синдром (прояви захворювання, що виникло незабаром після вакцинації БЦЖ, головним чином алергічного характеру: вузлувата еритема, кільцеподібна гранульома, висипу і т.п.).

лімфаденіти (Регіональні, частіше пахвові (аксилярні), іноді над- або підключичні, зустрічаються в основному у дітей раннього віку):

- Збільшення лімфатичних вузлів до IV ( «квасолі»), V ( «лісового горіха») і пізніше - VI ( «волоського горіха») розмірів;

- Консистенція лімфатичних вузлів спочатку - м'яка, еластична, пізніше - щільна;

- Пальпація лімфатичних вузлів безболісна;

- Шкіра над ними не змінена або рожевого кольору;

- Може супроводжуватися казеіфікаціей з проривом казеозних мас назовні і утворенням свища з помірним або рясними гнійними виділеннями.

інфільтратрозвивається в місці введення вакцини:

- В центрі може бути виразка,

- Розмір від 15 до 30 мм - і більш;

- Супроводжується збільшенням регіональних лімфатичних вузлів.

Холодний абсцес (скрофулодерма):

- Пухлиноподібне утворення без зміни шкіри над ним;

- Пальпація безболісна, в центрі визначають флюктуацию;

- Нерідко супроводжується реактивним збільшенням пахвових лімфатичних вузлів;

- Виразка (в разі несвоєчасного діагностування холодного абсцесу і його самовільного розтину).

виразка(Дефект шкіри і підшкірно-жирової клітковини в місці введення вакцини):

- Розмір виразки від 10 до 20-30 мм в діаметрі (краю її подрити, інфільтрація навколо виражена слабо, дно вкрите рясними гнійними виділеннями).

келоїдних рубець (Пухлиноподібнеосвіта в місці введення вакцини різної величини, що піднімається над рівнем шкіри). На відміну від рубця, що формується при нормальному перебігу вакцинного процесу, келоїд:

- Має щільну, іноді хрящевидной консистенцію;

- В товщі келоїду є добре видимі при огляді капіляри;

- Форма рубця округла, еліпсоподібна, іноді зірчаста;

- Поверхня гладка, глянсова;

- Забарвлення від блідо-рожевою, інтенсивно рожевої з синюшним відтінком до коричневою;

- Супроводжується почуттям свербежу в його області, до свербіння приєднуються больові відчуття.

остити - Ураження кісткової системи (клінічна картина відповідає осередку ураження). Критерієм, що дозволяє припустити поствакцинальную етіологію процесу, є вік дитини від 6 міс. до 1 року і обмеженість вогнища ураження.

В умовах дитячої поліклініки проводять такі додаткові дослідження:

- Лабораторні методи: загальні аналізи крові та сечі,

- Туберкулінодіагностику: проба Манту з 2ТЕ ППД-Л (якщо ускладнення діагностують через 12 місяців або пізніше після імунізації туберкульозної вакциною),

- Оглядову рентгенограму органів грудної клітини.

Лікування поствакцинального ускладнення проводить фтизіатр, в умовах протитуберкульозного диспансеру, за загальними принципами лікування дитини хворого позалегеневий туберкульоз, з індивідуалізацією в залежності від виду ускладнення і поширеності процесу. Госпіталізація в спеціалізований стаціонар показана в разі неможливості адекватного проведення терапії в амбулаторних умовах. Проведення будь-яких інших профілактичних щеплень під час лікування дитини (підлітка) з приводу ускладнення категорично забороняється.

Інструкція про ХІМІОТЕРАПІЇ ХВОРИХ НА ТУБЕРКУЛЬОЗ

I. ЗАГАЛЬНІ ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА ТУБЕРКУЛЬОЗ

1. Метою лікування дорослих хворих на туберкульоз є ліквідація клінічних проявів туберкульозу і стійке загоєння туберкульозних змін з відновленням працездатності та соціального статусу.

У частини хворих досягти цих цілей неможливо, тому що існують об'єктивні межі можливості лікування. У цих випадках слід домагатися продовження життя хворого, поліпшення стану, по можливості припинення або зменшення бактеріовиділення, збереження часткової працездатності.

2. Критеріями ефективності лікування хворих на туберкульоз є:

- Зникнення клінічних та лабораторних ознак туберкульозного запалення;

- Стійке припинення бактеріовиділення, підтверджене мікроскопічним та культуральним дослідженнями;

- Регресія рентгенологічних проявів туберкульозу (вогнищевих, інфільтративних, деструктивних);

- Відновлення функціональних можливостей та працездатності.

3. Лікування хворих на туберкульоз проводять комплексно. Воно включає хіміотерапію (етіотропну протитуберкульозну терапію), хірургічне лікування і коллапсотерапіі, а також патогенетичну терапію і лікування супутніх захворювань.

4. Зміст лікування визначається стандартами, які представляють схеми лікування певних груп хворих з урахуванням форми і фази туберкульозного процесу. В межах стандартів проводять індивідуалізацію лікувальної тактики з урахуванням особливостей динаміки захворювання, лікарської чутливості збудника, фармакокінетики застосовуваних препаратів і їх взаємодії, переносимості препаратів та наявності фонових і супутніх захворювань. Такий принцип дозволяє поєднувати стандарт лікування хвороби і індивідуальну тактику лікування хворого.

II. Основні принципи ХІМІОТЕРАПІЇ ХВОРИХ НА ТУБЕРКУЛЬОЗ

1. Хіміотерапія є основним компонентом лікування туберкульозу і полягає в застосуванні лікарських препаратів, що пригнічують розмноження мікобактерій туберкульозу (бактеріостатичний ефект) або знищують їх в організмі хворого (бактерицидний ефект).

2. Хіміотерапія повинна бути почата в можливо ранні терміни після встановлення / підтвердження діагнозу в протитуберкульозному закладі і бути комбінованою (поліхіміотерапія). Кілька протитуберкульозних препаратів застосовують одночасно протягом досить тривалого часу.

3. Курс хіміотерапії складається з двох фаз з різними завданнями. Фаза інтенсивної терапії направлена ??на ліквідацію клінічних проявів захворювання, максимальний вплив на популяцію мікобактерій туберкульозу з метою припинення бактеріовиділення і запобігання розвитку лікарської стійкості, зменшення інфільтративних і деструктивних змін в органах. Фаза інтенсивної терапії може бути складовою частиною підготовки до хірургічної операції.

Фаза продовження терапії спрямована на придушення зберігається мікобактеріальній популяції. Вона забезпечує подальше зменшення запальних змін і інволюцію туберкульозного процесу, а також відновлення функціональних можливостей хворого.

4. Протитуберкульозні препарати поділяють на основні та резервні:

4.1. Основні препарати: ізоніазид, рифампіцин, піразинамід, етамбутол, стрептоміцин. Їх призначають у вигляді окремих або комбінованих лікарських форм.

4.2. Резервні препарати: протионамид (етіонамід), канаміцин, амікацин, капреоміцин, циклосерин, рифабутин, ПАСК, фторхінолони.

Резервні препарати застосовують під наглядом протитуберкульозного закладу, в якому здійснюється централізований контроль якості мікробіологічної діагностики та лікування туберкульозу.

5. Режим хіміотерапіі- комбінація протитуберкульозних препаратів, тривалість їх прийому, терміни і зміст контрольних обстежень, а також організаційні форми проведення лікування - визначають залежно від групи, до якої відноситься хворий на туберкульоз.

6. У процесі хіміотерапії важливий безпосередній контроль медичного персоналу за прийомом протитуберкульозних препаратів. Необхідно постійне співробітництво хворого і медичного персоналу.

III. СТАНДАРТНІ РЕЖИМИ ХІМІОТЕРАПІЇ

Стандартні режими хіміотерапії

курсу хіміотерапії

режим I

Інтенсивна Фаза 2 H R Z E / S

Фаза продовження 4 **** H R * / 4 H3 R3 *; 6 H R ** / 6 H3 R3 **; 6 HE

6 H Z E *** / 6 H3 Z3 E3 ***

режим IIа

Інтенсивна фаза 2 H R Z E S + 1 H R Z E

Фаза продовження 5 H R E / 5 H3R3E3; 6 H R E *** / 6 H3 R3 E3 ***

режим IIб

Інтенсивна фаза 3 H R Z E [Pt] [Cap] / [K] [Fq]

Фаза продовження відповідно до режимів I,

IIа або IV залежно від лікарської чутливості мікобактерій

режим III

Інтенсивна фаза 2 H R Z E

Фаза продовження 2 H R Z / E / S ***; 4 H R / 4 H3 R3

; 6 H E

режим IV

Мінімум 5 препаратів, до яких збережена чутливість

[Z E Pt Cap / K Fq] [Rb] [Cs] [PAS]

Тривалість інтенсивної фази не менше 6 міс

Фаза продовження мінімум 3 препарату, до яких збережена чутливість

[E Pt Fq] [Rb] [Cs] [PAS]

Тривалість фази не менше 12 міс

Примітки.

* При туберкульозі органів дихання

** При позалегеневий туберкульоз, при туберкульозі будь-яких локалізацій у дітей і підлітків

*** При туберкульозі будь-яких локалізацій у дітей і підлітків

**** Тривалість курсу хіміотерапії в місцях

Скорочення: H- ізоніазид, R- рифампіцин, Z- піразинамід, E- етамбутол, S- стрептоміцин, Rb- рифабутин, K- канаміцин / амикацин, Pt- протионамид, Cap- капреоміцин, Fq- препарати з групи фторхінолонів,

Cs- циклосерин, PAS- ПАСК.

_1. Перший (I) режим.

Хіміотерапію відповідно до режиму I отримують вперше виявлені:

- Хворі на туберкульоз будь-якої локалізації з виділенням кислотостійких бактерій, виявлених при мікроскопії мокротиння або іншого діагностичного матеріалу;

- Хворі поширеним туберкульозом легень (ураження більше 2 сегментів), внутрішньогрудних лімфатичних вузлів (ураження більше 2 груп лімфатичних вузлів), плеври (великий ексудативний або двосторонній плеврит), верхніх дихальних шляхів, трахеї, бронхів навіть при негативних результатах мікроскопії мокротиння;

- Хворі на тяжкі форми позалегеневого туберкульозу (менінгіт, ускладнений туберкульоз хребта, ускладнений туберкульоз кісток і суглобів, поширений і / або ускладнений туберкульоз сечостатевої системи, поширений і / або ускладнений туберкульоз жіночих геніталій, поширений і / або ускладнений абдомінальний туберкульоз, ускладнений туберкульозний перикардит, туберкульоз наднирників з гормональною недостатністю);

- Хворі з поєднанням активного позалегеневого туберкульозу будь-якої локалізації та туберкульозу органів дихання будь-якої активності.

У фазі інтенсивної терапії призначають 4 основних препарату: ізоніазид, рифампіцин, піразинамід і стрептоміцин або етамбутол.

Останній краще призначати в регіонах з частою стійкістю мікобактерій туберкульозу до стрептоміцину. Інтенсивну фазу хіміотерапії продовжують не менше 2 місяців. За цей термін хворий повинен прийняти 60 доз комбінації з 4 основних препаратів. У разі пропуску прийому повних доз тривалість фази інтенсивної терапії збільшують до прийому 60 доз.

Через 2 місяці від початку лікування питання про перехід до другого етапу вирішує Клініко-експертна комісія (КЕК) на підставі даних клініко-рентгенологічного і мікробіологічного дослідження.

При зберігається після 2 місяців хіміотерапії бактеріовиділення (за мікроскопії мокротиння) фазу інтенсивної терапії можна продовжити ще на 1 місяць (30 доз) до отримання даних про лікарської чутливості збудника. Залежно від результату проводять корекцію хіміотерапії і продовжують (за рішенням КЕК) фазу інтенсивної терапії. При неможливості дослідження лікарської чутливості і / або при негативній клініко-рентгенологічної динаміці процесу після 3 місяців хіміотерапії хворого направляють в вищестояще установа для дослідження лікарської чутливості і визначення подальшої тактики ведення. В очікуванні результатів лікування проводять відповідно до інтенсивної фазою терапії.

При негативних результатах мікроскопії мокротиння після 2 місяців хіміотерапії і позитивній клініко-рентгенологічної динаміці переходять до фази продовження хіміотерапії.

У фазі продовження терапії призначають 2 основних препарату - ізоніазид і рифампіцин. протягом 4 місяців (при туберкульозі органів дихання) або протягом 6 місяців (при позалегеневий туберкульоз) щодня або в интермиттирующем режимі (3 рази в тиждень).

1 Интермиттирующий режим призначають хворим при амбулаторному проведенні фази продовження терапії, при хронічній нирковій і печінковій недостатності, у хворих з токсичними реакціями і незадовільною переносимість лікування, у хворих похилого віку.

Іншим режимом у фазі продовження може бути щоденний прийом ізоніазиду і етамбутолу протягом 6 міс. При туберкульозному менінгіті у дорослих фаза продовження лікування триває 8-12 місяців.

2. Другий А (II a) режим.

Хіміотерапію відповідно до режиму II а отримують хворі, які брали раніше протитуберкульозні препарати протягом 1 місяця і більше, але мають невисокий ризик лікарської стійкості мікобактерій туберкульозу:

- Рецидиви туберкульозу будь-якої локалізації;

- Туберкульоз будь-якої локалізації при поновленні лікування після перерви тривалістю 2 місяці і більше при відсутності мікробіологічних і клініко рентгенологічних ознак прогресування процесу.

У фазі інтенсивної терапії призначають 5 основних препаратів: ізоніазид, рифампіцин, піразинамід, етамбутол і стрептоміцин.

Через 2 місяці (60 прийнятих добових доз) терапію продовжують 4 препаратами (ізоніазид, рифампіцин, піразинамід, етамбутол) протягом ще 1 місяця (30 доз). Загальна тривалість інтенсивної фази не менше 3 місяців (90 добових доз комбінації ліків). У разі пропуску прийому повних доз тривалість інтенсивної фази збільшують до прийому 90 доз.

Через 3 місяці. від початку фази інтенсивної терапії питання про перехід до другого етапу лікування вирішує КЕК на підставі даних клініко-рентгенологічного і мікробіологічного дослідження.

При збереженні бактеріовиділення і неможливості дослідження лікарської чутливості мікобактерій туберкульозу та / або при негативній клініко-рентгенологічної динаміці процесу через 3 місяці хворого направляють в вищестояще установа для дослідження лікарської чутливості і визначення подальшої тактики ведення. До отримання результатів лікування проводять як в інтенсивній фазі терапії.

При негативних результатах мікроскопії мокротиння через 3 місяці хіміотерапії і позитивній клініко-рентгенологічної динаміці приступають до фази продовження хіміотерапії. До цього терміну, як правило, отримують дані про лікарської чутливості мікобактерій туберкульозу, які можуть потребувати корекції хіміотерапії.

При чутливості мікобактерій туберкульозу до основних хіміопрепаратів в фазу продовження терапії ще протягом 5 місяців призначають ізоніазид, рифампіцин і етамбутол щоденно або в интермиттирующем 1 режимі (3 рази в тиждень). Загальна тривалість терапії-8 місяців.

3. Другий Б (II б) режим.

Хіміотерапію відповідно до режиму IIб отримують хворі, які мають високий ризик лікарської стійкості мікобактерій туберкульозу:

- Хворі на туберкульоз будь-якої локалізації, що брали раніше протитуберкульозні препарати протягом 1 місяця і більше:

-у яких лікування відповідно до стандартних режимами (I, II, III), виявилося неефективним (збереглося або з'явилося бактеріовиділення і / або рентгенологічно виявлено прогресування);

-раніше отримували неадекватну хіміотерапію (неправильна комбінація препаратів, недостатні дози, прийнято менше 80% запланованих доз);

- Хворі на туберкульоз будь-якої локалізації (у віці 12 років і старше), навіть якщо вони не брали раніше протитуберкульозні препарати: при достовірному контакті з хворими на туберкульоз, що виділяють мікобактерії, стійкі, по крайней мере, до ізоніазиду і рифампіцину одночасно (т.зв. « множинна лікарська стійкість »);

-При гостро прогресуючому туберкульозі.

У фазі інтенсивної терапії протягом 3 місяців призначають комбінацію з 4 основних препаратів (ізоніазид, рифампіцин / рифабутин, піразинамід, етамбутол) і 2-3 резервних (в залежності від даних про лікарської стійкості по регіону).

Подальше лікування коригують на підставі даних про лікарської чутливості мікобактерій туберкульозу та проводять відповідно до режимів Першим (I), Другим А (II a) або Четвертим (IV).



ДЛЯ СТУДЕНТІВ 5 КУРСУ лікувального ФАКУЛЬТЕТУ 1 сторінка | ДЛЯ СТУДЕНТІВ 5 КУРСУ лікувального ФАКУЛЬТЕТУ 3 сторінка
© um.co.ua - учбові матеріали та реферати