Головна

Рак шлунку | Рак шлунку | інфекційний фактор | генетичні чинники | патогенез | Фонові і передракові захворювання шлунка | клінічна картина | Хіміотерапія при раку шлунка | Клінічні прояви. | Лікування. |

Тотальна резекція шлунка

  1. V1: РАК ШЛУНКА.
  2. ХВОРОБИ ШЛУНКА.
  3. Хвороби стравоходу, шлунка і дванадцятипалої кишки (К20-К31)
  4. Вплив куріння на розвиток захворювань шлунка.
  5. Вибір обсягу видалення шлунка.
  6. Декомпресія шлунка через назогастральний зонд.
  7. Дієта для хворих із захворюваннями шлунка та кишечника

Якщо пухлина знаходиться в кардіальної частини шлунка (поблизу отвору стравоходу) або високо в дні шлунка, може знадобитися тотальна гастроектомія. В ході цієї операції хірург видаляє весь шлунок і приєднує нижній кінець стравоходу до порожній кишці.

Ключовою позицією в розумінні підходу до операції є знання і розуміння лімфатичного апарату шлунка і шляхів метастазування.

Умовно вищенаведені лімфовузли формують 4 етапу метастазування.

Перший етап (N1): лімфовузли зв'язкового апарату шлунка (1-6).

Другий етап (N2): лімфовузли лівої шлункової (7), загальної печінкової (8), чревного стовбура (9), в воротах селезінки (10), уздовж селезінкової артерій (11).

Третій етап (N3): лімфовузли гепатодуоденальной зв'язки (12), ретропанкреатодуоденальние лімфовузли (13), кореня брижі поперечноободочной кишки (14).

Четвертий етап (N4): лімфовузли вздовж середньої ободової артерії (15), парааортальні (16). Залучення лімфоколлекторов N1-N2, а також 12 групи (гепатодуоденальной зв'язки) розглядається як регіонарний метастазування, N3-N4 - як віддалені метастази.

Етапність метастазування є умовною, так як для різної локалізації пухлини в шлунку не є ідентичною. Крім того, існують так звані «пригощає», «скачуть» (skipping) метастази, які виявляються в неураженої проміжних ділянках шляхів лімфовідтоку.

Згідно з останньою класифікацією за стадіювання РЖ індекс Т означає не розмір пухлини, а ступінь проростання стінки шлунка:

T1 - проростання слизової і підслизового шару,

Т2 - проростання м'язового шару до субсерози,

Т3 - Пенетрація серози шлунка,

Т4 - проростання прилеглих структур.

Формально, тотальний рак шлунка з проростанням всіх верств (але не проростає в сусідні структури) і невелика пухлина розмірами до 2 см з виходом на серозу можуть потрапити в одну стадію, що говорить про те, що навіть остання класифікація не є ідеальною.

Індекс N при установці стадії захворювання присвоюється наступним чином: ураження лімфовузлів

від 1 до 6 розцінюється як N1,

від 7 до 15 як N2,

ураження метастазами більше 15 лімфовузлів розцінюється як N3.

Кількість уражених лімфовузлів покликане допомогти в об'єктивізації стадіювання РЖ, а також, певною мірою, вказує на обсяг і адекватність операції.

Гастректомія D1 (від слова dissection) передбачає видалення перігастральних лімфоколлекторов, розташованих в зв'язках шлунка (N1-6), гастректомія D2 означає видалення крім N1-6, видалення лімфовузлів чревного стовбура (N9) і його гілок - лівої шлункової (N7), загальною печінкової артерії (N8), селезінкової (N11), лімфовузлів воріт селезінки (N3).

Лімфодіссекція D3 передбачає на додаток до вище перелічених лімфовузли гепатодуоденальной зв'язки (N12), ретропанкреатодуоденальние (N13), лімфовузли кореня брижі (N14), брижі поперечноободочной кишки (N15), парааортальні лімфовузлів, розташованих на рівні черевної аорти (N16).

На IV Міжнародному Конгресі по раку шлунка в Нью-Йорку (США, 2001 рік) лімфодіссекція D2 визначена, як стандартний обсяг радикального хірургічного втручання, так як покращує віддалені результати і знижує частоту місцевих рецидивів. Вважається, що при лімфодіссекціі D2 має віддалятися не менше 27 лімфовузлів, при D3 - не менше 40 лімфовузлів. На сьогоднішній день можна постулювати, що хворі, яким при оперативному лікуванні не проведена лімфодіссекція D2, повинні вважатися пацієнтами з невстановленої стадією і не повинні включатися (у уникнення феномена «міграції стадії») у статистичні звіти та міжнародні протоколи дослідження.

У Росії питома вага хворих з раннім раком шлунка вкрай низький, проте теоретично, в перспективі, за рахунок поліпшення діагностики, їх число повинне збільшитися. Більшість робіт по лікуванню раннього раку шлунка публікуються японськими авторами. Більше 10 років тому запропонована ендоскопічна резекція слизової при ранньому раку шлунка (EMR - endoscopic mucosal resection). Показання для EMR можуть бути сформульовані наступним чином (при відсутності віддалених метастазів): високо і помірно аденокарцинома; макроскопически IIa тип росту відповідно до японської класифікації (superficial elevated type) розмірами не більше 2 см в діаметрі або IIc тип (superficial depressed type) менше 1 см, відсутність виразкових змін до пухлини; ураження слизової. При ураженні підслизового шару необхідна операція з лімфодіссекціей D2. Очевидно, що додатковою умовою для EMR є кваліфікований медперсонал і відповідна апаратура.

З початку 90-х років минулого століття в літературі розгорілася дискусія між японськими і європейськими хірургами про необхідність лімфодіссекціі D2 при РЖ. Європейські автори відзначали, що вказаний обсяг операції не покращує віддалені результати, підвищує летальність, збільшує кількість ускладнень. Гострота спору призвела до того, що в європейські клініки були запрошені (на 4 місяці) японські хірурги-експерти для оцінки можливості міжцентрових досліджень і оцінки якості хірургічного посібники. Виявилося, що в деяких клініках, наприклад, в Голландії, кількість «шлункових» операцій в рік менше 10, що вважається недостатнім для якісного оперування. Після навчання хірургів, поширення відеокасет і роздачі навчальних буклетів стали можливі міжцентрові дослідження. Крім того, підвищення смертності та ускладнень, на думку японських авторів, європейці «зобов'язані» схильністю до тромбоемболічним ускладнень, ішемічної хвороби серця та ожиріння, більшого питомій вазі проксимальних РЖ, які частіше вимагають спленектомії і володіють великим злоякісним потенціалом. Як вже було сказано, після «навчального» періоду і проведених досліджень лімфодіссекція в обсязі D2 визнана «золотим стандартом» у лікуванні РЖ.

У хірургії іноді використовують термін «умовно радикальна операція», при якому мається на увазі повне видалення пухлини і видимих ??її проявів, однак передбачається раннє метастазування або наявність невидалених метастазів. Якщо у всіх віддалених лімфовузлах виявляються метастази раку, то ясно, що ймовірність залишених метастазів вкрай висока. Дане твердження підтверджується тим фактом, що при виході пухлини на серозний покрив частота виявлення метастазів в заочеревинних лімфовузлах досягає 15-35%. Тому лікувальний ефект лімфодіссекціі вправі можна очікувати в тих випадках, коли видаляється наступний за етапом метастазування шлях лімфовідтоку. Так, при ураженні рівня N1 (група лімфовузлів 1-6) потрібно проводити лімфодіссекцію D2, при ураженні рівня N2 (група 1-11) лікувальний ефект очікується від лімфодіссекціі D3. На думку ряду хірургів, найбільш чітко лікувальний ефект лімфодіссекціі D2 проявляється при II і IIIa стадії. До теперішнього часу чіткі показання до лімфодіссекціі D3 ще не визначені.



діагностика | Паліативні операції при раку шлунка
© um.co.ua - учбові матеріали та реферати