Головна

II ЕТАП. КОНТРОЛЬ вихідного рівня ЗНАНЬ ПО ТЕМІ

  1. h_sum.dat суму, твір і суму квадратів компонент вихідного файлу.
  2. I етап. Підготовчий.
  3. I етап. Психологія як наука про душу.
  4. I. Загальні вимоги, що пред'являються до контрольної роботи
  5. I. Рекомендації до виконання письмових контрольних робіт
  6. II частина контрольного завдання

1. Зі скількох часткою складаються праве і ліве легке?

2. Яка в нормі частота дихання у дітей 1 місяця, 6 місяців, 1 року, 5 років, 10 років, 14 років?

3. З яких відділів складаються верхні дихальні шляхи?

4. З яких відділів складаються нижні дихальні шляхи?

5. Що являє собою альвеола?

6. Які причини пневмоній у дорослих?

7. Які збудники можуть викликати гостру пневмонію у дорослих?

8. Що таке дихальна недостатність?

9. Які клінічні ознаки гострої дихальної недостатності?

10. Скільки ступенів тяжкості дихальної недостатності виділяють?

11. Що таке задишка?

12. Які варіанти задишки можна виділити?

13. Що таке плеврит? Які види плевритів ви знаєте?

14. Перерахуйте основні методи обстеження хворого з пневмонією.

15. У чому переваги комп'ютерної томографії при дослідженні легенів?

16. Перерахуйте основні групи антибіотиків, активних проти грампозитивних збудників.

17. Перерахуйте основні групи антибіотиків, активних проти грамнегативних збудників.

18. Які групи мукоактівние препаратів ви знаєте?

19. Назвіть легеневі ускладнень пневмонії.

20. Назвіть позалегеневі ускладнення пневмонії.

III ЕТАП. ОСНОВНИЙ

визначення

Пневмонія (грец. Рneumon - легке; син .: запалення легенів) - гостре інфекційне неспецифічне запалення легеневої тканини, що характеризується вогнищевим ураженням респіраторних відділів дихальної системи з обов'язковим розвитком внутрішньоальвеолярної ексудації. Під пневмонією слід розуміти групу гострих інфекційно-запальних захворювань легенів, різних за етіології, патогенезу і морфологічними ознаками.

Код за МКХ-10

J12 - J18. Вірусна пневмонія. Пневмонія, викликана Streptococcus pneumoniae. Пневмонія, викликана Haemophilus influenzae. Бактеріальні пневмонії. Пневмонія, спричинена іншими інфекційними агентами, не класифікована в інших рубриках. Пневмонія при хворобах, класифікованих в інших рубриках. Пневмонія без уточнення збудника.

Епідеміологія

За даними ВООЗ, в структурі захворюваності дітей перше місце, займає патологія органів дихання. Найбільша її поширеність відзначається у дітей у віці від 1 року до 3 років.

Гостра пневмонія є найбільш частою причиною смерті дітей раннього віку, незважаючи на те, що в останні роки відзначаються високі темпи зниження малюкової смертності в Росії від пневмоній (за період з 2002 по 2005 рр.- з 8,8 до 5,6 на 10000 дитячого населення, або на 36,4%). До групи ризику по захворюваності та смертності від пневмонії як і раніше належать: діти першого року життя, особливо недоношені, діти з вадами розвитку, з гіпотрофією і ін.

профілактика

В основі профілактики пневмонії лежить попередження ГРВІ та грипу, що особливо важливо у дітей першого півріччя життя. Вакцинопрофілактика пневмоній, викликаних H. influenzae типу b, можлива за допомогою відповідної коньюгированной вакцини (Акт-ХІБ). Необхідно також усунути необгрунтовану профілактичне використання антибіотиків у дітей, зокрема при ГРВІ.

Класифікація пневмонії

1. Первинна (є самостійним захворюванням).

2. Вторинна (ускладнює будь-яке інше захворювання).

За часом виникнення:

1. Неонатальна

- Вроджена

- Аспіраційна

2. Постнатальная

- Вентиляційна

- При імунодефіциті

Залежно від умов виникнення:

1. Позалікарняних (домашні)

2. Внутрішньолікарняні (госпітальні, нозокоміальних)

За формою:

1. Очагове

2. Вогнищево-зливна

3. Сегментарна

4. Крупозная (часткова)

5. Інтерстиційна

За локалізацією:

1. Одностороння

2. Двостороння

3. Дифузна

- Легке

- Частка

- Сегмент

За течією:

1. Гостра

2. Затяжна

Пневмонія вважається гострою, якщо дозволяється за 4-6 тижнів, підгострій (затяжний) - якщо дозволяється в терміни від 6 тижнів до 6 місяців від початку хвороби. Вона може бути безперервно уповільненої або рецидивуючої. Причинами її затяжного перебігу, як правило, є зниження імунітету, неправильне лікування, інфікування.

За ступенем тяжкості:

1. Легка

2. Среднетяжелая

3. Важка

Показники тяжкості: ступінь токсикозу, дихальна недостатність, серцево-судинні розлади, наявність ускладнень

За наявністю ускладнень:

1. неускладнена

2. Ускладнена

а) легеневі ускладнення - плеврит, легенева деструкція, абсцес легені, пневмоторакс, піопневмоторакс;

б) позалегеневі - інфекційно-токсичний шок, ДВС-синдром, серцево-судинна недостатність, респіраторний дистрес-синдром дорослого типу.

Етіологія

Пневмонія - поліетіологічне захворювання. Пневмонія може бути викликана бактеріальними, вірусними, Риккетсіозних, хламідійними, мікоплазменною, паразитарними збудниками, деякими хімічними, а також алергічними чинниками. Спектр збудників залежить від місця, де відбулося інфікування і від стану імунітету дитини. Це враховано в прийнятій в 1995 р класифікації клінічних форм бронхолегеневих захворювань у дітей.

Залежно від умов, в яких відбулося інфікування:

1. Позалікарняних (розвиваються у дитини поза межами стаціонару і перші 72 години перебування в стаціонарі).

2. Внутрішньолікарняні (викликаються госпітальними штамами мікробів і діагностуються у хворих через 72 і більше годин перебування в стаціонарі, незалежно від причини госпіталізації та за умови, що у пацієнтів при надходженні до стаціонару відсутні початкові ознаки інфекційного захворювання нижніх відділів дихального тракту, а також протягом 72 годин після виписки зі стаціонару);

3. Пневмонії у осіб з дефектами імунітету (первинний і вторинний імунодефіцит, при онкологічних захворюваннях і ін.);

4. Пневмонії при перинатальному інфікуванні (тобто внутрішньоутробно, під час пологів і в перші 7 днів життя).

Вентиляційні пневмонії - це пневмонії, що розвиваються у осіб, які перебувають на штучній вентиляції легень (ШВЛ). Їх ділять на ранні (перші 3 доби на ШВЛ) і пізні (більше 3-х діб).

Такий поділ важливо, тому що дозволяє приблизно визначити збудника пневмонії (без спеціального мікробіологічного обстеження) і призначити лікування.

Збудниками позалікарняної ( «домашньої») пневмонії частіше бувають:

- Пневмокок (60-70%). Однак потрібно враховувати, що діти перших 6 місяців життя пневмококової пневмонією не хворіють, якщо вони знаходяться на грудному вигодовуванні;

- Мікоплазма (близько 15%);

- Хламідії (близько 10%). Частіше хворіють діти перших трьох місяців, інфіковані від матері;

- Легионелла. Вона переважно зустрічається у дітей у віці від 1 року до 7 років, викликає розвиток важкої або среднетяжелой пневмонії;

- Стрептокок гр. В;

- Гемофільна паличка;

- Відносно рідко - стафілокок, зазвичай у дітей на першому році життя;

- Часто віруси, а також вірусно-бактерійні асоціації.

- Грам-негативна флора, як правило, є причиною другої хвиля.

Збудники внутрішньолікарняної пневмонії:

- Золотистий стафілокок;

- Грам-негативна флора: кишкова і синьогнійна палички, протей, серрацій (до 40%);

- Гриби;

- Гемофільна паличка;

- Віруси;

- Мікоплазма. Вона переважно зустрічається у дітей раннього віку, частіше в асоціації з вірусами та іншими бактеріями.

Збудники пневмонії при імунодефіцитних станах: стафілокок, грам-негативна флора, пневмоцистами, цитомегаловірус (ЦМВ) і інші віруси, гриби роду Candida, aspergillus.

Збудники пневмонії при перинатальному інфікуванні: хламідії, пневмоцистами, уреаплазма, лістерії, стафілокок золотистий, стафілокок епідермальний, кишкова паличка, клебсієла, ентерококи, рідше - гриби, віруси.

патогенез:

Збудники, що викликають пневмонію, проникають в легені такими шляхами як бронхогенний, гематогенний, лімфогенний.

При бронхогенном шляху інфекція проникає через стінку бронхів. Вогнища пневмонической інфільтрації розташовуються перибронхиально. Гірше дренируются і тому швидше уражаються сегменти нижніх часток і 4,5 сегменти лівої легені. У дітей першого року життя часто вражаються ще і 1,2 сегменти, тобто сегменти верхньої частки, так як вони недостатньо диференційовані.

Бронхогенний шлях характерний для ГРВІ, коли є явища бронхіту: набряк стінки бронха, гіперсекреція слизу, звуження просвіту бронха (аж до повного закриття і розвитку ателектазу), що створює сприятливі умови для розмноження бактерій, проникнення їх в легеневу тканину.

Розвитку пневмонії у дітей раннього віку сприяє гастроезофагеальний рефлюкс. При попаданні кислого вмісту в дихальні шляхи може розвинутися запалення бронхів при відрижці, блювоті, микроаспирации в нічний час.

Гематогенний шлях поширення інфекції характерний для вірусів, рідше для бактерій при сепсисі або з одиночного вогнища при зниженні імунітету. Така бактеріальна пневмонія зазвичай вогнищева, важка, деструктивна.

Чи можливий розвиток чисто вірусної пневмонії? У більшості випадків (у 70-75% хворих) вірус тільки готує грунт для пневмонії, яка викликається бактеріями, найпростішими. Однак, в 1-2% випадків зустрічається чисто вірусна пневмонія. Вона може бути викликана вірусами парагрипу, грипу, респіраторно-синцитіальним вірусом, аденовирусом, а у новонароджених і у дітей зі зниженим імунітетом - цитомегаловірусом (ЦМВ).

При вірусної пневмонії, в першу чергу, уражається інтерстиціальна тканина легені, так як вірус поширюється по судинах, що проходять в інтерстиціальної тканини. Для неї характерно генералізоване (двостороннє) пошкодження ендотелію судин, що призводить до підвищення їх проникності. При цьому швидко виникає набряк і лімфо-гістіоцитарна інфільтрація міжальвеолярних перегородок, порушується дифузія газів і розвивається дихальна недостатність.

При респіраторної вірусної інфекції, як правило, вражені і бронхи. При грипозної пневмонії виражений геморагічний синдром. При ЦМВІ пневмонія також інтерстиціальна, але має схильність до хронізації.

Лімфогенний шлях поширення інфекції у дітей зустрічається частіше, ніж у дорослих, так як у дітей легкі багаті лімфатичними судинами. Лімфогенним шляхом в основному поширюється стрептокок (з мигдалин і ін.)


Схема патогенезу пневмонії


У зв'язку з тим, що в патогенезі пневмонії важливе значення має мікробна циркуляція або резорбція токсинів при порушенні бар'єрних функцій, у дітей, особливо раннього віку, часто розвивається токсичний синдром. Анатомо-фізіологічні особливості організму у дітей від півроку до 4 років, а саме переважання тонусу симпатичної нервової системи над парасимпатичної, характер реакції системної запальної відповіді на інфекцію сприяють розвитку симптомокомплексу інфекційного токсикозу.

На думку В. Ф. Учайкина і співавт. (2002), інфекційний токсикоз (ІТ) - це неспецифічний клінічний симптомокомплекс, що розвивається у відповідь на дію інфекційного патогена, що характеризується швидко наступаючим зривом компенсаторних механізмів, спрямованих на підтримання гомеостазу, стрімко наростаючим розладом кровообігу, самоушкодженням органів і систем, токсемией. Токсикоз має циклічну динаміку, при повному завершенні якої настає смерть хворого.

клінічна картина

У 70-80% випадків пневмонія у дітей розвивається як ускладнення ГРВІ (деякі автори пропонують називати її вірусно-бактеріальної), тому перші прояви пневмонії на тлі ГРВІ можуть бути непомітними. Початок захворювання співпадає з плином респіраторно-вірусної інфекції, а після деякого поліпшення стану (зниження температури до норми або субфебрильних цифр, зменшення кашлю) знову настає погіршення - підвищення температури, кашель, наростання токсикозу, задишка, вислуховуються хрипи.

Локальна симптоматика: над легенями - вкорочення перкуторного звуку; аускультативно - жорстке (з подовженням видиху), частіше ослаблене дихання як би доноситься здалеку, хрипи, а на 2-3 добу при глибокому вдиху - крепітація.

Відсутність перерахованих вище симптомів не виключає наявність пневмонії. Кашель не розглядається як її предиктор, так як навіть при пневмококової інфекції він з'являється не в перші дні захворювання.

Інші прояви, зокрема вологі хрипи або крепитирующие хрипи при аускультації легенів, частіше з'являються на 4-7 дні захворювання, а вкорочення перкуторного звуку у маленьких дітей може взагалі бути відсутнім.

вогнищеві пневмонії мають, як правило, циклічне перебіг і при правильному підборі антибіотика дають хорошу зворотну динаміку.

Вогнищево-зливні форми характеризуються частими ускладненнями. Вони потребують проведення інтенсивної антибактеріальної терапії з першого дня лікування шляхом призначення препаратів, здатних впливати на всіх можливих збудників (стафілокок, грам-негативні бактерії, пневмокок).

При сегментарної пневмонії втягується тканину всього сегмента, який би, як правило, в стані ателектазу. На перший план виступає більш виражена, ніж при вогнищевої пневмонії дихальна недостатність. Часто відзначається інтоксикація. Фізикальні дані більш мізерні, більше значення мають перкуторні дані. Характерна торпідність зворотного розвитку легеневих змін, схильність до фіброзної трансформації і обмеженому пневмосклерозу.

крупозна пневмонія виникає в основному у дітей зі зміненою реактивністю. Виражена інтоксикація, можливо абсцедирование. Вона діагностується, перш за все, за клінічними проявами, за наявністю гомогенної лобарной інфільтрації на рентгенограмі. Призначення антибіотика, що діє на стрептокок, дає швидкий клінічний ефект.

У дітей раннього віку імунітет знижений. У них пневмонія часто мелкоочаговая, двостороння, може бути зливна. Звуження бронхів призводить до розвитку емфіземи, тому перкуторний звук «коробковий» і тільки над зливними вогнищами укорочений. При глибокому вдиху вислуховуються двосторонні хрипи.

Пневмонія, як правило, протікає з підйомом температури, кашлем, з дихальною недостатністю. У більшості випадків відзначається виражений токсикоз: блідість, «мармуровість» шкіри, зниження апетиту, млявість, слабкість. У дітей раннього віку з лімфатико-гіпопластичним діатезом часто розвивається бронхо-обструктивний синдром.

Зміни з боку серцево-судинної системи - тахікардія, приглушеність тонів серця. При важкої пневмонії може розвинутися гостре легеневе серце. Даний стан виникає переважно у дітей першого року життя і розглядається як ускладнення. Для нього характерні: різка тахікардія, аритмія, глухість тонів, розширення меж серця, збільшення розмірів печінки, периферичні набряки.

У грудних дітей можуть розвинутися ускладнення з боку шлунково-кишкового тракту: блювання, рідкі випорожнення (за рахунок токсикозу, пригнічення вироблення ферментів, дисбіозу), метеоризм, динамічна непрохідність через парез кишечника.

Пневмококковая пневмонія. У дітей раннього віку вона розвивається бурхливо з підвищенням температури до 39-40 ° С. Нерідко їй передує легка форма респіраторної інфекції. Загальний стан дитини важкий, виражені ознаки гіпоксії, дихання стогнуть, втягнення міжреберних проміжків при диханні. Фізикальні зміни в легенях не виразні. Кашель і хрипи в легенях з'являються в стадії вирішення. Рентгенологічно у грудних дітей визначаються вогнищеві тіні, іноді інфільтрація кулястої форми, патогномоничная для пневмококової пневмонії.

мікоплазменної пневмонія - Одна з різновидів атипової пневмонії. Захворювання виникає зазвичай в осінньо-зимовий період, нерідко в асоціації з респіраторними вірусами. Початок захворювання частіше поступовий. Найбільш часто відзначаються кашель, фарингіт, підвищення температури до фебрильних цифр. Перкуторно - легеневий звук не змінений, аускультативно - велика кількість вологих (часто крепитирующих) хрипів в одній легені або частини його. Тривалість захворювання 7-11 днів. При рентгенографії легень виявляють негомогенну інфільтрацію, більш виражену у кореня, захоплюючу одну частку або більше.
 Діагностика заснована на даних клінічної картини і результати інструментального дослідження. Для достовірності діагнозу необхідно серологічне підтвердження (дослідження парних сироваток).

Інтерстиціальна пневмонія. Основними збудниками інтерстиціальної пневмонії є віруси, пневмоцистами. Захворювання частіше спостерігається у недоношених, рідше у доношених новонароджених з дефектами імунітету, а також у дітей, які тривалий час отримують імунодепресанти. Морфологічний субстрат при пневмоцистної пневмонії характеризується потовщенням міжальвеолярних перегородок і освітою внутрішньоальвеолярного ексудату, який містить клітинні елементи і цисти збудника. Захворювання проявляється в кінці першого місяця життя, а у старших дітей - на початку ремісії, спричиненої цитостатичними препаратами. Початок поступове. У дітей виникають кашель, незначна лихоманка і наростаюча задишка. Характерна убогість аускультативних даних при вираженій дихальній недостатності. На рентгенограмах виявляють здуття легень (більше по периферії) з поширеними нещільними інфільтратами, що виходять із кореня (так зване «ватяну» легке). Летальність у дітей перших 3 місяців життя до 20%. У дітей, які лікувалися цитостатичними препаратами, протягом більш бурхливий і летальність вище.

стафілококова пневмонія - Це гостре гнійно-деструктивне ураження легенів і плеври, що характеризується раннім абсцедированием, освітою в тканини легені повітряних порожнин, швидким проривом запального вогнища в плевру і виникненням пиопневмоторакса. Збудником є ??стафілокок - золотистий або білий зі взаємними переходами. Обидва штаму викликають утворення великих ділянок клітинної інфільтрації легеневої тканини з тенденцією до некротизации. Стафілококової пневмонією хворіють переважно діти у віці до 2 років. Початок звичайно гостре при бронхогенном інфікуванні і поступове - при септичному процесі. До характерних ознак належать: підвищення температури до 40-41?С, поява різкої блідості, виражені функціональні розлади дихання і кровообігу, ціаноз, глухість серцевих тонів, парез кишечника. Типові великовогнищевий фокуси притуплення, над якими вислуховується велика кількість дрібнопухирцевих вологих звучних хрипів, і в яких часто виникають абсцеси. Великовогнищевий характер пневмонической інфільтрації у дітей першого року життя на тлі вкрай важкого стану найбільш типовий для стафілококової пневмонії і може привести до абсцедированию в легеневої тканини. За перебігом стафілококова пневмонія може бути гипертоксической (блискавичної), гострої і затяжною. Дані рентгенографії: на початку захворювання відзначається масивність і гомогенність запальногоінфільтрату, що здобуває обриси сегмента або декількох сегментів в різних частках, з частковим коллабірованіе неуражених сегментів; реактивний випіт у вигляді паракостальний і міждолевий смуг. Спорожнити стафілококові порожнини іноді так важко гояться (до 5-8 міс.), Формуючи придбану кісту легені. Дані бактеріологічного дослідження плеврального ексудату, крові, мазків із зіву і носа доповнюють клінічний діагноз. Отримання культури патогенного стафілокока з гнійного ексудату свідчить про його етіологічної ролі. При транзиторною бактеріємії стафілококи можна виявити в крові, мазках з лакун мигдалин, осередках місцевих запальних процесів (абсцесах). Велике значення для діагностики стафілококової пневмонії мають загальний аналіз крові. Патогномонічними ознаками стафілококової пневмонії є гіперлейкоцитоз, нейтрофільоз зі зрушенням лейкоцитарної формули вліво, збільшена ШОЕ, анемія гипохромного типу. Консервативне лікування показано при сегментарної стафілококової пневмонії, бульозної формі легеневої деструкції, плащевідном плевриті з фібринозним ексудатом, абсцесах легені, самостійно дренуються через бронх. Хірургічне лікування здійснюється при абсцес легені, піопневмотораксе. Прогноз - серйозний. Можливі смертельні наслідки, формування хронічного процесу в легенях.

діагностика

Критерії діагностики пневмонії: порушення загального стану, підвищення температури тіла, кашель, задишка різного ступеня вираженості, характерні фізикальні зміни. Рентгенологічне підтвердження базується на виявленні вогнищевих або інфільтративних змін на рентгенограмі.

Діагностика пневмоній в ранньому дитячому віці

Фахівці Британського респіраторного товариства відносять до критеріїв діагнозу пневмонії у дітей до 3 років два клінічних прояви захворювання - тахіпное більше 50 дихальних рухів в хвилину і лихоманку понад 38,5оЗ в поєднанні з типовими рентгенологічними змінами.

Лабораторно-інструментальна діагностика

В аналізі крові - лейкоцитоз, нейтрофільоз зі зрушенням вліво до паличкоядерних, прискорення ШОЕ.

В біохімічному аналізі крові спостерігаються зміни, характерні для будь-якого запалення: СРБ, диспротеїнемія, підвищення лужної фосфатази.

Рентгенографія органів грудної клітини дозволяє підтвердити клінічний діагноз і уточнити форму пневмонії. У разі, якщо діагноз «пневмонія» у дітей старшого віку не викликає сумніву, спочатку рентгенографію органів грудної клітини можна не проводити. Однак, при тяжкому перебігу і при сумніві в постановці даного діагнозу рентгенологічне обстеження обов'язково.

Рентгенографія органів грудної клітини показана всім дітям з метою контролю одужання.

Хоча за характером пневмонической тіні важко судити про її етіології, проте дані рентгенологічного дослідження допомагають у виборі емпіричної терапії:

- Гомогенні тіні з досить чіткими межами (полісегментарна, часткові, вогнищеві) характерні для типових бактеріальних пневмоній, в тому числі пневмококової;

- Негомогенні, без чітких меж, часто неінтенсивні - для пневмоній, викликаних мікоплазмою;

- Дисеміновані зміни в легенях у дітей грудного віку свідчать на користь хламідіозу (дрібновогнищевий тіні) або пневмоцистозу (м'які облаковідние тіні);

- Очагово-зливні, щільні, з вибухає кордоном тіні характерні для пневмоній, які ускладнюються деструкцією;

- Зменшені в обсязі гомогенні сегментарні тіні з увігнутою кордоном свідчать про наявність ателектатіческімі компонента з тенденцією до затяжного перебігу.

Невеликі негомогенні прикореневі затемнення часто спостерігають при ГРВІ. Багато дослідників розглядають їх як вірусні пневмонії.

Диференціальна діагностика

У дітей грудного віку диференційний діагноз пневмонії необхідний в ситуаціях, які важко піддаються лікуванню. У цих випадках слід пам'ятати, що, по-перше, пневмонії можуть ускладнювати іншу патологію, наприклад вроджені і спадкові захворювання легенів і серцево-судинної системи. По-друге, клініка дихальної недостатності може бути обумовлена ??такими станами, як аспірація, наявність стороннього тіла в бронхах, не діагностовані раніше трахео-езофагеальна фістула, гастро-рефлюксу, а також вади розвитку найлегшого (часткова емфізема, колобома), так і пороки розвитку серця і великих судин. Певний внесок у проблему важко піддаються лікуванню пневмоній вносить така патологія, як муковісцидоз і дефіцит ?1-антітріпісіна.

У дітей 2-3-го років життя при важко піддається лікуванню пневмонії слід пам'ятати про синдром Картагенера, гемосидерозе легких, неспецифічному альвеоліті, імунодефіцит. Крім цього завжди необхідно виключати туберкульоз легенів.

лікування

Лікування гострої пневмонії повинно бути направлено на:

1) придушення збудника;

2) підвищення опірності організму;

3) боротьбу з гіпоксією і інтоксикацією;

4) вплив на місцеві морфологічні зміни.

Госпіталізації підлягають усі діти перших шести місяців життя і пацієнти будь-якого віку, які розвинули важку пневмонію, діти з важким преморбідним фоном, діти з соціально неблагополучних сімей, а також діти, у яких відсутній ефект через 36-48 годин стартовою амбулаторної терапії.

Обов'язкове дотримання постільного режиму.

Рекомендується рясне пиття. Особливості харчування дітей з пневмонією: на першому році життя використовується грудне молоко або адаптовані суміші, після року - стіл як для дітей молодшого віку.

Дітям раннього віку (першого року), які мають схильність до відрижки, рекомендується піднесене положення голови (20-300), Лужне пиття, інгалаціі, в важких випадках - церукал 0,7-0,8 мг / кг на добу.

Необхідний своєчасний прийом жарознижуючих засобів.

Лікарські засоби

I. Антибактеріальна терапія при пневмонії. (Табл.1).

Антибіотики і / або антибактеріальні препарати повинні бути призначені відразу ж як поставлений діагноз. Перша група антибіотиків підбирається емпірично, наступна - за результатами посівів.

Антибіотики при пневмонії (табл. 1)

Вибір антибактеріальних засобів для емпіричної терапії позалікарняних пневмоній проводиться з урахуванням: а) епідеміологічних даних про найбільш ймовірних збудників захворювання; б) спектра дії препарату, який повинен діяти на передбачувані збудники; в) відомостей про рівень стійкості збудників до даного медикаменту.

1). Пеніциліновий ряд (пеніцилін, ампіцилін, амоксицилін). Перевага надається препаратам, резистентним до пеніцилінази - наприклад, амоксиклаву, Аугментин (амоксицилін + клавуланова кислота).

2). Цефалоспорини II-III генерації. У дітей першого року життя кращий парентеральний шлях введення, у більш старших - пероральний. Однак, при тяжкому перебігу пневмонії необхідно починати з парентеральних антибіотиків у дітей будь-якого віку, а при зниженні температури і токсикозу - переходити на пероральні. Перейти на прийом всередину можна через 2-3 дні антибактеріальної терапії, в більш важких випадках - через 5-12 діб. Для перорального прийому використовуються цефаклор (цеклор), цефуроксим (зиннат), цефтибутен (Цедекс) в таблетованій вигляді і в вигляді суспензії. Препарати для в / м і в / в введення: цефуроксим (зинацеф), цефоперазон (дардум, цефобид), цефотаксим (клафоран), цефтазидим (фортум), цефтриаксон (роцефін, лонгацеф - 1 раз на добу).

При відсутності помітного ефекту протягом 2 діб, необхідна зміна на антибіотик більш широкого спектра (тобто на ті, які застосовуються при внутрішньолікарняної пневмонії). Пеніциліни змінюються на ванкоміцин, лінкоміцин, цефалоспорини, карбапенеми. Цефалоспорини I-II покоління - на препарати III-IV покоління, рідше - на рифампіцин.

Для визначення тривалості лікування пневмонії використовуються зазвичай два критерії:

1). Температурний. Лікування антибіотиком проводиться до зниження температури плюс 2-3 дня після її нормалізації із загальною тривалістю антибіотикотерапії як мінімум 5 днів (С. Яковлєв, 2000).

2). Рентгенологічний. Лікування антибіотиком проводиться до зникнення рентгенологічних ознак пневмонії, тобто приблизно 10-14 днів.

Антибактеріальна терапія при внутрішньолікарняної пневмонії (табл. 2,3)

Етіологічний спектр гострої пневмонії, що розвинулася в відділенні загального профілю, багато в чому залежить від тривалості госпіталізації (рання або пізня госпітальна пневмонія) і попередньої антибіотикотерапії. Рання пневмонія в загальному стаціонарі часто викликається ще "домашніми" патогенами - пневмококами (54%), мікоплазмою, гемофільної палички,
 золотистим стафілококом. У дітей, які не отримували напередодні антибіотиків,
 пневмонія також має переважно пневмококової етіологію. Однак
 зіставлення лікарської чутливості пневмококів, виділених від хворих з поза-і внутрішньолікарняної пневмонією, показало, що у останніх частіше виділялися штами, резистентні до пеніциліну, еритроміцину, цефалоспоринів.

Пневмонія виникає в стаціонарі на тлі лікування або профілактичного застосування антибіотиків, які значно змінюють біоціноза верхніх дихальних шляхів і сприяють заселенню цього біотопу грамнегативною флорою, яка, в свою чергу, пенетрирует в нижні
 дихальні шляхи при аспірації або інтубації і стає найбільш імовірною причиною розвитку пневмонії.

Лікування відразу починають з антибіотиків широкого спектру дії, що впливають на грам-негативну флору, на стійкий стафілокок і на гемофільної палички. В першу чергу використовуються цефалоспорини III-IV генерації, рідше - аміноглікозиди (нетилмицин, амікацин під контролем аналізів з урахуванням від- і нефротоксичності).

В останнє десятиліття повсюдно зростає етіологічна роль атипових мікроорганізмів (внуктріклеточних мікробів), які в лабораторних умовах можуть культивуватися тільки на спеціальних середовищах. В разі микоплазменной, легионеллезной або хламідійної (тобто атипової) пневмонії застосовуються макроліди (азитроміцин, рокситроміцин, мидекамицин, кларитроміцин). Всі макролідні антибіотики активні і щодо стрептокока, стафілокока, гемофільної палички. Необхідно враховувати, що спочатку макроліди діють бактеріостатично і лише у великих дозах - бактеріоцідное.

При пневмоцистної пневмонії рекомендується призначення трихопола, фуразолидона, бисептола.

У дітей зі зниженим імунітетом лікування слід починати з комбінації: цефалоспориновий антибіотик III покоління + аміноглікозиди + протигрибковий препарат (флуконазол).

При виявленні цитомегаловірусної інфекції (ЦМВІ) рекомендується в / в введення анти ЦМВ імуноглобуліну (цитотект).

II. Відхаркувальні і розріджують мокротиння кошти.

Мукалтин (алтей лікарський). В 1 таблетці міститься 0,05 м мукалтину. Рекомендується розчинити 1 табл. в 1/3 склянки теплої води, давати перед їжею 2-3 рази на день.

Збори трав: термопсис, корінь і трава алтея, корінь солодки (при відсутності у дитини алергії на дані види трав).

Бромгексин. Дітям раннього віку призначається переважно у вигляді крапель: 12-23 краплі 3 рази в день.

Можлива також дача бронхолітин і бронхикум.

Муколітичні препарати: ацетилцистеїн, флуімуціл. Інгаляції 20% розчину 2-4 рази на день. Для промивання бронхів застосовуються 5-10% розчини. Внутрішньом'язово використовується 10% розчин: дітям першого року життя - 10-15 мг / кг 2 рази на добу, старше року - 0,5-1,0 мл 2 рази на добу.

III. При обструктивному синдромі, який розвивається при бронхопневмонії за рахунок набряку слизової, гіперсекреції і, в меншій мірі, бронхоспазму, крім відхаркувальних і розріджують мокротиння коштів призначається еуфілін по 5-7 мг / кг на добу.

IV. При ателектазі застосовуються муколітик (ацетилцистеїн) плюс еуфілін, електрофорез з препаратами йоду.

V. У дітей раннього віку часто розвивається дисбіотичних порушень кишечника, тому з 5-6 дня лікування, а частіше - після закінчення курсу антибактеріальної терапії, призначаються біопрепарати (Нормофлоріни L і B, біфідумбактерин, лактобактерин, примадофилюс, аципол, лінекс).

VI. На тлі антибіотиків рекомендовано використання десенсибілізуючих препаратів, а при тривалій антибактеріальної терапії або при перших клініко-лабораторних ознаках кандидозу - протигрибкових засобів (флуконазол).

VII. Вітамінотерапія - А, Е і С.

VIII. При тяжкому перебігу пневмонії в стаціонарі призначаються кисень, при необхідності - ШВЛ, гормональна терапія, серцеві глікозиди. Інфузійна терапія з метою дезінтоксикації - в / в крапельно в малих дозах - 25 мл / кг (5-10% глюкоза, реополіглюкін) + сечогінні препарати (лазикс 1-2 мг / кг на добу).

прогноз

При несвоєчасному та неправильному лікуванні пневмонія може закінчитися розвитком сегментарного або часткового пневмосклерозу і деформацією бронхів у зоні ураження, проте такі випадки в даний час спостерігаються вкрай рідко, зазвичай у дітей з хронічними хворобами легень (муковісцидоз, пороки розвитку і ін.). Більшість пневмоній розсмоктується безслідно. Посилення і деформація легеневого малюнка, які можуть зберігатися протягом декількох місяців, не вимагає ні уточнюючих досліджень (наприклад, КТ), ні лікування.

У процесі розсмоктування пневмонії у ряду дітей виявляються обструктивні порушення вентиляції, однак вони зникають через 1-2 міс. Стійке, хоча і невелике зниження функціонального легеневого кровотоку в зоні пневмонії спостерігають лише у деяких дітей, які перенесли у віці до 3 років ускладнену деструктивну пневмонію. У пацієнтів, які перенесли пневмонію, в т.ч. ускладнену, як правило, не виявляється гіперреактивність бронхів.

Після одужання від гострої пневмонії діти перебувають на диспансерному спостереженні в поліклініці протягом року. Частота спостережень залежить від віку дитини.

Таблиця 1

Вибір препарату для лікування пневмонії

(В. К. Таточенко, А. М. Федоров, 1997, Постніков С. С, 2006)

 Вік, форма  Етіологія  антибіотики
 вибору  альтернативні
 1-6 місяців, типова, фебрильна температура тіла (інфільтративна тінь на рентгенограмі)  Мустафа-кок, кишечнику-ва паличка і ін. Грам- флора.  Парентерально: амоксицилін / клавуланат, ампіцилін / сульбактамВнутрь: амоксицилін / клавуланат  Парентерально: Гентаміцин + цефалоспорини I покоління, меропенем (з 3 місяців)
   1-6 місяців, атипова, афебрільная (з дифузним процесом на рентгенограмі)  Хламідії, рідше пневмоциста, уреаплазма  Всередину: Сучасний макролід (кларитроміцин, рокситроміцин, азитроміцин)  Всередину: еритроміцин, ко-тримоксазол
   6 місяців - 15 років, типова, неускладнена (з гомогенної тінню на рентгенограмі)  Пневмококк, рідше гемофільна паличка  Всередину: амоксицилін або / і сучасний макролід  Всередину: амоксицилін / клавуланат, цефалоспорини II покоління, Парентерально: цефалоспорини II покоління, ампіцилін
   6 місяців-15 років, атипова, неускладнена (з негомогенной тінню на рентгенограмі  Мікоплазма, хламідія.  Всередину: сучасний макролід  Всередину: еритроміцин, доксициклін (діти старше 12 років)
   6 місяців -15 років, ускладнена плевритом або деструкцією  Пневмококк, гемофільна паличка, стрептокок, стафілокок.  Парентерально: амоксицилін / клавуланат, ампіцилін / сульбактам  Парентерально: цефалоспорини II-IV поколінь цефазолін + аміноглікозид, лінкоміцин + аміноглікозид, карбапенем

Таблиця 2

Вибір стартового антибіотика при внутрішньолікарняної пневмонії (В. К. Таточенко, 2002)

 Терапія до пневмонії  ймовірний збудник  Рекомендовані препарати
 Чи не проводилась  Пневмококк, мікоплазма  Пеніцилін, ампіцилін внутрішньом'язово або макролід (мидекамицин і ін.)
 Пеніцилін, ампіцилін  Стафілокок, мікоплазма  Оксациллин, лінкоміцин, цефалоспорин 1-го покоління або макролід
 Цефалоспорин 1-го покоління, оксацилін, лінкоміцин  Е. coli, ін. Грамнегативна флора, резистентний стафілокок  Амоксицилін / клавуланат; гентаміцин або інший аміноглікозид, цефалоспорини 2-3-го поколінь, карбапенеми, тикарциллин /, клавуланат, ванкоміцин
 Гентаміцин, ін. Аміноглікозиди  Пневмококк, грамoтpіцaтeльнaя флора, резистентний стафілокок  Пеніцилін, ампіцилін, якщо немає ефекту - уреїдопеніциліни, рифампіцин, карбапенеми, тикарциллин / клавуланат, ванкоміцин, аміноглікозиди у високих дозах *
 Аміноглікозиди + цефалоспорини 2-3-го поколінь  Резистентна грамотрицательная флора, резистентний стафілокок  Карбапенеми, тикарциллин / клавуланат, ванкоміцин уреїдопеніциліни, рифампіцин, аміноглікозиди у високих дозах *
 * Гентаміцин до 15 мг / кг / день або амікацин 30-50 мг / кг / с

Таблиця 3

Дози антибіотиків для лікування пневмоній у дітей

у віці від 1 місяця до 12 років *

 генеричний назву  Торгова назва  доза всередину  доза парентерально
 пеніциліни
 бензилпенициллин  бензилпенициллин -  100-150 тис. ОД внутрівен-но, внутрішньом'язово
 ампіцилін  ампіцилін  50 мг / кг / с  50-100 мг / кг / с внутрішньовенно, внутрішньом'язово
 амоксицилін  Флемоксин солютаб, Хіконцил  50 мг / кг / с -
 оксациллин    50 мг / кг / с  100-150 мг / кг / с внутрішньовенно, внутрішньом'язово
 бензатин феноксиметилпенициллин    100 мг / кг / с -
 інгібіторозащіщенние пеніциліни
 Амоксицилін / клавуланат  Аугментин, амоксиклав  40 мг / кг / с ** -
 Ампіцилін / сульбактам  уназин -  100-150 мг / кг / с внутрівен-но, внутрішньом'язово
 цефалоспорини  
I  Цефазолін  Цефазолін -  50-100 мг / кг / с внутрішньовенно, внутрішньом'язово
I  Цефалексин  цефалексин  45 мг / кг / с -
 II  цефуроксим натрію  Зинацеф -  50-100 мг / кг / с внутрішньовенно, внутрішньом'язово
 II  цефуроксим аксетил  Зіннат  30-40 мг / кг / с, під час їди -
 III  цефотаксим  клафоран -  50-100 мг / кг / с внутрішньовенно, внутрішньом'язово
 III  цефоперазон  цефобід -  50-100 мг / кг / с внутрішньовенно
 III  цефтазидим  Фортум, тазіцеф -  30-100 мг / кг / с внутрішньовенно, внутрішньом'язово
 III  цефтриаксон  Роцефін, лендацін -  20-75 мг / кг / с внутрішньовенно, внутрішньом'язово
 III  Цефиксим  Супракс  8 мг / кг / добу або по 4 мг / кг кожні 12 год.  
 III  цефтибутен  Цедекс  9 мг / кг / сут  
 IV  Цефепім #  Максипім -  50-100 мг / кг / с внутрішньовенно, внутрішньом'язово
 карбапенеми
 имипенем  тиенам -  60 мг / кг / с внутрішньовенно
 меропенем ##  Мерон -  60 мг / кг / с внутрішньовенно
 монобактами
 азтреонам  Азактам -  120-150 мг / кг / с внутрішньовенно
 аміноглікозиди
 гентаміцин  гентаміцин -  5 мг / кг / с внутрішньовенно, внутрішньом'язово
 амікацин  амікацину сульфат -  15-20 мг / кг / с внутрішньовенно, внутрішньом'язово
 нетилміцин  нетилміцин -  5 мг / кг / с внутрішньовенно, внутрішньом'язово
 макроліди
 еритроміцин  еритроміцин  40-50 мг / кг / с  40-50 мг / кг / с внутрішньовенно
 Мидекамицин  макропен  30-50 мг / кг / с -
 спіраміцин  ровамицин  150 000 ОД / кг / с -
 рокситроміцин  РулідРоксігексал  5-8 мг / кг / с -
 азитроміцин  Сумамед, Зітролід  3-денний курс: 10 мг / кг / с або  
 5-денний курс: 10 мг / кг в 1 добу., Потім по 5 мг / кг -
 кларитроміцин  Клацид, фромілід  15 мг / кг / с -
 Препарати інших груп
 линкомицин  линкомицин  30-60 мг / кг / с  10-20 мг / кг / с внутрішньовенно, внутрішньом'язово
 кліндаміцин  кліндаміцин  10-25 мг / кг / с  20-40 мг / кг / с внутрішньовенно, внутрішньом'язово
 ванкоміцин  Едіцін -  40-60 мг / кг / с внутрішньовенно
 хлорамфенікол  левоміцетин  50-100 мг / кг / с  50-100 мг / кг / с внутрішньовенно, внутрішньом'язово
 Ко-тримоксазол  бісептол  8-10 мг / кг / с  8-10 мг / кг / с внутрішньовенно
 метронідазол  метронідазол  20-30 мг / кг / с  20-30 мг / кг / с внутрішньовенно
 * Дози антибіотиків для дітей старше 12 років відповідають дозам у дорослих ** За амоксициліну; # Дозволено у дітей старше 2 міс; ## Дозволено у дітей старше 3 міс.
           

Малюнок 1. Очагове пневмонія

Малюнок 2. Гостра сегментарная пневмонія справа

Малюнок 3. НИЖНЕДОЛЕВОЙ пневмонія справа

Малюнок 4. Інтерстиційна пневмонія

Малюнок 5. Кардіо- і тимомегалия

Малюнок 6. Пневмоцистная пневмонія

Малюнок 7. Ателектаз верхньої частки справа

Список рекомендованої літератури

1. Хвороби органів дихання у дітей (під ред. Рачинського С. А. та Таточенко В. К.). - М .: Медицина, 1988. - 496 с.

2. Класифікація клінічних форм бронхолегеневих захворювань у дітей (прийнята в Москві на симпозіумі щодо вдосконалення класифікації неспецифічних хвороб легень у дітей в листопаді 1995 р). - Російський вісник перинатології та педіатрії. - №2, 1996 г. - С. 52-55.

3. Клінічні рекомендації. Педіатрія (під ред. Баранова А. А.). Розділ пневмонія. - М .: ГЕОТАР-Медіа, 2005. - С. 129-155.

4. Постніков С. С. Антибактеріальна терапія гострої пневмонії у дітей. - Медична газета (електронна версія). №66, 2006 р

5. Практична пульмонологія дитячого віку (довідник - 3-е изд.). Розділ 9 - пневмонії (за ред. Таточенко В. К.). - М., 2006. - С. 97-118.

6. Самсигіна Г. А. Інфекції респіраторного тракту у дітей раннього віку. - М .: Міклош, 2006. - 187-264.

7. Самсигіна Г. А. Пневмонії у дітей. Лекції з педіатрії. Том 5. Хвороби органів дихання (під. Ред. Дьоміна В. Ф., Ключникова С. О., Самсигіна Г. А., Зайцевої О. В.). - М., РГМУ, 2005. - С. 116-134.

8. Таточенко В. К., Середа Є. В., Федоров А. М. та ін. Антибактеріальна терапія у дітей. - Клінічна мікробіологія і антимікробна хіміотерапія. - №1, Том 2, 2000 г.

9. Учайкін В. Ф., Молочний В. П. Інфекційні токсикози у дітей. - М .: Видавництво РАМН, 2002 г. - 248 с.

10. Chetty K, Thomson AH.// Management of community-acquired pneumonia in children. Paediatr Drugs. 2007; 9 (6): 401-11.

11. Lee PI, Chiu CH, Chen PY, Lee CY, Lin TY // Guidelines for the management of community-acquired pneumonia in children. Acta Paediatr Taiwan. 2007 Jul-Aug; 48 (4): 167-80.

12. Schults K.D. // Pediatrics. - 2004; 113: 1713-1740.

13. Zar HJ, Madhi SA. // Childhood pneumonia - progress and challenges. S Afr Med J. 2006 Sep; 96 (9 Pt 2): 890-900.



Студент повинен вміти | програмований контроль
© um.co.ua - учбові матеріали та реферати