загрузка...
загрузка...
На головну

Недостатність кардії (халазія).

  1. Ахалазії кардії (кардіоспазм)
  2. Білково-енергетична недостатність
  3. У постреанимационном період можуть виникнути такі ускладнення, як гостра ниркова недостатність, тромбогеморрагіческій синдром і набряк головного мозку.
  4. вертебробазилярна недостатність
  5. Дизартрія - порушення произносительной сторони мови, обумовлене недостатністю іннервації мовного апарату.
  6. Дизартрія - порушення произносительной сторони мови, обумовлене недостатністю іннервації мовного апарату.
  7. дихальна недостатність

Захворювання пов'язане з порушенням замикального функції фізіологічного кардіального сфінктера, що призводить до виникнення шлунково-стравохідного рефлюксу і розвитку функціональних і органічних змін стравоходу.

Нижній стравохідний сфінктер володіє "односторонньої прохідністю". Для просування вмісту стравоходу через кард досить тиск в 4 мм рт. ст., в зворотному ж напрямку рух можливий лише при підвищенні тиску до 80 мм рт. ст. У нормі тиск в області фізіологічної кардії вище, ніж в стравоході і дні шлунка, і дорівнює в середньому 22-28 мм рт. ст. Воно обумовлено тонічним скороченням циркулярних м'язових волокон, що перешкоджає шлунково-стравохідного рефлюксу. Найбільше значення має поддиафрагмального частина фізіологічної кардії, яка перешкоджає рефлюксу при значній різниці тиску в грудній і черевної порожнини. Нормальне анатомічне розташування стравоходу по відношенню до діафрагми дуже важливо для правильного функціонування замикательного механізму фізіологічної кардії. Попаданню шлункового вмісту в стравохід перешкоджають також наявність "слизової розетки" в області стравохідно-шлункового соустя, гострий кут Гіса, наявність клапана Губарєва - складки слизової оболонки біля місця з'єднання стравоходу зі шлунком, замикальний рефлекс на кардіо при подразненні слизової оболонки субкардиального відділу шлунка їжею.

Найбільш часто (у 50% хворих) недостатність кардії, що приводить до рефлюкс-езофагіту і виразковій хворобі стравоходу, спостерігають при грижах стравохідного отвору діафрагми (див. Розділ "Грижі стравохідного отвору діафрагми"). Рефлюкс-езофагіт (пептичної езофагіт) - захворювання, обумовлене повторними впливами на слизову оболонку стравоходу шлункового соку, а також жовчі, кишкового або панкреатичного соку. Перебіг захворювання підгострий або хронічний.

Етіологія і патогенез: причиною рефлюкс-езофагіту є шлунково-стравохідний рефлюкс, який у частини хворих пов'язаний з порушенням замикального функції фізіологічної кардії, у інших виникає після різних хірургічних втручань (резекція кардії, езофагогастростомія, проксимальна резекція шлунка, гастректомія і ін.), кардиодилатации. Пептичної езофагіт найбільш часто спостерігається при грижах стравохідного отвору діафрагми, нерідко при виразковій хворобі шлунка і дванадцятипалої кишки, пилороспазме, ПІЛОРОДУОДЕНАЛЬНИМИ стенозі, холециститі.

Патологічна анатомія: в легких випадках відзначають помірну гіперемію і набряк слизової оболонки; у важких - запальні зміни не тільки слизової оболонки, але і підлягають шарів, наявність ерозій і виразок, рубців, в ряді випадків відбувається вкорочення стравоходу. Зміни локалізуються переважно в дистальному відділі стравоходу: вони можуть бути дифузними, захоплюючими значну частину слизової оболонки стравоходу вище кардії, і обмеженими.

Клініка і діагностика. Найбільш частою скаргою є печія або відчуття печіння в епігастральній ділянці, за грудиною або по ходу всього стравоходу; слідом за печією з'являється біль. Симптоми виникають або посилюються при нахилі тулуба вперед (симптом "зав'язування шнурків"), обумовлені впливом на запалену слизову оболонку стравоходу шлункового або кишкового соку з жовчю. Напади болю можуть бути пов'язані з сильними спастичними скороченнями стравоходу (езофагоспазмом), що підтверджують рентгенологічне і езофаготонокімографіческое дослідження. Болі можуть віддавати в спину, між лопаток, в шию, в щелепи, вгору по стравоходу, в ліву половину грудної клітки. У більшості випадків відзначається регургітація. При відрижці в нічний час може відбуватися аспірація харчових мас і шлункового соку в дихальні шляхи, що викликає сильний кашель. Захворювання пов'язане з недостатністю замикального механізму фізіологічної кардії і тому умови, що сприяють зворотному надходженню вмісту з шлунку в стравохід (положення лежачи, нахил тулуба вперед), викликають виникнення основних симптомів. Це дозволяє диференціювати захворювання від езофагіту іншої етіології. Печію і біль можна купірувати зміною положення тіла хворого, прийомом їжі, лужних вод, соди, слабких розчинів соляної або органічних кислот (при закиданні в стравохід панкреатичного або лужного кишкового соку). Частою скаргою є порожня відрижка. З плином часу у хворих з'являються симптоми дисфагії, які спочатку обумовлені функціональними порушеннями, а потім вираженим запальним набряком слизової оболонки і розвитком рубцевих змін в стравоході. Рубцеве звуження стравоходу призводить до зменшення печії, основними симптомами захворювання стають дисфагія, болі, відрижки. Якщо захворювання виникає на тлі виразкової хвороби, грижі стравохідного отвору діафрагми, холециститу та ін., То в клінічній картині можуть переважати симптоми основного захворювання.

Лікування. Першочерговим заходом є лікування основного захворювання, що створює умови для шлунково-стравохідного рефлюксу (грижа стравохідного отвору діафрагми, пілородуоденальний стеноз, пілороспазм). Консервативне лікування спрямоване на зниження вираженості рефлюксу, зменшення проявів езофагіту, попередження підвищення внутрішньочеревного тиску. Хворим рекомендують уникати положень тіла, що сприяють виникненню рефлюксу, спати з високо піднятим узголів'ям ліжка.

Залежно від ступеня езофагіту призначають механічно і хімічно щадну дієту (стіл № 1а, 16, 1 за Певзнером). Харчування має бути частим (4-6 разів на день), останній прийом їжі за 3-4 години до сну. Призначають ощелачивающие, обволікаючі, в'яжучі засоби, спазмолітики, церукал, місцеві анестезуючі препарати, седативні, антигістамінні засоби, вітаміни.

При кровотечах і анемизации проводять кровоспинну терапію, при стенозах - бужування. При ускладненнях рефлюксної хвороби (виразка, кровотеча), вираженою грижі стравохідного отвору діафрагми, а також безуспішності тривалої консервативної терапії показано хірургічне лікування. Виконують фундоплікацію по Ниссену, яка полягає в окутиваніе абдомінального відділу стравоходу дном шлунка; шлунок фіксують до діафрагми навколо стравохідного отвору декількома швами. Хороші результати відзначені більш ніж у 90% оперованих.

дивертикул стравоходу - Обмежене випинання стравохідної стінки.

Класифікація. Розрізняють пульсіонние і тракційні дивертикули. Пульсіонние дивертикули утворюються внаслідок випинання стравохідної стінки під дією високого внутріпіщеводного тиску, що виникає під час його скорочення. Розвиток тракційних дивертикулів пов'язано із запальним процесом в оточуючих тканинах і утворенням рубців, які витягають стінку стравоходу в сторону ураженого органу (медіастинальної лімфаденіт, хронічний медіастиніт, плеврит). Тракційний механізм спостерігається в самому початку розвитку дивертикула, потім приєднуються пульсіонние чинники, внаслідок чого дивертикул стає Пульсіонние-тракційний.

Дивертикули поділяють залежно від розташування на глоткової-стравоходу (ценкеровський), епібронхіальние (біфуркаційні, среднепіщеводние), епіфренальние (епідіафрагмальние).

Розрізняють істинні дивертикули, стінка яких містить всі шари стінки стравоходу, і неправдиві, в стінці яких відсутній м'язовий шар.

Переважна більшість дивертикулів є набутими, вроджені дивертикули зустрічаються вкрай рідко. При порушеннях моторики стравоходу (езофагоспазм) спостерігають псевдодівертікулов, що виникають тільки в момент скорочення пііщевода, при розслабленні стравоходу вони зникають.

Патологічна анатомія: Глоткової-стравоходу (ценкеровський) дивертикули розвиваються повільно, утворюються в задній стінці глотки, безпосередньо над входом в стравохід, частіше в області трикутника Ланье-Гаккермана, де м'язова оболонка глотки представлена ??слабкими м'язовими пучками нижнього констриктора глотки, рідше - в області трикутника Лаймеpa, обмеженого зверху m.cricopharyngeus, а з боків - поздовжніми м'язовими волокнами пищеводной стінки. Основне значення в освіті ценкеровський дивертикулів має ахалазія перстневидно-глоткової мускулатури (порушення розкриття верхнього стравохідного сфінктера у відповідь на ковтання). Дивертикули спускаються вниз між задньою стінкою стравоходу і хребтом, можуть зміщуватися під бічні м'язи шиї. Різну величину, вони мають широке гирло. Стінка дивертикула не містить м'язових волокон, зазвичай не зрощена з навколишніми тканинами, внутрішня її поверхня покрита слизовою оболонкою глотки, на ній можуть бути поверхневі ерозії або рубці.

Епібронхіальние дивертикули частіше розташовуються на передній або лівій боковій стінці стравоходу, діаметр їх рідко перевищує 1-2 см. Дно дивертикулу зазвичай направлено вгору і зрощені з сусідніми органами, стінка має будова стінки стравоходу, порожнину його широко повідомляється з просвітом стравоходу. При дивертикулите його слизова запалена, може бути ерозовані.

Епіфренальние дивертикули у більшості хворих розташовуються на передній або на правій бічній стінці стравоходу, мають округлу або злегка витягнуту форму. Діаметр їх більше, ніж у епібронхіальних дивертикулів, в області шийки часто є невелике звуження. Навіть при великих розмірах в дивертикулах рідко відзначається затримка і розкладання харчових мас. Стінка має будова стінки стравоходу, м'язова оболонка може бути погано виражена або відсутня. Слизова оболонка у більшості хворих не змінена. Зрощень дивертикулів з сусідніми органами зазвичай не відзначається.

Клініка і діагностика. Невеликий глоткової-стравохідний дивертикул проявляється почуттям першіння, дряпання в горлі, сухим кашлем, відчуттям стороннього тіла в глотці, підвищеної саливацией, іноді - спастичної дисфагией. У міру збільшення дивертикула його наповнення їжею може супроводжуватися булькаючим шумом при ковтанні, приводити до розвитку дисфагії різного ступеня вираженості, до появи випинання на шиї при відведенні голови назад. Випинання має м'яку консистенцію, зменшується при натисканні, після прийому води при перкусії над ним можна визначити «шум плескоту». Можлива спонтанна регургітація неперетравленої їжі з просвіту дивертикулу при певному положенні хворого, утруднення дихання через здавлювання трахеї, поява осиплості голосу при компресії поворотного нерва. При прийомі їжі у хворих може розвинутися "феномен блокади", що виявляється почервонінням особи, відчуттям нестачі повітря, запамороченням, непритомним станом, зникає після блювоти. При тривалій затримці їжі в дивертикулі з'являється гнильний запах з рота. У більшості хворих порушується живлення, що приводить їх до зниження ваги. Епібронхіальние дивертикули найчастіше характеризує безсимптомний перебіг, можливі явища дисфагії, болю за грудиною або в спині. При хронічному дивертикулите можливі прорив в трахею, аспірація, розвиток бронхопневмонії, абсцесу легкого.

Епіфренальние дивертикули у більшості хворих протікають безсимптомно, але можуть виявлятися болями в нижній частині грудини, аерофагія, нудотою, блювотою, рефлекторної задишкою, серцебиттям, бронхоспазмом, симптомами здавлення стравоходу і кардіоспазм. Перебіг захворювання повільне, без істотного прогресу.

Ценкеровський дивертикули можуть ускладнюватися розвитком дивертикулита, який в свою чергу може стати причиною флегмони шиї, медіастиніту, розвитку стравохідного свища, сепсису. Регургітація і аспірація вмісту дивертикула призводять до хронічних бронхітів, повторних пневмоній, абсцесів легких Можливі кровотеча з ерозованою слизової оболонки дивертикула, розвиток в ньому поліпів, малигнизация його стінки.

При тривалій затримці харчових мас в епібронхіальних і епіфренальние дивертикулах можуть виникати ускладнення: дивертикулит, медіастинальної абсцес з проривом в бронх, стравохід, перикард і інші органи середостіння, масивна кровотеча Хронічний дивертикулит призводить до виникнення раку. Глоткової-стравоходу дивертикули іноді можна виявити при огляді та пальпації шиї. Основним методом діагностики дивертикулів стравоходу є контрастне рентгенологічне дослідження, яке встановлює наявність дивертикула, ширину шийки, тривалість затримки в ньому барію, ступінь порушення прохідності стравоходу, ознаки розвитку в дивертикулі поліпа і раку, формування стравохідно-бронхіального і стравохідно-медіастинальної свищів. Ендоскопічне дослідження дає можливість встановити наявність дивертикула, виявити виразка його слизової оболонки, наявність кровотечі, діагностувати поліп або рак в дивертикулі. Проводити дослідження потрібно дуже обережно в зв'язку з можливістю перфорації дивертикулу.

Лікування. При невеликих розмірах дивертикулів, відсутності ускладнень, наявності абсолютних протипоказань до хірургічного лікування проводять консервативну терапію, спрямовану на профілактику затримки харчових мас в дивертикулі і зменшення ризику розвитку дивертикулита. Їжа повинна бути повноцінною, механічно, хімічно і термічно щадить. Хворим рекомендують харчуватися добре подрібненої їжею, після їжі випивати кілька ковтків води, приймати положення, що сприяє спорожнення дивертикула. При великих розмірах дивертикулів іноді виникає необхідність в промиванні його порожнини розчинами антисептиків.

Показання до хірургічного лікування дивертикулів стравоходу: ускладнення (перфорація, пенетрація, кровотеча, стеноз стравоходу, рак, розвиток свищів), великі дивертикули, ускладнені хоча б короткочасної затримкою в них харчових мас, тривала затримка їжі в дивертикулі незалежно від його розмірів. Залежно від локалізації дивертикула вибирають операційний доступ: при глоткової-стравохідний - шийний, при епібронхіальних - правобічний трансторакальний, при епіфренальние - лівобічний трансторакальний.

Виконують дівертікулектомію: виділяють дивертикул з навколишніх тканин до шийки, виробляють міотомія, січуть його і вшивають отвір в стінці стравоходу. При значному м'язовому дефекті або атрофії м'язових волокон стравоходу виробляють пластичне відновлення його стінки клаптем діафрагми, плеври. Інвагінацію застосовують тільки при невеликих розмірах дивертикулів. Летальність після операції становить 1-1,5%.

Хімічні опіки стравоходу - Це пошкодження елементів стінки стравоходу (слизової, підслизової, м'язової оболонок) в результаті впливу агресивної рідини (кислота, луг) при попаданні її в стравохід.

Патологічна анатомія: найбільш виражені зміни виникають в місцях фізіологічних звужень - в області надгортанника, глоткової-стравохідного сфінктера, на рівні біфуркації трахеї, над фізіологічної кардіо. В результаті хімічного опіку пошкоджується насамперед слизова оболонка порожнини рота, глотки, стравоходу, шлунка. Слідом за гіперемією і набряком слизової оболонки швидко настає некроз тканин. До кінця 1-го тижня починається відторгнення некротизованих ділянок від підлеглих тканин і утворення поверхневих або глибоких виразок. Поверхневі виразки швидко епітелізуються (1-2 міс), глибокі заживають з утворенням грануляцій та сполучної тканини. Загоєння відбувається повільно, зморщування сполучної тканини і формування рубця можливо протягом 2-6 міс. Це період хронічного коррозівного езофагіту. Рубцеві звуження стравоходу утворюються частіше в декількох місцях, в процес сморщивания нерідко втягується оточуюча клітковина, розвиваються зрощення і деформація стравоходу, тривалість формування яких може досягати двох років.

Таким чином, при опіку можна умовно розрізняти чотири стадії патологоанатомічних змін: I стадія - гіперемія і набряк слизової оболонки. II стадія - некроз і виразки. III стадія - утворення грануляцій. IV стадія - рубцювання. При хімічних опіках стравоходу прийняте всередину речовина надає як місцеве, так і загальнотоксичну дію на організм, від якого, в першу чергу, страждають серце, печінку, нирки; може розвинутися важка нирково-печінкова недостатність.

Клініка і діагностика: клінічна картина захворювання складається із симптомів, обумовлених місцевим дією хімічної речовини, і проявів інтоксикації. Тяжкість ураження залежить головним чином від характеру прийнятого речовини, його концентрації, кількості, ступеня наповнення шлунка в момент отруєння, термінів надання першої допомоги. Локалізація опіку і глибина ураження залежать також від того, як хворий пив агресивну рідину. При прийомі її дрібними ковтками виникає опік слизової оболонки порожнини рота, надгортанника, верхньої третини стравоходу; якщо рідина випивають "залпом", пошкоджується в основному нижня третина стравоходу і шлунок. Кислоти викликають коагуляційний некроз тканин з утворенням щільного струпа, який перешкоджає проникненню речовини вглиб тканин, зменшує попадання його в кров. Їдкі луги викликають колліквационний некроз (освіта водорастворимого альбуміната, який переносить луг на здорові ділянки тканини), що характеризується більш глибоким і поширеним ураженням стінки стравоходу.

Порушення моторної функції стравоходу і акту ковтання при хімічних опіках обумовлено не тільки місцевими змінами в стравоході, а й змінами периферичних вегетативних гангліїв і центральних нервових структур, які забезпечують акт ковтання.

Умовно виділяють чотири стадії клінічних проявів захворювання: I стадія - гостра (період гострого коррозівного езофагіту); II стадія - стадія хронічного езофагіту (стадія "уявного благополуччя"); III стадія - стадія освіти стриктури (від 2-3 місяців до 2-3 років з формуванням органічного звуження стравоходу); IV стадія - стадія пізніх ускладнень (облітерація просвіту, перфорація стінки стравоходу, розвиток раку).

По тяжкості ураження в гострій стадії виділяють три ступені опіку стравоходу: легку (перша), середньої тяжкості (друга) і важку (третя).

Перша ступінь опіку виникає в результаті вживання невеликої кількості їдкого речовини в малій концентрації або гарячої їжі. При цьому ушкоджуються поверхневі шари епітелію на більшій або меншій ділянці стравоходу. Друга ступінь опіку характеризується більш великими некрозами епітелію на всю глибину слизової оболонки. При третього ступеня опіку некроз захоплює слизовий, підслизовий і м'язовий шари, поширюється на параезофагеально клітковину і сусідні органи.

Поразка стравоходу кислотою або лугом може супроводжуватися ураженням шлунка, дванадцятипалої і початкового відділу тонкої кишки з формуванням ділянок некрозу і перфорацією їх, що веде до розвитку перитоніту в гострому періоді, а також до рубцевих деформацій шлунка згодом.

У I-й (гострої стадії) захворювання (5-10 діб) хворі відчувають важкі страждання. Слідом за прийомом їдкого лугу або кислоти з'являються сильні болі в порожнині рота, глотці, за грудиною, в епігастральній ділянці, рясне слиновиділення, багаторазова блювота, дисфагія внаслідок спазму стравоходу в області опіку і набряку слизової оболонки; ковтання при цьому неможливо. Хворі збуджені, перелякані. Шкірні покриви бліді, вологі, дихання прискорене, тахікардія. Відзначають різного ступеня прояву шоку: збудження або загальмованість, млявість, погана реакція на навколишнє оточення, сонливість, акроціаноз, тахікардія, зниження артеріального тиску, глухі тони серця, зменшення кількості сечі аж до анурії. Через кілька годин після опіку до симптомів шоку приєднуються симптоми опікової токсемії: підвищення температури тіла до 39 °, загальмованість змінюється збудженням, іноді виникають марення, м'язові посмикування. Дихання часте, поверхневе, частота пульсу до 120-130 в хвилину, артеріальний тиск знижений внаслідок гіповолемії. У хворих з'являється болісна спрага в результаті дегідратації, дізелектролітеміі. При дослідженні крові відзначають лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, збільшення ШОЕ, підвищення гематокриту, гіпо- та диспротеінемія. У важких випадках спостерігається гіперкаліємія, гіпохлоремія і гіпонатріємія, метаболічний ацидоз. При супутньому опіку гортані і голосових зв'язок можуть бути осиплість голосу, утруднене дихання, асфіксія. У важких випадках розвивається токсичне ураження паренхіматозних органів (гостра печінкова і ниркова недостатність). Отруєння оцтовою есенцією може викликати розвиток внутрішньосудинного гемолізу. У хворих з'являється жовтяниця, сеча набуває кольору м'ясних помиїв, відзначається билирубинемия, гемоглобінурія, наростає анемія. В результаті аспірації у хворих може розвинутися трахеобронхит, пневмонія. При прямому пошкодженні судин в області опіку виникають ранні кровотечі. Іноді на 5-7-й день розвивається психоз (психічна травма, стрес, біль, опікова токсемія).

II стадія - стадія "уявного благополуччя" - триває з 7-х до 30-х діб. До кінця 1-го тижня починається відторгнення некротизованих тканин стравоходу. Проковтування рідкої їжі стає кілька вільніше, можливі кровотечі. При глибоких некрозах виникає перфорація стравоходу з розвитком симптомів медіастиніту, перикардиту, емпієми плеври, стравохідно-бронхіального свища. Посилюються болі за грудиною і в спині, наростає задишка і тахікардія, температура тіла набуває гектический характер, озноб змінюються проливними потами, можливе утворення підшкірної емфіземи, поява кашлю при прийомі рідкої їжі. Аспірація, що виникла в гострому періоді, може проявлятися симптомами гострого трахеобронхіту, пневмонії, абсцесу легкого. У важких випадках при наявності великих ранових поверхонь на стінках стравоходу можливий розвиток сепсису. Латентний період характеризується порушенням функції паренхіматозних органів, що обумовлено дистрофічними змінами, білковим голодуванням.

До кінця місяця (стадія освіти стриктури) під впливом лікування обпалені ділянки стравоходу заживають. У 10-15% хворих при рентгенологічному дослідженні виявляють відсутність поздовжньої складчастості слизової оболонки, поодинокі або множинні ділянки звужень стравоходу різної протяжності. У 20% хворих до кінця місяця явища "переміжною" дисфагии збільшуються. При езофагоскопії відзначають різної протяжності ділянки, загоєння яких відбувається мляво. Ранові поверхні покриті щільним струпом, легко кровоточать. Формування рубця можливо протягом останніх декількох місяців.

У віддалені терміни (до 2-3 років) після опіку (стадія пізніх ускладнень) на перше місце в клінічному перебігу виступає дисфагія. Від голодування стан хворого прогресивно погіршується. Крім стриктур, можливий розвиток раку, перфорації стінки стравоходу і таких ускладнень, як пневмонія, абсцес легені, бронхоектазів, дивертикули, стравохідно-бронхіальні свищі.

Невідкладна допомога на місці події. Для зняття болю показано введення наркотиків (промедол, морфін і ін.). Для зменшення салівації і зняття спазму стравоходу вводять атропін, папаверин, метацин. Доцільно промивання порожнини рота, призначення антигістамінних препаратів (димедрол, супрастин, тавегіл та інших). Важливим заходом, спрямованим на виведення і нейтралізацію отрути, є промивання шлунка за допомогою гумового зонда. Залежно від характеру прийнятого речовини для промивання шлунка використовують слабкі розчини лугу або кислоти. При опіку кислотами доцільно питво 2% - розчину бікарбонату натрію, окису магнію (паленої магнезії), альмагеля, при опіку лугами - 1-1,5% розчину оцтової кислоти.

У перші 6-7 годин вводять антидоти.

лікування: стаціонарне. Хворим проводять протишокову і дезінтоксикаційну терапію - введення глюкозо-новокаїнової суміші, нейролептиків (дроперидол), реополіглюкіну, гемодезу, альбуміну, желатиноля, плазми, розчинів електролітів. Для нормалізації діяльності серцево-судинної системи призначають серцеві глікозиди, кортикостероїди. Корекцію метаболічного ацидозу здійснюють шляхом введення 5% розчину бікарбонату натрію. Для боротьби з гіповолемією проводять парентеральне харчування хворих протягом 3-4 днів. Для профілактики вторинної інфекції і пневмонії призначають антибіотики широкого спектру дії. З метою попередження розвитку рубцевого звуження стравоходу хворим з 1-х діб дають через кожні 30-40 хвилин 1-2 ковтки мікстури, що містить олію, анестезин, 5% розчин новокаїну, антибіотик, з 3-го дня їх годують охолодженої рідкою їжею. Ранній прийом мікстури і їжі як би здійснює "м'яке" бужування стравоходу. Формуванню рубців перешкоджає також призначення кортикостероїдів (кортизон, преднізолон та ін.), Які гальмують розвиток фібробластів і зменшують запальні зміни в стравоході. В даний час визнано доцільним проведення раннього (з 9-11-го дня) бужирования стравоходу протягом 1-1,5 місяців в поєднанні з підшкірним введенням лідазу або ронідаза протягом 2 тижнів. Занадто раннє, раніше цього терміну розпочате бужирование дає протилежний ефект, викликаючи загострення запального процесу в стравоході і посилення рубцювання. Перед початком бужирования необхідно провести езофагоскопію, яка дозволить встановити ступінь опіку, відсутність неотторгнувшіхся некротичних тканин. Бужування стравоходу небезпечно і може ускладнитися перфорацією з розвитком гнійного медіастиніту і плевриту, тому його слід проводити з великою обережністю.

Для профілактики рубцевих стенозів стравоходу застосовується гіпербаричнаоксигенація (ГБО), яка зменшує глибину зони некрозу, пригнічує утворення сполучної тканини, що призводить до розвитку більш пухкого, тонкого і еластичного рубця стравоходу. При виникненні ранніх кровотеч проводять гемостатичну терапію.

При отруєнні оцтовою есенцією і розвитку внутрішньосудинного гемолізу необхідно застосування ощелачивающей терапії (5% розчин бікарбонату натрію) і форсованого діурезу. При розвитку гострої ниркової недостатності показано проведення гемодіалізу. При ураженні гортані та розвитку асфіксії хворим накладають трахеостому. При перфорації стравоходу необхідно термінове хірургічне втручання. Протягом усього гострого періоду захворювання потрібен ретельний догляд за порожниною рота. Для контролю за змінами в стравоході періодично проводять езофагоскопію.

Рубцеві звуження стравоходу. Після опікові стриктури мають значну протяжність і частіше розташовані в місцях фізіологічних звужень стравоходу: глоткової-стравохідного, аортального, діафрагмального. Залежно від глибини пошкодження стінки стравоходу формуються стриктури різної протяжності. Плівчасті стриктури є тонкими мембрани товщиною в кілька міліметрів, кільцеподібні - довжиною 2-3 см, трубчасті - протяжністю 5-10 см і більше, субтотальні і тотальні зі звуженням стравоходу по всій довжині. Стриктури можуть бути поодинокі і множинні, повні та неповні. Хід стриктури часто буває звивистим, ексцентрично розташованим. При різких звуженнях виникає супрастенотіческое розширення стравоходу.

Клініка. Основний симптом післяопікової стриктури - дисфагія, яка з'являється з 3-4-го тижня від початку захворювання. Спочатку дисфагія різко виражена, виникає епізодично, супроводжується неприємними відчуттями за грудиною. З плином часу звуження стравоходу прогресує, тому що поверхня звуженої ділянки піддається травматизації їжею, що супроводжується запально-рубцевих процесом. Виразність дисфагии збільшується, може розвинутися повна непрохідність стравоходу. Затримка їжі викликає загрудинную біль і зригування. При високих стенозах стравоходу їжа під час ковтання може потрапляти в дихальні шляхи, викликаючи ларингоспазм, напади болісного кашлю і задухи.

При довгоіснуючих сужениях дистального відділу стравоходу, що супроводжуються його супрастенотіческім розширенням, вміст стравоходу піддається хімічному і, бактеріального розкладання, що викликає запальний процес, що приводить до ще більшого стенозированию стравоходу, розвитку періезофагіта. Регургітація в цих випадках виникає через значний проміжок часу після їжі. Серед інших симптомів післяопікових звуження стравоходу часто спостерігаються болі за грудиною при прийомі їжі, підвищена салівація, відрижка, печія. В результаті порушення харчування прогресує виснаження хворих.

Одним з найбільш частих ускладнень рубцевого звуження стравоходу є обтурація стравоходу їжею, при якій необхідна невідкладна медична допомога (езофагоскопія для вилучення харчової грудки). Часто розвиваються хронічні запальні захворювання бронхів і легенів внаслідок регургітації їжі і аспірації її в дихальні шляхи. В результаті поздовжнього рубцевого укорочення стравоходу можливе утворення або збільшення грижі стравохідного отвору діафрагми. Можливий розвиток ракової пухлини в області стриктури. У хворих зі стенозами частіше, ніж у здорових людей, спостерігається перфорація стравоходу під час інструментальних досліджень.

Діагноз стенозу стравоходу підтверджують дані анамнезу та рентгенологічного дослідження з рідким і густим контрастним речовиною. Звуження стравоходу мають трубкообразную форму, рельєф слизової оболонки в області звуження відсутня, перистальтика не визначається. В результаті рубцювання і запалення просвіт стравоходу в області звуження має неправильну форму. Над стриктурой часто є супрастенотіческое розширення, виникає посилена перистальтика. При езофагоскопа виявляють наявність езофагіту, кишень, рубців. Обидва методи дослідження дозволяють уточнити ступінь, локалізацію, протяжність звуження, його хід, наявність супрастенотіческого розширення, стравохідно-бронхіального свища.

лікування: Основним методом лікування стриктури стравоходу після хімічного опіку є бужування, яке призводить до стійкого одужання 90- 95% хворих. На відміну від раннього, пізніше бужирование проводять з метою розширення вже розвиненого звуження стравоходу; його починають з 7-го тижня. Бужування показано всім хворим з післяопіковими стриктура стравоходу, коли вдається провести через звуження металевий провідник. Протипоказання до бужування: медиастинит, стравохідно-бронхіальний свищ. Для досягнення стійкого клінічного ефекту лікування бужуванням необхідно проводити протягом багатьох тижнів і навіть місяців.

Застосовують: 1) "сліпе" бужування через рот, 2) розширення рентгенконтрастними порожніми пластмасовими бужами по металевому провіднику; 3) бужування під контролем езофагоскопа, 4) бужування по типу "бужирования без кінця"; 5) ретроградний бужирование.

Бужування через рот наосліп показано при невеликих по протяжності кільцеподібних стриктурах верхньо-і середньогрудного відділів стравоходу. Лікування проводять за допомогою спеціального набору бужей. Якщо буж проходить легко, проводять буж наступного за товщиною номера. Методика бужирования була вдосконалена при застосуванні металевих провідників і рентгенконтрастних порожніх бужей. Вони дають можливість рентгенологічного контролю для визначення ходу стриктури і просування бужа по стравоходу, що підвищує ефективність процедури і знижує небезпеку перфорації стравоходу.

Бужування під контролем езофагоскопа показано при ексцентрично розташованої стриктуре, звивистих каналі звуження, вираженому супрастенотіческое розширення, коли виникають труднощі при проведенні провідника. "Бужування без кінця" застосовують при наявності гастростоми у хворих з трубчастими, звитими або множинними стриктура. До шовкової нитки, введеної через рот і виведеної через гастростому, прикріплюють гумові трубки різного діаметру. Розтягуючи, їх проводять через звужену ділянку і залишають на кілька годин. Ретроградний бужирование через гастростому безпечніше і легше переноситься хворими У деяких хворих механічне розширення рубцевих стриктур стравоходу може привести до утворення езофагіту. Небезпечним ускладненням бужирования є перфорація стравоходу і розвиток медіастиніту.

Показання до операції при рубцевих стриктурах стравоходу: 1) повна облітерація просвіту стравоходу; 2) неодноразові невдалі спроби проведення бужа через стриктуру; 3) швидке рецидивирование рубцевих стриктур після повторних бужування; 4) наявність стравохідних свищів з трахеєю або бронхів; 5) виражені поширені стриктури; 6) повторні перфорації стравоходу при бужування. При важкому виснаженні для харчування хворим накладають гастростому як перший етап лікування.

При виборі методу операції враховують вік і загальний стан хворого, локалізацію та протяжність звуження стравоходу. У більшості хворих виробляють одноетапні пластичні операції; багатоетапну пластику виконують у ослаблених хворих.

При сегментарних стриктурах виробляють різного роду часткові пластики стравоходу. При ураженні нижньої частини стравоходу або кардії застосовують: накладення обхідного стравохідно-шлункового анастомозу, резекцію ураженої ділянки і заміщення його трубкою, утвореної з великої кривизни шлунка, трансплантатом з тонкої або товстої кишки. При ураженні глотки, шийного або шийно-грудного відділу стравоходу виконують проксимальну часткову пластику. Використовують трансплантати з тонкої або товстої кишки. Один кінець трансплантата анастомозируют з стравоходом вище, а інший нижче звуження. При великих стриктурах показана тотальна пластика стравоходу з предгрудінним або внутрішньогрудних (ретростернального, внутрішньоплеврально, заднемедіастінальним) розташуванням трансплантата з тонкої або товстої кишки. До створення штучного стравоходу не слід приступати раніше 2 років з моменту опіку. Тільки після цього терміну може виявитися ступінь рубцювання стравоходу і стає зрозумілим, що сформувалася рубцева тканина не дозволить домогтися розширення просвіту стравоходу консервативними методами.

Варіанти ситуаційних завдань

Завдання №1.

Хворий Ю ,. 38 років, скаржиться на гострий біль у роті, глотці і за грудиною, що підсилюються при ковтанні, блювоту, дисфагію, задишку, загальну слабкість. Вважає себе хворим протягом 1 години, коли з суїцидальної метою випив 100 мл концентрованої соляної кислоти. Доставлений попутним транспортом в лікарню за місцем проживання.

Загальний стан хворої тяжкий. Шкіра і видимі слизові бліді, сухуваті. Мова обкладений, яскравого малинового кольору. Слизова губ гіперемійована, болюча при пальпації, місцями визначається білястий некроз. Такого ж кольору слизова рота з більш великими ділянками поверхневого некрозу. Грудна клітка симетрична, обидві половини беруть участь в акті дихання. Пальпація грудної клітки безболісна, кісткової крепітації немає. При перкусії грудної клітки над легенями - ясний легеневий звук; межі серця в межах норми. Аускультативно: тони серця приглушені, ритмічні, над легенями - везикулярне дихання. Пульс - 100 ударів в 1 хвилину, слабкого наповнення, АТ - 100/60 мм.рт.ст. Число дихальних екскурсій - 24 в 1 хвилину, дихання поверхневе.

Додаткові дослідження. Аналіз крові: Ерітр.- 4,6 * 1012/ Л, Нв - 136 г / л, Лейк. - 14,8 * 109 / Л, П - 10%, сегм. - 78%, Лімфи. - 9%, Мон. - 3%, ШОЕ-14 мм / год.

Обгрунтуйте і сформулюйте діагноз. Визначте лікувальну тактику і необхідні додаткові дослідження.

Завдання №2.

Хворий Ф., 49 років. Скарги на тупий біль за грудиною, в межлопаточной області, що посилюються при ковтанні, періодичну блювоту, дисфагію, лихоманку до 37,9 °, загальну слабкість, запаморочення. Вважає себе хворим протягом 2 тижнів, коли з суїцидальної метою випив 100 мл концентрованої сірчаної кислоти. 3 години тому під час бужування стравоходу з'явився біль за грудиною, що іррадіює в межлопаточное простір, була одноразова блювота, наросли слабкість і запаморочення.

Загальний стан хворого важкий. Шкіра і видимі слизові бліді, сухуваті. При перкусії грудної клітки над легенями - ясний легеневий звук, межі серця в межах норми. Аускультативно: тони серця приглушені, ритмічні, над легенями - везикулярне дихання. Пульс-104 удару в 1 хвилину, зниженого наповнення і напруження, артеріальний тиск - 100/60 мм.рт.ст. Число дихальних екскурсій - 20 в 1 хвилину.

Додаткові дослідження. Аналіз крові: Ерітр.-3,6 * 1012 / Л, Нв -106 г / л, Лейк. -10,8 * 109 / Л, П -6%, сегм. - 80%, Лімфи. -9%, Мон. - 5%, ШОЕ - 14 мм / год.

Сформулюйте діагноз. Визначте лікувальну тактику і необхідні додаткові дослідження.

Завдання №3.

Хвора Ж., 48 років. Скарги на гострий біль за грудиною, що підсилюються при ковтанні, дисфагію, лихоманку до 38 ° С, задишку, загальну слабкість. Вважає себе хворою протягом 12 годин, коли під час їжі проковтнула риб'ячу кістку. Звернулася до лікарні за місцем проживання, де при езофагофіброскопіі була виявлена ??кістка, яка перебувала в поперечному положенні. Під час дослідження кістка вдалося зрушити з місця, склалося враження, що вона проскочила в шлунок, після чого хвора була відпущена додому. Болі за грудиною зменшилися, однак через 8 годин знову посилилися, з'явилися болі в межлопаточной області, погіршилося самопочуття, посилилася дисфагія.

Загальний стан хворої тяжкий. Шкіра і видимі слизові бліді, вологі. Температура тіла - 38,6 ° С. Грудна клітка симетрична, обидві половини беруть участь в акті дихання. Пальпація грудної клітки безболісна, кісткової крепітації немає. При перкусії грудної клітки над легенями - легеневий звук; межі серця в межах норми. Аускультативно: тони серця приглушені, ритмічні, над легенями - везикулярне дихання, ослаблене в нижніх відділах. Пульс-100 ударів в 1 хвилину, АТ - 140/80 мм.рт.ст. Число дихальних екскурсій - 24 в 1 хвилину.

Додаткові дослідження. Аналіз крові: Ерітр.-4,6 * 1012 / Л, Нв -136 г / л, Лейк. - 16,8 * 109/ Л, П -14%, сегм. - 78%, Лімфи. - 5%, Мон. - 3%, ШОЕ-14 мм / год.

Сформулюйте діагноз. Визначте лікувальну тактику і необхідні додаткові дослідження.

 



Попередня   43   44   45   46   47   48   49   50   51   52   53   54   55   56   57   58   Наступна

Кінцевий рівень підготовки. | Приклади тестових завдань | Актуальність теми. | При підготовці до заняття | Кінцевий рівень підготовки. | Завдання №1. | Приклади тестових завдань | Список основних термінів, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття. | Кінцевий рівень підготовки. | Конкретні цілі. |

загрузка...
© um.co.ua - учбові матеріали та реферати