загрузка...
загрузка...
На головну

серцеві шуми

  1. Серцеві глікозиди.
  2. Серцеві глікозиди: походження, зв'язок хімічної будови з фармакологічною дією, класифікація, фармакокінетика.

Крім тонів, при аускультації серця можуть прослуховуватися додаткові звуки, які називаються шумами. У здорової людини шумів немає або вислуховуються функціональні шуми. Не всі шуми, вислуховуємо в області серця, виникають всередині самого серця. Існують шуми, які виникають і поза серця. Тому все вислуховує шуми поділяються на: внутрішньосерцеві и внесердечние. Внутрішньосерцеві шуми діляться на:

1) органічні (Вони пов'язані з ураженням клапанів, звуженням судин і отворів, серцевого м'яза),

2) функціональні (Не пов'язані з ураженням клапанів судин і серцевого м'яза).

Органічні шуми діляться на: 1) клапанні і 2) м'язові.

До внесердечной шумів відносять: 1) шум тертя перикарда, 2) плевроперикардіальний шум, 3) кардіопульмональний шум.

Механізм виникнення внутрішньосерцевих шумів

 Внутрішньосерцеві шуми виникають при проходженні крові через вузькі отвори (мал.37). Так, якщо стулки клапанів спаяні (зрощені) між собою, то відбувається їх звуження (стеноз) і кров, проходячи через нього, викликає утворення шуму. При зменшенні поверхні стулок клапана (при їх сморщивании, руйнуванні) або розширенні отвору, в нормі повністю закривається клапаном, відбувається неповне закриття його і виникає зворотний потік крові через нього. Так як це не повністю прикрите клапаном отвір виявляється судженим по відношенню до нормального, то при русі крові через утворену вузьку щілину виникають вихрові (турбулентні) потоки крові і так само утворюється шум.

Мал.37.Механізми виникнення шумів.

Сила або гучність шуму залежить від двох основних складових:

1) швидкості руху крові через звужене отвір. Чим вище швидкість руху крові, тим голосніше шум. Швидкість руху крові залежить від здатності міокарда. При виникненні серцевої недостатності через зменшення швидкості руху крові шум може значно зменшитися і стати більш м'яким за тембром. Крім цього на швидкість руху крові впливає в'язкість крові. Чим менше в'язкість крові, тим інтенсивніше шум. Так, при анемії шум виникає при русі крові навіть через незмінені отвори.

2) ступеня звуження. Чим менше отвір (більше звуження), тим інтенсивніше шум. Однак це правило виконується до певної міри звуження. При різко вираженому звуженні шум не посилюється, а, навпаки, слабшає. Тому буде більш правильним твердження (майже аксіома), що виникнення шуму, його сила і гучність залежать не стільки від кожного з цих факторів окремо, скільки від оптимального поєднання ступеня звуження отворів і швидкості кровотоку. Змінюючи будь-яку з цих складових в ту чи іншу сторону (до оптимального їх поєднання), можна домогтися виникнення шуму або посилення його інтенсивності як в експерименті, так і в клінічній практиці. Наведемо приклади. У нормі у здорової людини над областю серця шуми не вислуховуються, хоча вихідні тракти і аорти і стовбура легеневої артерії щодо вже по відношенню до відповідних шлуночків. Шум не виникає, бо при відносному стенозировании цих судин швидкість кровотоку через них не достатня для виникнення шуму (немає оптимального поєднання ступеня звуження і швидкості кровотоку). Однак при інтенсивному фізичному навантаженні, коли швидкість кровотоку значно збільшується, практично у кожної здорової людини (особливо в підлітковому віці) можна вислухати шуми над великими судинами, в першу чергу над легеневою артерією. Чому, наприклад, зникає діастолічний шум при важкому ступені мітрального стенозу? Порушений оптимальний баланс між складовими компонентами: ступінь стенозу висока, а швидкість кровотоку через звужене отвір різко падає.

У клінічній практиці також відомі випадки, коли при вираженій недостатності мітрального клапана на тлі одночасної слабкості лівого шлуночка був раніше систолічний шум різко слабшає або зникає, так як падає швидкість кровотоку. Після проведеного курсу лікування, коли енергетика лівого шлуночка відновлюється і збільшується швидкість кровотоку, шум знову вислуховується з колишньою силою.

3) На інтенсивність шуму впливає стан хворого. Шуми краще вислуховуються в положенні, при якому полегшується потік крові через звужений отвір. Все систолічний шуми краще вислуховуються в положенні лежачи, диастолические - сидячи або стоячи.

4) На гучність вислуховувати шуму впливають і внесердечние чинники. Ті причини, які призводять до ослаблення тонів серця, погіршують вислуховування і шумів (емфізема легенів, ожиріння, гідроторакс зліва і ін.)

Шуми в серці завжди співвідносяться з певною фазою серцевого циклу. виділяють шуми:

1) систолические - Виникають в систолу, вислуховуються між I і II тоном;

2) диастолические - Виникають в діастолу між II і I тоном.

Так як диастола більш тривала, то виділяють:

1) протодиастолический шум, він виникає в першій третині діастоли;

2) мезодиастолический шум, він виникає в середині діастоли;

3) пресистолический шум, він виникає в кінці діастоли, перед I тоном.

Систолічний шум виникає при стенозі гирла аорти, стенозі гирла легеневого стовбура. При цьому в систолу під час скорочення шлуночків кров проходить через суджені отвори, викликаючи завихрення крові і утворення шуму. Крім цього систолічний шуми виникають при недостатності атріовентрикулярних клапанів (мітрального і трикуспідального). У цих випадках кров з шлуночків рухається в напрямку зворотному основному току крові, тобто в порожнину лівого або правого передсердя, що називається регургитацией. Вона тече через звужений отвір, тому виникають завихрення потоку крові і утворюється шум.

диастолические шуми виникають при стенозі лівого або правого передсердно-шлуночкового отвору, а також при недостатності аортального клапана або клапана легеневого стовбура.

За тембром виділяють: м'які або дмуть шуми (негрубі) і грубі(Скребуть, пилящие).

За силою (гучності): тихіи гучні.

за тривалістю: тривалі и короткі. Якщо шум займає всю систолу, зливається з I і II тоном, то його називають пансистолическим, а якщо він, займаючи всю його систолу, але не зливається ні з I, ні з II тоном - голосистолічний.

За формою шуми бувають: наростаючі, убутні, нарастающе-убутні, убивающе-наростаючі. наростаючимназивається шум, гучність якого поступово посилюється. До нього відноситься пресистолический шум при мітральному стенозі. убутним називається шум, гучність якого поступово зменшується. До нього відносяться шуми при недостатності мітрального, недостатності аортального, недостатності трикуспідального клапана і недостатності клапана легеневого стовбура. Слід зазначити, що більшість клапанних шумів мають спадну частину. Нарастающе-убутні шуми бувають при стенозі гирла аорти і легеневого стовбура. Шуми, пов'язані з вигнанням крові при скороченні шлуночків, як правило, наростаючі-убутні. Убивающе-наростаючийшум буває при мітральному стенозі. При записи фонокардіограмми можна виявити форму шуму: ромбоподібну, стрічкоподібну, сідловидну, веретенообразную.

За наявністю або відсутністю інтервалу між тоном і наступним шумом виділяють:

· інтервальні шуми

· безінтервальний шуми

Є певна закономірність: при всіх стенозах (мітральний, трикуспідального, стеноз гирла аорти і легеневої артерії) фіксуються інтервальні, а при недостатності клапанів (мітрального, трикуспідального, аорти, легеневої артерії) - безінтервальний шуми.

Залежно від гемодинамічної ситуації, в якій шуми виникають, вони діляться на:

1. Шуми вигнання, що виникають при вигнання крові в фазу систоли:

1.1. Передсердні систолические (в фазу вигнання крові з передсердь у шлуночки через звужені атріовентрикулярна отвори при мітральному і трикуспидальном стенозі).

1.2. Шлуночкові систолические (при вигнанні крові в систолу шлуночків при стенозах усть аорти і легеневої артерії).

2. Шуми зворотного потоку крові (шуми регургітації) - в результаті патологічного течії крові через щілину, що утворюється між деформованими і укороченими стулками клапанів:

2.1. Шлуночкові систолические (при недостатності мітрального і трикуспідального клапанів). При цих вадах, крім основного потоку крові в аорту і легеневу артерію, частина крові через патологічний ток закидається в ліве і праве передсердя - виникають систолічний шуми регургітації.

2.2. Шлуночкові диастолические (виникають в фазу діастоли шлуночків при зворотному струмі крові з аорти і легеневої артерії в бік лівого і правого шлуночків при недостатності клапанів аорти і легеневої артерії.

3. Шуми наповнення (при наповненні кров'ю лівого і правого шлуночків в фазу їх діастоли):

3.1. Шлуночкові диастолические. Природно, вони можуть бути тільки при стенозі лівого або правого атріовентрикулярного отворів.

м'язові шуми

Так як робота атріовентрикулярних клапанів залежить від стану папілярних м'язів, то при їх ураженні можуть виникати м'язові шуми. Пояснюються вони виникненням відносної недостатності мітрального клапана через провисання стулок клапана при подовженні або зниженні тонусу папілярних м'язів. Крім цього відносна недостатність мітрального клапана може виникнути при розширенні порожнини лівого шлуночка через ураження міокарда. При цьому розширюється фіброзне кільце мітрального клапана і його стулки під час систоли повністю не закривають отвір митри. Подібна ж ситуація може виникнути і при відносній недостатності тристулкового клапана.

функціональні шуми

Функціональні шуми виникають при незмінених клапанах. Механізм їх утворення може бути пов'язаний:

1) з підвищенням тонусу симпатичної вегетативної нервової системи (прискорення течії крові), а також зниженням тонусу папілярних м'язів;

2) зі зменшенням в'язкості крові і в зв'язку з цим з прискоренням течії крові через незмінені отвори клапанів (анемічні шуми).

Спостерігаються вони частіше у дітей і молодих осіб. Проведені дослідження показали, що в підлітковому віці на піку пубертатного «вибуху» ростових процесів відбувається непропорційне зростання камер серця і великих судин (аорти і легеневої артерій). Зокрема, формування аорти і легеневого стовбура дещо відстає від самого серця - виникає своєрідний відносний стеноз цих судин. Саме цим пояснюється найбільш часте вислуховування функціональних шумів в цьому віці в проекції легеневої артерії. Як правило, одночасно тут же вислуховується фізіологічний акцент II тону.

Відмінність функціональних шумів від органічних:

1) найчастіше це систолічний шуми (діастолічний шуми вкрай рідко бувають функціональними);

2) більш мінливі, постійно вислуховуються, зникають або змінюються при зміні положення тіла;

3) за тембром м'які, негрубі, за тривалістю короткі, часто інтервальні;

4) при цьому тони серця і кордони серця не змінені;

5) функціональні шуми нікуди не проводяться;

6) вислуховуються вони частіше на верхівці і легеневій стовбурі;

7) функціональні шуми не призводять до порушення внутрішньосерцевоїгемодинаміки і загального кровообігу.

Повторюване майже у всіх підручниках твердження про те, що функціональні шуми при фізичному навантаженні зникають, справедливо лише до ситуацій, коли шуми обумовлені дисфункцією папілярних м'язів, зниженням їх тонусу. При диспропорційність розвитку серцево-судинної системи в дитячому та підлітковому віці функціональні шуми при фізичному навантаженні можуть навіть посилюватися і особливо добре чути над легеневим стовбуром в положенні лежачи з затримкою дихання на видиху внаслідок прискорення струму крові.

внесердечние шуми

1. Шум тертя перикарда виникає при сухому перикардиті, вираженому зневодненні, при уремії. Механізм його утворення нагадує шум тертя плеври. Вислуховується найкраще в області абсолютної серцевої тупості, при більш сильному прижатии стетоскопа на видиху. Вислуховується в систолу і діастолу, але, на відміну від внутрішньосерцевих шумів, він з тонами серця не завжди збігається.

2. плевроперикардіальний шум- Це по суті шум тертя плеври. Він вислуховується по межі відносної серцевої тупості, пов'язаний з фазами скорочення серця. При глибокому вдиху посилюється, так як легкі і запалена плевра щільніше притискаються до серця.

3. кардіопульмональний шумспостерігається виключно рідко. Механізм його утворення пов'язаний зі зменшенням в систолу розмірів серця. При цьому прилеглі ділянки легких розправляються, в них надходить повітря. У цей час виникає шум, що нагадує дихання. На видиху, навпаки, - повітря виходить з альвеол і виникає так само шум, що нагадує дихання.

Шуми як можливий діагностична ознака вад серця.

Говорячи про шуми, слід пам'ятати, що виявлення їх в області серця часто асоціюється з вродженими або набутими вадами серця, зумовленими або недостатністю клапана, або стенозами отворів, усть великих судин, або дефектами міжшлуночкової, міжпередсердної перегородки і т.д. За своєю суттю пороки діляться на прості, Коли є порок якогось одного анатомічного освіти (недостатність мітрального клапана, стеноз гирла аорти і т.д.); поєднані, Або пороки в одному рівні, наприклад, поєднання недостатності мітрального клапана і стенозу лівого атріовентрикулярного отвору (поєднаний мітральний порок); комбіновані (складні) пороки, Або пороки в різних рівнях, наприклад, комбінований мітральному-аортальний порок, представлений недостатністю мітрального клапана і стеноз гирла аорти.

Аналізуючи виявлені шуми і вирішуючи питання про можливе пороці серця, слід відповісти на кілька важливих питань:

1. Локалізація шуму (місце його найкращого вислуховування). Вона часто прямо вказує, який клапан або посудину вражений.

2. Властивості шуму, його характер, сила, тембр, тривалість. Грубі, тривалі шуми, як правило обумовлені органічними пороками серця.

3. Напрямок проведення (іррадіація) шуму. Є загальна закономірність: шуми проводяться по ходу патологічного течії крові. Для різних вад характерно різне спрямування іррадіації шуму.

4. Ставлення шуму до фази серцевої діяльності (систолічний або діастолічний шуми).

5. В якому становищі краще вислуховується шум (стоячи, лежачи)? Закономірність: шум краще вислуховується в тому положенні, в якому полегшується внутрішньосерцева гемодинаміка. Все систолічний шуми краще вислуховуються в положенні лежачи, диастолические - сидячи або стоячи.

6. Який зв'язок шуму з фазами дихання? Відомо, що при глибокому вдиху краще вислуховуються шуми, обумовлені пороком тристулкового, на видиху - двостулкового клапанів.

7. Шуми вислуховуються в одній або декількох точках? Якщо шуми одночасно вислуховуються над різними клапанами, доводиться вирішувати, скільки клапанів уражено, один порок у пацієнта або кілька. У зв'язку з цим корисно пам'ятати наступне:

7.1. Наявність систолічного і діастолічного шумів над одним з клапанів свідчить про одночасному пороці (недостатності клапана і стенозі отвору або гирла).

7.2. Якщо над одним з клапанів вислуховуєтьсясистолічний шум, а над іншим - діастолічний, мова йде, як мінімум, про два пороках.

7.3. Якщо над різними клапанами вислуховуються шуми в одну і ту ж фазу (наприклад, в систолу), але тембр цього шуму абсолютно різний (над одним м'який, що дме, над іншим - грубий, скребе), то мова йде про двох уражених клапанах.

7.4. Якщо над різними клапанами вислуховуються в одну і ту ж фазу однакові за тембром шуми, можна скористатися наступним прийомом: перемещаем стетоскоп по лінії, що з'єднує клапани, над якими вислуховуються шуми, і відзначаємо зміна його гучності; якщо в будь-якому місці шум переривається або різко слабшає, а потім при наближенні до іншого клапану знову посилюється, то найчастіше мається поразка двох клапанів.

7.5. Допомагає розмежувати шуми і характер їх проведення. Наприклад, систолічний шум при недостатності мітрального клапана добре чути на верхівці серця, проводиться в ліву пахвову область і т. Боткіна-Ерба; він може вислуховуватися і над аортальним клапаном, але проводитися на сонні артерії цей шум не може на відміну від систолічного шуму, пов'язаного зі стенозом гирла аорти.

Комплексна характеристика шумів при найбільш

поширених вадах серця



Попередня   65   66   67   68   69   70   71   72   73   74   75   76   77   78   79   80   Наступна

Етіологія | Клінічні прояви ОДН | Клінічні прояви ХДН | лікування | Методи обстеження хворих з захворюваннями серцево-судинної системи | АУСКУЛЬТАЦІЯ СЕРЦЯ | тони серця | Зміни звучності тонів | Фактори що впливають на милозвучність I тон. | Розщеплення і роздвоєння тонів серця |

загрузка...
© um.co.ua - учбові матеріали та реферати