загрузка...
загрузка...
На головну

Огляд грудної клітки

  1. HTML це "рідна мова" вашого браузера (програми перегляду веб-сторінок).
  2. II. Об'єктивні методи дослідження органів дихання. Особливості загального огляду. Місцевий огляд грудної клітки.
  3. II. Об'єктивні методи дослідження ендокринної системи. Особливості загального огляду.
  4. II. Об'єктивні методи дослідження органів жовчовиділення і підшлункової залози. Особливості загального огляду. Місцевий огляд живота. Діагностичне значення результатів огляду.
  5. II. Об'єктивні методи дослідження органів кровообігу. Особливості загального огляду. Місцевий огляд області серця і великих кровоносних судин.
  6. III. Огляд перед вступом до школи.
  7. IV. Огляд в кінці 1-го року навчання в школі.

Перш ніж викласти інформацію, що отримується при огляді грудної клітки, доцільно зупинитися на так званих «розпізнавальних точках», орієнтирах, топографічних лініях, які дозволяють лікарю швидше визначити верхні і нижні межі легень, проекцію часткою легкого на грудну клітку і т.д. На передній і задній поверхнях грудної клітини такими орієнтирами умовно можуть бути кілька горизонтальних ліній. На передній поверхні:

· Лінія, проведена через ключиці - вона відповідає проекції першого ребра на грудну клітку справа і зліва.

· Стернальную кут (angulus sterni, angulus Luodovici) - кут, що утворюється між рукояткою і тілом грудини. У цьому місці по латеральної поверхні грудини по обидва боки прикріплюються II-е ребра, а нижче їх пальпаторно добре визначаються II-е міжребер'я.

· Горизонтальна лінія, проведена через соски у чоловіків, в більшості своїй є проекцією IV-их ребер. У жінок, в силу відомих причин, такий орієнтир неприйнятний.

· Останнє ребро, яке безпосередньо прикріплюється до грудини - це VII ребро.

Крім цього на поверхні грудної клітки проводять умовно вертикальні топографічні лінії, за якими визначають межі легень (рис. 17).

1. Передня серединна лінія проходить по середині грудини (linea mediana anterior).

2. По краю грудини проходить грудинная лінія - права і ліва (linea sternalis sinistra et dextra).

3. На середині відстані між серединно-ключичній і грудинной лініями проходить окологрудінная лінія (linea parasternalia sinistra et dextra).

4. Через середину ключиці з обох сторін проходить серединно-ключично лінія (linea medioclaviculris sinistra et dextra). У чоловіків вона проходить через сосок і тому її часто називають сосковой лінією (linea mamilaris).

5. Спереду обмежує пахвову ямку передня пахвова лінія (linea axillaris anterior sinistra et dextra).

6. Через середину пахвовій ямки проходить середня пахвова лінія (linea axillaris media sinistra et dextra).

7. Ззаду пахвову ямку обмежує задня пахвова лінія (linea axillaris posterior sinistra et dextra).

8. Через кут лопатки проходить лопаткова лінія (linea scapularis sinistra et dextra).

9. На середині відстані між лопатки і задньої серединної лініями проходить Навколохребцеві лінія (linea paravertebralis sinistra et dextra).

10. Задня серединна лінія (linea mediana posterios), яка проходить через остисті відростки хребців. Її іноді називають хребетної лінією (linea vertebralis).

Знаючи ці прості орієнтири, можна більш коротким і більш раціональним шляхом визначити нижню межу легені. Наприклад, Ви визначили нижню межу правої легені по среднеключичной лінії. У нормі вона повинна перебувати на рівні VI ребра. Як перевірити? Можна, як то кажуть, вважати «від нирки», починаючи з 1-го ребра або 1-го міжребер'я, ведучи рахунок зверху вниз. Але це довгий і нераціональний шлях. Більш короткий і раціональний шлях: виходьте на останнє ребро, яке прикріплюється до грудини - це VII ребро. Вище його знаходиться VI міжребер'ї і VI ребро, тут же, напевно, буде знаходитися і знайдена Вами перкуторная точка.

Хочемо підкреслити одну, на наш погляд, дуже важливу деталь: підрахунок міжреберних проміжків найкраще проводити в місцях прикріплення ребер до грудини. Навіть у дуже огрядних пацієнтів в цих місцях чітко визначаються западання (ямки) відповідають певному межреберью.

На задній поверхні грудної клітки такими орієнтирами умовно можуть бути:

· Горизонтальна лінія, проведена через остистийвідросток VII шийного хребця (prominens). На рівні цієї лінії знаходиться верхівка легені ззаду;

· Лінія, проведена через ості лопаток, перетинає хребет на рівні II грудного хребця. У точці цього перетину бере початок умовна лінія, що ділить праве і ліве легке на частки. Про це докладніше буде далі.

· Горизонтальна лінія, проведена через кути лопаток, відповідає проекції VII ребер на грудну клітку.

Мал. 17. Топографічні лінії бічної і передньої поверхні грудної клітки.

Саме від кутів лопаток (що рівноцінно VII ребер) ведеться рахунок нижчих ребер і міжреберних просторів при визначенні нижньої межі легкого на лопатки, паравертебральной і заднійпахвовій лініях. В інших місцях по задній поверхні пальпація ребер і міжреберних просторів утруднена через добре розвинену мускулатуру, а часто і жирової клітковини. Як уже згадувалося вище, при діагностиці захворювань легень осередкового характеру (пневмонії, абсцеси) необхідно визначати, в якій частці, а іноді і сегменті легкого знаходиться цей осередок.

У зв'язку з цим лікар повинен знати проекцію часткою легкого на грудну клітку, по задній, бічний і передній поверхні. Дані про це надає лінія, проведена по грудній клітці за певними правилами справа і зліва. Початок цієї лінії праворуч знаходиться на рівні остистого відростка III грудного хребця. Потім по задній поверхні справа ця лінія спускається косо вниз, перетинає зовнішній край лопатки на кордоні нижньої і середньої третини, доходить до задньої пахвовій лінії і перетинає її на рівні IV ребра. У цій точці лінія розділяється на дві гілки: верхня є продовженням основної лінії, йде по IV ребру і закінчується на передній поверхні біля правого краю грудини.

Зверху від цієї лінії по задній, бічний і передній поверхні грудної клітки проектується верхня частка легкого. Друга гілка лінії від IV ребра по задній пахвовій лінії триває далі, опускається косо вниз до VI ребра і закінчується на передній поверхні грудної клітки по среднеключичной лінії. Ця лінія обмежує по бічній і передній поверхні середню частку легені. Таким чином, на задній поверхні грудної клітки справа зверху і знизу від цієї лінії проектуються верхня і нижня частки: на бічній поверхні праворуч - верхня, середня і невелика частина нижньої частки; на передній поверхні - верхня і середня частки.

Зліва ця лінія так само починаючись від остистого відростка III грудного хребця, йде таким же чином, як і справа до середньої пахвовій лінії на рівні IV ребра, однак тут вона не роздвоюється, а опускається вниз і вліво до VI ребра по среднеключичной лінії. Таким чином, на задню поверхню грудної клітини зліва проектуються верхня і нижня частки, на бічну поверхню зліва - верхня і нижня, на передню поверхню - тільки верхня частина.

А тепер розглянемо більш детально питання, що стосуються огляду грудної клітини. Його краще проводити в положенні хворого стоячи або сидячи з оголеним до пояса тулубом, рівномірно освітленим з усіх боків. Огляд грудної клеткіможно розділити на дві складові: статичний и динамічний.

СТАТИЧНИЙ ОГЛЯД

статичний огляд- Огляд деталей грудної клітини без урахування акту дихання, включає в себе характеристику надключичних і підключичних ямок (виражені, згладжені або вибухають), розташування ключиць, ребер (косою, горизонтальний), стан міжреберних проміжків, характеристику надчеревній кута і кута Людовика, розташування лопаток. Необхідно оцінити симетричність грудної клітини, її розміри (співвідношення переднезаднего і бічного розмірів). За сукупністю цих ознак ми визначаємо формугрудної клітини.

Грудна клітка за своєю формою може бути нормальноїабопатологічної.

Нормальна грудна клітка спостерігається у людей правильного статури. Половини грудної клітини симетричні, ключиці і лопатки знаходяться на одному рівні, надключичні ямки однаково виражені з обох сторін. Відповідно типам конструкції розрізняють три форми нормальної грудної клітини: нормостеническую, астенічну и гіперстенічний.

Астенічна грудна клітка(У осіб астенічного статури) подовжена, вузька і пласка. Надключичні іпідключичні ямки чітко виражені, глибокі, кут з'єднання грудини з її рукояткою не виражений. Епігастральній кут менше 90?. Ребра в бічних відділах набувають більш вертикальний напрямок, Х ребро не прикріплений до реберної дузі. Міжреберніпроміжки широкі. Ставлення переднезаднего розміру до бічного (грудної індекс) - менше 0,65. Лопатки відстають від поверхні грудної клітки - крилоподібні лопатки (scapulae alatae).

Гіперстенічна грудна клітка(У осіб гиперстенического статури): передньозадній розмір її наближається до бічного; надключичні і підключичні ямки згладжені, іноді вибухають за рахунок жирової клітковини; кут з'єднання тіла і рукоятки грудини добре виражений; епігастральній кут більше 90?. Напрямок ребер в бічних відділах грудної клітки наближається до горизонтального, міжреберні проміжки вузькі, лопатки щільно прилягають до грудної клітки. Ставлення переднезаднего розміру до бічного більше 0,75.

Нормостеническая (конічна) грудна клітка(У людей нормостенического статури). Вона займає проміжне положення між астенічної і гиперстенической формою грудної клітини. Ставлення переднезаднего розміру до бічного 0,65 - 0,75, надчеревній кут - 90?.

Патологічні форми грудної клітини

емфізематозная(Бочкоподібна) грудна клітка (рис. 18) нагадує гіперстенічний. Міжреберніпроміжки, на відміну від гиперстенической, широкі, над і підключичні ямки згладжені або вибухають за рахунок здуття верхівок легких. Грудної індекс іноді більше 1,0 за рахунок збільшення переднезаднего розміру. Грудна клітка нагадує бочку. Виникає вона у хворих з емфіземою легенів, при якій зменшується еластичність легеневої тканини, зростає її легкість, тобто збільшується об'єм легенів.

паралітична грудна клітка (рис. 19) нагадує змінену астенічну грудну клітку. Зменшується передньозадній розмір, грудна клітка плоска. Вона буває у сильно виснажених людей і у хворих, які тривалий час хворіють на туберкульоз легень. У цих випадках легке зморщується і зменшується в розмірах. Часто вона може бути асиметричною (одна половина менше інший).

 
 

 
 

Мал. 18. емфізематозная форма Мал. 19. Паралітична форма грудної клітини грудної клітини

Рахитическая(Килевидная, куряча) грудна клітка характеризується вираженим збільшенням переднезаднего розміру її за рахунок виступаючою вперед грудини у вигляді кіля корабля. У дитячому віці в місцях переходу кісткової частини ребра в хрящову спостерігаються потовщення ( «рахітичні чотки»). Іноді реберні дуги загнуті догори (симптом «фетровому капелюхи»).

воронкоподібнагрудна клітка характеризується воронкоподібним вдавлення в нижній частині грудини. Вона виникає в результаті вродженої аномалії розвитку грудини або від тривалих тисків на грудину ( «груди шевця»),

човноподібнагрудна клітка відрізняється від лійкоподібної тим, що поглиблення за формою схоже з поглибленням човни, розташовується переважно у верхній і середній частині передньої поверхні грудини. Вона описана при рідкісному захворюванні спинного мозку - сирингомиелии.

Деформацію грудної клітини можна спостерігати і при викривленні хребта після травми, при туберкульозі хребта, виразкової хвороби шлунку і ін.

Розрізняють 4 варіанти його викривлення: 1) викривлення в бічних напрямках - сколіоз (scoliosis); 2) викривлення назад з утворенням горба (gibbus) - кіфоз (kyphosis); 3) викривлення вперед - лордоз (lordosis); 4) поєднання викривлення хребта в сторону і вкінці - кіфосколіоз (kyphoscoliosis). Звідси - кіфосколіотіческая грудна клітка (рис. 20).

 Перераховані патологічні форми грудної клітки, особливо воронкообразная, кіфосколіотіческая, рахітіческая, що супроводжуються іноді значною деформацією грудної клітки, повинні асоціюватися лікарем з можливим порушенням функції легенів і серця. Зокрема, при виражених кіфосколіозах серце і легені знаходяться в грудній клітці в хибному положенні, що порушує нормальний газообмін у легенях. Такі хворі частіше хворіють на бронхіти, пневмонії, у них рано розвивається дихальна недостатність. Через порушення топографічних співвідношень великих судин і серця у таких хворих рано порушується кровообіг по великому колу кровообігу, розвивається ознаки так званого «кіфосколіотіческого серця», такі пацієнти рано вмирають від прогресуючої серцевої недостатності.

Мал. 20. Кіфосколіотіческая

грудна клітина

У призовників з вираженою лійкоподібної формою грудної клітини необхідно визначати функцію зовнішнього дихання (ЖЕЛ, МОД, МВЛ). Залежно від ступеня вираженості відхилень у цих параметрах вони визнаються обмежено придатними або непридатними до військової служби.

Велике клінічне значення має асиметричну збільшення або зменшення однієї з половин грудної клітки.

Зменшення обсягу однієї з половин грудної клітки може бути обумовлено: а) обтурацией (закупоркою) центрального бронха зростаючої пухлиною або стороннім тілом, в результаті чого розвивається обтураційній ателектаз (спадання, коллабірованіе) легені; б) зморщується процесами в легкому (дифузний або великовогнищевий пневмосклероз або цироз легені - розростання грубої волокнистої сполучної тканини після недозволена пневмоній; рак легені, туберкульоз); в) хірургічним видаленням частки (лобектомія) або всієї легені (пульмонектомія), після торакопластікі; г) спайковимпроцесом в плевральній порожнині з утворенням грубих швартується після погано розсмоктатися ексудативних плевритів; д) деформацією самої грудної клітини після травм, опіків, резекцій ребер.

Збільшення однієї половини грудної клітки найчастіше пов'язано з накопиченням в плевральній порожнині різних рідини - не запальної (транссудату), запальної (ексудату), крові (гематоракс) або повітря (пневмоторакс). При важкої крупозноїпневмонії з залученням двох часткою в результаті вираженого запального набряку легкого так само може збільшуватися половина грудної клітки на стороні ураження.

Динамічний огляд грудної клітки

Він передбачає оцінку самого дихання: 1) тип дихання, 2) частоту, 3) глибину, 4) ритм, 5) симетричність участі половин грудної клітки в акті дихання, 6) участь допоміжної мускулатури в диханні.

Типи дихання.виділяють: грудної, черевної, змішанийтипи дихання.

грудної типдихання спостерігається переважно у жінок. Дихання здійснюється за рахунок скорочення міжреберних м'язів. Грудна клітка під час вдиху розширюється і піднімається.

черевний типдихання спостерігається переважно у чоловіків. Дихальні рухи здійснюються м'язами діафрагми і черевної стінки.

змішаний тип дихання має риси грудного і черевного типів дихання. При патологічних станах тип дихання може змінюватися. Зокрема, будь-які патологічні стани в черевній порожнині у чоловіків (удари, проривна виразка, гострий панкреатит, перитоніт та ін.) Сприяють виникненню грудного дихання, тому що при цих станах хворі змушені щадити черевну порожнину через болі. Точно так же при патологічних станах в грудній клітці (переломи ребер, сухий плеврит, плевропневмонія) у жінок грудне дихання змінюється на переважно черевний.

Частота дихання.У стані спокою в нормі - 16-20 подихів у хвилину. При фізичному навантаженні, емоційному збудженні, після їди частота дихання збільшується.

Патологічний почастішання дихання (тахіпное) виникає: 1) при звуженні просвіту дрібних бронхів (бронхоспазм), 2) зменшення дихальної поверхні легенів при запаленні легенів, при здавленні легкого, при інфаркті легкого; 3) при різких болях в грудній клітці (сухий плеврит, перелом ребер, міозит).

Патологічний уражень дихання (брадіпное) настає при пригніченні дихального центру (крововилив в мозок, набряк мозку, пухлина мозку, вплив на дихальний центр токсичних речовин). Підрахунок частоти дихання проводиться за допомогою секундоміра протягом 30 сек. або однієї хвилини.

Глибина дихання. Дихання може бути глибоким або поверхневим. Глибина дихання знаходиться в зворотній залежності від частоти дихання: чим частіше дихання, тим воно поверхностнее; рідкісне дихання, як правило, глибоке. Винятком з цього правила може бути стенотическое дихання, яке одночасно рідкісне, протяжне, але в той же час поверхневе. Глибоке, гучне дихання Куссмауля може бути одночасно частим (дихання загнаного звіра).



Попередня   10   11   12   13   14   15   16   17   18   19   20   21   22   23   24   25   Наступна

Робоча класифікація порушень свідомості | II. Тривалі якісні порушення свідомості | Мембраногенний - внаслідок підвищення проникності клітинних мембран (запальні, ангіоневротичний набряк); змішані. | Діагностичні ознаки серцевих і ниркових набряків | Характеристика перкуторних звуків у здорових людей | Інструментальні методи дослідження | Рентгенологічні методи дослідження | Ендоскопічні методи дослідження | Радіоізотопні методи дослідження | Ядерно-магнітно-резонансна томографія |

загрузка...
© um.co.ua - учбові матеріали та реферати