Головна

Поняття обов'язкового медичного страхування (ОМС). Права і обов'язки суб'єктів ОМС

  1. I. 1. 1. Поняття про психологію
  2. I. 1. 3. Поняття про свідомість
  3. I.2.1) Поняття права.
  4. I.2.3) Система римського права.
  5. I.3.1) Розвиток римського права в епоху Стародавнього Риму.
  6. I.3.2) Історичне сприйняття римського права.
  7. I.4. Джерела римського права

Медичне страхування є однією з матеріальних гарантій реалізації права людини на охорону здоров'я. Правові, економічні та організаційні основи медичного страхування визначено Законом РФ від 28.06.1991 р № 1499-1 «Про медичне страхування громадян у Російській Федерації». Відповідно до нього медичне страхування здійснюється в двох видах - обов'язковому і добровільному.

Метою обов'язкового медичного страхування (ОМС) є надання населенню Росії рівних можливостей в отриманні безкоштовної медичної та лікарської допомоги в межах Федеральної і територіальних програм ОМС, а також фінансування профілактичних заходів.

Добровільне медичне страхування (ДМС) здійснюється на основі програм добровільного медичного страхування і забезпечує громадянам отримання додаткових медичних та інших послуг понад встановлених програмами ОМС. Добровільне медичне страхування може бути колективним та індивідуальним.

У предмет права соціального забезпечення входять тільки відносини, що складаються в результаті здійснення ОМС.

Федеральна програма ОМС - Програма державних гарантій надання громадянам РФ безкоштовної медичної допомоги на 2007 р затверджена постановою Уряду РФ від 30.12.2006 р № 885.

гарантований перелік видів медичної допомоги включає:

- Швидку медичну допомогу при травмах і гострих захворюваннях, що загрожують життю громадянина або оточуючих його осіб;

- Амбулаторно-поліклінічну допомогу, що включає профілактичні заходи (щеплення, диспансеризацію та ін.), Діагностику і лікування захворювань в поліклініці, вдома і в денних стаціонарах всіх типів;

- Стаціонарну медичну допомогу.

При наданні медичної допомоги в рамках ОМС громадяни забезпечуються безкоштовно необхідними лікарськими засобами, виробами медичного призначення, а діти-інваліди - спеціалізованими продуктами харчування.

Програма розроблена виходячи з нормативів фінансових витрат на одиницю обсягу медичної допомоги, з урахуванням яких формуються бюджет Федерального і територіальних фондів ОМС.

На основі Федеральної програми вищі органи управління суб'єктів РФ стверджують територіальні програми державних гарантій, які не можуть погіршувати умови надання медичної допомоги в порівнянні з Федеральної програмою. В рамках територіальних програм проводиться медичне обстеження громадян при постановці на військовий облік, призові або надходженні на військову службу за контрактом. Територіальні програми можуть передбачати надання додаткових обсягів медичної допомоги за рахунок коштів суб'єктів РФ і місцевих бюджетів.

суб'єктами ОМС є: застрахований; страхувальник; страхова медична організація; медична установа (Додаток. Рис.40.).

Малюнок 40. Введення обов'язкового медичного страхування

Застрахованими є особи, які працюють за трудовим договором, які виконують роботи або послуги за цивільно-правовими договорами, що створюють твори з авторських договорами, за яких сплачується ЄСП. Індивідуальні підприємці, адвокати вносять цей податок за себе самостійно.

застраховані особи мають право на:

- Вибір страхової медичної організації (СМО);

- Вибір медичного закладу і лікаря відповідно до договорів ОМС;

- Отримання медичних послуг на всій території РФ, в тому числі за межами постійного місця проживання;

- Отримання медичних послуг відповідно до якості і обсягом, встановленим програмою державних гарантій;

- Пред'явлення позову страхувальникові, страхової медичної організації, медичному закладу, в тому числі і на матеріальне відшкодування шкоди, незалежно від того, передбачено це договором чи ні та ін.

страхувальниками виступають як юридичні, так і фізичні особи, які вносять частину ЄСП як внески до фондів ОМС. Платниками є:

- За непрацююче населення - вищі органи державного управління суб'єктів РФ і місцева адміністрація;

- За найманих працівників - роботодавці;

- Індивідуальні підприємці, адвокати, приватні нотаріуси та ін.

При нестачі в місцевому бюджеті коштів для оплати медичної допомоги, наданої непрацюючим особам, виділяються дотації в порядку, встановленому Урядом РФ.

Порядок реєстрації страхувальників в територіальному фонді ОМС і форма свідоцтва про реєстрацію страхувальника встановлюються Урядом РФ. За відмову організацій від реєстрації як платники ЄСП, приховування або заниження сум, з яких він повинен вноситися, порушення строків перерахування застосовуються фінансові санкції у вигляді штрафу і (або) пені, сплата яких не звільняє страхувальника від виконання зобов'язань по сплаті ЄСП.

Страхувальники мають право:

- На вибір страхової медичної організації;

- На здійснення контролю за виконанням договору ОМС.

Страхувальники зобов'язані:

- Укласти договори ОМС;

- Платити ЕСН;

- Вживати заходів щодо усунення впливу несприятливих виробничих факторів на здоров'я громадян;

- Надавати страхової медичної організації інформацію про стан здоров'я контингенту, що підлягає страхуванню та ін.

функції страховикав системі ОМС виконують страхові медичні організації СМО. СМО - це юридичні особи будь-яких форм власності, що володіють необхідним для здійснення медичного страхування статутним фондом і отримали ліцензію. Вони не входять в систему охорони здоров'я.

Органи управління охороною здоров'я та медичні установи не мають права бути засновниками СМО.

Основним завданням СМО є оплата медичної допомоги, наданої відповідно до територіальної програмою державних гарантій і договором ОМС, здійснення контролю за обсягом та якістю медичних послуг.

Страхова медична організація має право:

- На вибір медичного закладу для надання медичної допомоги за договорами медичного страхування;

- Брати участь у визначенні тарифів на медичні послуги;

- На пред'явлення позову до медичної установи або медичного працівника на матеріальне відшкодування фізичного і морального шкоди, заподіяної застрахованому з їхньої вини та ін.

Страхова медична організація зобов'язана:

- Здійснювати діяльність по ОМС на некомерційній основі;

- Укладати договори з медичними установами на надання застрахованим медичної допомоги по ОМС;

- Видавати застрахованій або страхувальнику медичні поліси;

- Контролювати обсяг, якість і терміни надання медичної допомоги;

- Захищати інтереси застрахованих;

- Для забезпечення стійкості своєї діяльності створити резервні фонди та ін.

Медичну допомогу в системі ОМС надають медичні закладибудь-якої форми власності, що мають ліцензію. З 01.01.2007 р акредитація медичних установ скасована, що може негативно відбитися на якості медичної допомоги.



Попередня   90   91   92   93   94   95   96   97   98   99   100   101   102   103   104   105   Наступна

одноразову допомогу | Допомога по вагітності та пологах | щомісячна допомога | Додаткові заходи державної підтримки сімей, які мають дітей (материнський капітал) | Нормативні акти | ГЛАВА 16. СТРАХОВЕ ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ В зв'язку з нещасним випадком на виробництві та професійних захворювань | Права і обов'язки суб'єктів страхування. | Види і розміри страхового забезпечення | Процедура призначення страхового забезпечення | Нормативні акти |

© 2016-2022  um.co.ua - учбові матеріали та реферати