загрузка...
загрузка...
На головну

Тема 28. Вторинні нефропатії

  1. Вторинні автогенні (відновлювальні) сукцессии
  2. Вторинні гнійні менінгіти
  3. Вторинні статеві ознаки
  4. вторинні посередники
  5. Вторинні тексти створюються на основі первинних текстів, що належать іншому автору.
  6. Вторинні типи стратегій і пластичність стратегії
  7. вторинні Характеристики

Під загальним поняттям «вторинні нефропатії» представлена ??група ускладнюють основне захворювання, вторічнообусловленних захворювань нирок, морфологічно дуже різнорідних, але, в кінцевому рахунку, приводять до розвитку нефросклерозу - патоморфологічної основі хронічної ниркової недостатності (ХНН).

В останні десятиліття у всіх країнах світу відзначається стрімке зростання числа хворих, які потребують замісної ниркової терапії: гемодіалізі та трансплантації нирки. Одна з причин цього явища - в збільшенні поширеності захворювань, що призводять до розвитку незворотних вторинних нефропатій, насамперед, цукрового діабету та артеріальної гіпертензії. У ряді країн діабетична нефропатія займає перше місце в структурі діалізної служби, досягаючи 35-45%. Також стрімко збільшується частота вторинних нефропатій на тлі системних захворювань і васкулітів. Безумовно, впливають на поширеність вторинних нефропатій і досягнення в поліпшенні діагностики інтерстиціальних нефриту, тубулопатий, латентного пієлонефриту. Разом з тим, в клінічній практиці все частіше зустрічаються пацієнти з «безпричинним» зниженням фільтраційної функції нирок, яке важко співвіднести з будь-якою патологією нирок. Все це призвело до необхідності розробки єдиних підходів до діагностики і створення нової класифікації ниркових хвороб, в якій знайшлося б місце і вторинним нефропатія. У 2002 році Національний нирковий фонд США (National Kidney Foundation) запропонував ввести термін «хронічна хвороба нирок» (ХХН), який може бути як самостійним діагнозом, так і узагальнюючим терміном, уточнюючим стадію і тяжкість відомого ниркового захворювання. Етірекомендацііпріведенивдокументе K / DOQI Cliniсal Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease (2002). На підставі даних рекомендацій Комітетом експертів Всеросійського наукового товариства кардіологів та Науковим товариством нефрологів Росії в 2010 році розроблені Російські рекомендації «Функціональний стан нирок і прогнозування серцево-судинного ризику». Однак ні в одному з перерахованих документів cводной класифікації вторинних нефропатій немає.

Більшість з вторинних нефропатій не можна позиціонувати як самостійні захворювання, так як вони є ускладненнями основного.

У практиці лікаря-терапевта найчастіше зустрічаються такі види вторинних нефропатій:

1) діабетична нефропатія (діабетичний гломерулосклероз,

діабетичний нефроангиосклероз);

2) гіпертензивна нефропатія (первинно-зморщена нирка);

3) атеросклеротична нефропатія (ішемічна хвороба нирок;

стеноз ниркової артерії;

4) застійна (серцева) нефропатія (при гострому інфаркті міокарда

і хронічної серцевої недостатності);

5) амілоїдна нефропатія (при туберкульозі, сифілісі, дифузних захворюваннях сполучної тканини, ХОЗЛ, остеомієліті);

6) подагричнийнефропатія;

7) псориатическая нефропатія;

8) лікарські нефропатія (в т.ч. контрастіндуцірованная, ятрогенна);

9) алкогольна нефропатія;

10) гепаторенальний синдром;

11) токсична нефропатія (героиновая нефропатія, ендогенно-токсична при сепсисі, екзогенно-токсична при отруєннях солями важких металів та ін.);

12) дисметаболічні нефропатії;

13) нефропатія вагітних;

14) паранеопластіческая нефропатія;

15) нефропатії змішаного генезу.

Для вторинних нефропатій характерна відсутність субфебрилитета, болів, повільно прогресуюча гіпертензія, помірна гематурія, переважає протеїнурія, яка і визначає активність, правильніше сказати - вираженість нефропатії. Перебіг нефропатії пролонговано в часі, має незворотний і прогресуючий характер.

Класичним прикладом вторинної нефропатії є діабетична нефропатія (При першому типі діабету - гломерулосклероз, при другому типі - нефроангиосклероз). У доклінічній стадії - йде накопичення структурних змін в нирці, виявити які дозволяє лише біопсія пункції. Першою клінічною стадією є Протеінуріческая, в ряді випадків переходить в стадію нефротичного синдрому, і, як результат - стадія хронічної ниркової недостатності. У підсумку, протягом будь-нефропатії можна представити наступною схемою:

1. Доклінічна стадія (період накопичення кількісних змін).

2. Клінічна стадія (перехід кількості накопичених морфологічних змін в якість хвороби):

А - Протеінуріческая стадія;

Б - стадія нефротичного синдрому;

В - стадія ХНН.

Особливий інтерес у цьому контексті становить інтерстиціальнийнефрит, число випадків якого різко почастішало останніми роками у зв'язку з широким застосуванням анальгетиків і нестероїдних протизапальних засобів, нефротоксичних антибіотиків, рентгенконтрастних препаратів, дії радіації, в результаті обмінних порушень і т. д. Довгий час інтерстицій вважався пасивною частиною нирки, проте в даний час дослідженнями доведено його активну участь в специфічних функціях нефрона з акцентом на ниркові канальці. Етіопатогенетично питання стосується прямого шкідливого впливу і іммуноассоціірованних процесів. Клінічно інтерстиціальнийнефрит - «прикордонне» стан між гломерулонефрит та пієлонефрит, проявляється помірною протеїнурією, гематурією, лейкоцитурією, м'якою гіпертензією, що носить явну «ниркову» забарвлення, порушенням тубулярних функцій.

Дуже актуальна в даний час алкогольна нефропатія.

Розрізняють гострі і хронічні алкогольні ураження нирок. Гострі ураження проявляються гострою нирковою недостатністю, хронічні - алкогольним хронічним гломерулонефритом, пієлонефритом, нирковим канальцевим ацидозом. Алкогольні ураження нирок розвиваються внаслідок нефротоксичної дії алкоголю, а також гемодинамічних, імунних та інших механізмів. Ураження нирок в результаті гострих алкогольних отруєнь і виникають при хронічному алкоголізмі прийнято вважати одним із проявів «алкогольної хвороби». ОПН при алкогольному впливі може бути обумовлена ??наступними механізмами: внутріканальцевое обструкція (за рахунок масивного внутрішньосудинного гемолізу, рабдоміолізу, гіперурикемії); гострий канальцевий некроз (в результаті впливу нефротоксинов, ішемічного пошкодження нирок); гепаторенальний синдром (преренальную варіант гемодинамической ОПН як ускладнення декомпенсованого цирозу печінки); поліорганна недостатність. Хронічні алкогольні ураження нирок включають в себе алкогольний хронічний гломерулонефрит, нирковий канальцевий ацидоз, пієлонефрит.

Уратна (подагрична) нефропатія виникає через високий вміст сечової кислоти в крові. Крім того, у хворих з хронічною нирковою недостатністю в результаті пієлонефриту або гломерулонефриту порушується фільтрація і канальцева секреція сечової кислоти. Це призводить до накопичення сечової кислоти в крові і відкладення її в нирках. Сечова кислота кристалізується в кислому середовищі, яка спостерігається в дистальних канальцях, збірних трубочках та інтерстиціумі сосочків.

Гостра уратних нефропатія проявляється у вигляді гострої ниркової недостатності в основному у хворих з мієлопроліферативними захворюваннями. Вона часто провокується хіміотерапією, після проведення якої відбувається загибель значної кількості клітин, при цьому в кров вивільняються величезні кількості нуклеїнових кислот. На поверхні зрізу уражених нирок виявляються жовті смуги в мозковому шарі нирок в результаті відкладення кристалів уратів, які заповнюють просвіт канальців; в результаті чого відбувається обструкція і дилатація верхніх канальців.

Хронічна уратних нефропатія зустрічається набагато частіше і спостерігається у хворих з підвищеним вмістом сечової кислоти в крові, наприклад при подагрі. Кристали в просвіті канальців є причиною хронічної обструкції і тубуло - інтерстиціального нефриту в корі, яка ставати атрофичной і тонкою.

Уратних камені можуть утворюватися і при гострій, і при хронічній уратной нефропатії, що призводить до збільшення захворюваності на пієлонефрит.

При підозрі на системний характер захворювання, При якому ураження нирок займає провідне місце, в першу чергу слід виключити системний червоний вовчак, особливо при розвитку нефротичного синдрому у молодих жінок. У даній ситуації необхідно брати до уваги наявність інших клініко-лабораторних проявів (суглобового синдрому, лихоманки, еритеми у вигляді «метелика», полисерозита, пневмоніту, втрати ваги, лейкопенії, тромбоцитопенії, збільшення ШОЕ). Певне діагностичне значення має наявність в крові LE-клітин, антитіл до ДНК і антинуклеарних антитіл.

При амілоїдозі нирок, розвивається на тлі хронічних гнійних захворювань різних органів і систем, ревматоїдного артриту, хвороби Бехтерева, пухлин, характерна стабільність нефротичного синдрому, наявність гепато- та спленомегалії, синдрому порушення всмоктування, гіперфібриногенемії, тромбоцитоза. Найнадійнішим методом діагностики амілоїдних нефропатії є морфологічне дослідження біоптатів нирки.

Всі вищеописані стану в ряді випадків можуть призвести до розвитку нефротичного синдрому, який є наслідком масивної протеїнурії понад 3,5 г / л. Саме нефропатії найчастіше є причиною нефротичного синдрому.

У діагностиці вторинних нефропатій провідним залишається синдромно-нозологічний підхід, запропонований клінічною школою Е. М. Тареева, основою якого є:

- Клінічна картина хвороби з виділенням синдромів;

- Визначення активності процесу;

- Виявлення ступеня порушення ниркових функцій.

Таким чином, вторинні нефропатії не є самостійним захворюванням, а представлені в діагнозі як ускладнення основного захворювання.

Приклади клінічних діагнозів нефропатий:

- Цукровий діабет, 2 тип, середньої тяжкості, компенсований. ОСЛ. Діабетична нефропатія за типом нефроангиосклероза, Протеінуріческая стадія. ХХН 3 стадії (СКФ - 42 мл / хв).

- Цукровий діабет, 1 тип, важкий перебіг, субкомпенсований. ОСЛ .: Діабетична нефропатія за типом гломерулосклероза, стадія нефротичного синдрому (синдром Кіммельстілля-Вільсона) ХХН 4 стадії (СКФ - 25 мл / хв).

- Подагра з ураженням суглобів, нирок. Подагричнийнефропатія (хронічний інтерстиціальний нефрит в ст. Загострення). ХХН 2 стадії (СКФ - 60 мл / хв).

- Артеріальна гіпертензія 3, ризик 4. ОСЛ .: Гіпертензивна нефропатія, ХХН 2 стадії (СКФ - 71 мл / хв.)

- ІХС. Постінфарктний кардіосклероз. Фон. діагноз: Артеріальна гіпертензія 3, ризик 4. ОСЛ .: СН -2Бст., 3 ст. по NYHA. Нефропатія змішаного генезу (атеросклеротична, гіпертензивна, застійна), ХХН 3 стадії (СКФ - 44 мл / хв).

- Бронхоектатична хвороба з частими загостреннями. ОСЛ .: амілоїдних нефропатія, нефротичний стадія. ХХН 4 стадії (СКФ - 23 мл / хв).

- Хронічна алкогольна хвороба. ОСЛ .: Дилатаційна кардіміопатія. ХСН 2Бст., 3 ст. по NYHA Алкогольна нефропатія, ХХН 3 стадії (СКФ -56 мл / хв).



Попередня   157   158   159   160   161   162   163   164   165   166   167   168   169   170   171   172   Наступна

Неспецифічні кокові перикардити | Інструментальна та лабораторна діагностікаЕКГ | Ускладнення. | Показання і техніка виконання пункції перикарда. | Загальні принципи лікування | Захворювання, що призводять до ХХН | Класифікація | Маркери пошкодження нирок | Уповільнення прогресування ПН | Тактика ведення ХХН в залежності від стадії |

загрузка...
© um.co.ua - учбові матеріали та реферати