загрузка...
загрузка...
На головну

Алгоритми діагностики найбільш поширених моногенних ННСТ.

  1. D) найбільш страждають від акціонерної спекуляції є недостатні класи населення, що несуть торговому справі свої останні заощадження (Г. Ф. Шершеневич).
  2. VII. Якими найбільш близькими за змістом словами або виразами
  3. Авторитетна думка. Взаємне страхування є однією з найбільш древніх форм страхування, тісно пов'язаної насамперед з торгівлею (М. І. Брагінський).
  4. Алгоритми і виконавці
  5. Алгоритми накопичення суми і твори
  6. алгоритми навчання

синдром Марфана (СМ) - найбільш поширене аутосомно-домінантне (АТ) захворювання з групи ННСТ з класичним менделевским успадкуванням (OMIM 154700), що характеризується варіабельною пенетрантністю (близько 25-30%) і експресивністю. Являє серцево-судинний ризик диссекции і розриву аорти (1-2% від усіх випадків смерті в промислово розвинених країнах і 50 000 смертей щорічно в США, що не залежать від етнічної приналежності і регіону проживання). З огляду на, що генотипическая діагностика СМ і «overlap і / або« Marfan-like »синдромів ускладнена різноманіттям вивчених мутацій безлічі генів (відкрито тільки більш 337 унікальних мутацій в гені FBN1, що пояснюють плейотропний клінічних проявів хвороби), а також вартістю молекулярно-генетичних процедур, пріоритетною стала розробка клінічних критеріїв. В даний час, розроблені підходи для фенотипической діагностики даних станів, чутливість і специфічність яких наближається до генотипической діагностиці. Сучасні методи дослідження мутацій по FBN1 показали специфічність переглянутих міжнародних клінічних Гентського критеріїв СМ (2010 р) з клінічної орієнтованістю близько 95-97%. Замість безлічі ознак, що зустрічаються при СМ, ??в Гентський умовах виділено два, що володіють найбільшою специфічністю. Вирішальним показником для діагностики СМ є розмір (дилатація) аорти на рівні синусів Вальсальви, що перевищує встановлений і ектопія (підвивих) кришталика. Найбільш специфічні ознаки зведені в таблицю, аналіз якої дозволяє оцінити системне залучення сполучної тканини (СВСТ)(Таб.25.1).

 Таблиця 25.1.Оценка ознак СВСТ (в балах) згідно переглянутих Гентського критеріїв діагностики синдрому Марфана.
 Ознака (кількість балів СВСТ)
 1. Симптом зап'ястя І великого пальця (3)  2. Симптом зап'ястя АБО великого пальця (1)
 3. Килевидная деформація грудної клітки (2)  4. Воронкоподібна деформація грудної клітини або асиметрія грудної клітки (1)
 5. Вальгусная деформація стопи (2)  6. Плоскостопість (1)
 7. Пневмоторакс (2)  8. Ектазія твердої мозкової оболонки (2)
 9. Портороз тазостегнового суглоба (2)  10. Пролапс мітрального клапана (будь-який вид) (1)
 11. Зменшена відношення верхнього сегмента до нижнього І збільшене відношення розмаху рук до зростання І легка ступінь сколіозу (1)  12. Особові ознаки (3 і більше): долихоцефалия, енофтальм, скошені вниз очні щілини, гіпоплазія виличні кісток, ретрогнатия (1)
 13. Сколіоз або тораколюмбальной кіфоз (1)  14. Недоразгібаніе ліктьового суглоба (1)
 15. Шкірні стрії (1)  16. Міопія> 3 діоптрій (1)
Примітка: максимальна загальна кількість - 20 балів; кількість балів> 7 говорить про системну залученості сполучної тканини (СВСТ).

В рамках ревізувати критеріїв 2010 року тестування FBN1 вже не є обов'язковим, що робить в ряді випадків виставлення діагнозу на основі фенотипической діагностики наявного ННСТ вже достатнім. Крім того, діагностика СМ залежить і від сімейного анамнезу.

· Під час відсутності сімейного анамнезу діагноз СМ може бути встановлений в наступних випадках:

1. При наявності підтвердженого розширення кореня аорти та ектопії кришталика, незважаючи на наявність або відсутність ознак СВСТ;

2. При наявності розширення аорти і підтвердженої мутації гена FBN1;

3. При поєднанні розширення аорти і ознак системного залучення сполучної тканини (7 і більше балів);

4. При наявності ектопії кришталика, але за відсутності дилатації / розшарування кореня аорти, перш ніж буде поставлений діагноз СМ, необхідно виконати ідентифікацію мутації в гені FBN1, яка пов'язана з ННСТ, що супроводжуються розширенням або розшаруванням аорти.

· У разі обтяженого по СМ сімейного анамнезу цей діагноз може бути встановлений, якщо додатково до даних анамнезу виявляється ектопія кришталика або розширення аорти або СВСТ 7 або більше балів.

Оцінку розмірів аорти слід проводити при трансторакальной ЕхоКГ. При цьому слід оцінювати розміри аорти не тільки на рівні синусів Вальсальви, але також визначати розміри висхідного відділу аорти (що необхідно для проведення диференціального діагнозу). Слід звернути увагу на те, що у пацієнтів з СМ дилатація аорти виставляється при більш менших значеннях, ніж в популяції, в зв'язку з чим не можна користуватися абсолютними значеннями діаметра аорти. Слід проводити розрахунок належної діаметра АТ по номограмі або по Z-критерієм, що дозволяє врахувати вік і росто-вагові дані пацієнта.

Згідно Гентським критеріям діагностики СМ збільшення діаметра аорти встановлюється при значенні Z критерію ?2 (старше 20 років) і Z ?3 (молодше 20 років). Розрахунок Z критерію проводиться за формулою Z = D (см) / ППТ (м2), де D - діаметр аорти, ППТ - площа поверхні тіла. Площа поверхні тіла (ППТ, м2) людини розраховується за формулою DuBois and DuBois (1916) - ППТ = 0,007184 * H (зростання, см) ^ 0,725 * M (маса тіла, кг) ^ 0,425.

З Гентського критеріїв 2010 виключені арковідное небо і рецидивні або післяопераційні грижі, як володіють недостатньою специфічністю. Важливо підкреслити, що настільки суворий підхід до оцінки СВСТ орієнтований виключно на діагностику СМ і не може бути поширений на всі успадковані синдроми і фенотип.

У осіб у віці> 20 років слід постійно пам'ятати про можливість постановки трьох основних альтернативних діагнозів: синдром ектопії кришталика (СЕХ), MASS - фенотип і синдром пролапса мітрального клапана. У таблиці 25.2 наведено перелік станів, які слід діагностувати при відсутності критеріїв достатніх для діагностики синдрому Марфана.

 Таблиця 25.2.Діфференціальние критерії діагностики ННСТ
 синдром  Особливі умови  алгоритм
 Ймовірний синдром Марфана  до 20 років, спорадична або сімейна мутаціяFBN1  Z критерій <3.0
 Неспецифічне порушення СТ  до 20 років за відсутності мутаціїFBN1  СВСТ (<7) і / або Z критерій <3.0)
 MASS фенотип  Старше 20 років  СВСТ> 5 і / або показник кореня аорти Z менше 2,0
 синдром ПМК  Старше 20 років  Поєднання ПМК з ознаками СВСТ (кількість балів <5)

Як видно з наведеної таблиці кордону між такими станами як MASS- фенотип і синдром ПМК досить умовні, так як обидва діагнозу припускають відсутність значного розширення аорти при наявності ПМК, а обрана межа для оцінки вираженості СВСТ в 5 балів не може бути визнана надійною ознакою для диференціальної діагностики цих станів.

«MASS - фенотип» (Синоніми MASS - синдром, марфаноподобний синдром) історично походить від акронима латинських термінів, що позначають міопію (Myopia), пролапс мітрального клапана (Mitral valve prolapse), розширення аорти (Aotic dilatation), зміни шкіри (Skin) і кісток скелета (Skeleton). Накопичений за останні десятиліття досвід продемонстрував високу варіативність ознак, супутніх MASS-фенотипу, який вкрай важко відрізнити від СМ з неповним набором ознак. Саме тому критерії діагностики «MASS-фенотипу» згідно ревізувати Гентським критеріям істотно спрощені. Сьогодні для постановки цього діагнозу немає необхідності виявляти весь набір перерахованих в акронимам ознак. Згідно з цими рекомендаціями MASS - фенотип може діагностуватися у осіб старше 20 років при прикордонному розширенні кореня аорти (Z близько 2,0, але не більше!), Наявності хоча б одного скелетного ознаки і ознак системного залучення сполучної тканини на 5 балів і більше.

Синдром Елерса-Данло (ЕРС). Діагностика заснована на Вільфраншскіх умовах (Beighton et al., 1998) в яких замість раніше визнаних десяти виділені шість типів: класичний, гіпермобільний, судинний, кіфосколіотіческій, артрохалазія, дерматоспараксіс. Великі і малі діагностичні критерії визначені для кожного типу і доповнені по мірі можливості даними лабораторних досліджень. Для кожного типу розроблені великі і малі критерії.

Для клінічної діагностики необхідна наявність хоча б одного великого критерію. По можливості діагноз повинен бути підтверджений сучасними лабораторними методами дослідження: гістохімічних аналіз колагену I, III, V типів і виявленням мутацій в генах колагену (COL1A1, COL1A2, COL3A1, COL5A1, COL5A2), тенасціна- XB (TNXB), ферментів, які беруть участь в дозріванні молекули колагену (PLOD1, ADAMTS2), визначення рівня тенасціна-ХВ, лізіл-4 гідроксилази 1, проколагеновой N-протеїнази в сироватці крові.

Мутації в гені колагену V типу складають від 30% до 50% випадків класичного типу ЕРС I і II типу. Міссенс-мутації в COL3A1, що кодує (?-1 полипептидную) ланцюга проколагену III типу - результат IV або судинного типу ЕРС, що закінчується великими синцями і ламкістю судин, з ризиком передчасної смерті від судинних або кишкових розривів (кровотеч).

Наявність малих критеріїв дає підставу вважати наявність стану, подібного ЕРС, характер якого буде з'ясовуватися в міру того, як стане відомою його молекулярна основа.

недосконалий остеогенез(АЛЕ, osteogenesis imperfecta) - група ННСТ, що характеризується підвищеною крихкістю кісток. В даний час виділяють 12 типів АЛЕ. АЛЕ I-V типів є захворюваннями, успадкованими аутосомно-домінантно, викликаними мутацією генів колагену I типу (COL1A1, COL1A2). VI-XII типи АЛЕ успадковуються по аутосомно-рецесивним типом і обумовлені мутаціями генів FKBP10, CRTAP і ін. Для діагностики до теперішнього часу користуються критеріями Sillence D.O. et al. (1979). Основними клінічними проявами є підвищена ламкість і деформація кісток, слабкість зв'язкового апарату суглобів, низький м'язовий тонус, маленький зріст і блакитні склери. Крім ламкості кісток і аномалій розвитку зубів характерні блакитні склери, зниження слуху. Нерідко хвороба супроводжується підвищеною еластичністю шкіри, гіпермобільністю суглобів і патологією клапанного апарату серця (ПМК, аортальна недостатність, вторинна спадкова кардіоміопатія, клінічно нагадує дилатаційну).

Діагноз АЛЕ грунтується на даних сімейного анамнезу, клінічних даних, результатах рентгенологічного обстеження; можливе проведення гістоморфометріческого дослідження при біопсії клубової кістки; структури колагену 1 типу, синтезованого дермальними фибробластами in vitro (біопсія шкіри), молекулярно-генетичного аналізу.

Синдром гіпермобільності суглобів (СГМС). Гіпермобільність є результатом слабкості зв'язок, яка носить спадковий характер. До теперішнього часу, генетична база синдрому гіпермобільності суглобів залишається в значній мірі невідомою. Визнано, що СГМС входить в структуру ННСТ, маючи сильний генетичний компонент з аутосомно-домінантним типом успадкування. Особливу роль в цьому відношенні відіграють мутації генів, що кодують колаген, еластин, фібриліну і тенасцін Х. Основою клінічної маніфестації СГМС є дефіцит макромолекули тенасціна Х - регулятора активності ММП.

З усіх ННСТ, що мають узгоджені критерії клінічної діагностики СГМС найбільш часто зустрічається в клінічній практиці.

Гіпермобільністю слід вважати суглоби з надмірною діапазоном рухів. Оцінюючи діапазон, слід враховувати вік, стать і етнічне походження пацієнта. Відомо, що у здорових людей суглобова мобільність знижується з віком, у жінок її рівень вище, ніж у чоловіків, у вихідців з Азії вона найбільша, а у європейців найменша. Оцінка мобільності суглобів здійснюється за загальноприйнятою методикою, запропонованої P.Beighton і F. Horan (ревізія 1973 г.). Являє собою дев'ятибальні шкалу, що оцінює здатність обстежуваного виконати п'ять рухів: чотирьох парних для кінцівок і одного для тулуба і тазостегнових суглобів. Максимальна величина показника за цими тестами дорівнює 9 балів, причому 1 бал означає патологічне переразгибание одного суглоба на одній стороні

1. Пасивне згинання та заднє розгинання Метакарпальний суглоба 5-го пальця кисті на 90 °.

2. Пасивне притиснення (приведення) великого пальця кисті до внутрішньої сторони передпліччя, при згинанні в лучезапястном суглобі.

3. Перерозгинання (рекурвація) в ліктьовому суглобі більше 10 °.

4. Перерозгинання (рекурвація) в колінному суглобі більше 10 °.

5. Передній нахил тулуба з інтенсивним киснем долонями підлоги при прямих ногах.

Звичайним для європейців є рахунок по Бейгтону від 0 до 3 (4). Показник від 0 до 2 розцінюється як фізіологічний варіант норми, від 3 до 5 - як помірна гіпермобільність, від 6 до 9 балів - виражена гіпермобільність суглобів. Гіпермобільність може бути придбаної, Оскільки обсяг рухів у суглобах може бути збільшений до гипермобильного діапазону під впливом тренувань (балетні танцюристи та ін.).

СГМС слід називати поєднання ознак ГМС з клінічною симптоматикою. Йдеться про часті вивихах і підвивихах суглобів, артралгіях, наявністю вегетативної дисфункції.

Взаємовідносини між ГМС і СГМС визначається формулою Р. Грехама (Keer R., Grahame R., 2003).

Гіпермобільність суглобів + симптоматика =

= Синдром гіпермобільності суглобів.

Критерії для розпізнавання СГМС представлені в таблиці 25.3.

 Таблиця 25.3.Крітеріі для розпізнавання СГМС (Grahame R. et al., 2000) **
 великі критерії  малі критерії
 · Показник Бейтона 4/9 (як в момент обстеження, так і в минулому) * · Артралгія чотирьох або б суглобів більше 3 місяців *  · Показник Бейтона 1/9, 2/9 або 3/9 (0, 1, 2 або 3, при віці пацієнта 50 і більше років). * · Артралгія (> 3 міс) в 1-3 суглобах або біль в спині ( > 3 міс), спондильоз, спондильоз / спондилолістез. * · Зсув / підвивих більш одного суглоба або одного суглоба з неодноразовим повторенням. · Запалення м'яких навколосуглобових тканин. Три або більше ушкодження (епікондиліт, тендосиновіт, бурсит) · Марфаноідний зовнішність · Аномалії шкіри: Стрий, гіперрастяжімой, тонка шкіра, утворення рубців на кшталт цигаркового паперу · Ознаки, пов'язані з органами зору: міопія та ін. Порушення. · Варикозні вени або грижа , або випадання матки / прямої кишки.
Примітка: * Поєднання великих і малих критеріїв під номером 1 і 2, відповідно, взаємовиключні; ** Критерії застосовні для осіб від 16 до 85 років
 СГМС діагностують при наявності двох великих критеріїв або одного великого і двох малих критеріїв, або чотирьох малих критеріїв. Два малих критерію достатні, якщо є близький родич, який потерпав даним захворюванням.

Клінічні прояви СГМС частково збігаються з такими при інших ННСТ. До них, крім ГМС, відносяться підвищена еластичність шкіри, порушення рубцювання і стрії, Марфаноідний зовнішність, а також остеопения. Таким чином, діагноз СГМС встановлюють при виявленні ГМС і суглобових болів за умови виключення СМ, ЕРС і ряду інших близьких їм за клінічними проявами ННСТ. Діагноз СГМС у частини пацієнтів сьогодні може бути підтверджений лабораторними дослідженнями рівня тенасціна-Х сироватки крові і при аналізі поліморфізму гена тенасціна-Х.

Диспластичні фенотип. В основу розпізнавання фенотипів повинні бути покладені результати сімейного, генеалогічного та фенотипова обстежень, дані ЕхоКГ і УЗД органів черевної порожнини та нирок. З безлічі зовнішніх ознак ННСТ пріоритетні ті, які використовуються в міжнародних рекомендаціях як критерії діагностики конкретних успадкованих синдромів (див. Вище).

Для оцінки залученості тієї чи іншої системи слід спиратися на підходи, викладені в наведених вище рекомендаціях (Гентський критерії діагностики СМ, ??Вілльфраншскіе критерії діагностики ЕРС, Брайтонський критерії діагностики СГМС).

Важливо підкреслити, що діагностика перерахованих фенотипів вимагає не тільки знання основних ознак і алгоритмів розпізнавання синдромів ННСТ, але і збору сімейного анамнезу і даних лабораторного дослідження метаболізму СТ.

В силу сказаного, в основу алгоритму діагностики вищеназваних фенотипів слід покласти ті ж принципи оцінки зовнішніх ознак, як це зроблено в узгоджених експертами рекомендаціях з діагностики основних ННСТ (див. Вище), з використанням того ж набору ознак. Разом з тим ступінь вираженості конкретних ознак, показників і коефіцієнтів може бути меншою.

Йдеться, як уже було зазначено, про більш м'яких вимогах до симптомів арахнодактіліі. Так, при визначенні симптому великого пальця «повний» симптом має на увазі виведення за ульнарний край долоні цілої фаланги великого пальця, а «неповний» - менш фаланги. Повний «симптом зап'ястя» характеризується перекрестом великого пальця і ??мізинця на цілу фалангу, а «неповний» - перекрестом меншій вираженості (менш фаланги) (симптом великого пальця вважається позитивним, якщо він виступає за рівень ульнарной поверхні менш ніж на дистальну фалангу, симптом зап'ястя вважається позитивним при неповному перекритті дистальних фаланг великого пальця і ??мізинця). Коефіцієнти доліхостеномелія і, перш за все, РР: Р також може вважатися виконаним при його значенні 1,03, а не 1,05, як цього вимагають ревізувати Гентського критерії.

MASS-подібний фенотип передбачає можливість існування більш м'яких ознак СВСТ, ніж ті, які представлені в Гентський умовах 2010 року. Йдеться про пацієнтів, у яких поряд з прикордонними значеннями розширення аорти є граничні значення пролабирования стулок МК, граничні значення коефіцієнтів доліхостеномелія, а також про пацієнтів мають ознаки, виключені з підрахунку балів СВСТ (арковідное небо, підвищена мобільність суглобів, неповні ознаки арахнодактіліі).

Марфаноідний зовнішність (МВ.) Про Марфаноідний зовнішності як фенотипе слід говорити при наявності ознак залучення кісткової системи (з більш м'якими критеріями і прикордонними значеннями) і відсутності клінічно значущих ознак залучення зорового апарату, серцево-судинної і дихальної систем. Кістки людини вважається залученою, якщо виявляються 4 малих кісткових ознаки у осіб з астенічним типом статури.

У діагностиці Марфаноідний зовнішності, як і при розпізнаванні інших диспластичних фенотипів, використовуються граничні значення коефіцієнтів доліхостеномелія (РР: Р> 1,03 і В: Н <0,89) і тільки два (а не три) з п'яти лицьових дізморфій. Також мова йде про невеликі деформаціях грудної клітки, легкому плоскостопості та сколіозі, Для визначення Марфаноідний зовнішності досить виявлення одного з коефіцієнтів доліхостеномелія і одного з ознак арахнодактіліі. При цьому допускаються неповні симптоми великого пальця і ??зап'ястя, Однак наявність хоча б одного з коефіцієнтів доліхостеномелія і арахнодактіліі є обов'язковою умовою постановки діагнозу «Марфаноідний зовнішність».

Елерсоподобний фенотип (ЕПФ). Включає в себе широкий діапазон станів від «неповного» ЕРС до вельми легких і клінічно менш значущих станів, діагностованих при наявності ознак залучення шкіри, м'язів, суглобів, а також судин. Головна умова віднесення пацієнта до ЕПФ - наявність не менше 2-х малих ознак залучення шкіри з Вілльфраншскіх критеріїв.

Доброякісна гипермобильность суглобів (ДДМС).Діагностується на основі ознак підвищеної мобільності суглобів (рахунок по Бейгтону від 3 і більше). Може включати в себе як випадки підвищеної мобільності, досягнутої регулярними фізичними тренуваннями, так і ГМС, в основі якої лежать мутації гена тенаскіна-Х та ін. (Див вище).

Некласифікований фенотип (НКФ).Згідно Гентським критеріям, до цієї категорії належать випадки виявлення 5 і> балів СВСТ у осіб молодше 20 років без розширення аорти і ознак ПМК (син .: «неспецифічне нарушеніесоедінітельной тканини» см. таб. 2). Віддаючи данину численним вітчизняним дослідженням, заснованим на використанні кількісного або бального підходів до діагностики ДСТ, і дозволив продемонструвати її внесок у формування особливостей клінічної картини багатьох захворювань внутрішніх органів, до НКФ слід відносити і випадки виявлення не менше шести малих зовнішніх і / або вісцеральних ознак ДСТ , за умови виключення всіх вищеназваних синдромів і фенотипів, і при наявності обтяженого по ННСТ сімейного анамнезу і лабораторних даних, що підтверджують порушення метаболізму сполучної тканини.

Підвищена диспластична стигматизація (ПДС).Наявність 3-5 малих зовнішніх ознак дисплазії або різні поєднання малих кісткових, шкірних і суглобових ознак, наявність яких не дозволяє класифікувати жоден з перерахованих вище синдромів і фенотипів

Диференціальна діагностика Диспластична фенотип.Діагностика більшості успадкованих синдромів пов'язана з труднощами, які виникають через схожість їх симптомів і клінічних проявів «overlap connective tissue disorder ».

Серед ННСТ, що вимагають проведення диференціального діагнозу з СМ, на особливу увагу заслуговує синдром Луїса-Дитца (СЛД), що характеризується більш агресивним перебігом, ніж СМ. СЛД характеризується тріадою ознак: гипертелоризм, розщеплення піднебінного язичка / вовчою пащею і / або звивистість артерій з висхідній аневризмою / розшаруванням аорти.

Марфаноідний зовнішність як самостійний клінічно значимий фенотип необхідно диференціювати з спадкоємною синдромом сімейної Марфаноідний зовнішності (останній сьогодні розглядається як СЛД, тип 2В, OMIM 610380). Цей же набір кісткових ознак може виявлятися і при цілому ряді інших менделирующих ННСТ (СМ, первинний ПМК, MASS-фенотип, вроджена контрактурная арахнодактилія і ін.). Диференціальна діагностика між МВ як фенотипом і самостійним спадкоємною синдромом викликає певні труднощі, оскільки можливість спонтанних генних мутацій, знижує інформативність сімейного анамнезу.

MASS - фенотип може включати в себе випадки СМ з неповним набором ознак, включених в згадані критерії.

Ознаки ГМС є загальними для таких різних класифікуються успадкованих захворювань як СМ, ЕРС і АЛЕ. Вважається, що СГМС є гіпермобільність формою ЕРС (раніше іменувалася ЕРС, тип III) і вони практичний синонімічні.

ПМК при розглянутих ННСТ, може зустрічатися як плейотропних прояви, але ще частіше є самостійним захворюванням (питання диф. Діагностики висвітлені в окремому розділі).

ДІАГНОЗ. Терміни ННСТ, так само як і ДСТ не можуть використовуватися в якості самостійного діагнозу, а припускають необхідність визначення конкретного синдрому.

А. Діагноз основний: Недосконалий остеогенез 1 типу. Мутації (Gly79Arg) в гені COL1A1 типу. Аутосомно-домінантний тип спадкування. Рання форма. Середньотяжкий перебіг. Супутня патологія: тромбоцитопатія вивільнення по секреторному типу. Ускладнення: варусна деформація гомілок.

B. Діагноз основний: Синдром Елерса- Данло, VI (кіфосколіотіческій) тип. Нонсенс мутація Y511X в гені PLOD1. Дефіцит лізілгідроксілази 1 типу. Аутосомно-рецісівний тип спадкування. Середньотяжкий перебіг. Супутня патологія: обмінна нефропатія.

На практиці в зв'язку з труднощами молекулярної ідентифікації мутації і ферментної діагностики дати точне формулювання діагнозу представляється у виняткових випадках. Необхідно прагнути на підставі результатів обстеження діагностувати конкретні спадкові синдроми, а діагноз «некласифікований диспластический фенотип» використовувати для випадків, коли ідентифікувати ННСТ не представляється можливим. Слід вказувати клінічно значущі ознаки, що характеризують той чи диспластический синдром або фенотип, формуючи, таким чином, клініко-фенотипический портрет пацієнт.

При кодуванні діагнозу у пацієнта з синдромами і фенотипами не класифіковані в МКБ (Марфаноідний зовнішність, марфаноподобний фенотип і ін.) Слід використовувати провідні клінічні прояви, рубрифицировать в МКБ. Для опису поліорганних уражень найчастіше недостатньо одного шифру, лише сукупність кодів МКБ дозволяє відобразити унікальний набір ознак ННСТ у конкретного пацієнта.

C. Діагноз основний: Синдром Марфана. Аневризма висхідного відділу аорти. Ускладнення: Аортальна регургітація II ступеня. Шлуночкова екстрасистолія. Н1.

D. Діагноз основний: MASS-фенотип. Прикордонне розширення висхідного відділу аорти (Z критерій 1,9). ПМК. Килевидная деформація грудної клітки. Поздовжнє плоскостопість 1 ст. Вісцероптоз. Міопія виского ступеня (7D). Ускладнення: Митральная регургітація II ступеня.

E. Діагноз основний: Синдром ПМК (з ознаками системного залучення сполучної тканини - 6 балів). Марфаноідний зовнішність. Воронкоподібна деформація грудної клітини II ступеня. Асиметричний тристулковий аортальний клапан. Множинні хорди лівого шлуночка.

Соматоформная вегетативна дисфункція. Ускладнення: Митральная регургітація II ступеня. Передсердна екстрасистолія, Н1.

F. Діагноз основний: Синдром гіпермобільності суглобів. Грижа стравохідного отвору діафрагми. Соматоформная вегетативна дисфункція. Ускладнення: Звичний вивих правого ліктьового суглоба. ГЕРБ, езофагіт 1 ступеня.

ПРОГНОЗ. При СЛД розшарування аорти часто виникає в більш молодому віці або при менших розмірах аорти (<40 мм) ніж при РМ, а частота виникнення пов'язаних з вагітністю ускладнень особливо висока.

Пацієнти з MASS - фенотипом потребують динамічного спостереження для своєчасного виявлення аневризми аорти. При відсутності повного набору критеріїв, необхідних для постановки діагнозу СМ, як показали недавно проведені дослідження (Faivre L. et al., 2008), ознаки розширення аорти з'являються в більш пізньому віці, що, однак, не знижує небезпеку розвитку ускладнень.

СГМС, хоча і не зменшує тривалість життя, проте істотно знижує її якість і тягне за собою виникнення суглобових болів і непрацездатності.

Що стосується диспластических фенотипів, то, вони, на відміну від спадкових синдромів, характеризуються більш доброякісним перебігом. Легкі ознаки МВ мають певне клінічне та прогностичне значення і можуть розглядатися як предиктори фібриляції передсердь і склеро- дегенеративних уражень аорти в осіб старших вікових груп. ПДС і ПДСв займають останні місця в ієрархії висновків, а оцінка їх клінічної значущості вимагає проведення спеціальних досліджень.

При цьому СВСТ необхідно оцінювати в балах, і розглядати ту чи іншу ознаку в тимчасовому континуумі. Будь-який з ознак дізембріогенеза може бути відсутнім в дитячому віці і з'явитися або стати значущим в процесі розвитку (розширення аорти, ступінь пролабування і миксоматоз клапана, деформація грудної клітки, сколіотична деформація хребта і ін).

МАР можуть набувати самостійного клінічне значення, сприяючи розвитку різних захворювань або стаючи чинником ризику кардіальної патології (парадоксальні емболії при ТОВ, стеноз аорти при асиметрії тристулкового аортального клапана, тромбоемболічні ускладнення при АМПП).

ЛІКУВАННЯ.У перспективі лежать генно-інженерні методи корекції генетичних дефектів, що лежать в основі ННСТ. Реальна допомога в сфері практичної медицини полягає в розробці спільних заходів з діагностики, профілактики та лікування окремих форм.

Загальні підходи до лікування ННСТ і, перш за все, диспластических фенотипів включають в себе рекомендації по психологічній підтримці, режиму дня і рухової активності, дієтотерапії, фізичних методів лікування, медикаментозної терапії метаболічного характеру. Це особливо важливо для осіб до 20 років, коли такі заходи можуть зробити істотний вплив на метаболізм СТ.

Незважаючи на недостатній рівень доказовості (С або D), всім пацієнтам рекомендується проводити курсові прийоми основних груп препаратів прямо і опосередковано впливають на метаболізм СТ.

1 Група: стимулятори коллагенообразования - вітамін С (аскорбінова кислота), крім випадків кальціурії і оксалатних-кальцієвої кристалурії, кальцитрин, склоподібне тіло, L-карнітин, солкосерил в поєднанні з вітамінами групи В (В1, В2, фолієва кислота, В6) і мікроелементними добавками, що містять іони Cu2 +, Zn2 + Mg2 +, Mn2 + та ін .;

2 Група: коректори порушення синтезу і катаболізму глікозаміногліканів - хондроітінсульфатов (ДОНУ, Хондроксид та ін.);

3 Група: стабілізатори мінерального обміну - альфа-кальциферол (вітамін D2), кальційД3-нікомед, остеогенон, КАЛЬЦІМАКС і ін.

4 Група: коректори біоенергетичного стану організму - фосфаден, мілдронат, лецитин, і комплекси есенціальних амінокислот (кофермент Q10 - Кудесан, L-карнітин (Карнітен, аплегін), Лецитин-Холін та ін.).

Проведення спеціальних заходів, спрямованих на профілактику ускладнень, необхідно при синдромах, що супроводжуються судинними ураженнями (розширення аорти і легеневої артерії, формування судинних аневризм), розвитком аортальної або мітральної регургітації.

Найбільш частою причиною розвитку аневризми аорти є СМ, синдром Луїса-Дитца, судинний тип ЕРС. Розвиток аневризми черевного відділу аорти пов'язують з високим сироватковим рівнем тенаскіна-X і зменшенням його вмісту в аневрізматіческого тканини.

У відповідність з останніми рекомендаціями Американської Колегії кардіологів (2010) всім пацієнтам з СМ при відсутності протипоказань повинні призначатися бета-адреноблокатори (БАБ) (клас рекомендацій 1, рівень доказовості В). Лозартан також показаний пацієнтам з синдромом Марфана для зниження швидкості розширення аорти, у відсутності протипоказань (2а, В клас). При дилатації аорти показаний постійний контроль за рівнем артеріального тиску, прийом БАБ незалежно від віку. Профілактична дія цієї групи препаратів найбільш виражено при діаметрі аорти більше 4 см.

У відповідність до Європейських рекомендацій з ведення дорослих пацієнтів з вродженими захворюваннями серця (2010) хірургічне лікування аневризми аорти у пацієнтів з СМ може бути рекомендовано при розмірі аорти більше 50 мм (1С клас). При розмірах аорти від 46 до 50 мм оперативне втручання рекомендується в разі важкої аортальної або мітральної недостатності, прогресії розмірів аорти більше 2 мм на рік, планованої вагітності або даних сімейного анамнезу про розшаруванні аорти. У відповідність до Рекомендацій (2010) втручання на аорті у пацієнтів з генетичними захворюваннями (СМ, ЕРС, СЛД) а також при двостулковому аортальному клапані повинні плануватися при розмірах аорти 40-50 мм (1С клас). Для пацієнтів з синдромом ЛДС хірургічна корекція аорти може бути рекомендована в разі підтвердженої мутації в генах TGFBR1 і 2 при розмірах аорти 42 мм по ЕхоКГ (внутрішня межа), або 44-46 мм по КТ або МРТ (клас доказів 2аС). Хірургічне втручання для профілактики розшарування і розриву аорти показано при її розширенні на рівні синусів Вальсальви до 5.0 см

Лікування ЕРС залежить від конкретних проявів, наявних у пацієнта. Важливе значення має захист шкіри від травм і впливу прямих сонячних променів. З огляду на високу вразливість шкіри, лікування травм вимагає великої обережності, а профілактика інфікування рани набуває першочергового значення. Накладення швів може бути ускладнене через підвищеної вразливості шкірних покривів. Гіпермобільний тип ЕРС важко відрізнити від СГМС. Успішне лікування пацієнтів з СГМС передбачає своєчасну діагностику надлишкової рухливості суглобів і визначення пріоритетних проблем пацієнта. Ведучими заходами при лікуванні СГМС є кинезотерапия з індивідуалізованим підбором вправ, що виконуються в домашніх умовах для зміцнення м'язового корсету в цілому, так і м'язового апарату, навколишнього проблемні суглоби. З цією метою слід використовувати поєднання динамічних і статичних вправ. Необхідно також вироблення правильного стереотипу рухів у пацієнта і використання ортезів. При наявності вираженого больового синдрому проводиться курсове фізіотерапевтичне лікування, використовуються НПЗЗ.

ВІЙСЬКОВО-ЛІКАРСЬКА ЕКСПЕРТИЗА.Вимоги до стану здоров'я пацієнтів відображені в статті 80 Розкладу хвороб «Вроджені аномалії, деформації та хромосомні порушення», де відображені експертні рішення щодо малих аномалій розвитку, малих аномалій серця, вад розвитку, окремих синдромів та нозологій ННСТ / НДСТ. Стаття застосовується у випадках неможливості лікування вроджених вад і аномалій розвитку, відмови від лікування або його незадовільних результатів.

 



Попередня   142   143   144   145   146   147   148   149   150   151   152   153   154   155   156   157   Наступна

Тема 23. Гострий коронарний синдром | КЛІНІКА. | ДІАГНОСТИКА. | Диференціальної діагностики. | Ускладнення перебігу ГКС | Тема 24. Пролапс мітрального клапана | Діагностика. | Тема 25. Спадкові порушення сполучної тканини | ПАТОГЕНЕЗ. | II. клінічна класифікація |

загрузка...
© um.co.ua - учбові матеріали та реферати