загрузка...
загрузка...
На головну

Тема 6.Гемобластози

гемобластози- Група пухлин, субстратом яких є клітини кровотворної тканини.

За рівнем захворюваності гемобластози займають 5-6 місце серед злоякісних новоутворень. Захворюваність чоловіків вище, ніж жінок при всіх формах гемобластозів.

Класифікація. Єдиної класифікації немає. За клінічної класифікації гемобластози ділять на три групи пухлин:

1) лейкози- Злоякісні пухлини кровотворної тканини з первинною повсюдної локалізацією в кістковому мозку;

2) гематосаркоми- Внекостномозговие, спочатку локальні пухлини (переважно в лімфатичних вузлах) представлені розростанням бластних клітин, що утворюють солідні пухлини з їх можливою генералізацією в кровотворні органи;

3) лімфоми- Пухлини, що складаються з зрілих лімфоцитів і освічені розростанням тканини ідентичною лімфатичному вузла. На основі клінічної класифікації гемобластозов удосконалюються класифікаційні характеристики груп і форм цих захворювань.

Лейкози, первинне пухлинне переродження яких розвивається в мієлоїдної або лімфоїдної гемопоетичних клітці, за влучним висловом морфологічного субстрату ділять на гострі і хронічні форми. При гострих лейкозах субстратом злоякісної пухлини є молоді бластні клітини. У класифікації гострих лейкозів виділяють гострі лімфобластні лейкози (ГЛЛ) і гострі мієлобластні лейкози (ГМЛ):

М0 - з недиференційованими бластних клітинами;

М1 - гострий мієлобластний лейкоз без ознак дозрівання клітин;

М2 - гострий мієлобластний лейкоз з ознаками дозрівання клітин;

М3 -проміелоцітарний лейкоз;

М4 - мієломоноцитарний лейкоз;

М5 - моноцитарний (монобластний) лейкоз;

М6 - гострий ерітролейкоз;

М7 - мегакаріоцітарний лейкоз.

До групи хронічних лейкозів включені захворювання, морфологічний субстрат яких представлений дозрівають і зрілими гемопоетичними клітинами (див. Схему кровотворення). Залежно від такої пухлинної диференціювання класифікація хронічних лейкозів включає:

1) хронічний мієлолейкоз;

2) сублейкемічні мієлоз (первинний миелофиброз);

3) хронічний моноцитарний лейкоз;

4) хронічний мієломоноцитарний лейкоз;

5) хронічний мегакаріоцітарний лейкоз;

6) істинна поліцитемія (еритремія);

7) хронічний лімфолейкоз;

8) парапротеїнемічні гемобластози.

Клінічна класифікація в цих захворюваннях виділяє доброякісні та злоякісні пухлини. Доброякісні форми протягом тривалого часу характеризуються монотонним плином, злоякісні - характеризуються пухлинної прогресією з клінічним динамізмом.

Етіологія. Єдиної причини гемобластозов не існує. Система крові має високу митотической активністю гемопоетичних тканини, високочутлива до дії факторів. Розвиток гемобластозов - складний процес, обумовлений поєднанням впливу різноманітних зовнішніх і внутрішніх факторів. До них відносяться: іонізуюче випромінювання (ІІ); токсичні впливи хімічних речовин; віруси; хромосомні аномалії. Зв'язок виникнення лейкозів з ІІ виявлена ??в Японії у людей, які зазнали атомного бомбардування; ВООЗ позначає радіаційно-індукований лейкоз у осіб з дозової навантаженням понад 1 Грея. Епідеміологічні дослідження вказують на лейкозогенних дію багатьох хімічних речовин - бензолу, ароматичних амінів, поліциклічних ароматичних вуглеводнів і т.д., а також і лікарських препаратів, включаючи ряд цитостатиків. Отримано докази зв'язку з вірусами лімфоми Беркита і Т-клітинного лейкозу. Визначено значення генетичних факторів, про що свідчить збільшення захворюваності лейкозами при деяких генетичних порушеннях і аномаліях розвитку - хвороби Дауна, Клайнфелтера, анемії Фанконі і т.д.

Патогенез.В нормі кровотворення відбувається острівцями, що складаються з клітин певного виду; проліферація і диференціювання клітин відбувається паралельно. Стовбурові кровотворні клітини (СКК) закладаються онтогенетически, мають високий, але лімітований проліферативний потенціал і мають здатність:

а) самопідтримки,

б) проліферації,

в) диференціювання по всіх паросткам (див. рис.1 «Схему кровотворення»).

Вважається, що у людини близько 0,3-0,7% клітин КМ відносяться до стволовому пулу. Щодня продукується: 24х1010 - Еритроцитів, 12х1010 - Гранулоцитів, 15х1010 - Тромбоцитів, 2х1010 - Лімфоцитів. У гемопоетичних тканини доведено виникнення пухлинного процессаіз однієї мутований клітини, її потомство (клон) метастатичним шляхом вражає органи кровотворення і викликає прояви захворювання.

Одиничного генетичного пошкодження клітини кісткового мозку недостатньо для перетворення її в пухлинну. Накопичення ряду мутацій протягом тривалого часу, часто багатьох років, призводить до злоякісного новоутворення. Генетичні порушення сприяють або активації протоонкогенов, що стимулюють проліферацію клітин, або придушення генів - супресорів пухлинного росту, що гальмують проліферацію. Пухлинні клітини втрачають ферментативну специфічність, стають морфологічно і цитохімічних недіфференціруемого і неправильна робота генів контролюють ріст, ділення клітин викликають неконтрольовану клітинну проліферацію. Відбувається зміна диференційованих клітин бластними (патологічними), що веде до якісної зміни кровотворення, в якому недиференційовані бластні клітини пригнічують нормальні паростки. Розвиваються аніміческіх, геморагічний і / або Імунодефіцитні синдроми.

 Мал. 1. Схема кровотворення
 У міру прогресування захворювання наростає маса пухлинних клітин з клінічними проявами лимфаденопатии. Надалі в основному клон гемобластоза, наприклад хронічногомієлолейкозу, закономірно утворюються нові пухлинні субклони клітин з залученням до патологічного процесу III і / або II рівня гемопоезу, відзначається перехід в т.зв. поліклональну стадію. Поява пухлинних субклонов відбивається екстрамедулярного метастазами, розвитком резистентності до раніше ефективному цитостатичну лікування і означає якісно новий етап розвитку захворювання.

Лейкози і лімфоми об'єднує гістогенетичної спорідненість вихідних кровотворних клітин і взаємний перехід: лейкози можуть супроводжуватися пухлинними розростаннями поза кістковим мозком - саркоматізація лейкозу, а прогресування лімфоми і її диссеминация призводять до ураження кісткового мозку - лейкемізація лімфом.

У гемобластозах патогенетичну особливість мають пухлини, що розвиваються з імунокомпетентних клітин (лімфоцитів і плазмоцитів), синтезують імуноглобуліни, відповідальних за гуморальний імунітет. Виниклий з однієї мутований кров'яної клітини В-лімфоцитарного ряду клон пухлинних клітин поступово збільшується і продукує в зростаючій кількості патологічний імуноглобулін. Парапротеїну не забезпечує повноцінну імунний захист організму, веде до синдрому білкової патології, підвищеної в'язкості, вісцеральним поразок. До таких парапротеїнемічні пухлин відносять множинну мієлому, макроглобулінемію Вальденстрема і хвороба важких ланцюгів.

Гострі лейкози (ОЛ) -первинно вражають кістковий мозок пухлини системи крові, субстратом яких є бластні клітини.

ОЛ складають 3% всіх пухлинних захворювань. У РБ захворюваність ОЛ становить 8 на 100 тис. Дорослого населення (18 років і старше).

Класифікація. Існують різні класифікації ОЛ. У зв'язку з особливістю клінічного перебігу, вибору тактики лікування ОЛ поділяють на групи лімфобластних і нелімфобластних (мієлоїдних) лейкозів. За морфологічної та цитохімічної характеристиці бластів в групі гострих лімфобластний лейкозів (ОЛЛ) виділено 3 форми: L1, L2, L3. Відповідно до класифікації ВООЗ 2001 р. виділяються два варіанти ОЛ:

1) гострий В-лімфобластний лейкоз (лімфома з клітин-попередниць);

2) гострий Т-лімфобластний лейкоз (лімфома з клітин-попередниць).

Критерієм поділу ОЛЛ і лімфобластній лімфоми є бластоз кісткового мозку:

<25% - лімфома,> 25% -ОЛЛ, хоча лікування ідентично. У гострих мієлобластних лейкозі (див. Класифікацію гемобластозов) виділяють 8 варіантів: Мо, М17, В яких Мо - гострий недіфференціруемий лейкоз, який відбувається з полипотентной клітини-попередниці, але з терапією по протоколам для мієлобластних лейкозів. Важливу роль має імунологічна характеристика бластних клітин визначається по набору їх поверхневих дифференцировочного антигенів - CD (сlusterofdifferentiation). Така характеристика вказує на тип патологічної клоновій клітини, стадії диференціювання, на якому відбувся розвиток лейкозу, що впливає на прогноз захворювання і підбір диференційованого лікування.

Для визначення тактики лікування та прогнозу захворювання важливе клінічне значення має встановлення стадії ОЛ. Виділяються наступні стадії захворювання.

I. Початкова стадія. Відзначаються стійкі зміни в крові: анемія, лейкоцитоз або лейкопенія з нейтропенією, клінічна симптоматика відсутня і діагностується зазвичай ретроспективно.

II. Розгорнута стадія. Характеризується вираженим пригніченням нормального кровотворення і високим бластозом кісткового мозку з клінічною картиною, характерною для ОЛ.

III. Ремісія. Повна відсутність клінічної симптоматики. Нормалізація гематологічних показників периферії крові (відсутність бластних клітин, гранулоцитів> 0,5. 109/ Л, тромбоцитів> 75.109/ Л, Нв> 110 г / л) і кісткового мозку (бластних клітин менше 5%, відновлення 3-х паростків гемопоезу).

IV. Одужання. Стан повної клініко-гематологічної ремісії та відсутність ознак хвороби протягом 5 і більше років.

V. Рецидив. Вихід залишкової лейкозної популяції лейкозних клітин з-під контролюючого дії терапії. Може бути кісткомозкові з визначенням більш 5% бластів у пунктаті, або місцевим з появою екстрамедулярного лейкемічного вогнища.

Клінічна картіна.Вначальном періоді захворювання протікає безсимптомно із збереженою працездатністю. З'являються стійкі зміни в крові: анемія, лейкоцитоз або лейкопенія з нейтропенією. В цьому випадку ОЛ може виявлятися по аналізах крові, що проводяться в зв'язку з профілактичним оглядом або обстеженням з приводу іншого захворювання. Через кілька тижнів з поступово розвивається загальною слабкістю, нездужанням, субфебрильною температурою, болями в кістках і суглобах, тобто неспецифічним інтоксикаційним синдромом захворювання переходить в розгорнуту стадію. ОЛ в розгорнутій стадії характеризують 4 основні синдрому.

інтоксикаційний синдром (Підвищення температури тіла, загальна слабкість, стомлюваність, пітливість, зниження маси тіла) обумовлений лизисом бластних клітин.

анемічний синдром (Блідість шкіри і слизових, підвищена стомлюваність, запаморочення, шум систоли, тахікардія, слабкість і ін.) Пов'язаний з пригніченням нормального кровотворення при лейкозної гіперплазії і інфільтрації бластами кісткового мозку.

гиперпластический синдром: Регіональна або генералізована лімфаденопатія, при якій ЛУ щільні, безболісні при пальпації, не спаяні межу собою і з навколишніми тканинами; гепато-, спленомегалія, що характерно для ОЛ; гіперплазія мигдаликів, ясен і виразково-некротичні зміни в порожнині рота, що характерно для ГМЛ; лейкеміди - інфільтрати в дермі у вигляді червонувато-синюватих Папулообразние бляшок; ураження кісткової тканини (оссалгіі) і ін. При ОЛ такі внекостномозговие поразки обумовлені вогнищами лейкемической проліферації. Особливе значення має ураження нервової системи. Виникнення нейролейкеміі обумовлено метастазуванням лейкозних клітин в оболонки головного і спинного мозку або в речовину мозку. У неврологічному статусі можливі прояви різної тяжкості - від легкої загальномозковою симптоматики (головний біль, запаморочення) до важких вогнищевих уражень (порушення свідомості, зниження гостроти зору, дисфазія, менінгіальний синдром. Виявляється дослідженням спинно-мозкової рідини: при нейролейкеміі в лікворі визначається високий цитоз за рахунок бластних клітин.

геморагічний синдром (Петехіальні-плямистий тип кровоточивості з підшкірними, підслизовим крововиливами, десневими, носовими, матковими кровотечами) обумовлений пригніченням мегакариоцитарного паростка з тромбоцитопенією і порушенням первинного гемостазу.

Діагноз і диференційний діагноз. Алергія і клінічні синдроми дозволяють запідозрити ОЛ. Лабораторна діагностика встановлює діагноз, але тільки після виявлення в крові та кістковому мозку пацієнтів бластних клітин. Гематологічні показники ОЛ: а) рано виявляється нормо-або гіпохромна анемія легкого або середнього ступеня тяжкості; б) при лейкемічних формах гострого лейкозу відзначається висока кількість лейкоцитів - до 100х109/ Л. и більше; при Сублейкемічні формах - лейкоцитів 20-25х109/ Л, а при алейкемічна - в межах норми або вище; в) в типових випадках розширення лейкоцитів за рахунок юних форм, наявність бластів сотсутствіем проміжних форм нейтрофілів (промиелоцитов, мієлоцитів, метамиелоцитов), розрив яких носить назву «лейкемічного зяяння».

У всіх випадках ОЛ при дослідженні пунктату кісткового мозку виявляється великий відсоток бластних клітин - від 25-30% до повного заміщення нормального кровотворення. У спеціалізованих відділеннях за допомогою цитохімічних, цитогенетичних досліджень і іммунофенотіпірованія верифицируется варіант гострого лейкозу.

Цитохімічні реакції бластних клітин виявляють ОЛЛ і ГМЛ лейкози. При ГЛЛ відзначається позитивна ШИК-реакція на наявність глікогену і реакція на кислу фосфатазу; при гострому По-клітинному лімфобластний лейкоз Шифф-йодна кислота в більшості клітин виявляє гранули глікогену вишнево-фіолетовим фарбуванням; Т-клітинні ОЛЛ реакція на кислу фосфатазу позитивна у вигляді великих червоних гранул. При ГМЛ маркером бластів гранулоцитарного ряду є реакції на пероксидазу, з фарбуванням гранул в жовтий колір, і реакції на ліпіди з використанням суду, які забарвлюють їх в чорний колір. Висока активність неспецифічних естераз, інгібіруемая фторидом натрію, використовується для ідентифікації моноцитарного ОЛ.

Імунологічні методи ідентифікації бластних клітин показали варіабельність цитохимических реакцій ОЛ. З метою виявлення типу гострого лейкозу широко використовують такі методи як Е-РОК, пряма імунофлюоресценція, що виявляє поверхневі (Smlg) і внутрішньоклітинні (Clg) імуноглобуліни, моноклональні антитіла до різних антигенних детермінант клітин. Иммунофенотипирование в діагностиці форм ОЛ займає важливе місце. На поверхні гемопоетичних клітин визначено близько 350 антигенів, названих кластерами диференціювання. За допомогою моноклональних AT визначаючи наявність або відсутність CD-маркерів лімфоїдних і мієлоїдних і ін. Антигенів проводять точну діагностику ОЛЛ, а у випадках морфологічно недіфференціруемих лімфобластних і мієлобластних лейкозів їх диференціальну діагностику. Імунофенотипових дослідження доповнює стандартну морфоцітохіміческую діагностику і дозволяє уточнювати варіанти ОЛЛ і ГМЛ.

У ряді випадків використовується електронна мікроскопія, наприклад для ідентифікації мікрогранулярная промієлоцитарного лейкозу - підтипу ОМ3.

Гострий лейкоз необхідно диференціювати з хронічними лейкозами, злоякісні лімфоми в стадії лейкемізації, апластичну анемію, метастазами раку в кістковий мозок, інфекційний мононуклеоз.

Приклади формулювання діагнозу:

1. Гострий лімфобластний лейкоз, L2 В-клітинний варіант, атака перша, індукція ремісії, геморагічний синдром.

2. Гострий мієлобластний лейкоз з дозріванням (ГМЛ-М2), Консолідація ремісії, клініко-гематологічна субкомпенсация.

Лікування. Пацієнти з уперше виявленим гострим лейкозом госпіталізуються в спеціалізований стаціонар. При необхідності в терапевтичному відділенні проводиться тільки симптоматична терапія (трансфузии еритроцитарної маси, дезінтоксикаційні засоби, антибіотики). В умовах гематологічного відділення проводиться верифікація діагнозу з встановленням форми захворювання і його лікування за спеціальною програмою. Лікування гострих лейкозів включає:

1) хіміотерапію;

2) симптоматичні засоби;

3) трансплантацію кісткового мозку.

У хіміотерапії ОЛ розрізняють:

1) індукцію (досягнення) ремісії,

2) консолідацію (закріплення) ремісії,

3) підтримуючу терапію. Максимально повне видалення (ерадикація) бластних клітин досягається циклічним застосуванням програм лікування. В програми включають ряд цитостатичних препаратів з урахуванням характеру їх дії на різні фази клітинного циклу патологічних клітин: рубомицин (доксорубіцин), циклофосфан, вікрістін, цитозар, метотрексат, вепезід, 6-меркаптопурин (тіогуанін), L-аспарагиназа згідно уніфікованим протоколам. Наприклад, в лікуванні ОМЛ основними препаратами є цитозар і рубомицин за програмою «7 + 3» - цитозар по 100 мг / м2 / добу инфузионно протягом 7 днів і протягом 3 днів рубомицин по 45 мг / м2 / добу. Під час індукції ремісії ОЛ проводиться зазвичай не менше двох курсів поліхіміотерапії. На період індукції ремісії, з метою профілактики інфекційних ускладнень, пацієнта поміщають в ізолятор або стерильний бокс, проводять санацію шлунково-кишкового тракту, щоденну обробку шкіри і слизових, профілактику геморагічних, неврологічних та ін. Ускладнень. В період консолідації використовуються схеми цитостатичної терапії, що призвела до досягнення ремісії. Підтримуюча терапія включає проведення раз в 1-2 місяці чергового курсу хіміотерапії. Комплексна терапія гострих лейкозів має на меті - добитися повної ремісії, яка повинна підтвердитися по 4-м критеріям:

1) в периферії крові - відсутні бласти, гемоглобін> 100 г / л, гранулоцити> 1500, тромбоцити> 100х109/ Л;

2) в кістковому мозку - бластних клітин ?5%;

3) в клініці - немає таких симптомів хвороби;

4) суб'єктивно - відсутні скарги.

Незважаючи на підтримуючу терапію, є ризик розвитку рецидиву через неповну ерадикації клітин лейкозного клону під час індукції ремісії, їх подальшої проліферації. З метою підвищення ефективності лікування ОЛ все більшого поширення знаходить трансплантація кісткового мозку, отриманого від HLA-сумісних донорів (алогенних кістковий мозок). Предтрансплантаціонная підготовка включає введення надвеликих доз цитостатичних препаратів, в ряді випадків поєднується з тотальним опроміненням тіла в дозі 8-10 Гр. Міелотрансплантація зазвичай проводиться під час першої ремісії.

Хронічний лімфолейкоз (ХЛЛ)- Пухлина системи крові, що виникає з кістково-мозковою клітини - попередниці лімфопоезу. Основним субстратом пухлини є зрілі лімфоцити.

Особливістю хронічний лімфолейкоз є часті вторинні імунодефіцитні стани і аутоімунні ускладнення. Захворювання розвивається у осіб старше 50-60 років.

Етіологія і патогенез. Захворювання розвивається по загальним з іншими гемобластозами етіологічними факторами і патогенетичним механізмам, разом з тим в розвиток ХЛЛ велике значення має спадкова схильність - захворювання виникає у кровних родичів в декількох поколіннях. Як і всі лейкози, ХЛЛ є клональной пухлиною. У пухлинної процес можуть залучатися різні субпопуляції лімфоцитів, що обумовлює різноманіття варіантів захворювання і підтверджується визначенням хромосомних маркерів. Иммунофенотипирование лейкозних клітин виділяє В-форми (95% всіх випадків хронічного лейкозу) і Т-форми (5%). У патогенезі захворювання велике значення мають порушення імунологічного статусу: зниження рівня Т-супресорів, натуральних кілерів, гипогаммаглобулинемия, розвиток аутоімунних цитопеній.

Класифікація. Виділяють 3 стадії хронічного лейкозу:

1) початкова - помірне збільшення периферичних лімфатичних вузлів, лейкоцитоз не вище 30-50х109/ Л;

2) розгорнута - прогресуюче зростання лімфатичних вузлів, печінки, селезінки, наростаючий лейкоцитоз, розвиваються інфекційні ускладнення;

3) термінальна - злоякісна трансформація захворювання.

Клініка. Початкова стадія характеризується варіабельністю течії. У ряді випадків тривало, протягом багатьох років стан не порушується, в периферичної крові відзначається помірний лімфоцитоз в поєднанні з дещо підвищеним рівнем лейкоцитів. Можливо прогресуючий перебіг, при якому лейкоцитоз і розміри лімфоїдних органів збільшуються швидко, рано розвиваються ускладнення. При доброякісному варіанті хронічний лімфолейкоз прогресує повільно протягом декількох років з поступовим зростанням розмірів лімфатичних вузлів, селезінки, печінки. При дослідженнях периферії крові відзначається поступове збільшення лейкоцитів (більше 50-100х109/ Л) і лімфоцитів (80-90%) з характерними напівзруйнованими ядрами лімфоцитів (тіні Гумпрехта-Бехтерева). З'являються ознаки пухлинної інтоксикації: стомлюваність, загальна слабкість, пітливість. Для ХЛЛ характерні інфекційні ускладнення бактеріального (пневмонії, нагноєння, сепсис) і вірусного (герпетичного) генезу. Вони розвиваються через порушення гуморального і клітинного імунітету і є основною причиною летальних випадків. Іншим варіантом ускладнень захворювання є цитопении, які розвиваються по ряду причин: - тотальна лимфоцитарная інфільтрація кісткового мозку, гиперспленизм, аутоантитіла до еритроцитів і (або) тромбоцитам. При ХЛЛ можлива злоякісна трансформація з переходом в неходжкінських лімфом високого ступеня злоякісності, або розвиток другої злоякісної гематологічної (гострий лейкоз) або негематологічної (рак) пухлини.

Діагноз захворювання вважається достовірним при стійкому абсолютному лімфоцитозі периферичної крові (вище 10х109/ Л) і кісткового мозку (більш 30%) з симптоматикою збільшення периферичних лімфатичних вузлів. Диференціальний діагноз проводиться з лімфоми - лімфогрануломатоз (лімфома Ходжкіна) і злоякісними неходжкинскими. Лімфаденопатія при обох форм лімфом поєднується з підвищеною температурою (характерна лихоманка). У крові: при лімфомі Ходжкіна - характерний розвиток нейтрофільний лейкоцитоз, лимфопении, різке підвищення ШОЕ; при неходжкінської лімфомі - помірний лейкоцитоз, зменшення ШОЕ. Відповідь дають результати гістологічного дослідження лімфатичного вузла, але його недостатньо для встановлення діагнозу ХЛЛ, оскільки аналогічна картина крові і кісткового мозку може спостерігатися при деяких видах лімфом. Сучасні критерії діагнозу ХЛЛ включають також імунологічні дослідження: лімфоцити при ХЛЛ мають абсолютно характерний імунофенотип - антигени CD19, CD5, CD23 і антигени CD20 і CD22.

Приклади формулювання діагнозу:

1. Хронічний лімфолейкоз, початкова стадія.

2. Хронічний лімфолейкоз, розгорнута стадія, клініко-медикаментозна компенсація.

лікування. У початковій стадії пацієнти з хронічним лімфолейкозом підлягають спостереженню, контролюючи гемограму 1 раз в 6 місяців. Важливе значення надається дотриманню режиму праці і відпочинку, вітамінотерапії, виключаються гіперінсоляції і переохолодження. У ряді випадків прогресування захворювання відсутня протягом багатьох років. Показаннями до початку лікування служать: погіршення загального стану з швидким збільшенням лімфатичних вузлів, селезінки, печінки, або синдрому компресії; наростаючий лейкоцитоз більш 150х109/ Л. або подвоєння абсолютного числа лімфоцитів в крові менш ніж за 12 місяців; розвиток аутоімунної анемії або тромбоцитопенії, наявність комплексних хромосомнихаберацій. Лікування спрямоване на зниження пухлинної маси, кількості лейкоцитів в периферичної крові, зменшення явищ інтоксикації. Основним методом лікування прогресуючого ХЛЛ є хіміотерапія. Вибір хіміопрепарата: хлорбутин (лейкеран) - при високому лейкоцитозі, циклофосфан - при переважному збільшенні лімфатичних вузлів, або флударабин здійснює гематолог. Новим і найважливішим етапом в лікуванні ХЛЛ стала поява і впровадження в клінічну практику моноклональних антитіл. Першим в терапії ХЛЛ почали застосовувати препарат рітуксімаб (Мабтера) - моноклональні антитіла до антигену CD20. Ритуксимаб (375 мг / м2 або 500 мг / м2) ефективний в монотерапії у великих дозах, а також в поєднанні ритуксимабу і флударабіна - частота ремісій у раніше лікувалися становить 60-70%, у нелікованих - 90-95%.

хронічний мієлолейкоз- Пухлина системи крові, що виникає з клітки - попередниці гемопоезу, яка зберігає здатність диференціюватися до зрілих форм. Морфологічний субстрат пухлини складають переважно нейтрофіли.

Захворювання може виникати в будь-якому віці, але частіше в осіб 30 - 70 річного віку.

Етіологія і патогенез хронічного мієлолейкозу відповідають загальним закономірностям виникнення і розвитку гемобластозів. Одним із доказів клонового характеру захворювання є виявлення в клітинах кісткового мозку більш ніж у 95% пацієнтів специфічної хромосомної аномалії - хромосома з 22 пари з укороченим довгим плечем. Ця аномалія (філадельфійська, Ph-хромосома) виникає внаслідок реципрокною транслокации між 9-й і 22-й хромосомами. Патологічний клон (пухлинної) повільно збільшується і довго не проявляється симптоматикою. У міру прогресування захворювання і наростання маси пухлинних клітин з'являються загальні симптоми і клініко-гематологічні прояви. Надалі в основному клон хронічногомієлолейкозу закономірно утворюються нові пухлинні субклони клітин II і / або III рівня гемопоезу. Виниклі нові клітинні клони більш злоякісні, значно гірше піддаються лікуванню і призводить до розвитку термінальної стадії лейкозу.

Класифікація. Виділяють три стадії хронічного мієлолейкозу:

1) початкова - мієлоїдна проліферація кісткового мозку зі змінами в периферичної крові без явищ інтоксикації;

2) розгорнута - виражена мієлоїдна проліферація кісткового мозку зі змінами в периферії крові і клінічними проявами з інтоксикацією, спленомегалією;

3) термінальна - рефрактерність до проведеної цитостатичної терапії, значне збільшення селезінки, розвиток бластного кризу або екстрамедулярних саркоматозние вогнищ.

Клініка. У початковій стадії клінічних проявів немає. У периферичної крові виявляється помірний лейкоцитоз (звичайно 12-15х109/ Л) із зсувом до мієлоцитів і промиелоцитов. В розгорнутій стадії з'являються клінічні ознаки пухлинної інтоксикації - швидка стомлюваність, пітливість, в ряді випадків субфебрильна температура тіла, зниження маси тіла. Постійною ознакою є збільшення селезінки, іноді до значних розмірів. Відзначається гепатомегалия. Наростає лейкоцитоз. В лейкоцитарній формулі, крім омолодження складу гранулоцитів, часто збільшений відсоток базофілів і (або) еозинофілів - «еозинофільно-базофильная асоціація». Кількість тромбоцитів частіше в нормі, але у 20-30% пацієнтів з початку захворювання відзначається гіпертромбоцитоз до 1,5х1010/ Л і більше. Більш ніж у 90% пацієнтів при цитогенетичному дослідженні виявляється Рh-хромосома. При прогресуванні захворювання, зазвичай через 3-4 роки доброякісна моноклонового пухлина перетворюється в поліклоновую з розвитком термінальної стадії з характеристикою бластного кризу. В периферії крові з'являється безліч бластних клітин (30-90%), наростає тромбоцитопенія з розвитком важкого геморагічного синдрому, виникають інфекційні ускладнення. В термінальній стадії можуть на тлі резистентності до цитостатичної терапії з'являтися осередки саркомний зростання в лімфатичних вузлах, шкірі та ін. Органах, Равіван важка оссалгія, наполеглива лихоманка, виснаження.

Діагноз грунтується на характерних даних аналізу крові, результати дослідження кісткового мозку, збільшення розмірів селезінки. Діагностичні критерії хронічного лейкозу:

а) лейкоцитоз більш 20х109/ Л з розширенням лейкоцитарної формули до одиничних бластних клітин з наявністю всіх дозрівають форм нейтрофільного ряду, а також еозинофільно-базофильной асоціації;

б) в миелограмме відзначається мієлоїдна проліферація кісткового мозку, співвідношення лейко / еритро досягає 10: 1 - 20: 1; в трепанате відзначається витіснення жирового кісткового мозку кровотворними клітинами;

в) виявлення Рh-хромосоми;

г) спленомегалія. В розгорнутій стадії захворювання основним лабораторним ознакою фази акселерації є прогресуюче збільшення бластів (від 10 до 19%) і базофілів (> 20%) в крові та кістковому мозку. В термінальній фазі, що протікає у формі бластного кризу, в крові або кістковому мозку визначається ? 20% бластних клітин.

Диференціальний діагноз проводиться з лейкемоїдними реакціями мієлоїдного типу. Термін «лейкемоїдна реакція» визначає зміни крові, які нагадують картину лейкозу і можуть виникати при різних інфекціях, злоякісних новоутвореннях, дифузних захворюваннях сполучної тканини. Основні диференційно-діагностичні ознаки лейкемойдной реакції включають: а) клінічні характеристики, які відповідають основному захворюванню; б) еволюція змін в крові, з підвищеною кількістю базофілів при хронічному лейкозі і нормальним при лейкемойдной реакції, в) Рh-хромосома відсутня.

Приклади формулювання діагнозу:

  1. Хронічний мієлолейкоз, Ph +, початкова стадія.
  2. Хронічний мієлолейкоз, Ph +, розгорнута стадія (фаза акселерації), спленомегалія.

Лікування. Основні методи лікування хронічного мієлолейкозу є: 1) хіміотерапія; 2) альфа-інтерферон; 3) трансплантація кісткового мозку. Ефективно в розгорнутій стадії монотерапія алкилирующим засобом - бусульфан по 2-4 мг / сут., В ряді випадків гідроксикарбамід по 1000- 2000 міліграма / сут. З прогресуванням і розвитком бластного кризу лікування проводиться відповідно до принципів лікування гострих лейкозів. Цитостатична терапія в лікуванні в розгорнутій стадії хронічного мієлолейкозу ефективна, але не запобігає розвитку термінальної стадії. Розроблено альтернативні методи - інтерферонотерапія і трансплантація кісткового мозку. Використання альфа-інтерферону показало ефективність у 70-80% пацієнтів в розгорнутій стадії, при цьому у 45-50% пацієнтів досягається повна клініко-гематологічна, а у 10-15% - і цитогенетична ремісія зі зникненням з кісткового мозку Рh-аномального клону клітин .

Справжня поліцитемія (еритремія) -хронічний лейкоз, що виникає з клітини-попередниці мієлопоез, що зберегла здатність диференціюватися за кількома паросткам кровотворення - еритроїдної, гранулоцитарно, мегакаріоцітарном, але переважно по еритроїдної.

Захворюваність полицитемией становить 0,6-0,8 на 100 тис. Населення. Найбільш часто хворіють люди у віці старше 50 60 років.

Етіологія і патогенез. Етіологія невідома. В основі захворювання лежить клонова природа міелопроліфераціей з генетичними дефектами хромосом: анеуплоідіі, псевдоплоідіей і структурними абераціями. У 90% пацієнтів виявляється мутація гена JAK-2. Патогенез обумовлений посиленим еритропоезу, еритроцитозом в периферичної крові з розвитком вторинних реологічних і коагуляційних порушень, мієлоїдною метаплазією в селезінці і печінці, фінальним виснаженням кровотворення з аплазією і мієлофіброз.

Класифікація. Єдиної класифікації захворювання немає. Виділяють три стадії істинної поліцитемії: I - початкова; II А - поліцитемічна і IIБ- поліцитемічна з мієлоїдною метаплазією селезінки; III- анемічна.

Клініка. Для захворювання характерне поступове розвиток. Пацієнти відзначають загальну слабкість, почервоніння шкірних покривів з синюшним відтінком (плетора). У багатьох першим симптомом є свербіж шкіри, потім розвивається ерітромелалгія - гострі пекучі болі в кінчиках пальців, купирующиеся прийомом аспірину. Судинні і вісцеральні ускладнення розвиваються рідко. Селезінка трохи збільшена, але пальпувати її зазвичай не вдається (збільшення селезінки зумовлено підвищеною секвестрацією в ній тромбоцитів та еритроцитів). Початкова стадія характеризується помірним еритроцитозом в крові, панміелозом в червоному кістковому мозку. Тривалість першої стадії може перевищувати 5 років. Друга розгорнута (проліферативна) стадія характеризується вираженою плетори, гепатоспленомегалією за рахунок мієлоїдній метаплазії цих органів, можливі тромбози артеріальних і венозних судин, геморагічні ускладнення. У крові виявляють наростаючий еритроцитоз, відзначаються тромбоцитоз і нейтрофільоз зі зрушенням лейкоцитарної формули вліво, збільшення вмісту базофілів. У трепанобіоптате - панміелоз з вираженим мегакаріоцітоз, можливий вогнищевий колагеновий мієлофіброз. У міру прогресування (стадія ІІБ) наростають сплено- і гепатомегалія, частіше виникають тромботичні і геморагічні ускладнення. У крові - панцітоз зі зрушенням лейкоцитарної формули до мієлоцитів. Триває друга стадія до 15 років. Третя анемічних стадія є результатом захворювання. Виражено збільшені печінка і селезінка, в них виявляють миелоидную метаплазию. У крові наростає анемія, панцитопенія. У червоному кістковому мозку поширений миелофиброз зі збереженим або скороченим мієлопоез. Крім того, результатом полицитемии можуть бути гострий лейкоз, хронічний мієлолейкоз, апластична анемія.

Діагноз. Клінічний аналіз крові з підвищеним рівнем гематокриту, гемоглобіну та еритроцитів. У миелограмме в проліферативної стадії - гіперплазія трьох паростків кровотворення, патологічні мегакаріоцити, відсутність відкладень заліза (більш ніж в 95% випадків), ознаки початку фіброзу (підвищений вміст Ретикулін). Однак в критерії діагнозу виділено ряд ознак за категоріями А і В.

Категорія А:

1) збільшення маси циркулюючих еритроцитів;

2) нормальне насичення артеріальної крові киснем (більше 92%);

3) збільшення селезінки.

Категорія В:

1) лейкоцитоз більш 12х109/ Л (при відсутності температурної реакції, інфекцій);

2) тромбоцитоз більше 400х109/ Л .;

3) збільшення вмісту лужної фосфатази нейтрофілів;

4) збільшення ненасиченої вітамін В12-зв'язуючим здатності сироватки крові.

Діагноз істинної поліцитемії достовірний при наявності трьох ознак категорії A, або двох ознак категорії А і однієї ознаки категорії В.

Диференціальний діагноз проводиться з вторинними симптоматичними еритроцитозу - відносними і абсолютними. Відносні еритроцитоз виникають з підвищеною втратою рідини при тривалій блювоті, опіках; відзначається зменшення обсягу плазми і відносна перевага еритроцитів в одиниці об'єму крові, а маса циркулюючих еритроцитів не змінена. Абсолютні еритроцитоз пов'язані з підвищенням освіти еритропоетинів, характеризуються підвищеним еритропоезу і збільшенням маси циркулюючих еритроцитів. Зустрічаються при гіпоксичних станах (при захворюваннях легенів, вроджених вадах серця), деяких пухлинах (гипернефрома, пухлини надниркової, гепатома) і захворюваннях нирок (полікістоз, гідронефроз, стеноз ниркової артерії).

Приклади формулювання діагнозу:

1. Справжня поліцитемія, I стадія.

2. Справжня поліцитемія, ПБ стадія. Гепатоспленомегалія. Ерітромелалгію. Мікроциркуляторного енцефалопатія.

3. Справжня поліцитемія, III стадія. Анемічний синдром. Гострий тромбофлебіт вен правої гомілки. Гепатоспленомегалія. Прогресуюча кахексія.

Лікування. Для лікування поліцитемії використовують два основні методи:

а) кровопускання (гемоексфузіі),

б) хіміотерапія з активною симптоматичною терапією.

Кровопускання застосовують при плеторіческом синдромі для зменшення маси циркулюючих еритроцитів. Видаляють по 500 мл крові через 1-2 дня (у осіб похилого віку та при наявності супутніх захворювань видаляють не більше 350 мл крові). Безпосередньо перед кровопусканням вводять 400 мл реополіглюкіну в / в крапельно та 5000 ОД гепарину. Процедури проводять до зниження концентрації нь до 140-150 г / л, гематокриту - до 46-47%. При цьому значно знижується ризик судинних ускладнень, зменшується свербіж шкіри. Замість кровопускання можна проводити еритроцитаферезу. Показання до призначення цитостатичної терапії є панцітоз, спленомегалія, вісцеральні, судинні ускладнення. Препарат вибору - гідроксикарбамід. У порівнянні з іншими цитостатиками він чинить менший мутагенну дію і викликає менше побічних ефектів. Препарат призначають по 40-50 мг / кг / сут в 2-3 прийоми (по 2-3 капсули в день). Під час лікування необхідний контроль вмісту лейкоцитів. Гідроксикарбамід поєднують з альфа-інтерфероном в дозі 3-5 млн ME п / к 3-7 разів на тиждень тривалий час (не менше року).

Антиагрегантну терапію проводять для профілактики тромбозів. Використовують ацетилсаліцилову кислоту по 300-500 мг / сут або дипіридамол по 150- 200 мг / сут. Під час лікування необхідний контроль за агрегацією тромбоцитів. Для зменшення уратового діатезу призначають алопуринол. При розвитку аутоімунної анемії або тромбоцитопенії призначаються глюкокортикоїди.

Лімфогрануломатоз (Лімфома Ходжкіна) -первинно пухлинне захворювання лімфатичної системи, що поширюється метастатичним шляхом.

Показник захворюваності лімфоми Ходжкіна (ЛХ) в світі в останні десятиліття збільшився до 4. У Республіці Білорусь лімфома Ходжкіна в структурі онкологічної захворюваності становить 0,8-0,9%. Стандартизовані показники захворюваності склали 2,7 на 100 000 населення. Захворювання зустрічається в будь-якому віці, однак існує два піки захворюваності - в 20-29 років і після 60 років. Особи чоловічої статі складають 60-70%, переважно за рахунок молодого вікового періоду.

Етіологія і патогенез. Етіологічний фактор не встановлено. Ряд авторів етіологію асоціюють з вірусом Епштейна-Барра, тому що в 20% клітин Березовського-Штернберга знаходять генетичний матеріал цього вірусу. У виникненні захворювання існують вірусна, генетична і імунологічна теорії. Джерело пухлини ЛГ невідомий. За даними іммунофенотіпірованія характерні для ЛГ багатоядерні клітини Березовського-Штейнберга несуть на своїй поверхні антигени характерні як для лімфоїдного паростка, так і для моноцитарного паростка (СD25, CD20, CD15 CD30 і ін). У патогенезі захворювання істотну роль відводять імунної дефекту, пов'язаного з порушенням функції Т-лімфоцитів і наростаючого в міру прогресування хвороби. При ЛХ процес виникає мультіцентріческого одночасно в декількох точках, які зливаються в одне пухлинне поле, що займає частину або весь лімфоїдний орган, зазвичай лімфатичний вузол. Поширення процесу відбувається лімфогенним шляхом з ураженням суміжних груп лімфатичних вузлів і органів. Значно рідше відзначається гематогенне метастазування, яке може поєднуватися з лімфогенної диссеминацией. У разі виникнення пухлинних вогнищ в декількох лімфатичних вузлах або органах, захворювання проявляється на пізній стадії і характеризується несприятливим перебігом.

Класифікація. У клініці прийнято клінічна та гістологічна класифікації. Клінічна картина ЛХ в класифікації ВООЗ враховує місцеві і загальні прояви і виділяє 4 стадії:

Iстадія - поразка однієї лімфатичної області або лімфатичної структури (I) або локальне ураження одного екстралімфатіческого органу або тканини (IE).

II стадія - ураження двох або більше лімфатичних областей по одну сторону діафрагми (II) або локалізоване ураження одного екстралімфатіческого органу або тканини і їх регіонарних лімфатичних вузлів з або без ураження інших лімфатичних вузлів по ту ж сторону діафрагми (IIE).

III стадія - ураження лімфатичних вузлів по обидві сторони діафрагми (III), яке може поєднуватися з локалізованим ураженням одного екстралімфатіческого органу або тканини (III E), або з ураженням селезінки (IIIS), або з ураженням того і іншого (III E + S) .

IV стадія - дисеміноване (Багатофокусне) ураження одного або декількох екстралімфатіческого органів з або без ураження лімфатичних вузлів; або ізольоване ураження екстралімфатіческого органу з ураженням віддалених (НЕ регіонарних) лімфатичних вузлів.

Кожна стадій поділяється на 2 подстадии в залежності від відсутності (А) або наявності (Б) хоча б одного із загальних симптомів (лихоманка неясного генезу> 38 ° С тривалістю не менше 1 тижня., Профузні нічні поти, зниження маси тіла на 10% і більше за останні 6 міс.) і біохімічних показників активності.

гістологічна класифікація (ВООЗ, 1999 г.) виділяє 5 морфологічних варіантів. Захворювання включає два основних морфологічних варіанти: I) - класична лімфома Ходжкіна; II) - нодулярна ЛХ з переважанням лімфоцитів, тобто варіант з великою кількістю лімфоцитів (зустрічається рідко).

Класична ЛГ включає 4 основні варіанти:

1) лимфоидное переважання (3-5%), (характеризується збільшенням числа лімфоцитів і гістіоцитів, а також незначною кількістю клітин Березовського-Штернберга);

2) лімфоїдневиснаження (1-2%), (відносна бідність лімфоцитами і велика кількість клітин Березовського-Штернберга);

3) змішане-клітинний варіант (20%), (гістологічні ознаки з проміжною характеристикою між лімфоїдним переважанням і лімфоїдним виснаженням, визначається різна кількість лімфоцитів, еозинофілів і плазматичних клітин, помірна кількість клітин Березовського-Штернберга);

4) нодулярний склероз (75%), (характеризується колагеновим фіброзом, навколишнього острівці лімфатичної тканини, присутні клітини Березовского- Штенберга).

Між гістологічним типом ЛГ і його клінічною картиною встановлено зв'язок з характеристикою перебігу захворювання. Сприятливий перебіг відзначається при варіанті з лімфоїдним переважанням і нодулярним склерозом, змішано-клітинний тип займає проміжне місце, а варіант з лімфоїдним виснаженням характеризується несприятливим перебігом і зазвичай відповідає IV стадії захворювання.

Клініка. Клінічна симптоматика ЛГ різноманітна вже на початку захворювання і може проявлятися одним або декількома клінічними ознаками - лімфаденопатія, паранеопластические симптоми, екстранодальна поразки: спленомегалія, гепатомегалія, ураження кісткового мозку, ураження легень, ураження шкіри, ураження кісткової системи, ураження шлунково-кишкового тракту і / або ЦНС. Переважне ураження лімфатичної системи або органу визначає клінічну картину захворювання.

Місцеві прояви лімфоми Ходжкіна обумовлені локалізацією і розмірами уражених лімфатичних вузлів і інших патологічних вогнищ в різних органах і тканинах. У більшості випадків це стійке збільшення периферичних лімфатичних вузлів (ЛУ) тієї чи іншої групи. Поразка лімфатичних вузлів вище діафрагми зустрічається майже в 90% випадків і тільки у 10% хворих зміни спостерігаються в поддіафрагмальних лімфатичних колекторах. Перший прояв ЛХ в 60-75% випадків в шийно-надключичних лімфатичних вузлах. Спочатку збільшення (1,0 см. І більше) периферичних лімфатичних вузлів не супроводжується порушенням самопочуття пацієнта. При огляді такі збільшені лімфатичні вузли рухливі, щільно-еластичні, не спаяні з шкірою. У 15-20% хворих захворювання починається з збільшення лімфатичних вузлів переднього середостіння, яке виявляється при флюорографії, або проявляється клінічно. До числа порівняно частих симптомів відносяться кашель, спочатку незначний, сухий і болю в грудній клітці, задишка, в пізніх стадіях симптоми здавлення верхньої порожнистої вени. Генералізація ЛХ супроводжується появою симптомів інтоксикації (проливні поти, втрата маси тіла, лихоманка). У період розгорнутих проявів захворювання можливе ураження всіх лімфоїдних і будь-яких внутрішніх органів. У частини пацієнтів захворювання починається гостро з лихоманки, нічних потів, схуднення, а лімфаденопатія виявляється позднее.Теченіе ЛГ-різному - від доброякісного затягується на десятки років, до підгострого з летальним результатом за кілька місяців. Прогноз визначається стадією, гістологічним типом захворювання, виразністю загальних симптомів. При появі ознак інтоксикації з характеристикою подстадии Б прогноз різко погіршується.

Діагноз лімфоми Ходжкіна встановлюється на основі:

а) клінічної картини (лімфаденопатія, спленомегалія, пригнічення імунітету, порушення функції органів, в яких розвивається лімфома Х, або анемія і паранеопластические симптоми);

б) виявлення клітин Березовського-Штернберга в матеріалі біопсії ЛУ або органу, ураженого лімфомою. Специфічних для ЛГ змін периферичної крові не існує.

У більшості відзначається помірний лейкоцитоз, іноді, висока еозинофілія. Прискорене ШОЕ, збільшення рівня фібриногену, альфа-2-глобулінів (за рахунок церулоплазміну і гаптоглобіну) - корелюють з активністю процесу. У 10% при ЛХ уражається кістковий мозок, що виявляється при трепанобиопсии. Дослідження мієлограми проводиться при розвитку вираженої цитопенії або вторинного онкогематологічного захворювання.

Диференціальний діагноз при збільшенні периферичних ЛУ проводиться з групами патології - інфекційними захворюваннями, імунними реакціями на введення вакцин або укуси комах, злоякісні лімфоми та ін. Формами гемобластозів.

При туберкульозі периферичних ЛУ в клініці виявляється: пітливість, субфебрилітет, в ПК - лейкоцитоз, нейтрофільний зсув вліво, еозинофілія; а також позитивні результати туберкулінових проб.Болезнь котячих подряпин - інфекційне захворювання, що виникає після укусу і подряпин кішок. Протікає з утворенням первинного афекту у вигляді нагноюватися папули з наступним розвитком регіонального лімфаденіту.

Встановлення морфологічного варіанту лімфоми здійснюється шляхом відкритої біопсії лімфатичного вузла і його гістологічного ісследованія.Морфологіческім субстратом будь-якого вогнища при ЛХ є поліморфноклеточная гранульома, що складається з лімфоїдних (різного ступеня зрілості) і гістіоцитарних елементів, нейтрофілів, еозинофілів, плазматичних клітин, фібробластів; в тій чи іншій мірі виражені явища склерозу. Для ЛГ характерна наявність гігантських (діаметром> 25 мкм до 80 мкм) клітин Березовського-Штернберга і їх попередників - клітин Ходжкіна. У більшості випадків рутинні гістологічні методи недостатньо специфічні для диференціальної діагностики всередині груп морфологічно подібних лімфом, в зв'язку з чим, проводиться імунофенотипових визначення типу лімфоми (Т- або В-клітинна) в диференціальної діагностики з ЛХ, хромосомний аналіз клітин лімфоми.

Приклади формулювання діагнозу:

  1. Лімфома Ходжкіна, варіантНодулярний склерозу, II А стадія.

2. Лімфома Ходжкіна, змішано-клітинний варіант, ІІІб стадія, стан після 2-х курсів поліхіміотерапії за схемою АВVD і променевої терапії в сумарній дозі 30 Гр.Анемія.

Лікування пацієнтів із лімфомою Ходжкіна починається з поліхіміотерапії. Тільки у пацієнтів з IА стадією без факторів ризику і гістологічнимваріантом «лимфоидное переважання» проводиться R-опромінення ураженої зони в сумарній осередкової дозі (СОД) 30-36 Гр. До групи зі сприятливим прогнозом ставляться пацієнти з I і II стадіями без факторів ризику. Лікування ЛГ поліхіміотерапією проводиться за протоколами, наприклад, ABVD - Доксорубіцин 25 мг / м2 в / в. Блеомицин 10 мг / м2 в / в, Вінбластин 6 мг / м2 в / в, Дакарбазін 375 мг / м2 в / в, - дні 1-й і 14-й, з двома курсами. Після завершення хіміотерапії проводиться опромінення зон вихідного поразки. Сумарна вогнищева доза (СОД) - 30 Гр при повній регресії пухлини, 36 Гр - при частковій регресії.

В інших групах поліхіміотерапія проводиться за схемами, які призначаються онкологами-гематологами. Для лікування первинно-резистентних пацієнтів і з безперервно-рецидивуючими формами захворювання застосовується високодозової хіміотерапія під захистом аутотрансплантации кісткового мозку або стовбурових клітин.

Сучасні схеми химиолучевого лікування дозволяє отримати п'ятирічну виживаність у хворих зі сприятливим прогнозом 90-100%, з проміжним прогнозом - 80%, з несприятливим прогнозом 50-70%.

Множинна мієлома (ММ), мієломна хвороба- В-клітинна пухлина, що характеризується патологічною проліферацією В-клітин кінцевої стадії диференціювання - плазматичної клітини.

Захворювання становить 10% від усіх гематологічних пухлин, щорічна захворюваність 3-5 на 100 тис. Чоловік. Частота ММ збільшується з віком, частіше захворювання зустрічається у віці 60-70 років.

Етіологія і патогенез. Іонізуюче випромінювання збільшує частоту захворюваності. Для множинної мієломи характерні множинні хромосомні порушення - моносомія 13-й хромосоми, трисомії хромосом 3, 5, 7, 9, 11, 15 і 19. Злоякісна трансформація відбувається до стадії плазматичної клітини в популяції пре-В клітин. При ММ клон пухлинних клітин зберігає здатність синтезу і секреції імуноглобулінів і продукує підвищену кількість імуноглобуліну (IgG, IgA, IgD, IgE) або легких ланцюгів каппа (К) або лямбда (L). Синтезується парапротеїну носить однорідний (моноклоновий) характер. Поряд з виробленням мієломний білка пухлина секретує фактор активує остекласти (OAF) - комбінація Il6, Il-1? і TNF-?. При пухлинної трансформації плазматична клітка здобуває пухлинні властивості - здатність проростати кісткову тканину, нирки, формуючи клінічну картину розповсюдженої багатоджерельної пухлини, в невеликому відсотку випадків вона проліферує локально (солітарна плазмацитома). У міру пухлинної прогресії моноклоновий характер пухлини змінюється поліклоновой: з'являється раніше був відсутній білок Бенс-Джонса, або другий патологічний імуноглобулін, наростає рівень парапротеінеміі і парапротеїнурії. Наростає морфологічний атипизм клітин і агресивність пухлини, метастазуючою в різні органи, розвивається її резистентність до раніше ефективної терапії.

Класифікація. Клініко-анатомічна класифікація виділяє дифузно-вогнищеву, дифузну і для множини очаговую форму множинної мієломи. Залежно від величини пухлинної маси виділяють 3стадія множинної мієломи. Обсяг пухлини розцінюється як низький, коли присутні всі наступні ознаки: а) рівень гемоглобіну> 100г / л; б) нормальний рівень кальцію сироватки; в) відсутня остеолиз або солітарний кістковий вогнище; г) низький рівень М-компонента (IgG <50 г / л, IgА <30г / л); д) білок Бенс-Джонса в сечі <4 г / 24 год. Пухлинна маса висока при наявності будь-якого з таких ознак: рівень Нb <85г / л; рівень кальцію сироватки вище норми> 1,2 г / л; обширне ураження скелета або великі переломи; високий рівень М-компонента (IgG> 70 г / л, IgА> 50 г / л); білок Бенс-Джонса в сечі> 12 г / 24 год. Між цими критеріями обсяг пухлини розцінюється як проміжний.

клініка. Захворювання проявляється декількома основними синдромами. костномозговой синдром обумовлений проліферуючими в кістковому мозку мієломний клітинами, які витісняють нормальні мієлоїдний елементи, а також призводять до деструкції кісток. У більшості пацієнтів виявляється анемія з симптоматикою загальної слабкості, нерідко розвивається серцева недостатність. В периферії крові виявляється анемія, у ? пацієнтів значне збільшення ШОЕ до 70 - 80 мм / год, в подальшому з прогресуванням захворювання і лікуванням - цитопении.

поразка скелета. Рентгенологічно більш ніж у 80% пацієнтів виявляються множинні вогнищеві дефекти кісток склепіння черепа, тазових кісток, хребта, рідше - проксимальних відділів трубчастих кісток (плече, стегно). Проліферують в кістковому мозку мієломні клітини і секретуючі OAF призводять до деструктивних змін в кістках з тріадою Калера - біль, пухлини, переломи, що є типовою для ММ в пізніх стадіях і агресивних формах захворювання. У деяких випадках первинним проявом пухлини були симптоми здавлення спинного мозку - вимушене положення лежачи, болі в спині, що посилюються при русі, кашлі, слабкість, втрата чутливості. Рентгенологічні знахідки можуть бути відсутні при дифузній формі ураження.

ураження нирок найбільш часте і грізне прояв гіпер- і парапротеїнемією. Знаходяться в плазмі крові легкі ланцюги фільтруються через нирки і повторно поглинаються і катаболізуються в канальцях. Пошкодження клітин канальців веде до утворення білкових циліндрів. Розвивається запалення з подальшим фіброзом і нирковою недостатністю - «мієломна нирка». Найбільш ушкоджувальним і тривалим є дія парапротеина - депонування амілоїду, що виявляється в нирках, серці, печінці, селезінці, шкірі, м'язах, мовою і шлунково-кишковому тракті. Амілоїд не розчиняється, стійкий до протеолізу і часто викликає необоротне пошкодження життєво важливих органів.

імунодефіцит і сІндра недостатності антитіл розвиваються через різке зниження рівня нормальних імуноглобулінів, проявляються частими і важкими бактеріальними інфекціями, частіше дихальних і сечовивідних шляхів.

Синдром підвищеної в'язкості характеризується парестезіями. Деякі з М-протеїнів нерозчинні при низькій температурі, а присутність криоглобулинов викликає синдром Рейно, ішемію пальців і навіть розвиток гангрени.

геморагічний синдром викликається поєднаним порушенням тромбоцитарного і коагуляційного ланок гемостазу і проявляється кровоточивістю слизових, а також носовими і десневими кровотечами.

діагностика. У 80% пацієнтів виявляється анемія, вираженість якої залежить від стадії ММ. Характерно різке прискорення ШОЕ, що досягає 60-80 мм / год і більше. Біохімічний аналіз крові: гіпонатріємія, гіперкальціємія (внаслідок порушення екскреції та остеолізису), підвищення вмісту креатиніну, сечовини, ЛДГ. Підвищення сироваткового білка вище 80 г / л за рахунок фракції глобулінів. На момент діагностики ММ протеїнурія виявляється у 60-70% пацієнтів. Загальні лабораторні дані, як і рентгенологічно виявляються вогнища деструкції не є підставою для діагнозу, а лише підтверджують його. Для постановки діагнозу множинної мієломи необхідно отримати морфологічне підтвердження пухлинного процесу плазмоклеточной природи і виявити продукт синтезу пухлинних клітин - парапротеїну.

Критерії діагнозу множинної мієломи:

а) в миелограмме визначається понад 15% плазматичних клітин;

б) парапротеінемія більше 30 г / л, або менше 30 г / л, але з вираженим зниженням рівня нормальних імуноглобулінів, або протеїнурія Бенс-Джонса більше 50 мг / л. У визначенні класів і типів парапротеинов, а також рівня нормальних імуноглобулінів, використовують методи иммунохимического аналізу.

Диференціальний діагноз ММ проводиться з захворюваннями, при яких відзначаються реактивні моноклональні іммуноглобулінопатіі - групи злоякісних пухлин, дифузних захворювань сполучної тканини, хронічних активних гепатитах і цирозах печінки. Для реактивних гаммапатій характерний більш низький, ніж при ММ рівень парапротеинов і відсутні основні діагностичні критерії ММ: значний відсоток плазматичних клітин в миелограмме і парапротеінемія.

Приклади формулювання діагнозу:

1. Множинна мієлома II стадія, несекретірующая тип, дифузно-вогнищева форма. Компресійний перелом L1-L2. анемія,

2. Множинна мієлома, дифузно вогнищева форма. IIIB стадія. IgG-тип секреції. Генералізований Остеодеструктівний синдром (компресійний перелом IX і X грудних хребців, вогнищевий лізис ребер, клубових кісток, кісток черепа). ХНН, стадія декомпенсації. Анемія.

лікування.Терапія ММ включає: 1) цитостатичні препарати; 2) глюкокортикоїди; 3) променеву терапію; 4) заходи щодо попередження та лікування метаболічних порушень та інфекційних ускладнень; 5) лікувальну фізкультуру; 6) ортопедичне і хірургічне лікування.

Основою цитостатичної терапії є алкілуючі препарати (мелфалан, циклофосфан, кармустин). Найчастіше проводиться початкова терапія з комбінацією препаратів по протоколу М-2: преднізолон-40мг / м2 1-7дні; вінкристин 1-4 мг / м2 1 день; мелфалан 8 мг / м2 з 1-го по 7 дні; кармустин 20 мг / м2 1 день.Локальная променева терапія показана при обмежених пухлинних вузлах в кістках, м'яких тканин, при здавлення корінців спинного мозку. Лікування ниркової недостатності включає малобелковой дієту, багату гідротації, гемосорбцію, гемодіаліз. Розвиток парапротеїнемічні коми є абсолютним показанням для проведення масивного плазмаферезу. Всім пацієнтам рекомендується лікувальна фізкультура і індивідуалізована максимально можлива фізичне навантаження.



Попередня   20   21   22   23   24   25   26   27   28   29   30   31   32   33   34   35   Наступна

Візуалізують методи. | Приклад формулювання діагнозу. | Лікування в період ремісії | Диспансерне динамічне спостереження. | Тема 4. Хронічний гепатит | Приклад формулювання діагнозу. | Диспансерне динамічне спостереження. | Тема 5. Цироз печінки | Класифікація. | Печінково-клітинна функція при цирозі печінки оцінюється по Чайльд-Пью (Child-Pugh). |

загрузка...
© um.co.ua - учбові матеріали та реферати