Головна

Захворювання, пов'язані з накопиченням імунних комплексів

  1. IV група - захворювання, обумовлені харчової непереносимістю.
  2. У зерні пшениці близько 30% всіх ліпідів складають ліпіди, пов'язані з білками і вуглеводами, і не екстрагуються діетиловим ефіром.
  3. У ст. 30 Закону про судову систему закріплені основні положення, пов'язані із забезпеченням діяльності судів. 1 сторінка
  4. У ст. 30 Закону про судову систему закріплені основні положення, пов'язані із забезпеченням діяльності судів. 10 сторінка
  5. У ст. 30 Закону про судову систему закріплені основні положення, пов'язані із забезпеченням діяльності судів. 2 сторінка
  6. У ст. 30 Закону про судову систему закріплені основні положення, пов'язані із забезпеченням діяльності судів. 3 сторінка
  7. У ст. 30 Закону про судову систему закріплені основні положення, пов'язані із забезпеченням діяльності судів. 4 сторінка

Постінфекційний (гострий дифузний проліферативний) гломерулонефрит є одним з типів пошкодження клубочків, який має постінфекційну етіологію. Причиною даного захворювання можуть бути не тільки стрептококи. Існують повідомлення про етіологічну роль таких мікроорганізмів, як Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, плазмодія малярії, Toxoplasma gondii і деяких вірусів. Імунні комплекси, що формуються між антигенами і антитілами в організмі господаря, відкладаються на фільтраційної мембрани клубочка, відбувається фіксація комплементу і розвиток запалення. До сих пір не виявлено специфічний стрептококовий антиген, який бере участь в утворенні імунних комплексів.

Тільки через значне переважання над іншими типами постстрептококовий гломерулонефрит розглядається в даній лекції самостійно.

Гострий постстрептококовий гломерулонефрит є одним з найпоширеніших захворювань у дітей. У дорослих він зустрічається набагато рідше.

Найбільш частою причиною є ?-гемолітичний стрептокок групи А. Не всі стрептококові інфекції становлять небезпеку в плані розвитку гломерулонефриту. Існують так звані "нефритогенні" штами стрептококів М типу, особливо серотипів 1, 4, 12 і 49.

Первинна інфекція зазвичай проявляється у вигляді ангіни, фарингіту, рідше отиту і запальних уражень шкіри.

Патологічна анатомія.Макроскопічно нирки злегка збільшені через набряк. Капсула знімається легко, залишаючи гладку рівну поверхню. У важких випадках на поверхні можуть бути численні петехії (червоний крап).

При мікроскопічному дослідженні визначається дифузний гломерулонефрит. У початковій стадії клубочки збільшені, в них збільшено кількість клітин (рис. 3). Збільшення кількості клітин виникає в результаті проліферації мезангіальних, ендотеліальних і епітеліальних клітин зовнішнього листка капсули клубочка, а також різного ступеня вираженості інфільтрації поліморфноядерними лейкоцитами. Виражений набряк і набухання ендотелію призводить до звуження просвіту капілярів.

Мал. 3. постстрептококовий гломерулонефрит.

Постстрептококовий гломерулонефрит характеризується відкладенням електронноплотний імунних комплексів під епітелієм і в мезангіумі. Активація комплементу призводить до проліферації клітин і запалення.

При світловій мікроскопії можуть виявлятися імунні комплекси у вигляді характерних "грудочок", особливо при тріхромних забарвленні. При електронній мікроскопії вони представляють собою великі електронно-щільні відкладення у вигляді купола на епітеліальної стороні базальної мембрани (субепітеліальні «горби») (рис. 3). Також часто визначаються відкладення імунних комплексів в мезангіумі, в субендотеліальних і внутрімембранних регіонах. При імунофлуоресценції визначаються гранулярні відкладення IgG і С3 вздовж базальної мембрани клубочка і в мезангіумі.

Прогноз.Завдяки застосуванню протизапальної та імуносупресивної терапії 95% пацієнтів клінічно одужують протягом 6 тижнів. Нормальна функція нирок відновлюється протягом року. Іноді може зберігатися збільшення числа клітин в мезангіумі протягом багатьох місяців, і навіть років. Порушення в осаді сечі можуть існувати протягом декількох років. У невеликої кількості хворих відзначається прогресія з швидким розвитком ниркової недостатності протягом 1-2 років. У цих хворих виявляється наявність множинних півмісяців (підгострий гломерулонефрит - див. Нижче).

Швидкопрогресуючий (підгострий) гломерулонефрит - це рідкісне захворювання, яке відображає важке ураження клубочків. Підгострий гломерулонефрит характеризується:

- Наявністю більш ніж в 70% клубочків епітеліальних півмісяців. Полулуния, що заповнюють капсулу Боумена, складаються з епітеліальних клітин і макрофагів, пролиферирующих у відповідь на випіт фібрину з пошкоджених клубочків. Полулуния представляють собою необоротне ушкодження клубочка, що приводить до його склерозированию. У напівмісячний обов'язково знаходять фібрин, який, як передбачається, і є причиною їх утворення.

- Швидким прогресуванням, що приводить до ниркової недостатності протягом декількох місяців. Швидко розвивається нефросклероз і гіпертензія.

Швидкопрогресуючий гломерулонефрит зазвичай є кінцевою стадією багатьох захворювань нирок, які призводять до важкого пошкодження клубочкового апарату нирок (табл. 2). Найбільш часто він розвивається після стрептококового гломерулонефриту і при синдромі Гудпасчера. По патогенезу він одночасно є і іммунокомплексним, і антитільним.

Патологічна анатомія.Макроскопічно нирки різко збільшені (масою до 300-500 г, при нормі 120-150 г), в'ялі, корковий шар потовщений, набряклий, блідий, білого кольору ("велика біла нирка"), або жовто-сірий, тьмяний, з червоним крапом і добре відмежований від темно-червоного мозкової речовини нирки ("велика строката нирка"), або червоний і зливається з повнокровними пірамідами ("велика червона нирка").

Для постановки діагнозу необхідна наявність не менше 70% клубочків з полулуниями, тому полулуния в невеликій кількості можуть виявлятися при різних гломерулопатіях. Виражений тубуло-інтерстиціальний компонент (дистрофічні зміни епітелію канальців, запальні інфільтрати в стромі).

Таблиця 2

Причини розвитку швидкопрогресуючого гломерулонефриту

 Постінфекційний постстрептококовий гломерулонефрит нестрептококковой гломерулонефрит Інфекційний ендокардит Поліорганні захворювання Синдром Гудпасчера Системний червоний вовчак Пурпура Шенляйн-Геноха Хвороба Берже (IgA-нефропатія) Вузликовий періартеріїт Гранулематоз Вегенера Мембрано гломерулонефрит Ліки: пеницилламин Ідіопатичний Тип I: з анти-БМК антитілами (20%) Тип II: з імунними комплексами (30%) Тип III: іммунонеактівний (50%)

синдром Гудпасчера зустрічається рідко. Найбільш часто він розвивається у підлітків, у чоловіків дещо частіше, ніж у жінок. У 80% хворих визначається HLA-DR2 антиген. У сироватці визначаються анти-БМК антитіла, спрямовані проти глікопротеїнових антигенів неколлагенових частини колагену IV типу. Ці антитіла мають здатність реагувати як з базальноїмембраною клубочків нирок, так і з базальноїмембраною альвеол легенів.

Патологічна анатомія.Спочатку при світловій мікроскопії виявляється фокальний (вогнищевий) проліферативний гломерулонефрит. Потім розвивається дифузний гломерулонефрит з формуванням епітеліальних півмісяців. На пізніх стадіях визначається виражений склероз.

При імунофлуоресценції визначається накопичення IgG і С3 з характерним лінійним типом розташування уздовж базальної мембрани. Для постановки діагнозу важливо виявлення З3, Тому що лінійне накопичення IgG вздовж мембрани може спостерігатися і при деяких неспецифічних ураженнях, наприклад, при цукровому діабеті. Такий же тип накопичення IgG і С3 визначається і в альвеолах легенів. При електронній мікроскопії виявляється дифузне і нерівномірне потовщення базальної мембрани клубочка, однак, ці прояви є неспецифічними. У більшості хворих у легенях виявляється значне пошкодження альвеол і внутрішньоальвеолярні крововиливи з наявністю в їх просвіті макрофагів з гранулами гемосидерину в цитоплазмі.

ХРОНІЧНИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

Хронічний гломерулонефрит - це захворювання з первинним запаленням клубочків і можливим вторинним залученням канальців і строми. У більшості хворих в анамнезі є вказівки на хронічні ниркові захворювання, проте, у 20% хворих навіть при першому зверненні може бути виявлена ??термінальна стадія хронічної ниркової недостатності.

Хронічні гломерулонефрити діляться на:

u мезангіопроліферативний;

u мембранозний;

u мембранопроліферативний або мезангіокапілярний.

Мезангіопроліферативний гломерулонефрит. Проліферація мезангіальних клітин як самостійна патологія при дослідженні біопсій є неспецифічної. Ця проліферація часто носить одночасно фокальний і сегментарний характер. Патогенез у багатьох випадках невідомий. При світловій мікроскопії визначається збільшення кількості мезангіальних клітин (більше трьох ядер в одній часточці). При ШИК-реакції і електронної мікроскопії виявляються збільшення кількості мезангиального матриксу і електронно-щільні відкладення в ньому.

Мезангіопроліферативний гломерулонефрит класифікують на основі домінуючого імуноглобуліну, що накопичується в клубочке. Найбільш часто в мезангіумі накопичується IgG і С3. Накопичення IgA спостерігається при пурпурі Шенляйн-Геноха, системному васкуліті з залученням нирок. Відомо лише одне захворювання, що має фокальний тип ураження нирок, при якому нирки уражаються первинно - IgA нефропатія.

IgA нефропатія (хвороба Берже)Зараз визнається найпоширенішою причиною хронічної ниркової недостатності у всьому світі. Хвороба Берже виявляється приблизно у 10% хворих з нефротичним синдромом. Найбільш часто вона зустрічається у чоловіків у віці від 10 до 30 років. Її ознаками є:

- Ураження дітей і підлітків;

- Епізодична гематурія, яка збігається за часом з респіраторними інфекціями;

- Легка протеїнурія, іноді нефротичний синдром;

- Гіпертензія;

- Підвищення в сироватці рівня IgA.

Етіологія невідома, однак є повідомлення, що вказують на географічну схильність, причому найбільш часто хвороба зустрічається у Франції, Австралії та Сінгапурі. Є слабкий зв'язок з HLA-DR4, але більшу увагу в дослідженнях направлено на виявлення чинників, які є причиною підвищення IgA; імовірно, ними можуть бути віруси або харчові білки.

При світловій мікроскопії виявляється збільшення кількості клітин в мезангіумі і збільшення кількості мезангиального речовини. При прогресуванні захворювання розвивається склероз. При імунофлюоресцентних методах дослідження виявляється накопичення IgA в мезангіумі у вигляді зливаються між собою окремих гранул. Також часто виявляється З3. При електронній мікроскопії визначаються електронно-щільні відкладення.

Прогноз. При слабкій фокальній мезангіальної проліферації з накопиченням IgA і С3 в мезангіумі всіх клубочків прогноз хороший. З іншого боку, при розвитку мезангіокапілярний (мембранопроліферативного) типу ураження, іноді з сегментарним некрозом, прогноз значно погіршується, порушення функції нирок наростає дуже швидко.

Мембранозний гломерулонефрит (МГН) має певну гістологію, але безліч причин. Як передбачається, морфологічні зміни відображають розмір і швидкість формування імунних комплексів.

Етіологія.У 85% хворих не вдається визначити причину захворювання і, в даному випадку, говорять про ідіопатичному мембранозному гломерулонефриті. Найбільш частими причинами вторинного мембранозного гломерулонефриту є:

- інфекційні - Сифіліс, малярія, гепатит В, шистосоміаз, лепра;

- лікарські - Пеніциламін, золото, ртуть, героїн;

- пухлини - злоякісні лімфоми, лімфома Ходжкіна, бронхогенний рак легені;

- системні захворювання сполучної тканини (Системний червоний вовчак, прогресуючий системний склероз;

- іншими станами (Серповидно-клітинна анемія).

Розрізняють три стадії захворювання (рис.4):

Мал. 4. Мембранозний гломерулонефрит

У всіх клубочках виявляється потовщення стінок капілярів без ознак проліферації і запалення. При імунофлуоресценції виявляються гранулярні відкладення IgG і С3 в потовщеною капілярної стінки. При електронній мікроскопії визначається відкладення електронно-щільних мас під епітеліальними клітинами на зовнішній стороні базальної мембрани.

стадія Iхарактеризується субепітеліальним накопиченням електронно-щільних куполоподібних відкладень ("горби"). На цій стадії мембрана виглядає майже нормальною, що становить труднощі для диференціального діагнозу при світловій мікроскопії з гломерулонефритом з мінімальними змінами. Проникнення білків крізь фільтраційну мембрану призводить до злиття і зникнення відростків подоцитів, але при мембранозному гломерулонефриті обов'язково виявляється накопичення електронно-щільних імунних комплексів.

стадія II характеризується появою гострих виростів на базальноїмембрані в сторону епітелію, що проникають між відкладеннями, які помітно збільшуються. Ці виступи можна виявити на світловій мікроскопії при фарбуванні сріблом (відкладення при цьому не забарвлюються).

на стадії III вирости збільшуються і зливаються з епітеліальної боку відкладень; при фарбуванні сріблом базальнамембрана виглядає розщепленої, двошарової, шари якої з'єднані виростами (це створює картину ланцюга, Де незабарвлені зони являють собою відкладення імунних комплексів). На цій стадії при звичайній світловій мікроскопії виявляється потовщення базальної мембрани.

При чисто мембранозному гломерулонефриті в клубочке не виявляється проліферація будь-яких клітин. При прогресуванні захворювання в результаті потовщення мембрани клубочок перетворюється в гіалінову масу. Морфологічні зміни при ідіопатичному і вторинному мембранозному гломерулонефриті подібні. За сучасними даними 70% хворих живуть більше 10 років. Прогноз краще у жінок і ще краще у дітей. При вторинному МГН прогноз при лікуванні основного захворювання відмінний. При МГН часто спостерігається підвищення згортання крові, що може привести до тромбозу ниркової вени.

Мембранопроліферативний (мезангіокапілярний) гломерулонефрит (МПГН) характеризується наявністю двох ознак: потовщення стінки капілярів і проліферації мезангіальних клітин. При ньому також підкреслюється дольчатая структура клубочка.

МПГН не є діагностичним маркером для одного захворювання; це тільки визначення конкретного типу ураження нирок при впливі різних факторів. Він був вперше описаний в 1965 році, при цьому були виділені два основних типи (рис. 5); через 10 років був описаний рідко зустрічається третій тип, але він не має особливих клінічних проявів.

Рис.5. мембранопроліферативний гломерулонефрит

Тип I мембранопроліферативного гломерулонефриту(З субендотеліальними відкладенням)

I тип МПГН обумовлюється імунокомплексним пошкодженням; він також називається мезангіокапілярним гломерулонефрит (МКГН) з субендотеліальними відкладеннями. Цей тип розвивається при різних станах - інфекціях, пухлинах, системних захворюваннях сполучної тканини, дефіциті комплементу, реакціях на ліки і генетичних порушеннях. Однак у більшості хворих не вдається з'ясувати причину захворювання. Захворювання проявляється нефротичним синдромом, однак іноді розвивається і гематурія. У 2/3 пацієнтів визначається гіпокомплементемія. Хронічна ниркова недостатність розвивається протягом 10 і більше років.

При світловій мікроскопії виявляється дифузне потовщення капілярної стінки і проліферація мезангіальних клітин. Базальна мембрана зазвичай розщеплена (з подвійним контуром або у вигляді трамвайних рейок). При імунофлуоресценції виявляється відкладення IgG і С3 в капілярної стінки. При електронній мікроскопії діагностичним є субендотеліальне відкладення імунних комплексів.

Тип II мембранопроліферативного гломерулонефриту ("хвороба щільних відкладень").

Патогенез II типу МПГН, незважаючи на те, що він ще не повністю розкритий, пов'язаний з активацією комплементу по альтернативному шляху без участі імунних комплексів. Він часто розвивається при різних інфекціях, однак відсутність імунних комплексів в електронноплотний відкладеннях виключає участь в розвиненому процесі імунних комплексів. Тому іноді використовується альтернативна назва - хвороба щільних відкладень.

При світловій мікроскопії виявляється еозинофільна, заломлююча світло, одноманітно потовщена базальна мембрана. Проліферація мезангіальних клітин менш виражена, ніж при I типі. При імунофлюоресцентному дослідженні виявляється відкладення З3 в судинній стінці і мезангіумі. Імуноглобуліни не визначаються.



Попередня   19   20   21   22   23   24   25   26   27   28   29   30   31   32   33   34   Наступна

ХВОРОБА КРОНА | Класифікація. | Хронічний активний гепатит | алкогольний гепатит | ЦИРОЗ ПЕЧІНКИ | Первинний біліарний цироз | РАК ПЕЧІНКИ | Гломерулярний Захворювання нирок або Гломерулопатії | нефротоксичні антитіла | Відкладення імунних комплексів |

© 2016-2022  um.co.ua - учбові матеріали та реферати