загрузка...
загрузка...
На головну

Хронічні запальні захворювання глотки

  1. III група - захворювання з аліментарних чинників ризику розвитку патології.
  2. IV група - захворювання, обумовлені харчової непереносимістю.
  3. IV. Клінічна картина захворювання.
  4. V група - захворювання з аліментарних чинників збудника.
  5. Аліментарні захворювання за типом недостатності харчування
  6. Боротьба з онкологічними захворюваннями
  7. У країнах, які розвиваються, більшість населення вмирає з причин, пов'язаних з інфекційними та вірусними захворюваннями - "епідемічний тип патології".

Хронічні неспецифічні запалення глотки відносяться до поширених захворювань. Різні несприятливі професійні та побутові фактори, які зумовлюють виникнення гострого запалення глотки і верхніх дихальних шляхів, при повторному впливі призводять до розвитку хронічного запалення. У ряді випадків причиною захворювання можуть бути хвороби обміну речовин, захворювання шлунково-кишкового тракту, печінки, хвороби кровотворних органів та ін.

3.6.1. хронічний фарингіт

хронічний фарингіт (Pharyngitis chronica) - хронічне запалення слизової оболонки глотки, що розвивається як наслідок гострого запалення при неадекватному лікуванні і неустра-наних етіологічних факторах. Розрізняють хронічний катаральний, гіпертрофічний (бічний і гранулезний) і атрофи-ний фарингіт.

Етіологія.Виникнення хронічного фарингіту в більшості випадків обумовлене місцевим тривалим подразненням слизової оболонки глотки. Сприяють виникненню хронічного фарингіту повторні гострі запалення глотки, запалення піднебінних мигдалин, носа і навколоносових пазух, тривале порушення носового дихання, неблагопри-


ятние кліматичні та екологічні чинники, куріння і т.д. У ряді випадків причиною захворювання можуть бути хвороби шлунково-кишкового тракту, ендокринні та гормональні порушення, карієс зубів, вживання алкоголю, гострої подразнюючої і надмірно гарячої або холодної їжі. Нарешті, хронічний фарингіт може виникати і при ряді хронічних інфекційних захворювань, наприклад при туберкульозі.

Патоморфологія.Гіпертрофічна форма фарингіту характеризується потовщенням всіх шарів слизової оболонки, збільшенням числа рядів епітелію. Слизова оболонка стає товщі і щільніше, кровоносні і лімфатичні судини розширені, в периваскулярном просторі визначаються лімфоцити. Лімфоїдні освіти, розсіяні по слизовій оболонці в нормі у вигляді ледь помітних гранул, значно товщають і розширюються, часто за рахунок злиття сусідніх гранул; відзначається гіперсекреція, слизова оболонка гіперемована. Гіпертрофічний процес може переважно ставитися до слизової оболонки задньої стінки глотки - гранулезний фарингіт, або до бічних її відділам - бічний гіпертрофічний фарингіт.

При атрофічному хронічному фарингіті характерно різке стоншення і сухість слизової оболонки глотки; в виражених випадках вона блискуча, "лакована". Величина слизових залоз і число їх зменшені. Спостерігається десква-ція епітеліального покриву.

При катаральному фарингіті виявляється стійка дифузна венозна гіперемія, набряклість слизової оболонки за рахунок розширення і стазу вен малого калібру, спостерігається періва-скулярная клітиннаінфільтрація.

Клініка.Катаральна і гіпертрофічна форми запалення характеризуються відчуттям саднения, першіння, лоскотання, незручності в горлі при ковтанні, відчуттям стороннього тіла, що не заважає прийому їжі, але змушує часто виробляти ковтальні руху. При гіпертрофічному фарингіті всі ці явища виражені більшою мірою, ніж при катаральній формі захворювання. Іноді виникають скарги на закладання вух, яке зникає після декількох ковтальних рухів.

Основними скаргами при атрофічному фарингіті є-> ться відчуття сухості в горлі, нерідко утруднення глота- * я, особливо при так званому порожньому глотці, часто неприємний запах з рота. У хворих нерідко виникає бажання ипіть ковток води, особливо при тривалому разго-

ве "е° бходімо відзначити, що не завжди скарги хворого від-обхідних тяжкості процесу: у одних при незначних па-огіческіх зміни і навіть при видимому відсутності їх


 виникає ряд неприємних побічних відчуттів, які змушують хворого тривало і наполегливо лікуватися, а в інших, навпаки, важкі зміни проходять майже непомітно.

Фарінгоскопіческі катаральний процес характеризується гіперемією, деякою набряком і потовщенням слизової оболонки глотки, місцями поверхня задньої стінки покрита прозорою або каламутним слизом.

Для гранулезного фарингіту характерна наявність на задній стінці глотки гранул - напівкруглих підвищень завбільшки з просяне зерно темно-червоного кольору, розташованих на тлі гиперемированной слизової оболонки, поверхневих розгалужених вен. Бічний фарингіт представляється у вигляді тяжів різної товщини, розташованих позаду піднебінних дужок.

Атрофічний процес характеризується витончення, сухістю слизової оболонки, яка має блідо-рожевий колір з тьмяним відтінком, покритої місцями корками, в'язким слизом.

Лікування амбулаторне, спрямоване насамперед на усунення місцевих та загальних причин захворювання, таких як хронічний гнійний процес в порожнині носа і навколоносових пазухах, в мигдалинах і т.д. Необхідно виключити вплив можливих дратівливих чинників - куріння, запиленості та загазованості повітря, дратівливу їжу і т.д .; провести відповідне лікування загальних хронічних захворювань, що сприяють розвитку фарингіту. Має важливе значення санація порожнини рота.

Найбільш ефективно місцеве лікувальний вплив на слизову оболонку глотки з метою її очищення від слизу і корок.

При гіпертрофічних формах застосовують полоскання теплим фізіологічним або 1% розчином хлориду натрію. Цим же розчином можна робити інгаляції і пульверизації глотки. Зменшує набряк слизової оболонки змазування задньої стінки глотки 3-5% розчином нітрату срібла, 3-5% розчином протарголу або коларголу, можна рекомендувати полоскання настоєм шавлії, чистотілу, бікармінт, гексора-ла, мірамістину, октенісепту. Позитивний ефект дає застосування антисептиків у вигляді карамелі для розсмоктування в роті, що надають бактеріостатичний ефект - фарингіт-септ, гексаліз. Великі гранули ефективно видаляти за допомогою криовоздействия, припікання концентрованим 30- 40% розчином нітрату срібла, ваготилом.

Лікування атрофічного риніту включає щоденне видалення з порожнини носа слизисто-гнійних виділень і кірок. Краще це робити ізотонічним або 1% розчином хлориду натрію з додаванням 4-5 крапель 5% спиртового розчину йоду на 200 мл рідини, розчином ротокана. Систематичне і тривале зрошення глотки цими розчинами знімає подразнення слизової оболонки, полегшує симптоми фарингіту. Періодично проводяться курси сма-


Мал. 3.19. Гиперкератоз глотки.

зв'язування слизової оболонки задньої стінки глотки Люго-левски розчином, Камілло-Заном. Можливі й інші склади лікарських препаратів для нанесення на слизову оболонку глотки, однак при атрофічному фарингіті потрібно уникати висушують, що пригнічують секрецію залоз засобів, зокрема недоцільно застосування розчинів бікарбонату натрію, оскільки він знижує активність секреції залоз, евкаліптової і обліпихової олії, так як вони мають висушуючою дією.

Позитивний ефект дає застосування новокаїнові блокад в бічні відділи задньої стінки глотки, часто в поєднанні з додаванням біостимуляторів - алое, склоподібного тіла. Суміш, що містить 2% розчин новокаїну і алое порівну в одному шприці, вводять по 1,0 мл під слизову оболонку в бічну частину задньої стінки ротоглотки, аналогічно ін'єкцію виробляють і з іншого боку. Курс лікування складається з 8-10 процедур з інтервалом в 5-7 днів.

До гипертрофическим формам фарингіту відноситься гіперкератоз мигдалин, при якому на поверхні лімфаденоід-ної тканини глотки утворюються пірамідоподобние загострені вирости ороговілого епітелію розміром близько 2-3 мм. Найчастіше жовтувато-білі щільні утворення виступають на позіхніть поверхні піднебінних мигдалин, сосочках мови (рис. 319). Вони відрізняються від лакунарних пробок твердістю і міцної спаяністю з епітелієм, насилу відриваються пінцетом. Морфологічно характеризуються проліферацією епітелію з зроговінням.

При мікроскопічному дослідженні в цих утвореннях виявляють нитчасті бактерії В. leptotrix, що дає підставу вважати даний збудник етіологічним фактором у виникненні захворювання. Процес протікає хронічно і довгий час залишається виявленим через відсутність запалення тканин і клінічних проявів, ледве Н°3 встановлюють ПРІ огляді і гістологічному ис ^ джень епітеліальних виростів. Специфічною терапії ГТ ^уществует- Нри супутньому хронічному тонзиліті "надано тонзилектомія.


Non progredi est regredi.

He йти вперед ~ означає йти назад.

3.6.2. Хронічний тонзиліт

Хронічний тонзиліт - загальне інфекційно-алергічне захворювання з місцевими проявами у вигляді стійкого хронічного запалення мигдалин, що характеризується рецидивуючим перебігом і виникає частіше як ускладнення інфекційної патології (ангіна, карієс зубів і ін.).

Серед мигдалин лимфаденоидного глоткового кільця в більшості випадків в запальний процес втягуються тільки мигдалики, тому під терміном "хронічний тонзиліт" мають на увазі хронічне запалення саме піднебінних мигдалин.

Захворювання відноситься до поширених, за даними різних авторів, серед дорослого населення частота становить 4-10% випадків, а в дитячому віці - 12-15%.

Етіологія. При вивченні флори в лакунах і на поверхні піднебінних мигдалин виявлено понад 30 поєднань різних форм мікробів. В глибині лакун мигдалин частіше зустрічається монофлора, а на позіхніть поверхні - поліфлора. Найбільш часто висіваються гемолітичний стрептокок, зеленящий стрептокок, ентерокок, стафілокок, аденовіруси. Слід зазначити, що виникнення хронічного тонзиліту може бути пов'язано і з активізацією непатогенної сапрофитной флори верхніх дихальних шляхів при порушенні захисно-пристосувальних механізмів організму. З цієї точки зору хронічний тонзиліт може бути віднесений до так званої групи власне аутоінфекціонних захворювань, обумовлених ендогенної інфекцією - аутоінфекцією.

Патогенез. В патогенезі хронічного тонзиліту грають роль багато факторів. Найбільш часто захворювання виникає після повторних ангін. Процес зворотного розвитку гострого запалення в силу загальних або місцевих причин не завжди призводить до повного одужання, і хвороба переходить у хронічну форму.

Передумовами до виникнення і розвитку хронічного тонзиліту можуть служити анатомо-топографічні та гістологічні особливості піднебінних мигдалин, наявність умов ве-гетірованія мікрофлори в лакунах і криптах. Зокрема, на відміну від інших мигдалин лимфаденоидного глоткового кільця в піднебінних є лакуни і глибокі щілини - крипти, які пронизують товщу мигдалини, розгалужуються в ній, просвіти їх завжди містять отторгнувшіеся епітеліальні клітини, лімфоцити і різноманітну мікрофлору, що призводить до


звуження або повної облітерації устий крипт, порушуючи тим самим дренаж з них.

Частина отворів лакун прикрита трикутної складкою Гіса, а частина звужена або закрита рубцевої тканиною після гострих запальних процесів в глотці, тому в глибині крипт формується хронічне запалення.

В "помилковою" капсулі мигдалини і відходять від неї сполучнотканинних перемичках - трабекулі, під впливом хронічного запалення в лакунах і ангін виникають мор-фогіотологіческіе і склеротичні зміни. Нерідко розвитку хронічного тонзиліту сприяє наявність хронічних захворювань порожнини носа і навколоносових пазух, внаслідок чого відбувається інфікування нижчих шляхів стікає з носоглотки секретом. При цьому утруднення дихання через ніс викликає необхідність ротового дихання, в результаті мигдалини піддаються місцевому охолодженню, а слизова оболонка пересихання. Все це сприяє виникненню і прогресу хронічного тонзиліту.

Мигдалини забезпечують загальні і місцеві імунні реакції, беручи участь у виробленні антитіл при контакті з бактеріальним агентом. Самі мигдалики по своїй анатомічній організації мають ідеальними умовами для взаємодії бактеріального агента з клітинами, що виробляють антитіла.

Патоморфологія. При хронічному тонзиліті не виявляється досить характерних або специфічних змін, що дозволяють судити про хронічне запалення. Лімфоцити, що становлять основну масу паренхіми мигдаликів, є клітинами запалення, тому морфологічно буває важко відрізнити здорову тканину від запаленої. З цим пов'язана та обставина, що для діагностики хронічного тонзиліту біопсія і наступні гістологічні дослідження не використовуються. Розрізняють зміни з боку епітеліального покриву, стінок лакун і крипт мигдаликів, паренхіми мигдаликів, а також паратонзіллярний клітковини.

Поразка епітелію і стінок лакун і крипт проявляється у відторгненні епітелію на значних ділянках, масивної інфільтрації лімфоцитами і плазматичними клітинами. При цьому в просвіті лакун виявляється рідке гнійний вміст, що складається з епітелію, поліморфно-ядерних лейкоцитів, плазматичних клітин, друз гриба, частинок їжі та ін.

Зміни паренхіми мигдалини виражаються процесами як гіперплазії, так і інволюції фолікулів, утворенням інфільтратів з подальшим виникненням мікроабсцесів. У заключних стадіях активного запального процесу відбувається розростання сполучної тканини, заме



 щающую лімфаденоїдну тканину, від якої залишаються окремі острівці.

У паратонзіллярний клітковині та капсулі мигдалини також спостерігаються процеси розростання сполучної тканини, а в подальшому гіаліноз цієї тканини. Ці процеси, супроводжуються утворенням гніздова інфільтратів навколо дрібних судин, найбільш виражених у верхнього полюса мигдалини.

Численні класифікації хронічного тонзиліту засновані на клінічних, патоморфологічних, симптоматичних ознаках [Луківський Л. А., 1941; Ундріц В. Ф., 1954; Солдатов І. Б., 1976, і ін.]. У найбільшій мірі сучасним уявленням про хронічну осередкової інфекції, про токсичних і алергічних процесах при хронічному тонзиліті відповідає класифікація Б. С. Преображенського (1970), яка дещо змінена і доповнена В. Т. Пальчун (1974) -табл. 3.1.

Таблиця 3.1. Класифікація хронічного тонзиліту (по Б. С. Преображенського і В. Т. Пальчун)

 форма хроничес-  характеристика
 кого тонзиліту  
 Проста формаХарактерізуется місцевими ознаками і у 96%
 хворих - ангінами в анамнезі
 місцеві ознаки
 1. Рідкий гній і казеозно-гнійні пробки в
 лакунах, розпушена поверхню мигдалин
 2. Ознака Гізі - стійка гіперемія країв неб-
 но-мовних дужок
 3. Ознака Зака ??- набряклість країв верхніх отде-
 лов піднебінних дужок
 4. Ознака Преображенського - інфільтрація і
 гіперемія країв небно-мовних дужок
 5. Зрощення і спайки мигдалин з дужками і тре
 вугільної складкою
 6. Збільшення окремих регіонарних лимфати-
 чеських вузлів
 7. Хворобливість при пальпації регіонарних
 лімфатичних вузлів
 Супутні захворювання не мають єдиної
 етіологічної і патогенетичної основи з хро-
 технічним тонзилітом, патогенетична зв'язок здій
 ється через спільний державний та місцеву реактивність
 Токсико-аллерги-
 чна форма
 I ступінь Характеризується ознаками простої форми і про-
 ські токсико-алергічними явищами
 Токсико-алергічні ознаки
 1. Субфебрильна температура (періодична)
   2. тонзіллогенной інтоксикація: періодичні

продовження

 форма хроничес-  характеристика
 кого тонзиліту  
 або постійні слабкість, розбитість, недомо-
 гания, швидка стомлюваність, знижена тру-
 ності, погане самопочуття
 3. Періодичні болі в суглобах
 4. Шийний лімфаденіт
 5. Функціональні порушення серцевої діяльності
 ності виявляються тільки в період загострення
 і не визначаються при об'єктивному исследо-
 вання (ЕКГ та ін.)
 6. Відхилення в лабораторних даних (показате-
 Чи крові та імунологічні) нестійкі
 і нехарактерні
 Супутні захворювання такі ж, як
 при простій формі
 II ступінь Характеризується ознаками I ступеня з більш ви-
 раженной токсико-алергічними явищами;
 при наявності сполученого захворювання завжди
 діагностується II ступінь
 Токсико-алергічні ознаки
 1. Функціональні порушення серцевої діяльності
 ності, що реєструються на ЕКГ
 2. Болі в області серця бувають як під час ан
 Гіни, так і поза загостренням хронічного тон-
 зілліта
 3. Серцебиття, порушення серцевого ритму
 4. Субфебрильна температура (тривала)
 5. Функціональні порушення гострого і хрони-
 чеського інфекційного характеру нирок, сірий-
 дца, судинної системи, суглобів, печінки і
 інших органів і систем, що реєструються клі-
 нічної та за допомогою лабораторних дослід
 ваний
 Супутні захворювання такі ж, як
 при простій формі
 Парні захворювання мають єдині з хро-
 технічним тонзилітом етіологічні і патогене-
 тические чинники
місцеві
 1. Паратонзіллярний абсцес
 2. парафарингит
 3. Фарингит
загальні: гострий і хронічний тонзіллогенний
 сепсис, ревматизм, інфектартріт, приоб-
 бання захворювання серця, мочевиде-
 неністю системи, суглобів та інших
 органів і систем інфекційно-аллерги-
 чеський природи




           
   
 
 
   
 


 Мал. 3.20. Місцеві ознаки хронічного тонзиліту, а - ознака Зака; б - ознака Преображенського (1) і Гізі (2); в - Казея-озние пробки в лакунах.

Діагностика. Необхідно відзначити, що жоден з існуючих об'єктивних і суб'єктивних ознак хронічного тонзиліту не дозволяє однозначно встановити діагноз. Для діагностики захворювання необхідна сукупна оцінка всіх симптомів.

Не можна діагностувати хронічний тонзиліт в момент загострення (ангіни), оскільки всі скарги і Фарінгоскопіческі ознаки будуть відображати гостроту процесу, а не хронічне його перебіг.

Найбільш вірогідною ознакою хронічного тонзиліту є дані анамнезу, що вказують на часті перенесені ангіни. Зазвичай загострення хронічного тонзиліту бувають 2-3 рази на рік, рідше ангіни виникають 5-6 разів, проте навіть одноразові щорічні ангіни слід вважати частими. Нерідко хворі будь побаліваніе в горлі без інших ознак схильні трактувати як ангіну, тому в кожному конкретному випадку необхідно уточнювати характер перенесеного запалення, особливості лікування та ін.

Зустрічаються і так звані безангинная форми, коли на тлі виражених Фарінгоскопіческі ознак хронічного процесу ангін у хворого не буває. У таких випадках допустимо вважати, що хронічний процес в мигдалинах тече на тлі зміненої реактивності організму. Іншими словами, відсутність в анамнезі ангін не говорить про відсутність хронічного тонзиліту, вважають, що "безангинная форма" хронічного тонзиліту буває у 4% хворих.

Фарінгоскопіческі дослідження дозволяє виявити місцеві ознаки тривалого запалення в мигдалинах. Зміни з боку дужок виникають в результаті тривалих запальних процесів і роздратування гнійним вмістом з лакун і порушення в них крово- і лімфообігу. До цих ознак відносять:

^ Зрощення і спаяність небно-мовних і піднебінно-глоточ
 них дужок з самої миндалиной. Зонд або елеватор,
 введений між дужками і тканиною мигдалини, Натал
 кивается на спаяність між краями дужок і мигдалі
 ної або облітерація верхнього полюса мигдалини (над-
 міндаліковая ямка).

а ознака Зака - Набряклість в області верхнього кута, утвореного небно-мовний і піднебінно-глотковими дужками (рис. 3.20, а).

^ ознака Преображенського - Гіперплазія і инфильтра
 ція країв верхніх відділів небно-мовних і піднебінно-гло-
 точних дужок (рис. 3.20, б).

^ ознака Гізі - Гіперемія піднебінно-мовних дужок (див.
 Мал. 3.20, б).


Ці ознаки можуть бути не завжди виражені, а при одночасній наявності хронічного фарингіту не мають принципового значення.

^ величина мигдалин не відіграє суттєвої ролі в діагностиці хронічного тонзиліту і може варіювати в залежності від індивідуальних та конструкційних особливостей. У дітей і рідше у дорослих гіпертрофія піднебінних мигдалин може бути варіантом розвитку, виразом лімфатичної конституції або алергічного стану. Однак гіперплазія мигдаликів може сприяти розвитку хронічного тонзиліту, що пояснюється надмірним здавленням мигдалин між дужками, травматизацією харчовим грудкою і т.д. А Важливим, але не обов'язковою ознакою хронічного тонзиліту є наявність в лакунах мигдалин рідкого казеозного або в вигляді пробок гнійного вмісту з неприємним запахом (Рис. 3.20, в).

Потрібно мати на увазі, що в нормі мигдалини містять епідермальні пробки, які буває важко відрізнити від патологічних. Виявити вміст лакун вдається з по-


 міццю методу видавлювання. Для цього одним шпателем лікар отдавлівает мову донизу, як при фарінгоскопіі, а іншим шпателем м'яко натискає на піднебінно-мовний дужку так, що здавлює область прикріплення мигдалини до бічної стінки глотки. Цим методом необхідно користуватися обережно, так як при надмірно грубий тиск можна поранити слизову оболонку мигдалини або піднебінної дужки. Наявність гною в лакунах є суттєвою ознакою хронічного тонзиліту. методи зондування, діагностичного вимивання або відсмоктування вмісту використовуються рідше.

Одним із симптомів хронічного тонзиліту є збільшення або болючість регіонарних лімфатичних вузлів вздовж переднього краю грудиноключично-соскоподібного м'яза і у кута нижньої щелепи. Ця ознака має важливе значення лише в тому випадку, якщо немає інших запальних процесів в області голови.

Лабораторні методи діагностики, такі як аналізи крові, бактеріологічні, цитологічні дослідження і ін., також не грають суттєвої ролі для діагностики захворювання.

Таким чином, при діагностиці хронічного тонзиліту рекомендований грунтуватися не на одному якомусь симптом, хоч і яскраво вираженому, а на сумі місцевих і загальних ознак, даних анамнезу, об'єктивних ознак та ін., Які дозволяють встановити точний діагноз.

Клініка.Клінічні прояви і скарги хворого на хронічний тонзиліт залежать від його форми (див. Табл. 3.1).

При простій формі можуть бути часті ангіни 1-2 рази на рік, але в проміжні періоди загальний стан хворого залишається хорошим. Є місцеві Фарінгоскопіческі ознаки хронічного тонзиліту, розглянуті вище. З боку інших органів немає виражених порушень, відсутня інтоксикація організму.

При простій формі хронічного тонзиліту можливо, але не обов'язково, наявність супутніх захворювань. До них відносяться захворювання, що не мають єдиної етіологічної і патогенетичної основи з хронічним тонзилітом і протікають як окремі самостійні захворювання без помітного несприятливого впливу друг на друга [Преображенський Б. С, 1970]. Однак супутні захворювання можуть обтяжувати перебіг хронічного тонзиліту через загальну реактивність організму, і, навпаки, хронічний тонзиліт може несприятливо відбитися на перебігу супутніх захворювань. До супутніх захворювань належать, наприклад, гіпертонічна хвороба, гіпертиреоз, цукровий діабет, туберкульоз, епілепсія, хвороби шлунково-кишкового тракту та ін.


При токсико-алергічної формі хронічного тонзиліту можуть бути гематологічні, біохімічні, імунологічні та інші патологічні зміни. Виразність цих змін може бути різна, тому розрізняють I і II ступінь токсико-алергічних змін.

Токсико-алергічна форма I. Виникає в результаті клінічно реєстрованих порушень захисно-пристосувальних механізмів організму хворого. Критеріями цієї форми поряд з тими, що є при простій формі, є симптоми інтоксикації і алергізації, обумовлені частим попаданням в організм токсинів, ау-тоаллергенов і т.д. У хворих з токсико-алергічний тонзилітом I ступеня можуть з'являтися субфебрильна температура тіла, підвищена стомлюваність, загальна слабкість, больові відчуття з боку серця, тахікардія, аритмії, болю в суглобах. Іноді хворих турбують болі і ломота в області попереку. Можливі супутні захворювання, як і при простій формі хронічного тонзиліту.

У хворих з токсико-алергічної формою хронічного тонзиліту можливі і деякі гематологічні зрушення - збільшення ШОЕ, невеликий лейкоцитоз, зміна біохімічних показників крові, а саме диспротеїнемія.

При об'єктивному дослідженні виявляють тахікардію, порушення ритму серцевої діяльності, частіше типу екстрасіс-Толіі. На ЕКГ є порушення в провідникової системі серця, зміни ритму серця, форми і величини зубців, однак при відсутності виражених органічних змін серця. Ці зміни бувають виражені в період загострення, носять, як правило, функціональний характер і проходять в період ремісії захворювання.

Токсико-алергічна форма II. При цій формі загальна реакція організму, больова симптоматика з боку серця, суглобів, нирок і ін., А також порушення з боку серцево-судинної, видільної систем, опорно-рухового апарату зустрічаються в різних варіантах і є ознаками частих і інтенсивних токсико-алергічних впливів , систематично виходять з уражених мигдалин.

Зрушення лабораторних показників, які спостерігаються в момент загострення тонзиліту, носять постійний характер і зберігаються поза загостренням.

Порушення з боку серцево-судинної, ниркової систем і ін. Реєструються і при відсутності загострення хронічного тонзиліту.

Характерним для цієї форми тонзиліту є одночасне наявність супутніх захворювань. До числа пов'язаних, тобто взаємопов'язаних причинно-наслідковими, етіологічними відносинами з хронічним тонзилітом, відно


 жать багато захворювань: ревматизм, нефрит, неспецифічний поліартрит, ендокардит і ін. Для всіх цих захворювань характерний загальний збудник - р-гемолітичний стрептокок. Інфекційно-алергійний процес, що лежить в основі цих захворювань, тісно пов'язаний з осередкової, торпидно протікає стрептококової інфекцією, що локалізується найчастіше саме в піднебінних мигдалинах. Крім того, часті загострення хронічного тонзиліту обумовлюють той алергічний фон, який є пусковим фактором у розвитку супутніх захворювань.

Лікування.При лікуванні хронічного тонзиліту використовують консервативні і хірургічні методи. Ефективність лікування хронічного тонзиліту оцінюється наступними факторами:

- Ліквідацією або зменшенням числа загострень ангін;

- Зникненням або зменшенням об'єктивних призна
 ков;

- Зникненням токсико-алергічних симптомів Хроні
 чеського тонзиліту.

Тактика лікування залежить від форми хронічного тонзиліту. при простій формі необхідно консервативне лікування (медикаментозне та фізіотерапевтичне), яке проводять місячними курсами частіше 2-3 рази протягом 1 року. При відсутності ефекту після 3-4 курсів показано хірургічне лікування.

при токсико-алаергіческой формі I доцільно також почати з консервативної терапії, яку проводять 1-2 курсами. При відсутності досить вираженого позитивного ефекту також призначають хірургічне лікування.

Нарешті, при токсико-алаергіческой формі II хронічного тонзиліту слід відразу застосувати радикальне хірургічне лікування - видалення мигдалин.

Консервативна терапія. Включає методи місцевого впливу на мигдалини і загальнозміцнювальну терапію.

Найбільш поширеним і ефективним місцевим методом лікування є промивання лакун мигдалин (розроблений Н. В. Белоголововим і В. Г. Єрмолаєвим). Під контролем зору по черзі в кожну лакуну вводять тонку спеціальну канюлю, з'єднану зі шприцом і під тиском антисептичним розчином вимивають вміст лакун (рис. 3.21), а також надають лікувальну дію на мікрофлору і паренхіму мигдалини. Курс лікування складається з 10-15 промивань лакун мигдалин, яке проводять через день. Промивання можна закінчувати введенням в лакуни мигдалин антибіотиків після визначення флори та її чутливості до антибіотиків і змащувати поверхню мигдалини розчином Люголя, йодинола, 5% розчином коларголу. Однак


Мал. 3.21.Промивання лакун мигдаликів.

необхідно вказати, що фармакологічні властивості препаратів, в тому числі і антибіотика, вирішального значення в механізмі дії лікарських процедур не мають.

Основний ефект роблять чисто механічне вимивання вмісту лакун, їх санація і відновлення дренирующей функції.

Методи полоскання слизової оболонки глотки антисептиками, відсмоктування, видавлювання вмісту лакун спеціальним гачком в лікувальній практиці використовують рідко, оскільки вони малоефективні і травматичні.

Деякі автори пропонують застосовувати методи введення лікарських речовин в тканину самої мигдалини і паратоніі-зіллярний (околоминдаликовой) клітковину, для чого використовують різні антибіотики, ферменти, гормони, анестетики для блокади рефлексогенних зон та ін. Ефективність цих методик невизначена, і при цьому зберігається небезпека внесення інфекції при проходженні голки через інфіковані тканини мигдалини.

Серед різних методів консервативного лікування піднебінних мигдалин важливе місце займають фізіотерапевтичні процедури.

при ультрафіолетовому опроміненні використовують зовнішній спосіб (на область регіонарних лімфатичних вузлів) і внут-ріротовой метод безпосереднього впливу на мигдалини через спеціальний тубус. Курс лікування складається з 10-15 сеансів. УФО підвищує резистентність мигдаликів, покращує бар'єрну функцію, стимулює місцеві і загальні імунологічні процеси, надає антимікробний ефект.

УВЧ або СВЧ-терапія, лазеротерапія: вплив на під-нижнечелюстную область виробляють щодня, курс 10-12 сеансів. Дані методи викликають розширення дрібних кровоносних судин і прилив крові до вогнища запалення.

використовують ультразвукові аерозолі, за допомогою яких виробляють спрямоване осадження лікарських препаратів на слизову оболонку мигдалин. Як лікарських



рИс. 3.22. Тонзилектомія.а _ Місця введення анесте тика; б, в, г, д - етапи one ративного втручання.

них речовин можна застосовувати 1% розчин диоксидина, суспензію гідрокортизону, гумизоль, лізоцим, сік коланхое і ін. Проводять 8-12 процедур через день, по 10-15 хв кожна.

Лікувальну грязь і озокерит застосовують у вигляді аплікацій (температура 42-45 ° С), тривалістю 15 хв, 10-12 впливів на курс. За даними багатьох дослідників, ці природні чинники мають гипосенсибилизирующие, протизапальний ефект.

Рентгенотерапія при хронічному тонзиліті не отримала широкого поширення і в даний час становить лише історичний інтерес.

Протипоказаннями до фізіотерапевтичних процедур служать декомпенсація серцево-судинної системи, стенокардія, вагітність, онкологічні захворювання.

Важливим компонентом консервативного лікування при хронічному тонзиліті є застосування засобів, що підвищують резистентність організму: вітамінів С, В, Е, К, біостимуляторів (апілак, алое і ін.), Иммунокорректоров (поліок-Сидон, деринат і ін.), Вакцин (ІРС- 19, имудон, рибомунил і ін.).

Полухірургіческіе методи лікування хронічного тонзиліту в даний час застосовують рідко, і зберігають вони тільки історичний інтерес. До них відносяться методи випалювання всій мигдалини за допомогою розжарюються наконечника - так звана гальванокаустіка. При цьому роблять випалювання лакун мигдалин з метою перетворення їх в широкі канали, відкриті в просвіт глотки. Негативними сторонами подібних втручань є тривалість і болючість процедур (сеанси проводяться багаторазово протягом 6-7 днів, виражений спаечно-рубцевий процес, наступні рецидиви і ін.).

Обмежено застосовують кріохірургічний метод. Кріо-тонзіллотомію - Метод виморожування мигдалин за допомогою кріоаплікатора, в замкнутій системі якого циркулює рідкий азот при температурі -195 ° С. З огляду на відсутність кровотечі і малу хворобливість, цей метод можна використовувати у хворих з системними захворюваннями крові, при підвищеній кровоточивості, а також у ослаблених хворих, коли є протипоказання до тонзилектомії по общесоматической статусу. Слід враховувати, що кріохірургічний метод включає кілька етапів протягом 1,5 міс і при цьому не завжди вдається зробити повне видалення мигдалин.

Хірургічні методи. Найбільш поширеним методом лікування хронічного тонзиліту є тонзіл-лектомія - повне видалення піднебінних мигдалин разом з прилеглою капсулою (рис. 3.22). Показаннями до тонзилектомії є такі форми хронічного тонзиліту:



-  хронічний тонзиліт простий або токсико-аллергічес-
 кий I ступеня за відсутності ефекту від консервативно
 го лікування;

- Хронічний тонзиліт токсико-алергічний II степе
 ні;

- Хронічний тонзиліт, ускладнений паратонзілліта,
 або наявність в анамнезі паратонзіллярних абсцесів;

- Тонзилогенний сепсис.

Протипоказаннями до тонзилектомії є:

- Наявність пороку серця з явищами вираженої сердеч
 ної недостатності І-III ступеня;

- Тяжкий ступінь цукрового діабету з наявністю кетонурии;

- Хронічні захворювання нирок з нирковою
 недостатністю;

- Гемофілія та інші захворювання кровотворної системи,
 супроводжуються геморагічним діатезом;

- Активна форма легеневого туберкульозу.

Тимчасово протипоказана операція при наявності каріозних зубів, гострих запальних захворювань, під час менструацій, в останні тижні вагітності.

Підготовка до операції, як і при інших планових оперативних втручаннях, включає огляд терапевта, рентгенографію органів грудної клітини і при наявності патології - огляд відповідних фахівців та лабораторне обстеження (клінічний аналіз крові, сечі, аналіз крові на ВІЛ-інфекцію, кров на RW, HBS -антиген). Серед гематологічних досліджень необхідно звернути увагу на тривалість кровотечі і показники згортання крові. Крім того, необхідні ЕКГ, санація зубів, щоб уникнути інфікування поверхні рани. За 2-3 дні до операції у хворого беруть мазок слизу з мигдаликів і досліджують на наявність дифтерійної палички (бацил Леффлера).

У хворих з соматичними захворюваннями проводять відповідну передопераційну підготовку. При гіпертонічній хворобі необхідно призначення гіпотензивних засобів, у хворих з цукровим діабетом для підвищення окислювальних процесів і профілактики гіперглікемії в результаті операційного стресу рекомендується підвищити прийом вуглеводів і відповідно підвищити кількість введеного інсуліну, у хворих з ревматизмом і нефритом операцію бажано проводити на тлі протирецидивного лікування антибіотиками ( бициллин 1 500 000 ОД внутрішньом'язово).

Для профілактики кровотечі хворому бажано за 3-5 днів до операції призначити препарати кальцію, аскорбінову кислоту, вікасол.

Напередодні операції призначають седативні засоби, за 30-

248 ¦ ¦ ¦


40 хв до операції проводять премедикацію з наркотичним анальгетиком, атропіном та антигістамінним препаратом.

В більшості випадків тонзиллектомію виробляють під місцевою анестезією в сидячому положенні хворого. При необхідності використовують інтубаційний наркоз. При місцевій анестезії проводять інфільтраційну анестезію (1 % розчин новокаїну, тримекаина, 2% розчин лідокаїну і ін.). Деякі автори пропонують додавати до анестетику 0,1% розчин адреналіну, однак, з огляду на побічні судинні ефекти, ми не рекомендуємо цей препарат. Ін'єкції анестетика виробляють тонкої і довгою голкою, щоб не загороджувати поле зору, найчастіше з 5 точок:

- Над верхнім полюсом мигдалини, де сходяться разом
 небно-мовний і піднебінно-глоткова дужки;

- В область верхнього полюса мигдалини;

- В область середнього полюса мигдалини;

- В область нижнього полюса мигдалини (біля основи
 небно-язикової дужки);

- В область небно-глоткової дужки мигдалини.

У всіх випадках голку вводять на глибину близько 1 см, при кожному вколов ін'еціруется 2-3 мл розчину. Починати операцію можна через 3-5 хв після закінчення ін'єкцій. Основне завдання операції - повне видалення мигдалин разом з капсулою. Необхідною умовою цього є проникнення кінця елеватора в належний шар тканини (за капсулу мигдалини), після чого Отсепаровка легко вдається.

Вузьким загнутим распатором або елеватором через претон-зіллярний простір проникають за капсулу мигдалини. Вилущування мигдалини можна здійснювати доступом з верхнього або середнього полюса, великої різниці в цьому немає. Іноді в області входу інструменту роблять надріз слизової оболонки скальпелем. Далі мигдалину беруть на затиск, відводять кілька медіально і гострим распатором (елеватором) отсепаровивают мигдалину від небно-мовної та піднебінно-глоткової дужки, починаючи з верхнього полюса, далі середні відділи і доводять до нижнього полюса. При отсепаровкі тканину мигдалини слід захоплювати щипцями разом з капсулою, інакше міндаліковая тканину рветься і її важко утримати.

Нижній полюс мигдалини відсікають петлею (найчастіше петлею Бохонов), при цьому мигдалину максимально відводять медіально, а петлю притискають до бічної стінки, щоб вся мигдалина і її нижній відділ пройшли через петлю і були відсічені одним блоком.

Після проведеної операції необхідно ретельно оглянути ніші мигдаликів для з'ясування, по-перше, чи немає кровотечі і, по-друге, чи немає залишків мигдалин. Необхідно доудаліть залишки мигдалин, які можуть бути в


 верхньому полюсі або в області нижнього полюса. На кровоточать судини накладають затискачі, а потім кетгутовие лігатури. Необхідно дотримуватися старому правилу, що хворий після тонзилектомії може бути перевезений з операційної в палату лише при наявності сухих ніш.

При тонзилектомії необхідно враховувати відстань від піднебінної мигдалини до судинного пучка шиї, розташованого в парафарінгеального просторі.

Після закінчення операції хворого доставляють в палату на сидячій каталці і вкладають у ліжко, зазвичай на правий бік. На шию кладуть міхур з льодом, який через 1-2 хв по черзі зміщують на ліву і праву сторони. Як правило, після операції в 1-у добу у хворого спостерігається рясна салівація. Хворий не повинен ковтати слину, тому йому рекомендують дихати відкритим ротом, під голову підкладають пелюшку для збору стікає слини з домішкою крові. Оплевиваніе, відхаркування, відкашлювання забороняють. У 1-у добу після операції у хворого може виникнути виражений кашель, для зменшення якого і з метою знеболювання призначають наркотичні анальгетики.

У 1-й день після операції хворому не рекомендується їсти, пити і розмовляти. У наступні 4-5 днів харчування повинно бути не гарячим, в рідкому або кашкоподібного вигляді. Постільний режим 1-2 дня.

В післяопераційному періоді хворого завжди турбує виражений біль в горлі, що підсилюється при ковтанні. Загальне самопочуття страждає через поганого сну і обмеження харчування. Хворим можна рекомендувати карамельки для смоктання, що містять знеболюючі засоби (нео-ангін, септолете і ін.), Наркотичні та ненаркотичні анальгетики, седатив-ні препарати, симптоматичну терапію. У перші 2-3 дні після операції полоскання горла не застосовують, так як в цей період горлу повинен бути забезпечений спокій. З 4-го дня дозволяють легке, чи не форсоване полоскання горла різними антисептиками (шавлія, ромашка, мати-й-мачуха і ін.). Час перебування в стаціонарі 4-5 днів. В подальшому не рекомендуються фізичні навантаження протягом 3-4 тижнів.

У хворих з хронічним тонзилітом з сполученими захворюваннями (ревматизм, поліартрит, нефрит, ендокардит і ін.) З метою профілактики загострення цих процесів рекомендується в післяопераційному періоді провести курс пенициллинотерапии і противоревматическое лікування. Сама операція повинна проводитися в стадії стійкої ремісії сполученого захворювання.

Одним з найбільш частих і небезпечних ускладнень тонзилектомії є кровотеча. Значне кровотеча може виникнути як під час операції, так і в різні терміни, частіше в 1-у добу після операції. судинне кровоте-


чення може бути локальним або паренхіматозним, артеріальним або венозним, явного або прихованого характеру.

Під час оперативного втручання може виникнути незначна кровотеча. У таких випадках припиняти операцію не слід, необхідно швидше вилущити мигдалину з капсулою з ложа, зняти петлею і потім вже диференціювати джерело кровотечі і проводити гемостаз. При помірному або сильній кровотечі потрібно зупинити його вже під час операції. Для цього необхідно вкласти вже в частково отсепарованно частина ніші згорнуту в кульку марлеву серветку або накласти затискач Кохера і продовжити операцію, потім лігувати посудину.

При кровотечі в післяопераційному періоді необхідно провести ретельну фарингоскопію, тонзіллярная нішу звільнити від кров'яних згустків і провести огляд найбільш небезпечних ділянок геморагії:

- У верхньому кутку ніші мигдалини, в кутку небно-мовної
 і піднебінно-глоткової дужок (гілка низхідній піднебінної ар
 терии);

- В середньому відділі тонзиллярной ніші, відвівши в бік
 небно-мовний дужку (міндаліковая гілка висхідній
 піднебінної артерії);

- В самому нижньому відділі ніші (гілки язичної артерії).

При ідентифікації джерела кровотечі накладають кровоспинний затиск Кохера або Пеана. Іноді буває досить потримати зажим 15-20 хв, потім видалити. Якщо після цього кровотеча не зупиняється, виробляють лігування судини кетгутом.

Нерідко інфільтрація (обколювання) області кровотечі анестетиком (2-3 мл 1% розчину новокаїну, 1% розчину лідокаїну) виявляється достатньої для зупинки незначної кровотечі.

Іноді доцільно тампон або марлеву серветку, просочену гемостатическим препаратом, залишити на кілька годин в тонзиллярной ніші. Щоб уникнути аспірації тампон можна прикріпити до щоки на нитці або накласти стягують шви на дужки поверх введеного в нішу марлевого тампона. Одночасно проводять медикаментозну гемостатічес-кую терапію - дицинон (етамзілат натрію) внутрішньом'язово 2 мл; 10% розчин хлориду або глюконату кальцію внутрішньовенно, переливання гемостатичних доз крові (до 100 мл), 5% розчин амінокапронової кислоти внутрішньовенно.

При важкому і масованому кровотечі неможливо навіть відразу встановити, в якому місці знаходиться судину, що кровоточить. У таких екстремальних випадках необхідно негайно, не втрачаючи холоднокровності, вказівним і середнім пальцем ввес-


 ти в тонзіллярние ніші марлевий тампон і щільно притиснути до бічної стінки глотки. Через 3-5 хв видаляють на секунду тампон, що дає можливість визначити ділянку, що кровоточить і накласти на нього затиск. Можна притиснути тампон ккровоточить ніші спеціальним щічним затискачем, одна бранша якого притискає тампон, а інша лежить зовні на щоці (зажим Микуличі). У дуже рідкісних випадках доводиться перев'язувати зовнішню сонну артерію, що зазвичай не викликає яких-небудь ускладнень.

3.7. Гіпертрофія піднебінних мигдалин

гіпертрофія піднебінних мигдалин- Збільшення їх лімфаденоід-ної тканини. Найчастіше зустрічається в дитячому віці. Причинами гіпертрофії можуть служити часті повторні гострі запалення або ж гіпертрофія є відображенням вродженої загальної гіперплазії лимфаденоидной тканини.

Клініка.Збільшені мигдалики можуть бути причиною порушення дихання, дикції; а іноді і ускладнюють прийом їжі. У тих випадках, коли поряд з піднебінних мигдалин збільшені і аденоїди, дихальна функція різко порушена, дитина погано спить, виникають кашель ночами, хропіння, в зв'язку з чим можуть розвинутися нервово-психічні розлади.

діагностикане представляє особливих труднощів і грунтується на характерній фарінгоскопіческой картині. Умовними орієнтирами для визначення ступеня гіпертрофії мигдалин (по Б. С. Преображенського) є горизонтальна лінія, проведена через край небно-мовної (передній) дужки, і вертикальна - через середину язичка; відстань між ними ділять на три частини (рис. 3.23):

 - I ступінь гіпертрофії - збільшення мигдалини на1 / 3 цієї відстані;  
 
 - II ступінь гіпертрофії - мигдалина займає 2/3 про-проміжку;  
 
 - III ступінь гіпертрофії - мигдалини доходять до язичіє-ка і стикаються один з одним.  
 
 

Гіпертрофія піднебінних мигдалин не є ознакою запального процесу, проте її необхідно диференціювати від хронічного гіпертрофічного тонзиліту, який характеризується частими ангінами в анамнезі і Фарінгоскопіческі ознаками хронічного запалення. Крім того, просту гіпертрофію піднебінних мигдалин необхідно диференціювати від пухлинних процесів - лімфосаркоми (як


Мал.3.23. Оцінка ступеня гіпертрофії піднебінних мигдалин.

правило, ураження однієї мигдалини), лімфогранулематозу, при якому спостерігається гіперплазія лімфоід-ної тканини поряд з реакцією з боку лімфатичних вузлів. Для пухлинних процесів характерна асиметрія, підвищена щільність тканини, виразки і регіонарні метастази. Дослідження крові і біопсія з гістологічним дослідженням шматочка тканини прояснює діагноз. У рідкісних випадках під виглядом гіпертрофії може ховатися внутріміндаліко-вий "холодний" абсцес, розпізнаванню якого можуть допомогти флуктуація при пальпації і отримання гною при пункції з відсмоктуванням.

Лікування.Залежить від клінічної симптоматики. Якщо збільшені мигдалики призводять до порушення дихання, розладу мови тощо., Що спостерігається при II-IIIступеня гіпертрофії, виробляють часткове їх видалення - тонзіллото-мию. При цьому відсікають частини мигдалин з обох сторін, що виступають за межі піднебінних дужок. У більшості випадків тонзіллотомію виробляють дітям у віці 5-7 років, вона може бути виконана в амбулаторних умовах, за умови постійного спостереження за хворим.

Операцію проводять в сидячому положенні, із застосуванням аплікаційної анестезії (10% розчин лідокаїну). Зазвичай використовують тонзіллотом Матьє типу гільйотини з вилочкою для утримання зрізаною міндаліковой тканини. Іноді можна використовувати і петлю Бохонов, в цьому випадку видаляють частину мигдалини фіксують затискачем Кохера.

Часто у дітей з гіпертрофією піднебінних мигдаликів є показання і до аденотомии, в таких випадках тонзіллотомію виробляють одномоментно з видаленням аденоїдів - аденотон-зіллотомія. (Підготовка до операції і післяопераційний Догляд см. В розділі 3.8.)

Необхідно пам'ятати, що тонзіллотомію може призводити до рубцевої деформації лакун мигдалин і порушення їх дренуючих функції в післяопераційному періоді.


3.8. Гіпертрофія глоткової мигдалини (аденоїди)

Аденоїдні вегетації (vegetatio adenoides) - патологічна гіпертрофія глоткової (носоглоткової) мигдалини. Зустрічаються зазвичай у віці від 3 до 14 років. У період статевого дозрівання, після 14 років, глоткових мигдалин атрофується і у дорослих зустрічається рідко. Аденоїди спостерігаються однаково часто у дівчаток і хлопчиків, за даними літератури, - від 3 до 45%.

Аденоїдні вегетації локалізуються в області склепіння носоглотки, можуть заповнювати весь купол, поширюватися по бічних стінок донизу, на глоткові отвори слухових труб. Прикріплюючись широкою основою до склепіння носоглотки, вони мають неправильну форму і розділені глибокими ущелинами на кілька часточок, нагадуючи півнячий гребінь. Мають м'яку консистенцію і блідо-рожеве забарвлення.

Морфологічно аденоїди представлені сполучною тканиною, між якими розташовуються лімфоцити, місцями організовані в фолікули.

Розрізняють 4 ступеня гіпертрофії глоткової мигдалини:

- I ступінь - аденоїди прикривають '/ з сошника;

- II ступінь - прикривають до Уг!

- III ступінь - гіпертрофовані мигдалини закритому

ють 2/3 сошника;

- IV ступінь - хоани закриті повністю.

Клініка.Зазвичай добре виражена і залежить від ступеня розростання аденоїдів. Основними ознаками аденоїдів є порушення носового дихання, серозні виділення з носа, порушення функції слухових труб, що призводить до частих отиту. Діти, які страждають аденоїдами, зазвичай погано сплять, часто хропуть, рот напіввідкритий, фонация порушена і супроводжується "носовим відтінком". При тривалому перебігу захворювання у дітей виникають порушення в розвитку лицьового скелета, відзначаються напіввідкритий рот і згладжена носо-губних складок, постійно отвисшая нижня щелепа стає вузькою і подовженою, неправильно розвивається тверде небо - воно формується високим і вузьким, порушується прикус. Ці зміни надають особі характерний "аденоїдний" вигляд обличчя (habitus adenoideus).

Значним може бути вплив аденоїдів на дихальну функцію і мозковий кровообіг. В силу рефлекторних впливів дихання через рот має дещо меншу глибину, ніж через ніс. У дитини це порушення вентиляції легенів не компенсується. Зменшена оксигенація крові з плином часу може проявитися постійним відчуттям млявості, зниженням працездатності, діти відстають у навчанні, їх часто турбує головний біль. У дітей, які страждають ги


тоофіей глоткової мигдалини, з плином часу по-аеяся формування грудної клітини ( "куряча груди"), розбивається недокрів'я.

Постійне ротовий дихання призводить до висихання злитої оболонки порожнини рота, розвитку атрофічного Фарін-та ангін, неблагополучно відбивається на стані нижніх т! 'Них шляхів. Порушення аерації порожнини носа і око-Поносова пазух призводить до запальних захворювань цих органів і слухової труби з подальшим інфікуванням середнього вуха і зниженням слуху.

Діагностика.Зазвичай не представляє великих труднощів. Характерні скарги на утруднене носове дихання, закладеність носа, напіввідкритий рот, особливо під час сну, порушення слуху на одне або обидва вуха, схильність до отиту і захворювань верхніх дихальних шляхів - все це дозволяє припустити наявність у дитини аденоїдів.

Задня риноскопія дозволяє визначити величину і розташування аденоїдів. Досить інформативно пальцеве дослідження носоглотки, при цьому визначається її консистенція, величина, особливості будови зводу і задньої стінки носоглотки, що важливо і для диференціальної діагностики. Оглядова рентгенографія в бічній проекції також дозволяє визначити ступінь гіпертрофії глоткової мигдалини. В останні роки широко використовують ендоскопічні методи діагностики. Ендоскопами прямого і бокового бачення можна ретельно оглянути звід носоглотки, область слухових труб, характер росту і розташування аденоїдної тканини.

Диференціальна діагностика.Аденоїдні вегетації необхідно диференціювати від ангіофіброми носоглотки, мозкової грижі, антрохоанальних поліпів. ангіофіброма відрізняється рецидивуючими кровотечами в анамнезі, щільною консистенцією і вираженим судинним малюнком при задній риноскопії. Антрохоанальний поліп виходить з верхньощелепної або клиноподібної пазухи, має ніжку, гладку поверхню і блідо-рожевий колір, може балотуватися при форсованому диханні або пальпації. Мозгова грижа виходить із зведення носоглотки, має гладку овальну поверхню, сірувато-блакитний колір.

Лікування.Залежить не тільки від ступеня гіпертрофії мигдалини, але і від клінічних проявів. гіпертрофія аденоїдів III-IV ступеня є показанням до операції - аде-нотоміі, при розростаннях I-II ступеня показана консервативна терапія. У деяких випадках, навіть при незначному збільшенні аденоїдів, коли немає вираженого порушення носового дихання, але відзначаються порушення прохідності слухової труби, часті отити, зниження слуху, дитині показано оперативне втручання - аденотомия. І навпаки,


 при збільшених аденоїдах, але без функціональних розладів і ознак запалення, аденотомия не відображено, так як з віком або під впливом консервативного лікування розміри глоткової мигдалини можуть зменшитися.

Консервативні методи включають антигистаминную терапію, гомеопатичні засоби, місцево - препарати, що містять розчин срібла (колларгол, протаргол в ніс), еуфорії-біум - спрей для носа, лимфомиозот за схемою, полівітаміни, фізіопроцедури.

Хірургічне лікування - аденотомию -Провід як в стаціонарі, так і в амбулаторних умовах, з попереднім обстеженням, що включає клінічний аналіз крові, час кровотечі та час згортання, аналіз сечі, за показаннями і інші аналізи, огляд педіатра (терапевта) і санацію порожнини рота.

Операцію проводять кільцеподібним ножем - аденотомия Бекманна - під аплікаційної анестезією, а в деяких випадках і під короткочасним наркозом із застосуванням ендоскопів. Існує п'ять розмірів аденотомия, за величиною носоглотки підбирають відповідний розмір. Дитину фіксують простирадлом і саджають на коліна помічника. Ноги дитини затискають між колін, а руками фіксують його голову (рис. 3.24, а). Шпателем притискають мову на дно рота, аденотом вводять в носоглотку по середній лінії і просувають вгору до купола носоглотки по задньому краю сошника. При притисканні аденотома до купола носоглотки і сошника аденоїдних тканина входить в кільце інструменту. Після цього коротким і швидким рухом ножа аденотома зміщують донизу по задній стінці носоглотки (рис. 3.24, б). При цьому аденоїди зрізують біля основи і викидають в порожнину рота або вони залишаються висіти на тонкій смужці тканини, звідки їх видаляють щипцями. Потім дитина по черзі висмарківать обидві половини носа.

У деяких випадках зрізані аденоїди потрапляють в нижній відділ глотки і проковтують. Попадання аденоидной тканини в дихальні шляхи небезпечно з огляду на можливу асфіксії. У зв'язку з можливістю таких ускладнень запропоновані аде-нотоми, забезпечені кошиком або зубчиками, які утримують зрізані аденоїди.

Після операції невелика кровотеча швидко зупиняється і дитини відпускають додому через 2-3 години після контрольного огляду глотки. Рекомендується постільний режим протягом 1-х діб, напіврідка негарячій їжа, слід уникати фізичних навантажень, різких рухів.

Протипоказаннями до хірургічного втручання є хвороби крові (геморагічний діатез, гемофілія, лейкоз), важкі захворювання серцево-судинної системи,


Мал. 3.24. Аденотомия.

а - положення дитини і медсестри при проведенні аденотомии; б - положення аденотома (вид збоку).

збільшення вилочкової залози. Після гострих запальних захворювань дихальних шляхів і перенесених ангін операцію можна проводити через 1-1,5 міс.

У деяких випадках залишки аденоїдної тканини можуть гипертрофироваться, особливо у дітей молодшого віку, і тоді виникає необхідність повторного хірургічного втручання.

В останні роки в практику впроваджується ендоскопічна аденотомия під наркозом з візуальним контролем операційного поля ендоскопами під різним кутом зору.

Ускладнення при аденотомии - найбільш частим є кровотеча в найближчому післяопераційному періоді, що вимагає повторної аденотомии для видалення залишків аденоидной тканини, призначення гемостатичної терапії. Можливо інфікування післяопераційної рани з розвитком бокового або заглоткового абсцесу, пошкодження глоткового отвору слухової труби, потрапляння аденоидной тканини в дихальні шляхи.


 3.9. Сторонні тіла глотки

Сторонні тіла верхніх дихальних шляхів і, зокрема, глотки зустрічаються часто. Причинами їх потрапляння в глотку можуть бути неуважність і поспіх при прийомі їжі, розмова чи сміх під час їжі, кашель, чхання під час їжі. Діти, залишені без нагляду, беруть в рот і намагаються проковтнути різні предмети. У літніх людей чужорідними тілами можуть бути зубні протези. Нарешті, в умовах жаркого клімату чужорідними тілами стають потрапляють разом з випивається рідиною п'явки або інші дрібні комахи.

Сторонні тіла бувають різної природи і форми: риб'ячі, курячі кістки, дрібні металеві предмети, шматочки фруктів, скло та ін.

Залежно від форми і величини чужорідні тіла можуть застрявати в тканини піднебінних мигдалин, в бічних валиках глотки, язичної мигдалині, ямках надгортанника, грушоподібної кишені і т.д.

Діагностика.Грунтується на скаргах хворого, даних анамнезу та інструментального огляду (мезофарингоскопия, епіфарінгоскопіі, непряма ларингоскопія). Для уточнення локалізації стороннього тіла велику допомогу надає рентгенографічне дослідження, обмацування пальцем підозрілих місць. Нерідко суб'єктивні скарги хворого викликаються не чужорідним тілом, а травмою слизової оболонки, нанесеної проковтнутим чужорідним тілом. У таких випадках необхідний динамічний контроль за станом хворого і зміною фарінгоскопіческой картини протягом декількох днів.

Клініка.Клінічна картина складається зі скарг хворого на відчуття грудки в горлі, наявності болю в горлі, що посилюються при ковтанні. При великих сторонніх тілах, що застряють в ротоглотці, можлива обтурація дихальних шляхів з наступною асфіксією і летальним результатом.

Особливі труднощі виникають при підозрі на потрапляння стороннього тіла в нижній відділ глотки, наприклад в грушоподібний кишеню або поблизу переходу глотки в стравохід. Однією з ознак стороннього тіла, прихованого в грушоподібної кишені, служить затримка в ньому слини ( "слинне озерце"). У таких випадках, крім звичайної ларингоскопії і гортанних щипців, використовують прямі методи з застосуванням жорстких езофагоскопа.

У деяких випадках чужорідне тіло глотки може викликати флегмону або абсцес бічної стінки глотки, а також підшкірну емфізему і медіастиніт, що вимагає відповідного хірургічного втручання.

Лікування.Необхідно видалення стороннього тіла глотки, як


правило, після попередньої анестезії слизової оболонки Ю% розчином лідокаїну. Чужорідне тіло можна захопити гортанними або носоглоткових

Попередня   23   24   25   26   27   28   29   30   31   32   33   34   35   36   37   38   Наступна

Клінічна фізіологія глотки | Фізіологія лимфаденоидного глоткового кільця | КЛАСИФІКАЦІЯ ангіни | Ангіна при скарлатині | Ангіна при кору | герпетична ангіна | моноцитарна ангіна | агранулоцитарная ангіна | Ангіна при лейкозі | грибкова ангіна |

загрузка...
© um.co.ua - учбові матеріали та реферати