загрузка...
загрузка...
На головну

Запальні захворювання навколоносових пазух

  1. III група - захворювання з аліментарних чинників ризику розвитку патології.
  2. IV група - захворювання, обумовлені харчової непереносимістю.
  3. IV. Клінічна картина захворювання.
  4. V група - захворювання з аліментарних чинників збудника.
  5. Аліментарні захворювання за типом недостатності харчування
  6. Боротьба з онкологічними захворюваннями
  7. У країнах, які розвиваються, більшість населення вмирає з причин, пов'язаних з інфекційними та вірусними захворюваннями - "епідемічний тип патології".

Запальні захворювання навколоносових пазух відносяться до найбільш часто зустрічається патології верхніх дихальних шляхів. За даними багатьох авторів, вона "займає" 25-30 % стаціонарної ЛОР-допомоги. Вважають, що близько 5%


 населення Середньої Європи страждають хронічним синуситом. Найбільш часто уражається верхньощелепна пазуха - гайморит, потім запалення ґратчастих осередків - етмоїдит, далі запалення лобової пазухи - фронтит і, нарешті, клиноподібної пазухи - сфеноідіт.

У дітей найбільш часто зустрічається захворюванням навколоносових пазух є етмоїдит. Якщо є поєднане запалення декількох пазух - полісінусіт, поразка всіх пазух з одного боку - гемисинусит, всіх пазух з обох сторін - пансинусит.

Перш ніж перейти до питань етіології і патогенезу, доречно уточнити деякі терміни, характеризують ураження навколоносових пазух. Піосінус - Скупчення натечного гною в пазусі (наприклад, затікання гною з ґратчастих осередків і лобової пазухи в верхньощелепну). піоцеле - Кистевидное розтягнення пазухи гнійним вмістом, мукоцелє - То ж зі слизовим вмістом, пневмосінус - То ж з повітрям; ге-матоцеле - То ж з кров'ю. Запалення пазухи, ізольованою від порожнини носа, - закрита емпієма, а при прориві гною через шкіру або слизову оболонку - відкрита емпієма. Рі-носінусопатія - захворювання слизової порожнини носа і пазух алергічного походження, сінобронхіт - синусит в поєднанні з бронхітом.

Етіологія і патогенез. В етіології гострих і хронічних запалень придаткових пазух провідну роль відіграють стан місцевого і загального імунітету, інактивує дію слизової оболонки. Важливе значення при цьому має потрапляння патогенної мікрофлори в ті чи інші пазухи через природні соустя при гострих респіраторних і вірусних захворюваннях верхніх дихальних шляхів.

Фактори, що призводять до розвитку синуситу, такі:

 поширені  Нерозповсюджені
 Інфекції верхніх дихальних шляхів  травма
 (Вірусні)  пухлина
 Місцеве або загальне охолодження  Чужорідне тіло
 Алергічний риніт  муковісцидоз
 Анатомічні дефекти (викривлення  первинна цилиарная
 перегородки носа, поліпоз і ін.)  дискінезія
 Вплив дратівливих факторів  атрезія хоан
 (Куріння, забруднення навколишнього середовища)  
 Бронхіальна астма  
 ВІЛ інфекція  
 Одонтогенна інфекція  
 тампонада носа  

 При гострих інфекційних захворюваннях (дифтерії, скарлатині, кору та ін.) Можливий гематогенний шлях пронікнове-


ня інфекції в пазухи. Частою (10%) причиною запалення верхньощелепних пазух є захворювання коренів зубів (апикальная гранульома - перш за все другого премоляра і першого моляра), прилеглих до нижньої стінки верхньощелепної пазухи.

В цьому випадку збудник, як правило, анаероб. При такій інфекції виділення характеризується смердючим специфічним запахом (патогмонічних!), А перебіг захворювання хронічне - без хірургічної санації зуба лікування синуситу

не настає!

В етіології синуситів важливе значення мають сприятливі фактори, зокрема анатомічні відхилення внутріносових структур (викривлення, гребені, шпильки перегородки носа), а також гострий і хронічний риніт, аденоїдні вегетації, поліпи, несприятливі фактори зовнішнього середовища, зниження загальної та місцевої реактивності і супутні захворювання .

Істотну роль грає і величина пазух: чим більше за своїм обсягом пазуха, тим більше вона схильна до захворювання. І дійсно, з усіх пазух найчастіше уражається найбільша - верхньощелепна. Певну роль відіграє і те, що сполучення з носом розташоване вгорі - це ускладнює дренування пазухи.

при мікробіологічному дослідженні патологічної флори верхньощелепної пазухи виявляють насамперед бактеріальну флору - пневмококи {Streptococcus pneumoniae) Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus, гемолітичний стрептокок, кишкову паличку. Рідше виявляють анаероби: дуже часто змішану інфекцію; гриби; \ Віруси. Певна роль відводиться важко культивуються бактеріям - Chlamydia pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae. Перебіг запального процесу обумовлено особливостями взаємодії між збудником (вірулентність) і захисними властивостями організму.

У розвитку гострого і хронічного синуситу важливе значення має порушення секреторної і транспортної функції мукоциліарного апарату слизової оболонки порожнини носа, блокада і порушення дренування і аерації пазух при набряку області їх природних соустий.

При несприятливих умовах зовнішнього середовища (загазованість, пил, виробничі шкідливості) пригнічуються залізисті клітини і спрямований рух війок миготливого епітелію {Мукоциліарногокліренсу). Це призводить до застою слизу, порушення евакуації сторонніх тіл з порожнини носа і навколоносових пазух, що в свою чергу


 провокує подальший розвиток в них інфекції і запалення.

При гострому синуситі патологоанатомічні зміни характеризуються катаральної або гнійної формами запалення. При катаральній формі відбуваються серозне просочування слизової оболонки і виражений її набряк. Маючи в нормі товщину до 0,1 мм, слизова оболонка при катаральному запаленні стає товщі в кілька десятків разів і може заповнити всю пазуху. Потім війки миготливого епітелію зникають. Порушується архітектоніка власної пластинки слизової оболонки, вона наповнюється, утворюються псевдокісти. Навколо судин формується клітинна інфільтрація. На відміну від гнійного при катаральному запаленні Періос-ний шар в запальний процес не втягується. Для гнійної форми синуситу характерна виражена клітинна інфільтрація всіх шарів слизової оболонки, головним чином лейкоцитами. У важких випадках запалення поширюється і на кістку, розвивається періостит, що викликає затяжний перебіг і перехід в хронічну форму захворювання, риногенні ускладнення.

патологоанатомічні процеси при хронічному запаленні придаткових пазух відповідають його формам - екссуда-тивні, продуктивні, альтеративні і змішані типи. Ексудативні розвиваються при катаральному, серозном алергічному і гнійному; продуктивні - при гиперпластическом, полипозном і в певній мірі алергічному запаленні. Альтеративні зміни характерні для атрофической і некротической (остеоміелітіческой) форм хронічного синуситу. Часто зустрічаються змішані форми захворювання і відповідно змішані типи патологоанатомічних змін.

Як гострий, так і хронічний процес може з пазух через кісткові стінки по численних венозних анастомозам або через кістковий каріозний дефект, який виник в результаті хронічного запалення кістки, проникнути в різні відділи черепа і загальний потік крові, обумовити флегмону очниці, абсцеси мозку, менінгіт, сепсис .

Класифікація.Існує кілька класифікацій запальних захворювань навколоносових пазух, найбільш раціональної для клінічної практики є модифікована класифікація Б. С. Преображенського [Пальчун В. Т., 1974].

А. Ексудативні (гостра або хронічна) форми:
 1) катаральна; 2) серозна; 3) гнійна. Лікування в основному кін
 серватівное або щадне хірургічне (зондування, пункція,
 дренування, Ендоназальні ендоскопічне розтин пазух, ін-
 фундібулотомія і ін.). 1;.

136 ....... ¦¦¦.: ¦.,,


Б. Продуктивна форма:

1) пристеночно-гіперпластична; 2) полипозная. Лікування, як правило, хірургічне на фоні прийому гіпосенсибілізуючих засобів.

В. АЛЬТЕРАТИВНЕ форма:

1) атрофическая; 2) некротическая; 3) холестеатомние; 4) казеозная. Лікування хірургічне.

Г. Змішані форми. Виникнення змішаних форм обумовлено комбінацією поєднань всіх перерахованих вище форм синуситів.

Д. Вазомоторний і алергічний синусит.

Діагностика.Діагноз встановлюють на підставі результатів комплексного обстеження. Орієнтуватися тільки на дані рентгенологічного дослідження невірно, так як затемнення пазух може бути наслідком перенесеного в минулому запалення і зберігатися роками. Крім того, іноді (приблизно 12% випадків) при наявності запалення в пазухах рентгенограма може бути без змін. Обстеження проводять приблизно за такою схемою.

1. Оцінка скарг, даних анамнезу.

2. Загальноклінічне і оториноларингологічне обстеження.

3. Бактеріологічне дослідження виділень з пазух.

4. Ендоскопічне дослідження (ендофотографірованіе), сіну-
 соскопія (при необхідності).

5. Біопсія і цитологічне дослідження (за показаннями).

6. Рентгенологічне дослідження навколоносових пазух, в тому
 числі з контрастними речовинами (за показаннями).

7. Комп'ютерна томограма (КТ), магнітно-резонансна Томо
 графія (МРТ) (при необхідності).

8. Діагностична пункція пазух (за показаннями).

Рентгенологічні методи діагностики запалення пазух в даний час найбільш популярні і досить інформативні. При дослідженні застосовують різні укладання, що дозволяють найбільш точно встановити характер патології пазух. Детальніше див. У розділі 1.1.

КТ і МРТ в коронарної і аксіальній проекціях застосовують в тих випадках, коли необхідно доповнити дані рентгенографії. Ці методи найбільш інформативні (золотий стандарт дослідження). КТ дозволяє селективно (пошарово) відобразити на плівці контури об'єкту, що знімається, його структуру, щільність з високою роздільною здатністю - товщина зрізу 1-2 мм. МРТ має ще більшою роздільною здатністю в виявленні м'якотканинних утворень.

Ультразвукове дослідження (ультразвукова біолокація) також використовують для діагностики захворювань навколоносових пазух, хоча роздільна здатність методу поступається такої Рентгенівського, його здійснюють за допомогою високочастотних звукових хвиль в діапазоні 1,5-10 мГц. відображені луною


 від патологічного вогнища звукові хвилі відтворюються на екрані осцилографа. Телевізійне зображення тіней дозволяє оцінити ступінь затемнення пазухи і її структурні особливості.

Ендоскопічне дослідження і ендофотографірованіе - сучасні об'єктивні і високоінформативні методи візуальної оцінки і документування стану складного рельєфу порожнини носа і навколоносових пазух. Застосовують жорсткі і гнучкі оптичні системи (ендоскопи, фіброскопи, мікроскопи) під різним кутом зору. Методи дозволяють визначити невидимі неозброєним оком зміни на стінках порожнини носа і пазух в динаміці і, отже, служать методами ранньої діагностики патологічних процесів.

2.5.1. Гостре запалення верхньощелепної пазухи

Гострий гайморит (highmoritis acuta) - гостре запалення слизової оболонки верхньощелепної пазухи. Є найбільш поширеним захворюванням навколоносових пазух.

Етіологія і патогенез. Вони розглянуті на початку розділу 2.5, можна лише відзначити, що в більшості випадків (75%) в посіві вмісту з верхньощелепних пазух виявляють бактеріальну флору. Основним збудником гострого синуситу вважають Streptococcus pneumoniae, який володіє високою резистентністю до препаратів пеніцилінового ряду. часто висівають Haemophilus influenzae (Гемофільна паличка), Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, анаероби, віруси, гриби.

Останнім часом виділяють так званий нозокоміал'-ний синусит (Внутрішньолікарняних синусит). Він розвивається переважно після тривалої назотрахеальной інтубації. Основними його збудниками служать Pseudomonas aeruginosa та інші грамнегативні бактерії.

Звуження або повна оклюзія вивідного отвору пазухи, що порушує дренування пазухи, на тлі порушення мукоциліарногокліренсу є провідною ланкою розвитку інфекції в пазусі.

Клініка. Ознаки гострого гаймориту можуть бути місцевими і загальними.

К місцевих симптомів належать порушення носового дихання на боці ураженої пазухи або з обох сторін; болю на стороні ураженої пазухи різної інтенсивності з іррадіацією в область скроні або всієї половини обличчя, голови; гнійні або слизово-гнійні виділення з носа; порушення нюху різного ступеня. характерно посилення


болів або відчуття тяжкості при нахилі голови вперед. Пальпація передньої стінки верхньощелепної пазухи болюча. Поява набряку і інфільтрації м'яких тканин в області проекції пазухи і параорбітальной області свідчить про ускладнення гнійного гаймориту (флегмона очниці, суб-періостальний абсцес). Слід зазначити, що гострий гнійний гайморит найчастіше супроводжується запальним процесом і в ґратчастих пазухах, що ускладнює перебіг гаймориту.

спільними симптомами є підвищення температури тіла до субфебрильних або фебрильних цифр, погане загальне самопочуття, втрата апетиту, головні болі. У крові виявляють запальну реакцію: зсув формули вліво, помірний лейкоцитоз, збільшення ШОЕ. Тривалість захворювання може бути нетривалої - до 2 тижнів. При неадекватній терапії процес затягується, приймаючи хронічний перебіг.

Діагностика. При передній риноскопії видно гиперемиро-ванна і набрякла слизова оболонка в області середньої носової раковини з гнійними виділеннями. При анемизации слизової оболонки адреналіном і нахилі голови хворого в протилежну ураженої пазусі бік вдається простежити надходження гною з-під середньої носової раковини. Інформативно використання сучасних оптичних систем - жорстких і гнучких ендоскопів під різним кутом зору, що дозволяють прицільно оцінити особливості остіомеаталь-ної області, рельєфу внутріносових структур, гнійні виділення та ін.

За характерними скаргами, даними анамнезу та об'єктивного огляду зазвичай не завжди вдається встановити діагноз. Для того щоб достовірно диференціювати гострий гайморит від фронтіта і етмоїдити, а також визначити особливості патологічного процесу в пазусі, необхідно провести ряд додаткових досліджень: рентгенографію придаткових пазух, яка в даний час є обов'язковим і досить інформативним методом діагностики запалення пазух (більш докладно це описано в розділі 1) або КТ (рис. 2.23). У деяких випадках роблять діагностичну пункцію з відсмоктуванням і контрастуванням пазухи.

Пункцію верхньощелепної пазухи виконують як з діагностичною, так і з лікувальною метою. В даний час ця пункція, що проводиться з лікувальною метою, є найбільш популярним і ефективним способом евакуації гнійного вмісту при запаленні верхньощелепної пазухи (рис.

Перед пункцією проводять анемизацию слизової оболонки порожнини носа (особливо в області середнього носового ходу) з використанням судинозвужувальних препаратів, щоб викликати скорочення слизової оболонки в області природного з-




 Мал. 2.23. Методи променевої діагностики патології НАВКОЛОНОСОВИХ пазух.а - рентгенограма придаткових пазух в нормі; б - рентгенограма - гнійне запалення верхньощелепної пазухи; в - комп'ютерна томограма - гнійний гайморит справа.

 Мал. 2.24. Пункція верхньощелепної пазухи, а - розташування голки під нижньою носовою раковиною; б - схема струму рідини при пункції.

гирла пазухи і, отже, полегшити вихід рідини через отвір. Слизову оболонку нижнього носового ходу змащують аплікаційними анестетиками (2% розчин дикаїну, 5% розчин кокаїну, 10% розчин лідокаі-на, 10% розчин димедролу та ін.). Оптимальне місце проколу знаходиться у верхній точці склепіння нижнього носового ходу на відстані приблизно 2-2,5 см ззаду від переднього кінця нижньої носової раковини. Прокол в цьому місці зробити легше, так як тут мінімальна товщина латеральної кісткової стінки порожнини носа. після встановлення голки Куликівського під нижньою носовою раковиною, використовуючи рухливість хрящової частини носа, відводять головку голки в медіальному напрямку так, щоб голка встала можливо більш прямовисно до латеральної стінці носа і гострий кінець був спрямований до зовнішнього кута ока


на тій же стороні. Голку захоплюють всією кистю правої руки так, щоб головка її впиралася в долоню, а вказівний палець знаходився на голці, фіксуючи і направляючи її. З помірною силою легкими обертальними рухами голкою роблять прокол пазухи на глибину приблизно 10-15 мм. Переконавшись, що кінець голки знаходиться в пазусі, за допомогою шприца відсмоктують вміст, а потім промивають пазуху антисептичним препаратом (фурацилін, октенисепт, хлорафілліпт і ін.). Рідина вливається в пазуху через голку, а виливається через природне сполучення пазухи з носом, захоплюючи вміст пазухи. При промиванні голову хворого нахиляють вперед і


вниз, щоб вода виливалася через переддень порожнини носа в підставлений лоток.

Якщо проколоти стінку не вдається, то прокол не слід форсувати, застосовуючи велику силу, необхідно змінити положення голки, піднявши її кінець вище, або просунутися кілька кзади, поки не виявиться більш податлива точка.

У тих випадках, коли сполучення виявляється закупорених в результаті патологічного процесу, в пазуху вводять другу голку також через нижній носовий хід і промивання виробляють через дві голки. Наявність патологічного вмісту в промивної рідини дозволяє достовірно розпізнати характер захворювання.

Місцеві та загальні ускладнення пункції пазухи зустрічаються відносно рідко. Як правило, вони пов'язані з порушенням методики пунктирування. Невелика кровотеча зупиняють тампоном, введеним в порожнину носа. Прокол через ніжнеглазнічного або передню стінки пазухи може привести до нагнітання рідини в очну ямку або в м'які тканини щоки і викликати абсцедирование. Дуже рідкісним, але тяжким ускладненням може бути повітряна емболія судин мозку або серця. Вона виникає лише у тому випадку, якщо після проколу в пазуху нагнітається повітря. У літературі описані поодинокі випадки такого ускладнення. Тому необхідно дотримуватись відповідних правил; зокрема, перед промиванням пазухи потрібно заповнити гумову трубку, що йде від шприца до голки, промивають рідиною, а після промивання не слід продувати пазуху. Для перевірки правильного положення кінця голки після проколу стінки пазухи роблять невеликі, легкі рухи, що гойдають; якщо голка пройшла через дві стінки, то такі рухи зробити не вдається. У рідкісних випадках правильне виконання пункції утруднено такими анатомічними особливостями, як випинання медіальної або передньої стінки пазухи всередину. При цьому відстань між медіальної і ніжнеглазнічного або передньої стінками зменшується більш ніж в 2 рази (до 3-4 мм). Тому перед пункцією пазухи необхідно провести рентгенографічне дослідження, яке допоможе визначити і врахувати ті чи інші особливості будови пазухи.

Лікування. При гострому гаймориті воно спрямоване на елімінацію гнійного вогнища в пазусі. Лікування включає застосування місцевих засобів і загальну протизапальну терапію (при підвищенні температури тіла і інтоксикації організму), фізіотерапевтичні процедури.

місцево використовують різні судинозвужувальні препарати, які, викликаючи скорочення слизової оболонки порожнини носа, сприяють розкриттю соустя пазухи з порожниною носа, покращують її дренування і носове дихання. До таких препаратів належать галазолин, санорін, нафтизин, Отривін,


піносол, тизин і ін. Вливання проводять 3 рази на день по 5 крапель в кожну половину носа протягом 7-8 днів. Судинозвужувальні розчини можна чергувати з препаратами, що мають комбінованим муколитическим і секретоліті-ного дією: рінофлуімуцілом, Синупрет і місцевими протизапальними препаратами, наприклад біопарок-сом.

При наявності гнійного процесу в пазусі, підтвердженого даними рентгенологічного або КТ-дослідження, показана пункція верхньощелепної пазухи з подальшим промиванням розчинами антисептиків і введенням антибіотиків щодня протягом 7-8 днів. При першій пункції через товсту голку або спеціальний троакар для наступних промивань можна ввести синтетичну трубочку (катетер), залишити її в пазусі, закріпивши зовні лейкопластиром.

При збереженні гнійних виділень після 8 промивань необхідно вирішувати питання про застосування хірургічних методів санації пазухи.

В останні роки широке поширення одержали біс-пункційний спосіб видалення гнійного вмісту з Околона-вих пазух, промивання їх антисептиками і введення в пазухи лікарських речовин. Метод здійснюється про допомогою синус-катетера "ЯМИК", запропонованого Г. І. Марковим і B.C. Козловим (1990) (рис. 2.25). Це пристрій, створюючи в порожнині носа негативний тиск, дозволяє видаляти з усіх навколоносових пазух однієї половини патологічний секрет, а також вводити в них препарати в діагностичних і лікувальних цілях. Синус-катетер забезпечений двома надувними балонами, один з яких поміщають дистально позаду хоани, інший - проксимально напередодні порожнини носа; від кожного балона відходить трубка, забезпечена клапаном. Між балонами на поверхні синус-катетера відкривається отвір третьої трубки. Після аплікаційної анестезії слизової оболонки порожнини носа і анемизации місць виходу соустий

Мал. 2.25. Синус-катетер "ЯМИК".


 навколоносових пазух синус-катетер вводять в порожнину носа, балони (спочатку дистальний, потім проксимальний) роздмухують за допомогою шприца, щоб відмежувати порожнину носа від носоглотки і входу в ніс. Потім через третю трубку аспирируют повітря з порожнини носа, завдяки чому там створюється негативний тиск. За допомогою шприца відсмоктують патологічний секрет з пазух, потім пазухи можна заповнити лікарською речовиною або контрастує розчином.

При наявності гнійного гаймориту, що супроводжується інтоксикацією організму, показана антибіотикотерапія препаратами широкого спектру дії, що володіють активністю по відношенню до збудника: Аугментином, амоксіціл-лином, цефазоліном, клафораном, кефзолом, доксицикліном, еритроміцином, рулід, сумамедом і ін.

Хоча більшість бактерій, що викликають гострий синусит, продукує р-лактамази і, отже, резистентність до препаратів пеніцилінового ряду, проте багато штамів залишаються чутливими до цефалоспоринів.

При неефективності лікування протягом 72 годин після призначення антибіотиків доцільно застосувати інший антибіотик. Антибіотикотерапія зазвичай триває 10-12 днів.

Одночасно призначають антигистаминную терапію (суп-Растіну, піпольфен, тавегіл), анальгетики, препарати Парацій-тамоловой групи.

Фізіотерапевтичні процедури на область верхньощелепних пазух показані при відсутності повного блоку соустя пазухи, підвищеної температури тіла і інтоксикації організму. Ефективні УВЧ (8-12 процедур на область пазухи), УФО, електрофорез, імпульсні струми і ін.

2.5.2. Хронічне запалення верхньощелепної пазухи

хронічний гайморит (Highmoritis chronica) - хронічне запалення слизової оболонки верхньощелепної пазухи. Як правило, є продовженням гострого процесу. Гострий запальний процес в пазусі, що триває більше 4 тижнів, слід вважати затяжним, а якщо він не припиняється до кінця 6-го тижня, то захворювання вже перейшло в хронічну форму.

Найбільш часто зустрічаються гнійна, гнійно-полипозная, полипозная форми хронічного гаймориту, рідше - катаральна, пристеночно-гіперпластична, алергічна та ін.

Етіологія і патогенез. Вони представлені на початку розділу 2.5, багато в чому схожі з такими гострого синуситу. У плані діагностики та лікування важливо підкреслити, що в основі хронічного гаймориту лежить обструкція природного співустя


верхньощелепної пазухи з порушенням дренажу її та подальшої колонізацією бактеріальною флорою. При посіві аспиратов з синуса виділяється S. pneumoniae, H. influenzae (Характерні і для гострого синуситу), P. aeruginosa, S. aureus, S. epidermidis, анаероби і / або грамнегативні палички. Велику роль у виникненні стійких форм гаймориту відіграють гриби, найбільш поширеними збудниками в цьому випадку є Aspergillus, Phycomycetes, Cladosporium та ін. Щодо часто зустрічаються полімікробні асоціації.

Істотне значення в розвитку хронічного гаймориту має поєднання несприятливих факторів зовнішнього середовища: переохолодження, часті простудні захворювання, професійні чинники.

Індивідуальні анатомічні особливості порожнини носа, такі як викривлення і шипи перегородки носа, гіпертрофія носових раковин, поліпозниій етмоїдит і ін., Що викликають порушення носового дихання і блокування області остіоме-атал'ного комплексу, також сприяють виникненню хронічного гаймориту.

В дитячому віці хронічне запалення верхньощелепної пазухи так само, як і у дорослих, є результатом гострого захворювання. При цьому аденоїди і аденоидит мають виражену отягщающее значення в етіології і патогенезі гаймориту. Особливістю захворювання в дитячому віці є більш виражені реактивні процеси з боку слизової оболонки верхньощелепної пазухи; рідко зустрічаються чисто гнійні форми. Відновлення носового дихання, як правило, призводить до нормалізації слизової оболонки пазухи.

Істотну роль у виникненні хронічного гаймориту відіграють захворювання зубів, а також оперативні втручання на зубах і альвеолярному відростку верхньої щелепи, що супроводжуються перфорацією і інфікуванням пазухи. Гайморит даної етіології називають одонтогенних. У походження одонтогенного гаймориту провідне значення має анатомічна близькість дна верхньощелепної пазухи до верхівок коренів другого малого корінного, першого і другого великих корінних зубів, які відділені від дна пазухи тонким прошарком кісткової тканини і слизовою оболонкою. Запальні процеси в області верхівок зазначених зубів можуть безперешкодно поширюватися на верхньощелепну пазуху і інфікувати її. Нерідко гайморит розвивається в результаті перфорації дна верхньощелепної пазухи під час видалення зубів.

При набуханні і закупорці слизових залоз пазухи можуть утворюватися істинні (Ретенційні) кісти и псевдокісти. Справжня кіста має внутрішню вистилання з цілінд-


 рического епітелію, тоді як при псевдокістах внутрішня епітеліальна вистилання відсутня. Ці кісти можуть зникати після ліквідації запального процесу. Справжні кісти можуть досягати великих розмірів і тиснути на стінки пазухи, викликаючи трофічні порушення, а потім і розсмоктування кістки з утворенням кісткового дефекту. Основним симптомом таких кіст є головний біль різної інтенсивності.

Клініка.Залежить від форми запалення пазухи, найбільш частими ознаками хронічного гаймориту є тривалі слизові або слизово-гнійні виділення з носа на стороні поразки або з обох сторін, утруднення носового дихання, періодичні головні болі обмеженого або дифузного характеру. При двосторонніх процесах (особливо поліпозносиндромом) знижується нюх (гипосмия) аж до повної його втрати (аносмія). Утруднене носове дихання тягне за собою сухість у роті, зниження працездатності, періодичну закладеність у вухах, можливо зниження слуху.

У період ремісії загальний стан і самопочуття хворого цілком задовільні, настає певне звикання до патологічних явищ і в цей період хворі рідко звертаються за допомогою. Під час загострення хронічного процесу можуть підвищуватися температура тіла, погіршуватися самопочуття, посилюватися головні болі і гнійні виділення з носа. Поява болючої припухлості навколо ока і в м'яких тканинах особи на стороні поразки вказує на ускладнений перебіг захворювання.

Хронічний гайморит часто поєднується із запаленням осередків гратчастого лабіринту, що може обумовлювати відповідну симптоматику.

при передній риноскопії зазвичай спостерігають стікання слі-зісто-гнійних виділень з-під середньої носової раковини, яке може посилюватися при нахилі голови в протилежну сторону (як і при гострому гаймориті), наявність гнійних виділень на дні і стінках порожнини носа, гіперемія слизової оболонки, анатомічні зміни різних ділянок остіомеатального комплексу. Більш інформативний огляд за допомогою ендоскопів, що дозволяє під збільшенням деталізувати наявність певних чинників і ознаки запалення в області співустя пазухи.

Діагностика.Діагноз встановлюють на підставі результатів комплексного загальноклінічного і місцевого обстеження, в тому числі і ендоскопічного. Обов'язковими є рентгенографія навколоносових пазух, а при неясній картині - діагностичний прокол з контрастною рентгенографією пазухи. У скрутних випадках виробляють КТ навколоносових пазух. З огляду на рецидивний характер процесу, взя-


тое при пункції вміст пазухи направляють на дослідження флори і чутливість до антибіотиків.

Лікування.Різні форми хронічного запалення в верхньощелепної пазусі вимагають індивідуального лікувального підходу.

При катаральній, серозної, ексудативної (алергічної), гнійної і вазомоторной формах хронічного гаймориту починають з консервативного лікування.

При продуктивних, ал'тератівних, змішаних формах показано хірургічне лікування.

Наявність орбітальних і внутрішньочерепних ускладнень служить показанням для екстреного оперативного втручання.

Консервативні методи лікування включають місцеву і загальну терапію, яка направлена ??на усунення блоку соустя пазухи і набряку слизової оболонки, евакуацію гною з пазухи і відновлення функції миготливого епітелію. Необхідно відзначити, що поза загостренням антибіотики не застосовують, в період загострення в комбінації з іншими лікувальними заходами їх призначають відповідно чутливості мікрофлори.

місцева терапія включає призначення судинозвужувальних препаратів, механізм їх дії практично однаковий. Судинозвужувальні препарати на масляній основі (піносол, ти-зін та ін.) Мають більш пролонгований ефект порівняно з водорозчинними препаратами (нафтизин, галазолін, санорин та ін.). Більш ефективна щоденна анемизация області середнього носового ходу аплікаціями по 2-3 хв турундами, просоченими 0,1% розчином адреналіну, ефедрином і ін. Курс лікування судинозвужувальними препаратами не повинен перевищувати 8-10 днів, так як тривале і часте медикаментозне спазмування судин слизової оболонки носа призводить до порушення судинного тонусу, стійкого кровенаполнению судин і порушення носового дихання, пригнічення функції миготливого апарату.

Серед консервативних методів лікування найбільш ефективним і поширеним залишається пункція верхньощелепних пазух з наступним промиванням пазух антисептиками (фурациліном, хлорофіліпту, диоксидином), з введенням в пазуху антибіотиків широкого спектру дії, антисептиків (гентаміцину, Цедексу, Аугментину та ін.). Таке лікування можна коригувати після визначення антибіотикограми. (Необхідно враховувати можливість реакцій!) Разом з розчином антибіотика в пазуху можна вводити розчин ферментів (якщо гній густий), що володіють протеолітичним ефекти °м (Трипсин, хімопсін), або кортикостероїди (при виражений- ° м набряку області вивідних соустий) - гідрокортизон,


 дексамезатон, преднізолон та ін. Пункції верхньощелепних пазух зазвичай проводять через день, але не більше 7-8.

При збереженні гнійних виділень після 8 пункцій верхньощелепної пазухи хворому показано хірургічне лікування.

Продовжувати курс консервативного лікування, як правило, недоцільно, оскільки в слизовій оболонці пазухи вже є стійкі морфологічні зміни і консервативні методи в кращому випадку на короткий період кілька зменшать активність патологічного процесу.

Успішно застосовують і беспункціонний метод лікування хронічного гаймориту за допомогою синус-катетера "ЯМИК" (особливо при гемісінусітах).

Сприятлива дія робить поєднання фізіотерапевтичних процедур із застосуванням медикаментозних засобів, що мають місцеву протизапальну, аналгезирующей-щим ефектом. Показано УВЧ на область пазух, аерозолі антибактеріальних і антигістамінних препаратів, грязьові і озокеритові аплікації (температура 42-45 ° С) 10-12 процедур тривалістю 30 хв. Ефективні електро-або фонофорез гідрокортизону, диоксидина, терапевтичний лазер. Протипоказаннями до будь-яких видів фізіотерапевтичних процедур служать високий артеріальний тиск, пухлинні захворювання, значна температурна реакція.

при загальної терапії хронічного гаймориту призначають антибіотики з урахуванням чутливості флори, антигистамин-ні препарати, анальгетики, препарати, що підвищують опірність організму, вітаміни та ін.

Лікувальна тактика при кістах пазухи визначається клінічною симптоматикою. Невеликі кісти і псевдокісти, які не викликають будь-яких симптомів, виявляють найчастіше випадково при обстеженні. Спеціального лікування вони не потребують, хворі підлягають динамічному диспансерному спостереженню. При кістах великих розмірів, які давили на стінки пазухи, що супроводжуються головним болем, рефлекторним порушенням носового дихання або іншими симптомами, показано хірургічне лікування.

Необхідно відзначити, що в комплексній терапії хронічних запальних процесів пазухи лікування повинно бути спрямоване і на усунення сприяючих або причинних факторів. При одонтогенних гайморитах слід спочатку санувати зуби, після чого консервативне лікування може виявитися ефективним. У дитячому віці при наявності аденоїдів або аденоидита лікувальна тактика повинна бути такою ж - необхідно санувати носоглотку, а потім продовжити лікування гаймориту. При викривленні перегородки носа або гіпертрофічних процесах необхідна

: 148. ¦ ¦,., ..., ¦ -,.,:. . ..; ,.


попередня або поєднана одномоментна хірургічна корекція внутріносових структур.

Хірургічне лікування показано при проліфератів-них, альтеративних і змішаних формах. Операції на верхньощелепної пазусі здійснюють за допомогою двох хірургічних підходів - внутріносових (Ендоназальні методи) і вненосового (Екстраназальние методи).

ендоназальні методи в даний час, як правило, застосовують з використанням сучасних оптичних систем: жорстких ендоскопів, довгофокусних операційних мікроскопів та спеціального хірургічного мікроінструментарію. Концепція сучасної ендоназальной (її називають і функціональної) ендоскопічної хірургії викладена в розділі 2.8.

Екстраназальние методи забезпечують найбільш повний доступ до усіх відділів пазухи, дозволяють повністю видалити уражені тканини, кісткові структури, тому таку операцію називають радикальної.

Радикальні операції на верхньощелепної пазусі зазвичай виробляють за методами Колдуелл-Люка и Денкера.

Найбільш поширеною в клінічній практиці є радикальна операція на верхньощелепної пазусі за методом Колдуелла-Люка (рис. 2.26).

Операцію проводять при положенні хворого лежачи на спині, під місцевою анестезією або загальним знеболенням. Напередодні порожнини рота під верхньою губою роблять горизонтальний розріз на 0,5 см вище перехідної складки. Розріз до кістки починають, відступивши 4-5 мм від вуздечки, і продовжують до п'ятого-шостого зуба. В середньому довжина розрізу 4 см. Распатором м'які тканини разом з окістям зміщують догори до повного оголення Кликова ямки. Желобоватой стамескою Воячека або долотом в найбільш тонкому місці передньої стінки верхньощелепної пазухи роблять невеликий отвір, яке потім розширюють за допомогою кісткових щипців Гаека до розмірів, що дозволяють проводити ревізію пазухи і видалення патологічно змінених тканин. В середньому кісткове балаканини-национного отвір має близько 2 см в діаметрі. Зігнутим распатором і кісткової ложкою вискоблюють всю патологічно змінену слизову оболонку, гнійні, некротичні маси, поліпи. При хронічному запаленні верхньощелепної пазухи, як правило, до процесу залучаються і гратчасті осередки, тому їх розкривають і видаляють патологічно змінені тканини в області верхнього медіального кута пазухи. Операцію закінчують накладанням соустя (контрапертури) з порожниною носа в межах нижнього носового ходу з боку пазухи розміром 2,5x1,5 см. Нижній край контрапертури згладжують гострої ложкою на рівні дна носа



 Мал. 2.26. Радикальна операція на верхньощелепної пазусі по Колдуелл-Люку, а - розріз під губою; б - трепанація передньої стінки верхньощелепної пазухи; в - ложка, введена в верхньощелепну пазуху через сформований сполучення з порожниною носа.

так, щоб між дном порожнини носа і дном пазухи не було порога.

Для запобігання післяопераційної кровотечі в порожнину пазухи і область гратчастоголабіринту вводять довгу вузьку марлеву турунду, просочену йодоформом або антибактеріальною маззю. Кінець турунди виводять з пазухи через контрапертуру в нижній носовий хід, а потім через переддень порожнини носа виводять назовні. Турунду видаляють через 1 добу після операції. Замість марлевою турунди в пазуху можна ввести спеціальний гумовий (латексний) раздувной балон (пневмотампон), який видаляють також наступного дня.

При перфоративного одонтогенном гаймориті поряд з радикальною операцією по Колдуелл-Люку виробляють пластичне закриття перфораційного (свищуватого) отвори шляхом переміщення місцевих тканин з передодня рота або з неба.

Після операції хворий знаходиться в стаціонарі 6-7 днів,


за цей час пазуху промивають через контрапертуру 2-3 рази розчинами антисептиків. Призначають анальгетики, антигиста-мінні препарати, симптоматичні засоби. Доцільна антибактеріальна терапія протягом декількох днів.

2.5.3. Гостре запалення лобової пазухи

гострий фронтит (Frontitis acuta) - гостре запалення слизової оболонки лобової пазухи.

Етіологія і патогенез.Вони аналогічні таким запальних захворювань інших пазух і розглянуті на початку розділу 2.5. Особливостями є те, що тільки лобові пазухи повідомляються із середнім носовим ходом НЕ отвором, а вузьким каналом лобової пазухи довжиною 1,5-2,5 см. Це теж сприяє порушенню відтоку з пазухи і виникнення запалення. Розвиток запалення в лобовій пазусі завжди пов'язане з небезпекою поширення процесу з пазухи в порожнину черепа і очниці, що викликає важкі внутрішньочерепні і орбітальні ускладнення.

Клініка.Основними симптомами гострого фронтита є локальний біль в області чола на стороні поразки, головний біль в лобній ділянці або розлитого характеру, закладеність в носі і гнійні виділення з порожнини носа. В області проекції пазухи часто з'являються припухлість, гіперемія шкіри, які можуть поширюватися на внутрішній кут очниці, верхню повіку.

Загальна симптоматика характеризується слабкістю, нездужанням, підвищенням температури тіла (38-39 ° С), іноді ознобом, запальною реакцією крові (лейкоцитоз, зсув формули вліво, збільшення ШОЕ).

Діагностика.при передній риноскопії визначаються гнійневідокремлюване по латеральної стінці носа з-під середньої носової раковини, потовщення її слизової оболонки, гіперемія.

при перкусії та пальпації відзначаються хворобливість в області передньої стінки лобової пазухи, а також медіального кута ока на стороні поразки. При нахилі голови вперед посилюються болі в області чола і з'являється відчуття тяжкості в голові.

рентгенологічне дослідження в прямій і бічній проекціях і КТ - найбільш інформативні методи дослідження, що дозволяють оцінити обсяг та глибину пазух, виявити в них гнійний процес. У скрутних випадках з діагностичною метою проводять Трепанопункція лобової пазухи.

Лікування.Як правило, лікування консервативне, спрямоване на поліпшення дренування пазухи через канал лобової пазухи і боротьбу з інфекцією за допомогою місцевої влади й загальної



 Мал. 2.27. Трепанопункція лобової пазухі.а - розмітка лобової пазухи; б - момент трепанації з використанням трепанобора Антонюк.

протизапальної терапії. місцеве лікування включає так звану високу адренализация - змазування слизової оболонки носа під середньою носовою раковиною анемізуючі-ські препаратами (адреналіном, ефедрином, галазолина, нафтизин та ін.). Ці ж препарати призначають у вигляді крапель в ніс 4-5 разів на день.

фізіотерапевтичне лікування (При відсутності інтоксикації організму) включає місцеві теплові процедури у вигляді зігріваючих компресів; УВЧ на область лобних пазух, 8-10 процедур; ендоназально КУФ6-8 сеансів; лазеротерапію.

Ефективне застосування синус-катетера "ЯМИК",що дозволяє аспирировать вміст пазухи з наступним промиванням її протизапальними препаратами.

При наявності температурної реакції необхідна і загальна протизапальна терапія: антибіотики широкого спектру дії (АУГМЕНТИН, амоксиклав, доксициклін, клафоран, цефазолін і ін.), антигістамінні препарати (супрастин, кларитин, гісманал і ін.), анальгетики (цитрамон-П, аскофен, максиган і ін.). Бажано провести дослідження гною на флору і визначити чутливість до антибіотиків, проте, враховуючи часовий проміжок лабораторного дослідження, як правило, застосовують антибіотики широкого спектру дії з подальшим коригуванням (при необхідності).

При наявності гнійного процесу, підтвердженого рентгенологічними дослідженнями або даними КТ, необхідно зондування лобової пазухи спеціальної зігнутої канюлею або трепанопунщія лобової пазухи. Зондування вдається не завжди через звивистості каналу лобової пазухи, гіперплазіруются-ванного крючковидного відростка, збільшеного великого гратчастого бульбашки і ін.

Тому трепанопунщія лобової пазухи в даний час залишається найбільш ефективним методом евакуації гнійного вмісту з лобної пазухи.

Прилад для Трепанопункція (М. Е. Антонюк) складається з свердел, пристрою, що забезпечує ручне обертання свердла і обмеження його проникнення в глибину тканин, набору спеціальних канюль для фіксації в отворі і промивання пазухи. Перед операцією проводять розмітку для визначення точки Трепанопункція: проводять вертикальну серединну лінію по центру лоба і спинці носа, другу лінію проводять горизонтально перпендикулярно до першої по кістковому краю надбрівної дуги, третя лінія є бісектрисою прямого кута між першою і другою лініями. Відступивши на 1 - 1,5 см від кута відзначають точку для накладення трепанобора (рис. 2.27). При цьому обов'язкова коригування положення та глибини пазухи по прямої й профільної рентгенограммам.

Трепанопункція виробляють як в стаціонарних, так и


поліклінічних умовах. Під місцевою анестезією інфільтраційної (1% розчин новокаїну, 2% розчин лідокаїну і ін.) За допомогою приладу для Трепанопункція просвердлюють отвір в передній стінці лобової пазухи в заздалегідь наміченої точці. Момент проходження свердлом товстої кісткової стінки лобової пазухи визначається відчуттям "провалювання". Через зроблений отвір контролюють задню стінку і глибину пазухи зондом, в отвір, виконаний трепанобором, вставляють спеціальну канюлю, через яку в подальшому промивають лобову пазуху через її канал і вводять лікарські препара


Мал.2.28. Рентгенограма в бічній проекції. Положення канюлі в лобовій пазусі після Трепанопункція.


ти протягом 2-7 днів. У деяких випадках після тріпати-пункції контролюють стан канюлі в пазусі по рентгенограмі в бічній проекції (рис. 2.28).

Лобову пазуху можна проколоти спеціально заточеною голкою і через її нижню (глазничную) стінку, де остання тонше. У просвіт голки вставляють випускник (підключичний катетер), голку видаляють, катетер фіксують на шкірі, через нього промивають пазуху. Однак близькість очниці робить пункцію через передню стінку лобової пазухи більш кращою.

Хірургічне лікування використовують в разі затяжного (більше 3-4 тижнів) перебігу гострого фронтита або стійкою блокади каналу лобової пазухи. За допомогою ендоскопів проводять Ендоназальні розтин лобової пазухи, в разі внут-ріорбітальних і внутрішньочерепних ускладнень показана радикальна операція на лобовій пазусі з формуванням дренажу по Б.С. Преображенському.

2.5.4. Хронічне запалення лобової пазухи

хронічний фронтит (Frontitis chronica) - хронічне запалення слизової оболонки лобової пазухи.

Гостре запалення лобової пазухи, що триває більше 1 міс, необхідно розглядати як хронічне. Найбільш частою причиною хронічного фронтита є недолікований гострий фронтит, стійке порушення прохідності каналу лобової пазухи. Фактором служить гіпертрофія середньої носової раковини, викривлення перегородки носа, що викликають блокування остіомеатального комплексу, поліпозний гаймороетмоідіт і ін.

Клініка.Залежить від характеру патологічного процесу в пазусі. Захворювання викликає періодичні або постійні, різної інтенсивності головні болі в області чола, періодичну закладеність носа і освіту слизисто-гнійно-го виділень з порожнини носа, зниження нюху. Болі можуть бути і дифузні, що посилюються при нахилах голови вперед. При пальпації і перкусії визначається болючість в області проекції передньої і нижньої стінки лобової пазухи. Хронічний фронтит часто протікає із залученням до процесу ґратчастих осередків і може викликати орбітальні і внутрішньочерепні ускладнення. При цьому виникають болі в області очниці при русі очного яблука, екзофтальм, хемоз, може порушитися зір.

при передній риноскопії виявляють набряклість або гіперплазію передніх відділів середньої носової раковини, що викликають блокування каналу лобової пазухи, слизисто-гнійне або гнійне виділення з латеральної стінці смуг-



Мал. 2.29.Гнійний правосторонній фронтит.

а _ Оглядова рентгенограма; б - комп'ютерна томограма.

ти носа, полипозно-змінену слизову оболонку в середньому носовому ході.

Діагностика.Вона не представляє труднощів і заснована на даних анамнезу, характерних скаргах хворого, результатах клінічного і інструментального огляду, ендоскопічного і рентгенологічного досліджень (при необхідності свведенням контрастних препаратів), даних КТ(Рис. 2.29).

Лікування.Терапія хронічного фронтита залежить від форми запалення і клінічних проявів. Ексудативні (катаральна, серозна, алергічна) форми лікують консервативно; продуктивні, альтеративні, змішані форми (полипозно-гнійну, гіперпластичних, грибкову та ін.) -



 Мал. 2.30. Радикальна операція на лобовій пазухе.а - розріз шкіри; б - формування співустя з дренажем по Преображенському.

хірургічно. Консервативні методи спрямовані в основному на відновлення функції каналу лобової пазухи і забезпечення відтоку вмісту з неї. Для цього використовують вливання судинозвужувальних крапель в ніс, анемизацию з адреналіном на фуфайці або турунді середнього носового ходу, зондування пазухи лобної канюлею з відсмоктування вмісту. Хороший ефект може надати застосування синус-катетера "ЯМИК", що дозволяє активно відсмоктувати вміст одночасно всіх пазух на стороні поразки з промиванням і введенням антибіотиків.

Якщо остіомеатального область блокована гіперплазіруются-ванною середньою носовою раковиною, великим гратчастим бульбашкою, гіперплазованих крючковідним відростком, поліпами і ін., Ефективно щадне Ендоназальні ендоскопічне хірургічне втручання. Зокрема, виробляють розширення каналу лобової пазухи, видаляють патологічно змінені тканини. Однак ця операція має обмеження при елімінації великих рецидивних вогнищ інфекції.

Неефективність безпечних методів лікування, а також рецидивуючі процеси і поява ознак ускладнень є показанням для зовнішніх (радикальних) операцій.

Найбільш поширеною операцією на лобовій пазусі є радикальний метод Ріттера-Янсена з формуванням дренажу по Б.С. Преображенському. Інші модифікації (Кілліан, Белоголовова) застосовують рідко.


Метод Ріттера-Янсена. Розріз роблять по верхньому краю очниці від середини брови досередини, загинаючи до бічної стінки носа. Поднадкостнично м'яку тканину отсепаровивают від верхньої стінки очниці, надбрівної дуги і бічної стінки носа в межах розрізу. Долотом і щипцями видаляють частину верхньої стінки очниці до надбрівної дуги, формуючи отвір в пазуху у вигляді овалу розміром 2x1 см. Якщо по ходу операції потрібно сформувати широкий сполучення з порожниною носа, кісткову рану розширюють донизу, резецируют верхню частину лобового відростка верхньої щелепи і частково носову і слізну кістки. Щипцями і кісткової ложкою видаляють патологічно змінені тканини з лобової пазухи і верхнього відділу гратчастої кістки, відправляють їх на гістологічне дослідження. Через порожнину носа в пазуху вводять гумову трубку (6-8 мм в діаметрі і 3 см довжиною) для формування навколо неї нового каналу лобової пазухи по Б. С. Преображенського (рис. 2.30). Трубку фіксують на шкірі шовковою ниткою. Зовнішню рану пошарово зашивають. Дренаж в каналі залишають на 3 4 тижнів, пазуху періодично промивають через дренажну трубку.

Операція по Кілліаном (очноямково-лицьова Фронтотомія). Цю операцію застосовують при наявності великих лобних пазух. Вона поєднує переваги широкого підходу до пазусі, що дозволяє дотримуватися повною мірою принцип радикальності, з хорошим косметичним ефектом за рахунок збереження початкової конфігурації очноямково-лобної ділянки завдяки формуванню кістково-окісного "містка".

2.5.5. Гостре запалення осередків гратчастого лабіринту

Гострий етмоїдит (ethmoiditis acuta) - гостре запалення слизової оболонки осередків гратчастого лабіринту. Воно зустрічається часто і по частоті займає друге місце після запалення верхньощелепних пазух. Причиною захворювання є гострий риніт, гострі респіраторні захворювання, грип та ін. Факторами є анатомо-топогра--фіческое розташування вивідних соустий осередків гратчастого лабіринту, вузькість середнього носового ходу, викривлення перегородки носа та ін. На цьому тлі навіть незначний набряк слизової оболонки порожнини носа викликає утруднення відтоку з ґратчастих осередків з повною блокадою в області остіомеа-тального комплексу. Анатомічна близькість вивідних соустий сприяє запаленню і в ґратчастих осередках практично при запаленні в будь-який синусі.

Клініка. Як і при будь-якому запальному процесі, для гострого етмоїдити характерні загальні і місцеві симптоми.

Загальна симптоматика характеризується підвищенням темпе-


 ратури тіла (37-38 ° С), яка тримається протягом 6-7 днів, слабкістю, розбитістю. Хворого можуть турбувати головні болі різної інтенсивності з локалізацією найчастіше в області кореня носа і очниці (патогномонічний ознака). Ці больові симптоми частіше залежать від подразнення чутливих закінчень другої і третьої гілок трійчастого нерва.

Місцеві симптоми: закладеність в носі і утруднення носового дихання, слизово-гнійні виділення з порожнини носа, зниження нюху різного ступеня.

У дитячому віці і в ослаблених хворих при високовірулентной інфекції руйнується частина кісткових стінок ґратчастих осередків, з'являються набряк і гіперемія внутрішнього кута очниці, прилеглих відділів верхнього і нижнього століття на стороні захворювання. Тут може утворитися закрита емпієма (закритий гнійник), звідки гній може прорватися в клітковину очної ямки, що супроводжується відхиленням назовні очного яблука, екзофтальм, хемозом, болем при русі очного яблука, зниженням зору, наростанням інтоксикації.

Діагностика.Вона грунтується на характерних скаргах, даних анамнезу. при передній риноскопії відзначають набряклість і гіперемія слизової оболонки в області середньої носової раковини, слизисто-гнійні виділення з-під середньої носової раковини або з області нюхової щілини при запаленні задніх ґратчастих осередків. Для кращого огляду проводять попередню анемизацию слизової оболонки в цій галузі. ендоскопічне дослідження дозволяє ретельно розглянути область виходу природних отворів ґратчастих осередків і диференціювати гнійні виділення з передніх

Мал. 2.31.Гнійні виділення з-під середньої носової раковини (Ендофотографія).


осередків (передній етмоїдит) або задніх комірок з нюхової щілини (задній етмоїдит) (рис. 2.31). На рентгенограмах і особливо при КТ видно затемнення ґратчастих осередків, ці дані найбільш важливі для встановлення діагнозу.

Лікування.Гострий етмоїдит при відсутності ускладнень лікують консервативно. місцеве лікування спрямоване насамперед на зменшення набряку слизової оболонки носа і, отже, на поліпшення відтоку з уражених навколоносових пазух. З цією метою в ніс закапують судинозвужувальні препарати. Краще діють аплікації в область середнього носового ходу на 1-2 хв турунди, просоченої розчином адреналіну. Ефективні комбіновані препарати, що містять сек-ретолітікі, антибіотики, і знеболюючі препарати у вигляді ендоназальних спреїв (ринофлуимуцил, ізофра, Полідекса з фенілефрину і ін.), Фізіотерапевтичні процедури (УВЧ, терапевтичний лазер). Ефективне застосування синус-катетера "ЯМИК", що дозволяє виробляти відсмоктування вмісту та введення лікарських препаратів в навколоносових пазух на стороні поразки.

загальне лікування показано при наявності підвищеної температурної реакції, інтоксикації організму. Призначають антибіотики широкого спектру дії (АУГМЕНТИН, амоксиклав, доксициклін та ін.), Десенсибілізуючі препарати (димедрол, гісманал, кларитин), симптоматичне лікування.

При появі ускладнень (емпієми, субпериостального абсцесу, флегмони клітковини очниці і ін.) Необхідно хірургічне втручання - Ендоназальні розтин осередків гратчастого лабіринту, розтин абсцесу століття або клітковини очниці зовнішнім або ендоназальним ендоскопічним методом.

2.5.6. Хронічне запалення осередків гратчастого лабіринту

Хронічний етмоїдит (ethmoiditis chronica) - хронічне запалення слизових оболонок осередків гратчастого лабіринту. Як правило, воно є продовженням недіагностованим-ного або недолікованого гострого етмоїдити. Займаючи центральне положення по відношенню до інших пазух, хронічний етмоїдит дуже часто є поєднаним процесом або вторинним ускладненням при їх запаленні.

Формуванню хронічного етмоїдити сприяють також часті гострі інфекційні захворювання, що знижують реактивність організму, наявність аденоїдних вегетації, викривлення перегородки носа та ін.

У більшості випадків зустрічається катарал'но-серозна, гнійна або гіперпластична форми хронічного етмоїдити, які характеризуються значним потовщенням і гіпер-


 
 

Мал. 2.32.Поліпи, що виходять з-під носової раковини і обту-рірующіе загальний носовий хід.

а - вид при ендоскопії; б - видалення поліпною петлею.

Плаза слизової оболонки, полипозной метаплазией слизової оболонки в області середнього носового ходу, що особливо добре видно при ендоскопічному дослідженні. Причиною полипозной дегенерації слизової оболонки вважають тривале роздратування її патологічним виділенням, місцеві алергічні реакції. Поліпи частіше множинні, різних розмірів, іноді можуть обтурировать всю порожнину носа і навіть виходити назовні через переддень порожнини носа (рис. 2.32). У деяких випадках поліпи тривало тиснуть на стінки носа і викликають навіть їх зовнішню деформацію.

Патоморфологія.Поліпи є набряклі запальні освіти слизової оболонки. Відбувається дифузна інфільтрація тканини нейтрофілами, зустрічаються й інші клітини (еозинофіли, лаброцитів, плазматичні клітини), вогнищева метаплазія багаторядного циліндричного епітелію в багатошаровий плоский епітелій.

Клініка.загальні симптоми слабо виражені изалежать від


активності процесу. Хронічний етмоїдит часто протікає латентно. У період рецидиву хворого турбують виділення з носа слизового або гнійного характеру, головний біль частіше в області кореня носа, відчуття тяжкості в області перенісся, що посилюється при нахилах голови. Нюх, як правило, порушено в різного ступеня. При ускладненому перебігу хронічного етмоїдити процес може перейти в очну ямку, тоді будуть спостерігатися припухлість верхньої повіки, згладжування верхневнутреннего кута ока; очне яблуко зміщується вперед. При пальпації виникає хворобливість в області кореня носа і у медіального кута ока (періостит). Інфекція може проникати в тканину століття і по венозних каналах (флебіт). Ці та інші ускладнення супроводжуються значною загальною реакцією і інтоксикацією організму.

Діагностика.при риноскопии виявляють набряк слизової оболонки середньої носової раковини і середнього носового ходу, слизисто-гнійні або гнійні виділення з-під середньої носової раковини або з верхнього носового ходу в нюхової щілини. За допомогою ендоскопів можна диференціювати джерело гною: під середньою носовою раковиною - передній етмоїдит, у верхньому носовому ході або на задній стінці носоглотки - задній етмоїдит. Тривалий перебіг етмоїдити характеризується такий гіперплазію середньої носової раковини, що остання стикається з перегородкою носа, блокуючи остіомеатального комплекс. Характерні поодинокі або множинні поліпозні освіти різних розмірів навколо вивідних отворів осередків гратчастого лабіринту. На рентгенограмах навколоносових пазух або при КТ виявляється затемнення на відповідній стороні осередків гратчастого лабіринту. Значимість цих даних особливо велика, оскільки немає іншого методу, наприклад пункционного, щоб досліджувати вміст всередині осередків гратчастого лабіринту.

Лікування.При неускладненому перебігу хронічного етмоїдити спочатку проводять консервативне лікування. Для зменшення набряку слизової оболонки і вільного відтоку вмісту з запалених пазух використовують різні судинозвужувальні препарати у вигляді крапель, аерозолів (сано-рин, галазолин, ксімелін, тизин). Ефективні комбіновані препарати, що містять антибіотик, судинозвужувальний препарат і анальгетик: ринофлуимуцил у вигляді аерозолю, Полідекса з фенілефрину, ізофра, биопарокс і ін. Застосовують фізіотерапевтичні процедури: УВЧ на область пазух 5-7 разів (при відсутності поліпів), ендоназально електрофорез 2% розчину хлориду кальцію, 1% розчину димедролу або фонофорез гідрокортизону 7-10 разів. Хороший ефект дає використання синус-катетера "ЯМИК". У дітей широко використовують метод діастолізаціі - згущення і розрідження віз-духу в порожнині носа з відсмоктування вмісту з пазух.


 При відсутності ефекту консервативну терапію поєднують з різними хірургічними методами: корригирующими внутріносових операціями; септопластика, поліпи-томіей носа; парціальним або тотальним розкриттям осередків гратчастого лабіринту; частковоюрезекцією гіперплазований-них ділянок середньої носової раковини; крайової (щадить) резекцією або вазотом

Попередня   8   9   10   11   12   13   14   15   16   17   18   19   20   21   22   23   Наступна

Коротка історія ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГІЇ | Методика дослідження глотки | Дослідження слуху з використанням електричної апаратури. | трахеобронхоскопія | Паспорт результатів функціонального дослідження вестибулярного ___. "ОТПП і некотстих мозочкових проб | фурункул носа | екзема носа | відмороження | носові кровотечі | гострий риніт |

загрузка...
© um.co.ua - учбові матеріали та реферати